Liječenje osteomijelitisa

U svim pacijentima na osteomijelitisu liječenje se temelji na načelima aktivnog kirurškog liječenja purulentnih rana i kombinira konzervativne i kirurške mjere.

Idealna mogućnost liječenja je sveobuhvatan pristup uz sudjelovanje stručnjaka u kemoterapiji, traumatologiji, purulentnoj kirurgiji, plastičnim kirurzima i po potrebi drugim medicinskim savjetnicima.

Intenzivno liječenje višekomponentno se provodi u potpunosti pacijentima s uobičajenim manifestacijama upale - sepsa i opsežnih rana. To uključuje sljedeća područja: infuzija, detoksikacija i antibakterijska hemodinamska, respiratorna i prehrambena potpora; imunoterapija; prevencija tromboze dubokih vena i stvaranje stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta (preporuke RAAS, 2004).

Kirurško liječenje osteomijelitisa

Trenutačno, operativno liječenje osteomijelitisa temelji se na nekoliko osnovnih opće prihvaćenih načela:

• radikalni kirurški tretman;
• stabilna osteosinteza;
• zamjena koštanih šupljina dobro vaskulariziranim tkivima;
• osiguravajući potpunu zamjenu nedostataka mekog tkiva. Kirurško liječenje gnjevnog fokusa. Njegova je svrha ukloniti
• ne-održivih i inficiranih tkiva, uključujući nekrotične koštane zakrpe. Obrada kosti izvodi se sve do pojave krvarenja iz kosti (simptom "krvave rose"). Nekrotizirani segment kosti može se lako otkriti, ali je potrebna velika vještina da se identificiraju neprobavljivi kosti i zaraženi materijal u medularnom kanalu. Tijekom prvog i sljedećeg liječenja ponovite biopsiju za sadnju i citološku procjenu.

Ovisno o kliničkoj slici i rezultatima ispitivanja, izvode se različite vrste kirurškog liječenja gnojnog nekrotičkog fokusa. Oni uključuju:

• sekkestektomija - operacija u kojoj se odstranjivanje pokreta fistula provodi zajedno sa slobodnim sekvestracijama koje se nalaze u njima;
• sekvestralektektomija - uklanjanje sekvestara kostiju s resekcijom promijenjenih kostiju;
• trokutanje dugačke kosti s sekvestralcrectomijom - osigurava optimalan pristup sekvestracijama smještenim u medularnom kanalu; izvesti s mozaičkim oštećenjem kosti, posebno s hematogenim osteomijelitisom;
• osteo-plastična trepanizacija dugačke kosti sa sekvestralektomijom i obnavljanje medularnog kanala - naznačena je za intraosseous mjesto gnjevnog nekrotičnog fokusa;
• resekcija kostiju - marginalna resekcija izvodi se s marginalnom destrukcijom koštanog tkiva; kraja i segmentni - kada je duga kost ozlijeđena više od polovice njegovog opsega ili kad se kombiniraju osteomijelitis i lažno spajanje.

Čak i kada se sve nekrotično tkivo ukloni adekvatno, preostala tkiva trebaju se smatrati kontaminiranima. Glavna kirurška intervencija - sekvestralektektomija - može se prepoznati kao uvjetno-radikalni rad. Kako bi se poboljšala učinkovitost kirurško liječenje pomoću fizikalnih metoda liječenja rana, kao što su pulsiranje mlaza otopine antiseptika i antibiotika, usisavanja, niske frekvencije ultrazvučnog tretmana kroz otopine antibiotika i proteolitičkih enzima.

Kirurgija za osteomijelitis obično se dovršava protočnim aspiracijskim odvodom rane, koštane šupljine i kanala koštane srži s perforiranim cijevima. Potreba za odgovarajućim odvodom postoperativnih rana javlja se, prije svega, kada su zatvorena. Odvodnja kao nezavisna metoda bez radikalne kirurške intervencije nije presudna u liječenju osteomijelitisa. Ako ne postoji povjerenje u radikalnu prirodu kirurškog liječenja, preporuča se tampon rana.

Uspjeh operacije ovisi o lokalnom tretmanu, čiji je cilj da se spriječi infekciju površine rane vrlo otpornih bolničkih sojeva mikroorganizama. U tu svrhu se koristi baza mast antiseptik topljiv u vodi (Levosin, 10% mafenidom mast, hinifuril, 1% yodopironovaya mast i antiseptika - yodopiron 1% otopine, 0,01% otopina miramistina dioksidina 1% otopina).

Nakon operacije, pacijent na osteomijelitisu propisuje mirovanje u krevetu i povišen položaj udova tijekom 2 tjedna. Neposredno nakon operacije propisana je antikoagulantna terapija (heparin natrij, fraktarin, klexan), koji se nastavlja 7-14 dana. Tada se liječenje nastavlja uz pomoć disaggreganata. Ako je potrebno, antibiotici se propisuju do 6 tjedana nakon posljednjeg kirurškog zahvata. Tijekom liječenja, antibiotska terapija može se promijeniti ovisno o rezultatima usjeva i ostalih kliničkih podataka. Nakon operacije provodi se mjesečna provjera radiologije kako bi se procijenila nastajanja koštane regeneracije i frakcijska fuzija.

Metode imobilizacije

Liječenje bolesnika s ustrajnim, teškim liječenjem kroničnog osteomijelitisa u prisutnosti ne-poremećaja i oštećenja tkiva, uvijek je predstavljalo složeni problem za kliničare. Vanjska osteosinteza je najsigurniji i sveopći način učvršćivanja u liječenju bolesnika s ovim oblikom bolesti. Kod hematogenog osteomijelitisa preporuča se dulje vrijeme nositi različite ortoze s kasnijim operacijama štednje.

Vanjska osteosinteza

Vanjski fiksacija u zamjenu segmentne koštanih defekata u osteomijelitis - nastavak metodi doziranog perosseous kompresijskim distrakcijska osteosinteze, predloženi GA Ilizarov za zamjenu segmentnih nedostataka dugih kostiju. Ova metoda temelji se na načelu distrakcija osteogeneze, što rezultira u reprodukciji vlastitih kostiju obnovu njegove anatomije i funkcije. Vaskularizirana koštani graft oblikovan polu zatvoren subperiosteal osteotomije najduže fragmente kosti, slijedi postupno istezanje ispuniti kvara kosti. Perfuzija osteotomised fragment spasio zbog periost i mekih tkiva na mladica trajno upisati stapke. U ranom poslijeoperacijskom razdoblju dozira se nepravilni vaskularizirani koštani transplant (1 mm / dan) u dugačku koštanu defekciju. U jednostavnoj rastresenosti tijekom postupka u dobivenog diastasis koji se nalazi između koštanih ulomaka iz kosti regenerirati puni ponavlja u presjeku oblik anatomskog duge kosti u području osteonomije uz naknadno formiranje kortikalne i medularnog kanala. Valja napomenuti da je tijekom osteotomija proksimalno metaepiphysis osteotomised fragment u opskrbi krvi u većini slučajeva uključeni i aa. Nutriciae.

Ova metoda zamjene kvarova dugih kosti razlikuje se od svih ostalih tema jer ne zahtijeva uporabu transplantata, stranih tijela i svih složenih preklopa. Defekt mekog tkiva se postupno zamjenjuje okolnim tkivom koja okružuje ranu, ranu se zatvara slična koži, a koštani defekti ispunjeni su regeneracijom kostiju. Istodobno, ostaje dobra opskrba krvlju i inervacija tkiva, što doprinosi njihovoj otpornosti na gnojnu infekciju. U 96% slučajeva liječenja posttraumatskog osteomijelitisa dugih kosti ova vrsta rekonstruktivnih operacija omogućuje postizanje restauracije anatomskog i funkcionalnog integriteta zahvaćenog ekstremiteta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Zamjena nedostataka mekog tkiva

Odgovarajuće zatvaranje nedostataka mekih tkiva oko kostiju nužan je uvjet za liječenje osteomijelitisa. Za opsežne ozljede i nedostatke mekih tkiva, ako je moguće, rana je zatvorena lokalnim tkivom. Postoje sljedeće metode plastike:

• slobodni graft kože;
• zakrilca na privremenom nosaču (talijanski način);
• migracijska klackalica na Filatovu;
• zakrilca na stalnom hranjenju krvnih žila.

Mala oštećenja mekog tkiva mogu biti zatvorena podijeljenim poklopcem kože. Ova metoda je jednostavna, plastična i pouzdana. U isto vrijeme ima neke nedostatke: zbog nedostatka vlastitih opskrbe krvi zakrpe u dalekom periodu vidio razvoj vezivnog tkiva sa stvaranjem tanke kože grube ožiljke, koji često ulcerisati. Transplantacija epidermalnog nije osobito treba da se rodi kosti, mišića i tetiva gole jer zbog naknadnog skupljanja i žilavost presatka može doći do grubog sekundarnu disfunkcijom kao ukočenost i kontraktura.

Dermalni poklopac s punim kožom nema navedene nedostatke epidermalnog poklopca. On je otporniji na traumu i pokretljiviji. No, značajan nedostatak ovog zaklopca je znatno manja sposobnost da ga ugradimo zbog debljine. Vrlo rijetko uzimaju korijene kožne listove, uzimane zajedno s potkožnim masnim tvarima, tako da se njihova široka primjena ne smatra neopravdanom.

Plastična rana Filatov kljun ima niz nedostataka: duljina koraka migracija, prisilni položaj pacijenta, smanjuje elastičnost kože stabljike, prestanku sekrecijsku ulogu kože, smanjenje brzine protoka krvi u kljun s razvojem njegove ishemije. U slučaju plastične kirurgije s klackalicom, preklop na udaljenosti mora napraviti nekoliko "koraka" prije nego što stigne do odredišta. Nastajanje velikih stabljika nije posve poželjno u mladoj dobi, jer grubi ožiljci ostaju na otvorenim prostorima. Trenutačno se ova metoda praktički ne koristi za zamjenu velikih defekata mekog tkiva.

U nazočnosti dubokih nedostataka mekog tkiva ili neispravnom mekog tkiva u ljusci može biti premještena lokalne kožni mišića ili mišićnih transplantata trajno stapke od susjednih dijelova. Ovisno o mjestu lezije, koristite različite mišiće: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tenzor fascije latae, rectusfemoris, vastus Medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, Široki listoliki, digitorum longus.

Ova metoda nije izvediva u zonama bez žele, naročito u distalnom dijelu šina i stopala. U sličnim situacijama, metoda transdermomioplastike korištena je na privremenom hranivu. Negativna strana ove taktike je dugo prisilno mjesto i ograničenje pokreta pacijenta do izlječenja prenesenog preklopa. Mišićna zaklopka na nozi za hranjenje obavlja funkciju pražnjenja, sprječava nakupljanje izlučivanja rane u koštanoj šupljini i, u konačnici, uklanjanje gnojne šupljine.

Trenutno, zamjena nedostataka mekih tkiva tijekom duge kosti osteomijelitis često koristi zakrpe imaju aksijalnu tip krvne opskrbe zbog njihove otpornosti na infekcije. Smatra se da je duljina preklop ne smije prelaziti njezinu širinu za više od tri puta; osim zaliske, koji se protežu kroz stabljike hranjenja velikih brodova, u kojem je preklop može biti dug i uzak. Pogodni su za obje slobodne plastike i plastičnih masa za rana na opskrbu vaskularne stapke. To uključuje: torokodorsalny musculocutaneous preklopnika (s pokretnim av thorocodorsalis), skapularna koža-fascije poklopac (av circumflexa lopatica), poklopac veliki leđni mišić (av thorocodorsalis) slabine koža fascije preklop (av epigastrica slabije), kožne i safenny fascije zaklopka (av saphenus), radijalna preklop od prednje površine podlaktice s septuma žila (av radialis), rameni bočni preklop (av collaterialis nadlaktične kosti, posterior).

Slobodni vaskularizirani poklopac pogodan je za neposredno zatvaranje golih kostiju, tetiva i živaca. Zahvaljujući dobroj opskrbi krvi na poklopcu, lokalni zarazni proces brzo se potiskuje. Osim toga, vaskularizirani poklopac tkiva je manje osjetljiv na sklerozu, elastičan i pogodan je za zatvaranje opsežnih nedostataka na području zglobova.

Transplantacija slobodnih presadaka uz korištenje mikrovaskularne tehnologije koristi se samo u specijaliziranim bolnicama, gdje su dostupna odgovarajuća oprema i kvalificirani stručnjaci. Prema većini autora, ne treba zaboraviti da je Mikrokirurški plastika - je složen, dugotrajan i iznimno dugotrajan rad povezan s većim rizikom od ishemijskog nekroze zaklopke kao posljedica tromboze microanastomosis. Upotreba poklopca otočića uvijek je poželjna za plastičnu foliju, budući da nema potrebe za superpozicijom vaskularnih anastomoza. Stoga velika većina kirurga koristi slobodno presađivanje samo u slučajevima kada nije moguće koristiti jednostavnije metode.

Plastičnost oštećenja kostiju

Odgovarajuće kirurško liječenje može ostaviti veliki kvar u kosti, nazvan "mrtva krpica". Nedostatak opskrbe krvlju stvara uvjete za naknadni razvoj infekcije. Liječenje u prisutnosti mrtvog mjesta, nastalog nakon tretmana, usmjereno je na zaustavljanje upale i održavanje integriteta zahvaćenog segmenta. Cilj liječenja je zamijeniti mrtve kosti i ožiljak tkiva s dobro krvlju. Neovaskularizirana koštana plastika za liječenje osteomijelitisa je kontraindicirana. Prilikom presađivanja periostiuma, treba imati na umu da samo njezin najdublji, takozvani kalcijalni ili osteogenski sloj neposredno pored kosti ima svojstva oblikovanja kostiju. Lako je odvojiti ovaj sloj samo u djece; kod odraslih je usko povezan s kosti, i ne može se otkloniti. Stoga, pri uzimanju periostealnog transplantata u odraslog subjekta, postaje pogreška da je jednostavno odvojite nožem, jer samo površinski sloj ulazi u pripremu.

Lokalni mekani tkiva na nozi za hranjenje ili labave zaklopke već su se koristili za popunjavanje mrtvog kraja. Za razliku od kožnih fascijskih i mišićnih preklopa, broj vaskulariziranih koštanih graftova koji se koriste danas je mnogo manji. Oni se obično formiraju iz peronealnih ili ilealnih kostiju. Slobodni transplantat prokrvljena koštani transplantat od zdjelične kosti na koverti površini karlična kost plovila održan po prvi put je George. Teylar i sur. 1975. Korištenje slobodnog vaskulariziranog zdjelične kosti fragment je tehnički jednostavniji nego korištenje fibularnog transplantacije, ali zatvaranje donator krevet može biti popraćena razvojem velikog broja komplikacija, kao što su ingvinalne hernije, hematoma i Lymphorrhea. Primjena mikrovaskularne presađivanje rebara, radijalne i metatarzalne kosti, oštrica je ograničena zbog nedovoljne veličine za prijenos i loše kvalitete kostiju, pristupačnosti uključivanje u koži i mišićima preklopom i komplikacijama od donatora stranice.

Prvo kirurško liječenje kronični osteomijelitis femura pomoću slobodnog držač Vaskularizacija transplantat omentuma s pogledom tamponadom je provedeno 1976. Godine japanski mikrokirurgija osteomyelitic šupljinama figurativno izražavanja autora žlijezda ima odlične plastične svojstva i vaskulyarizatorom mrtva zona ".

Besplatna plastična kirurgija oštećenja kostiju s vaskulariziranim krilima pomoću mikrovaskularne tehnike koristi se u izuzetnim slučajevima kada druge metode ne daju pozitivan rezultat.

Bioimplantata u liječenju kroničnog osteomijelitisa

Od 1893. Kada je G. Dreisman prvi put objavio svoje materijale o zamjeni koštanih šupljina s gipsom s 5% karbolnom kiselinom, mnogi su se prijedlozi činili da ispunjavaju šupljine raznih punila. U međuvremenu, veliki broj napadaja brtvila i recidiva osteomijelitisa prouzročio je reviziju stavova o korištenju ove metode. Metoda popunjavanja koštanih šupljina pronađena je patogenetski nerazumna i neučinkovita, a uz uvođenje mišićne plastike izgubila je važnost.

Međutim, ideja stvaranja univerzalnog, jednostavnog i ne-kirurškog materijala blizu strukture koštanog tkiva ostao je primamljiv. Nove perspektive u rješavanju problema zamjene preostalog koštane šupljine, nakon radikalne operacije otvara dezinfekciju korištenjem modernih biorazgradivih biocomposite materijala. Takvi implantati su okosnica namijenjen klijanje primarnim grešaka žila i osteoblasta iz koštanog krevet. Osteokonduktori postupno prolaze biološku degradaciju i zamjenjuju novo formirana kost. Predstavnik ovoj klasi sredstava - lijek „Collapan” - sastoji se od hidroksiapatita, kolagen i razne imobilizirane antimikrobnih lijekova. Eksperimentalne studije pokazale su da se površinski ugrađuju u šupljini koštane granula „Kollapan” naknadno nastaje potpuni koštanog tkiva bez stvaranja između zrna i kosti trabekula vezivnog međuslojeva. Imobilizacija antibakterijskih sredstava na granulama hidroksiapatita potiče ugnjetavanje infekcije. U Sjedinjenim Državama službeno je dozvoljena klinička upotreba slomljena alogena spužvasta kost i kalcijev sulfat - "Osteoset". Osim toga, primijećeno je da je značajan potencijal za kliničku primjenu imaju više droge dva - je kolagenska spužva i polilaktid-poliglikolid (PLA-PGA).

[8], [9], [10]

Odabir metode za liječenje osteomijelitisa

Metoda liječenja osteomijelitisa odabrana je u skladu s vrstom bolesti. U medularnom osteomijelitisu (tip I), potpuno uklanjanje zaraženih sadržaja medularnog kanala zahtijeva kortikotomiju ili trepanaciju kosti kao "konačnu resekciju".

Brojni autori vjeruju da je s medularnim osteomijelitisom izmjena metode Veer (1892) - kosti-plastične trepanizacije dugačke kosti postala funkcija izbora. Ova operacija omogućuje širok pristup fokusu lezije i provođenje potpune sekvestra-necrektomije, kako bi se vratila prohodnost medularnog kanala. Takva smetnja smatra se plastičnom, jer se zbog toga ne formiraju oštećenja tkiva i ne ugrožava cjelovitost kosti.

U liječenju šupljih oblika kroničnog osteomijelitisa femoralnih i tibijskih kosti, predložili smo novu modifikaciju trepanizacije koštane plastike - operacijsku "vrećicu". Bit ove metode je da se vaskularizirani "kosti kostiju" formira iz zida dugih kostiju na hranjenju mekoćutnog tkiva. Istodobno na femuru stvara se mišićno-mišićav-kosturni ventil, a na tibiji koža kože. Da biste to učinili preko uništenja požara preko osteotomija pile proizvodnju uzdužni dužine 15-30 cm, jedan zid secirati sasvim suprotno. - 2/3 debljine. Krajevi rezne pile rade u poprečnom smjeru za 1-1,5 cm. Osteotomija se dobiva u obliku slova "C". U kosti za rezanje kosti nekoliko osteotoma, koji kao poluge guraju koštani list na stranu - otvara široki pristup medularnom kanalu ili u koštanu šupljinu. Kost u isto vrijeme podsjeća na otvoreni tepih. Sequesternectectomy se izvodi prije pojave simptoma "krvave rose" s obveznom biopsijom za bakteriološke i morfološke studije. Kada se medularski kanal izbaci glodalom, zalijepljen je dok se ne obnovi prohodnost (Slika 36-3). Pristup nožnoj kosti - duž vanjske i prednje - vanjske površine bedra, do tibije - duž prednje površine štapa. To stvara manje traumatski arcuat incision na koži preko lezije. Muscles exfoliate, ali ne prelaze.

Opasnost od poremećaja cirkulacije krvi u kostima zahtijeva pažljivi tretman periostuma. Stoga, potonji se disektira skalpelom uzduž buduće linije osteotomije, bez odbijanja kosti. Za drenažu medularnog kanala iznad i ispod kosti zaklopke bušilica dvije rupe izbušene 3-4 mm u promjeru. Kroz njih prolazi prolazna cijev, čiji se krajevi izvode na kožu kroz zasebne rezove. Ovisno o kliničkoj situaciji odvodnje cijevi u medularni kanal može biti 2-4 tjedna .. Onda prokrvljena mekih tkiva i kosti lepršati se vratio u svoj prvobitni položaj - „torba” je zatvoren. Učvršćivanje preklopa osigurava šivanje mekih tkiva.

Na bedro, meko tkivo se ispušta drugom kroz perforiranu cijev koja se, uz povoljan tijek, uklanja 2-3 dana nakon operacije. U slučajevima izraženog upalnog procesa i u slučaju sumnje u radikalnoj prirodi kirurškog liječenja, rana je tamponirana. Rana je zatvorena odgođena (7-10 dana) nakon ponovljenog kirurškog liječenja. Šavovi se uklanjaju 10. I 14. Dan. Ova operacija omogućuje nam da izvedemo punopravnu sekvestralektomiju i vratimo medularni kanal bez stvaranja kvarova u zdravih tkiva. Nakon operacije, antibakterijski tretman je obavezan. Ovisno o kliničkoj situaciji, trajanje je 2-4 tjedna.

Intraosseous reaming, s obzirom na jednostavno tehničko izvršenje, također može imati pravo postojati kao alternativa kompleksnim i traumatskim metodama, čak i dajući bolje rezultate.

S površinskim osteomijelitisom (tip II) - glavni naglasak je na zatvaranju mekih tkiva nakon kirurškog liječenja. Ovisno o lokaciji i opsegu defekta, to se može obaviti pomoću lokalnih tkiva ili zahtijeva presađivanje mekog tkiva. Kod kroničnog osteomijelitisa, upotreba mišićnih graftova je više indicirana jer su otpornija na gnojna infekcija. Liječenje površinskog osteomijelitisa zahtijeva znatno iskustvo s kompleksnim kretanjem mekih tkiva. Ishemično mekano tkivo izrezano je i gola površina kosti uklonjena je tangensom (dekortikacijom) sve dok se ne pojavi simptom "krvave rosišta". Plastična ploča s preklopom na nozi ili slobodnom presvučenom poklopcu vrši se istodobno ili kao zakašnjela operacija.

Lokalizirani (ograničeni) osteomijelitis (tip III) kombinira značajke prethodnih dviju vrsta - kortikalni sekvestracija s upalnim procesom u medularnoj šupljini. Većina lezija s ograničenim osteomijelitisom su posttraumatski. Kirurško liječenje za ovu vrstu osteomijelitisa obično uključuje sekvestralektomiju, medularnu dekompresiju, izrezivanje ožiljnog tkiva i površinsko dekortiranje. Preventivno pričvršćivanje je potrebno u slučaju opasnosti od prijeloma nakon opsežne obrade kostiju.

Mišićna plastika igra važnu ulogu u liječenju ovog oblika osteomijelitisa uz kirurško liječenje i antibakterijsku terapiju. Brojne kliničke studije dokazale su učinkovitost lokalnih mišićnih zaklopca na hranjenju krvnih žila i transplantaciji kompleksa tkiva korištenjem mikrovaskularnih tehnika za zamjenu koštanih šupljina u osteomijelitisu. Odlučujući uvjeti za uspješnu plastičnu kirurgiju su radikalni kirurški tretman i ispravan izbor zaklopca, čija će veličina omogućiti zamjenu koštane šupljine bez formiranja "mrtvog" prostora. U liječenju kronične ponavljajuće osteomijelitis udova, naročito u postupku lokalizacije na distalnoj metafizi sa teškim postupkom Rubtsov u mekom tkivu, i dalje koristiti veće omentuma. Posjedujući veliku otpornost na gnojnu infekciju i plastičnost, zaklopci s velikog epiplona mogu ispuniti velike nepravilne oblike koštanih šupljina gdje se lokalna kožna i mišićna plastika ne mogu primijeniti. Odstupanje od upotrebe velikog omentuma može biti razvoj različitih komplikacija u donorskoj zoni - bolovi u trbuhu, kila i oštećenja trbušnih organa.

Diffusni osteomijelitis (tip IV) kombinira značajke prethodnih tri tipa uz uključivanje cijelog dijela kosti i šupljine koštane srži u upalni proces. Sve zaražene frakture se upućuju na ovu vrstu osteomijelitisa. Diffusni osteomijelitis često je karakteriziran segmentalnim koštanim lezijama. Kost u ovoj vrsti je biomehanički nestabilna prije i poslije kirurškog zahvata. Rizik od komplikacija rane i kosti se značajno povećava (ne rast i patoloških prijeloma). Metode korištene u liječenju difuznog osteomijelitisa dopunjuju se obveznim učvršćivanjem udova prije ili poslije kirurškog zahvata. U ekstremno teškim slučajevima je indicirana amputacija.

Standardno kirurško liječenje osteomijelitisa nije moguće u svim slučajevima, a neki pacijenti podvrgavaju se konzervativnom liječenju ili obavljaju amputaciju. Upotreba posljednjih godina metoda transplantacije krvnih zaliha, uvođenja uređaja za vanjsku fiksaciju, uporabe kontrolirane postupne distrakcije prema G.A. Ilizarov, korištenje suvremenih implantata za popunjavanje koštanih šupljina i odgovarajuće antibiotsko liječenje stvorili su uvjete za potpuniji kirurški tretman. To je rezultiralo značajnim poboljšanjem ishoda liječenja u više od 90% promatranja.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Antibakterijsko liječenje osteomijelitisa

Obavezna komponenta kompleksnog liječenja osteomijelitisa duže od 60 godina ostaje antibakterijsko liječenje. Antibiotik tretman osteomijelitis, koji je inherentno uzročni odabire se ovisno o brojnim faktorima - vrsta patogena, osjetljivost na lijek, lijek i karakteristike tijela pacijenta. Antibiotska terapija se provodi u svim slučajevima širokog spektra lijekova, uzimajući u obzir sastav vrsta (aerobne, anaerobne) i osjetljivost mikroflore. Osim toga, većina današnjih vodećih stručnjaka vjeruje da je kronični osteomijelitis uporabe antibiotika ne djeluje ne-kirurško liječenje. Zaražene, lišen opskrbe krvlju od fragmenata kostiju na raspolaganju i učinci lijekova su idealni za razmnožavanje patogenih organizama. Istodobno, u serumu, koncentracija lijekova ponekad može doseći razine nesigurne za pacijenta. Dugoročno očuvanje gnojnog fokus, nekritično korištenje antimikrobnih sredstava neminovno dovodi do odabira bolnici izbijanja bolesti osteomyelitic flore otpornih na konvencionalno koriste skupine antibiotika, razvoj dysbiosis i gljivične infekcije do njegove generalizacije. Istraživanja su pokazala da je u bolesnika s kroničnom osteomijelitis kršenja imuniteta ne kaže zašto imunološki lijekovi (interferon alfa-2, imunoglobuline) propisana samo za pacijente sa septičkim manifestacija.

U idealnom slučaju, uporaba antibakterijskih lijekova trebala bi se temeljiti na rezultatima bakteriološke istraživanja brišući kosti dobivene biopsijom ili tijekom kirurškog liječenja. U bolesnika s osteomijelitisa fistuloznih obliku u odsutnosti izražene manifestacije gnojnog procesa i intoksikacija bez kirurškog liječenja terapijom antibioticima je neprikladan ponašanje. Međutim, ako postoji hitna kliničko stanje (otvoreni prijelomi s velikim ozljede mekog tkiva, akutni hematogeni osteomijelitisa), antibakterijski tretman ne bi trebao biti odgođen dok čekaju podataka biopsije. U takvim slučajevima lijek izabran empirijski na temelju onoga što je lokalizacija i stupanj ozbiljnosti infekcije koje mikroorganizmi poput bakterija sugestivan što najvjerojatnije njihovu osjetljivost na antimikrobne tvari. Uzimajući u obzir podatke o aktivnosti protiv glavnih uzročnika infekcije kirurških, Organotropona i sigurnosti antibiotika, u ovom trenutku, zajedno s tradicionalnim lijekovima (. Karbenicilina, gentamicin, lmcomycm, itd), imenuje novu grupu - fluorokinolona, karbapenema i glikopeptida.

Dobri izgledi s kompliciranom tijeku osteomijelitis pojavio s uvođenjem u kliničku praksu lijekova iz fluorkinolonskom skupine, kao što su oni dobro Organotropona na kostima i mekim tkivima. Oralni tretman s fluorokinolonima u gram-negativnim infekcijama široko se koristi u odraslih bolesnika s osteomijelitisom. Fluoroquinoloni mogu uspješno provoditi dugotrajne postupke postupne terapije (intravenozno-unutra). Primjena II generacije fluorkinolonskom (pefloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, lomefloksacin) u kroničnom osteomijelitis manje je učinkovito, budući da ovi lijekovi imaju nisku aktivnost protiv streptokoka i anaerobe enterokokkokov. III generacije kinoloni (levofloksacin, gatifloksacin) aktivni protiv streptokoka, ali minimalan učinak na anaerobe.

Trenutno ima dugogodišnje iskustvo u korištenju cefalosporina u liječenju bolesnika s akutnim i kroničnim osteomijelitis. Većina istraživača vole liječenih ceftriaksonom - III generacije cefalosporina, stabilna na beta-laktamaza, širokog spektra djelovanja, djeluje na gram-pozitivne i gram-negativnih aerobnih i anaerobnih bakterija nekim. Prednost ceftriakson u odnosu na druge beta-laktamski antibiotici - dugo vrijeme poluživota (oko 8 sati), koji omogućava jednu primjenu tijekom dana održavanja antimikrobnog koncentraciju. Među postojećim lijekovima za tretiranje osteomijelitisa i opsežnim gnojni lezije mekog tkiva u detektiranju rana udruženja anaerobni i aerobnih mikroorganizama učinkovito koristiti cefalosporine III (cefotaksim, ceftriakson) i (IV) cefepim generacije, karbapenemi (imipenem + cilastatin) i u kombinaciji s klindamicin netilmicin, ciprofloksacin ili Dioxydinum.

Uvođenje u kliničkoj praksi za dobivanje oksazolidon skupine - Linezolid, antibiotik za oralnu i intravensku primjenu, proširuje mogućnosti za liječenje pacijenata sa osteomijelitis, uzrokovane bakterijama visoko rezistentnih sojeva gram-pozitivna, uključujući stafilokokima otpornim na meticilin. Dobro prodiranje linezolida u koštano tkivo, aktivnost protiv enterokoka otpornih na vankomicin stavlja lijek u prvom redu u liječenju bolesnika s osteomijelitis različitih lokalizaciju i porijekla, infekcija nakon protetske zglobova.

Iako optimalno vrijeme terapije antibioticima za osteomijelitis još nije jasno određeno, većina stručnjaka koristi lijekove za 4-6 tjedana. To je zbog činjenice da nakon 4 tjedna nakon kirurškog liječenja dolazi do revaskularizacije koštanog tkiva. Međutim, treba napomenuti da kvarovi ne ovise o trajanju liječenja antibioticima, već su uglavnom povezani s pojavom rezistentnih sojeva ili s neadekvatnim kirurškim tretmanom. U nekim slučajevima, kada kirurško liječenje nije izvedivo, kao npr. Kod infekcije oko ortopedskih implantata, provode se dulji postupci suzbijanja antibiotske terapije. Idealni lijekovi za ovo trebaju imati dobru bioakumulaciju, imaju nisku toksičnost i imaju dobre organotropne svojstva koštanog tkiva. Da biste to učinili, koristite rifampicin u kombinaciji s drugim antibioticima, fuzidinskom kiselinom, ofloksacinom, ko-trimoksazolom. Suppressivni tretman se izvodi do 6 mjeseci. Ako se pojavi recidiva nakon prekida terapije, započinje novi dugotrajni inhibitorni tretman s antibioticima.

Trenutačno je napuštena intra-arterijska i endolimfatska primjena antibiotika za osteomijelitis. Postoji sklonost povećanju upotrebe doznih oblika za oralnu i topikalnu primjenu. Na temelju rezultata mnogih kliničkih ispitivanja, pokazalo se da je učinkovita učinkovitost s klindamicinom, rifampinom, ko-trimoksazolom i fluorokinolonima. Dakle, klindamicin, koji je aktivan protiv većine gram-pozitivnih bakterija, koristi se unutar nakon početnog (1-2 tjedna) intravenskog liječenja.

Kako spriječiti razvoj gljivične infekcije, zajedno s antibakterijskih lijekova u svakom slučaju propisati nistatin, ketokonazol ili flukonazol. Za održavanje normalne crijevne ekološki potrebno inkluzijski kompleks tretman jednokomponentna (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), višekomponentna (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) i kombinirane (bifidumbakterin forte bifiliz) probiotika.

Uspjeh liječenja za osteomijelitis velikim dijelom ovisi o lokalnoj terapiji antibioticima čiji je cilj sprečavanje ponovnog infekcije površine rane s visoko rezistentnim bolničkim sojevima mikroorganizama. Za ove namjene u posljednjih nekoliko godina, uspješno se koristi:

• antiseptik krema na u vodi topive baze - Levosin, 10% mafenidom masti, 5% dioksikol dioksidinovuyu mast, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% krema (mast povidon-jod), a masti protogentin lavendula;
• antiseptici - 1% otopina iodopirona (povidon-jod), 0.01% u svijetu Mistina otopina dioksidina 1% otopina, 0,2% otopina polyhexanide;
• pjenajući aerosoli - aminitrosol, dioksizol;
• rana obloge: gentacil, algipor, algimaf.

Liječenje bolesnika s osteomijelitis zahtijeva ne samo korištenje novih antimikrobnih lijekova, ali i alternativne načine njihove primjene. Obećava se korištenje raznih bioimplantata za isporuku antibiotika izravno na kost. Ovisno o kliničkoj situaciji, formulacije s postupnim otpuštanjem može se koristiti kao alternativa za sustavnu terapiju antibioticima i kao dodatak tome. Bioimplants imaju prednost u odnosu sistemska antibiotska terapija u kojoj je lijek penetracija je teško u struji slabo kosti upale. Ovi lijekovi za dugo (do 2 tjedna) u stanju stvoriti visoku koncentraciju lijeka u koštano tkivo, bez neželjene sistemske nuspojave lijeka na cijelom organizmu. Do sada, najčešći nositelji s dokazanom učinkovitosti antibiotika smatra ne-biorazgradivi (PMMA cementa i „Scptopal”) i biorazgradive (gentatsikol, CollapAn, brušene alogeniču koštanu „Osteoset”) implantata. Za antimikrobnu aktivnost, ti lijekovi su otprilike isti. Glavna prednost biorazgradivih implantata je nepostojanje potrebe uklanjanja nosača antibiotika nakon oslobađanja lijekova.

[18], [19], [20], [21], [22],