Liječenje osteomijelitisa

Za sve pacijente s osteomijelitisom, liječenje se temelji na načelima aktivnog kirurškog liječenja gnojnih rana i kombinira konzervativne i kirurške mjere.

Idealna mogućnost liječenja je sveobuhvatan pristup koji uključuje specijaliste kemoterapije, traumatologije, gnojne kirurgije, plastične kirurge i, ako je potrebno, druge konzultantske liječnike.

Višekomponentno intenzivno liječenje u cijelosti provodi se za pacijente s općim manifestacijama upale - sepsom i opsežnim ranama. Uključuje sljedeća područja: infuziju, detoksikaciju i antibakterijsko liječenje; hemodinamsku, respiratornu i nutritivnu potporu; imunokorekciju; prevenciju duboke venske tromboze i stvaranja stresnih ulkusa gastrointestinalnog trakta (preporuke Ruske akademije poljoprivrednih znanosti, 2004.).

Kirurško liječenje osteomijelitisa

Trenutno se kirurško liječenje osteomijelitisa temelji na nekoliko osnovnih općeprihvaćenih načela:

• radikalno kirurško liječenje;
• provođenje stabilne osteosinteze;
• zamjena koštanih šupljina dobro vaskulariziranim tkivima;
• pružajući potpunu zamjenu defekata mekog tkiva. Kirurško liječenje gnojnog fokusa. Njegova je svrha uklanjanje
• neživotno i inficirano tkivo, uključujući nekrotična područja kosti. Kost se tretira sve dok kost ne počne krvariti (simptom "krvave rose"). Nekrotični segment kosti može se lako identificirati, ali potrebna je velika vještina za identifikaciju neživotne kosti i inficiranog materijala u medularnom kanalu. Biopsija se ponavlja radi kulture i citološke evaluacije pri prvom i svim sljedećim tretmanima.

Ovisno o kliničkoj slici i rezultatima pregleda, provode se različite vrste kirurškog liječenja gnojno-nekrotične lezije. To uključuje:

• sekvestrektomija - operacija u kojoj se fistulni putevi izrezuju zajedno sa slobodnim sekvestrima koje se u njima nalaze;
• sekvestrna nekrektomija - uklanjanje koštanih sekvestara s resekcijom promijenjenih koštanih stijenki;
• trepanacija duge kosti sa sekvestrektomijom - omogućuje optimalan pristup sekvestrima smještenim u medularnom kanalu; izvodi se u slučaju mozaičnih koštanih lezija, posebno u slučaju hematogenog osteomijelitisa;
• osteoplastična trepanacija duge kosti sa sekvestrirajućom nekrektomijom i restauracijom medularnog kanala - indicirana za intraosealnu lokaciju gnojno-nekrotične žarišta;
• resekcija kosti - marginalna resekcija se izvodi u slučaju marginalnog uništenja koštanog tkiva; terminalna i segmentalna - u slučaju oštećenja duge kosti na više od polovice njenog opsega ili u slučaju kombinacije osteomijelitisa i pseudoartroze.

Čak i kada je svo nekrotično tkivo adekvatno uklonjeno, preostalo tkivo se i dalje mora smatrati kontaminiranim. Glavna kirurška intervencija, sekvestrirajuća nekrektomija, može se smatrati samo uvjetno radikalnom operacijom. Za povećanje učinkovitosti kirurškog liječenja koriste se fizikalne metode liječenja rana, poput pulsirajućeg toka antiseptičkih i antibiotskih otopina, vakuumiranja, niskofrekventnog ultrazvučnog izlaganja kroz otopine antibiotika i proteolitičkih enzima.

Kirurška intervencija kod osteomijelitisa obično se završava protočno-aspiracijskom drenažom rane, koštane šupljine i kanala koštane srži perforiranim cijevima. Potreba za adekvatnom drenažom postoperativnih rana javlja se, prije svega, kada su zatvorene. Drenaža kao samostalna metoda bez radikalne kirurške intervencije nije od odlučujuće važnosti u liječenju osteomijelitisa. Ako nema povjerenja u radikalnost kirurškog liječenja, preporučljiva je tamponada rane.

Uspjeh operacije uvelike ovisi o lokalnom liječenju, koje je usmjereno na sprječavanje ponovne infekcije površine rane visoko otpornim bolničkim sojevima mikroorganizama. U tu svrhu koriste se antiseptičke masti topive u vodi (levosin, 10% mast s mafenidom, hinifuril, 1% jodopironska mast, kao i antiseptici - 1% otopina jodopirona, 0,01% otopina miramistina, 1% otopina dioksidina).

Nakon operacije, pacijentu s osteomijelitisom propisuje se mirovanje u krevetu i povišeni položaj uda tijekom 2 tjedna. Odmah nakon operacije propisuje se antikoagulantna terapija (natrijev heparin, fraksiparin, kleksane), koja se nastavlja 7-14 dana. Zatim se liječenje nastavlja dezagregantima. Po potrebi se propisuju antibiotici do 6 tjedana nakon posljednjeg kirurškog zahvata. Tijekom liječenja antibakterijska terapija može se mijenjati ovisno o rezultatima kultura i drugim kliničkim podacima. Nakon operacije provodi se mjesečna rendgenska kontrola kako bi se procijenilo stvaranje koštanih regenerata i srastanje prijeloma.

Metode imobilizacije

Liječenje pacijenata s perzistentnim, teško lječivim kroničnim osteomijelitisom u prisutnosti nezarastanja i tkivnih defekata oduvijek je bio težak problem za kliničare. Vanjska osteosinteza je najsigurnija i najuniverzalnija metoda fiksacije u liječenju pacijenata s ovim oblikom bolesti. U slučaju hematogenog osteomijelitisa preporučljivo je dugotrajno nošenje različitih ortoza uz naknadne blage operacije.

Vanjska osteosinteza

Vanjska osteosinteza za nadomještanje segmentalnih koštanih defekata kod osteomijelitisa nastavak je razvoja metode dozirane transosealne kompresijsko-distrakcijske osteosinteze koju je predložio G. A. Ilizarov za nadomještanje segmentalnih defekata dugih kostiju. Ova metoda temelji se na principu distrakcijske osteogeneze, što rezultira reprodukcijom pacijentove vlastite kosti uz obnovu njezine anatomije i funkcije. Vaskularizirani koštani transplantat formira se poluzatvorenom subperiostalnom osteotomijom najduljeg od preostalih koštanih fragmenata, nakon čega slijedi postupno istezanje dok se koštani defekt ne ispuni. Opskrba krvlju osteotomiziranog fragmenta održava se periostom i mekim tkivima, slično transplantatu na trajnoj pedikulu. U ranom postoperativnom razdoblju, neslobodni vaskularizirani koštani transplantat se dozira (1 mm/dan) i pomiče u defekt duge kosti. U slučaju nekompliciranog tijeka distrakcijskog procesa, u nastaloj dijastazi između koštanih fragmenata formira se potpuni koštani regenerat, koji u svom presjeku ponavlja anatomski oblik duge kosti u području osteotomije s naknadnim formiranjem kortikalnog sloja i medularnog kanala. Treba napomenuti da su pri izvođenju osteotomije u proksimalnoj metaepifizi, aa. nutriciae također uključene u opskrbu krvlju osteotomiziranog fragmenta u većini slučajeva.

Ova metoda zamjene defekta dugih kostiju razlikuje se od svih ostalih po tome što ne zahtijeva upotrebu transplantata, stranih tijela ili bilo kakvih složenih režnjeva. Defekt mekog tkiva postupno se zamjenjuje vlastitim tkivima pacijenta koja okružuju ranu, rana se zatvara srodnom kožom, a koštani defekt se ispunjava koštanim regeneratom. Istodobno se održava dobra opskrba krvlju i inervacija tkiva, što doprinosi njihovoj otpornosti na gnojnu infekciju. U 96% slučajeva liječenja posttraumatskog osteomijelitisa dugih kostiju, ova vrsta rekonstruktivne kirurgije omogućuje obnovu anatomskog i funkcionalnog integriteta zahvaćenog uda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zamjena defekata mekog tkiva

Adekvatno zatvaranje defekata mekog tkiva oko kostiju preduvjet je za liječenje osteomijelitisa. U slučaju opsežnog oštećenja i defekata mekog tkiva, rana se, ako je moguće, zatvara lokalnim tkivom. Postoje sljedeće plastične metode:

• slobodni kožni režanj;
• s režnjem na privremenoj nozi za hranjenje (talijanska metoda);
• Filatovljev migrirajući stabljikasti zaklopac;
• režanj na trajnoj hranidbenoj vaskularnoj peteljci.

Mali defekti mekog tkiva mogu se zatvoriti kožnim režnjem. Ova metoda je jednostavna, fleksibilna i pouzdana. Istovremeno, ima i neke nedostatke: zbog nedostatka vlastite opskrbe krvlju režnjeva, dugoročno se razvija vezivno tkivo s nastankom grubih, lako oštećenih ožiljaka koji često ulceriraju. Transplantacija epiderme posebno se ne smije izvoditi na izloženoj kosti, izloženim mišićima i tetivama, jer naknadno nabiranje i nefleksibilnost transplantata mogu rezultirati teškim sekundarnim funkcionalnim poremećajima u obliku ukočenosti i kontraktura.

Režanj kože pune debljine nema gore navedene nedostatke epidermalnog režnja. Otporniji je na traumu i pokretljiviji. No značajan nedostatak takvog režnja je njegova znatno manja sposobnost ukorijenjenja zbog svoje debljine. Režanj kože uzeti zajedno s potkožnim masnim tkivom rijetko se ukorijene, pa njihovu široku upotrebu treba smatrati neopravdanom.

Plastična operacija rana Filatovljevom stabljikom ima niz nedostataka: trajanje faza migracije, prisilni položaj pacijenta, smanjenje elastičnosti kože stabljike, prestanak sekretorne funkcije kože, smanjenje protoka krvi u stabljici s razvojem njezine ishemije. Kod plastične operacije s režnjem stabljike, režanj uzet na udaljenosti mora napraviti nekoliko "koraka" prije nego što stigne do svog odredišta. Formiranje velikih stabljika nije sasvim poželjno u mladoj dobi, budući da na otvorenim područjima ostaju grubi ožiljci. Trenutno se ova metoda praktički ne koristi za zamjenu opsežnih defekata mekih tkiva.

U prisutnosti dubokih defekata mekog tkiva ili nepotpune mekotkivne membrane, lokalni kožno-mišićni ili mišićni režnjevi na trajnoj peteljci iz susjednih područja mogu se prenijeti u defekt. Ovisno o mjestu lezije, koriste se različiti mišići: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ova metoda nije izvediva u područjima lišenim mišića, posebno u distalnom dijelu noge i stopala. U takvim situacijama korištena je metoda transdermomioplastike na privremenoj pedikuli. Negativna strana ove taktike je dugotrajni prisilni položaj i ograničavanje pokreta pacijenta dok preneseni režanj ne zacijeli. Mišićni režanj na pedikuli obavlja drenažnu funkciju, sprječava nakupljanje eksudata rane u koštanoj šupljini i, u konačnici, eliminaciju gnojne šupljine.

Trenutno se režnjevi s aksijalnim tipom opskrbe krvlju češće koriste za zamjenu defekata mekog tkiva kod osteomijelitisa dugih kostiju zbog njihove otpornosti na infekcije. Općenito je prihvaćeno da duljina režnja ne smije prelaziti njegovu širinu za više od tri puta; iznimka su režnjevi gdje velike žile za hranjenje prolaze kroz peteljku, u kojem slučaju režanj može biti dug i uzak. Prikladni su i za slobodnu plastičnu kirurgiju i za plastičnu kirurgiju rana na pedikulu za hranjenje. To uključuje: torokodorzalni mišićno-kutani režanj (s pomakom av thorocodorsalis), skapularni fasciokutani režanj (av circumflexa scapula), režanj latissimus dorsi (av thorocodorsalis), ingvinalni fasciokutani režanj (av epigastrica inferior), safenozni fasciokutani režanj (av saphenus), radijalni režanj s prednje površine podlaktice sa septalnim žilama (av radialis), lateralni režanj ramena (av collaterialis humeri posterior).

Slobodni vaskularizirani režanj prikladan je za trenutno zatvaranje izloženih kostiju, tetiva i živaca. Zbog dobre opskrbe krvlju režnja, lokalni infektivni proces se brzo suzbija. Osim toga, režanj vaskulariziranog tkiva manje je podložan sklerozi, elastičniji je i prikladan za zatvaranje opsežnih defekata u području zgloba.

Slobodna transplantacija grafta korištenjem mikrovaskularne tehnologije koristi se samo u specijaliziranim bolnicama s odgovarajućom opremom i kvalificiranim stručnjacima. Prema većini autora, ne treba zaboraviti da je mikrokirurška plastična kirurgija složena, dugotrajna i izuzetno radno intenzivna operacija povezana s visokim rizikom od ishemijske nekroze režnja kao posljedice tromboze mikroanastomoza. Korištenje otočnog režnja uvijek je poželjnije od plastične operacije slobodnim režnjem, budući da nema potrebe za nametanjem vaskularnih anastomoza. Stoga velika većina kirurga koristi transplantaciju slobodnim režnjem samo u slučajevima kada korištenje jednostavnijih metoda nije moguće.

Plastična kirurgija koštanih defekata

Adekvatan kirurški tretman može ostaviti veliki defekt u kosti, nazvan "mrtvo područje". Nedostatak opskrbe krvlju stvara uvjete za naknadnu infekciju. Liječenje u prisutnosti mrtvog područja nastalog nakon liječenja usmjereno je na zaustavljanje upale i održavanje integriteta zahvaćenog segmenta. Cilj liječenja je zamijeniti mrtvu kost i ožiljno tkivo dobro vaskulariziranim tkivom. Slobodno nevaskularizirano presađivanje kosti kontraindicirano je za liječenje osteomijelitisa. Prilikom presađivanja periosta, mora se imati na umu da samo njegov najdublji, takozvani kambijalni ili osteogeni sloj, koji je neposredno uz kost, ima svojstva stvaranja kosti. Ovaj se sloj lako odvaja samo kod djece; kod odraslih je usko povezan s kosti i ne može se oguliti. Stoga je prilikom uzimanja periostalnog transplantata od odrasle osobe pogreška jednostavno ga oguliti nožem, jer u preparaciju ulazi samo površinski sloj.

Lokalni režnjevi mekog tkiva na peteljci ili slobodni režnjevi dugo se koriste za popunjavanje mrtvog područja. Za razliku od fasciokutanih i mišićnih režnjeva, broj vaskulariziranih koštanih transplantata koji se danas koriste znatno je manji. Obično se formiraju od fibule ili ilijačne kosti. Slobodnu transplantaciju vaskulariziranog koštanog transplantata s ilijačnog grebena na površinske cirkumfleksne ilijačne žile prvi su izveli J. Teilar i suradnici 1975. godine. Upotreba slobodnog vaskulariziranog fragmenta ilijačnog grebena tehnički je jednostavnija od upotrebe transplantata fibule, međutim, zatvaranje donorskog mjesta može biti popraćeno razvojem velikog broja komplikacija, poput ingvinalne hernije, hematoma i limforeje. Upotreba mikrovaskularnih režnjeva s rebara, radijusa, metatarzalnih kostiju i lopatice ograničena je zbog nedovoljne veličine i niske kvalitete koštanog tkiva za prijenos, ograničenih mogućnosti uključivanja kože i mišića u režanj te komplikacija na donorskom mjestu.

Prvo kirurško liječenje kroničnog osteomijelitisa femura slobodnim transplantatom vaskulariziranog režnja velikog omentuma u svrhu tamponade osteomijelitičnih šupljina izveli su japanski mikrokirurzi 1976. godine. Figurativnim izrazom autora, „omentum ima izvrsna plastična svojstva i vaskularizira mrtvu zonu.“

Besplatna plastična operacija koštanih defekata vaskulariziranim režnjevima korištenjem mikrovaskularnih tehnika koristi se u iznimnim slučajevima kada druge metode ne daju pozitivan rezultat.

Bioimplantati u liječenju kroničnog osteomijelitisa

Od 1893. godine, kada je G. Dreezman prvi put objavio svoje materijale o zamjeni koštanih šupljina gipsom koji sadrži 5% karbolne kiseline, pojavili su se mnogi prijedlozi za punjenje koštanih šupljina raznim ispunima. U međuvremenu, veliki broj odbacivanja ispuna i recidiva osteomijelitisa prisilili su na preispitivanje stavova o primjeni ove metode. Metoda punjenja koštanih šupljina prepoznata je kao patogenetski neutemeljena i neučinkovita, a uvođenjem mišićne plastične kirurgije izgubila je na značaju.

Međutim, ideja stvaranja univerzalnog, jednostavnog za korištenje i neinvazivnog materijala sličnog strukturi koštanog tkiva ostaje primamljiva. Nove perspektive za rješavanje problema zamjene preostale koštane šupljine nakon radikalne sanitacijske operacije otvaraju se korištenjem modernih biokompozitnih biorazgradivih materijala. Takvi implantati služe kao okvir dizajniran za rast primarnih krvnih žila i osteoblasta iz koštanog ležišta u područje defekta. Osteokonduktori postupno podliježu biološkoj razgradnji i zamjenjuju se novostvorenom kosti. Predstavnik ove klase sredstava, lijek "Kollapan", sastoji se od hidroksiapatita, kolagena i različitih imobiliziranih antimikrobnih sredstava. Eksperimentalne studije su dokazale da se punopravno koštano tkivo naknadno formira na površini granula "Kollapan" implantiranih u koštanu šupljinu bez stvaranja slojeva vezivnog tkiva između granula i koštanih trabekula. Imobilizacija antibakterijskih sredstava na granulama hidroksiapatita pomaže u suzbijanju infekcije. U SAD-u su službeno odobreni za kliničku upotrebu usitnjena alogena spongiozna kost i kalcijev sulfat - "Osteoset". Osim toga, napominje se da još dva lijeka imaju značajan potencijal za kliničku upotrebu - kolagena spužva i polilaktid-poliglikolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Odabir metode liječenja osteomijelitisa

Metoda liječenja osteomijelitisa odabire se u skladu s vrstom bolesti. Kod medularnog osteomijelitisa (tip I) potrebna je kortikotomija ili trepanacija kosti po tipu "konačne resekcije" za potpuno uklanjanje zaraženog sadržaja medularnog kanala.

Brojni autori smatraju da je kod medularnog osteomijelitisa operacija izbora postala modifikacija Wirove metode (1892.) - osteoplastična trepanacija duge kosti. Ova operacija omogućuje širok pristup leziji i potpunu sekvestrirajuću nekrektomiju, vraćajući prohodnost kanala koštane srži. Ova intervencija se smatra plastičnom, jer ne rezultira defektima tkiva i ne narušava integritet kosti.

U liječenju kavitarnih oblika kroničnog osteomijelitisa femura i tibije predložili smo novu modifikaciju osteoplastične trepanacije - operaciju "vreća-vreća". Bit metode je da se od stijenke duge kosti formira vaskularizirani "koštani režanj" na hranjivom mekotkivnom peteljku. U ovom slučaju, na femuru se stvara kožno-mišićno-koštani režanj, a na tibiji kožno-koštani režanj. Za to se električnom pilom preko lezije izrađuje longitudinalna osteotomija duljine 15-30 cm. Jedna stijenka se potpuno reže, a suprotna - za 2/3 debljine. Krajevi reza se produžuju u poprečnom smjeru za 1-1,5 cm. Rezultat je osteotomija u obliku slova "C". U koštani rez se ubacuje nekoliko osteotoma koji djeluju kao poluge za pomicanje koštanog režnja u stranu, otvarajući širok pristup medularnom kanalu ili koštanoj šupljini. Kost nalikuje otvorenom kovčegu. Sekvestrirajuća nekrektomija izvodi se prije pojave simptoma "krvave rose", uz obaveznu biopsiju za bakteriološki i morfološki pregled. Kada se medularni kanal obliterira svrdlom, buši se dok se ne uspostavi prohodnost (slika 36-3). Pristup femuru je duž vanjske i antero-vanjske površine bedra, a tibiji - duž antero-unutarnje površine potkoljenice. U ovom slučaju, preko lezije se pravi manje traumatični lučni rez kože. Mišići se stratificiraju, a ne režu.

Rizik od poremećaja cirkulacije u kosti zahtijeva pažljivo rukovanje periostom. Stoga se potonji secira skalpelom duž linije predložene osteotomije, bez ljuštenja s kosti. Za drenažu medularnog kanala, električnom bušilicom se buše dvije rupe promjera 3-4 mm iznad i ispod koštanog zaliska. Kroz njih se prolazi perforirana cijev, čiji se krajevi izvode na kožu kroz odvojene rezove. Ovisno o kliničkoj situaciji, drenažna cijev u medularnom kanalu može biti 2-4 tjedna. Zatim se vaskularizirani mekotkivno-koštani zalistak vraća u prethodni položaj - "vrećica" se zatvara. Zalistak se fiksira šivanjem mekih tkiva.

Na kuku se meka tkiva dreniraju drugom perforiranom cijevi kroz koju se prolazi, a koja se, ako je tijek povoljan, uklanja 2.-3. dan nakon operacije. U slučajevima teške upale i u slučaju sumnje u radikalnost kirurškog liječenja, rana se tamponira. Rana se zatvara odgođeno (nakon 7-10 dana) nakon ponovljenog kirurškog liječenja. Šavovi se uklanjaju 10.-14. dana. Takva operacija omogućuje potpunu sekvestrirajuću nekrektomiju i obnovu kanala koštane srži bez stvaranja defekta u zdravom tkivu. Nakon operacije obavezno se provodi antibakterijsko liječenje. Ovisno o kliničkoj situaciji, traje 2-4 tjedna.

Intraosealno razvrtanje, s obzirom na jednostavnu tehničku izvedbu, također može imati pravo na postojanje kao alternativa složenim i traumatičnim metodama, čak i ako daju bolje rezultate.

Kod površinskog osteomijelitisa (tip II), glavni naglasak je na zatvaranju mekog tkiva nakon kirurškog liječenja. Ovisno o lokaciji i veličini defekta, to se može postići korištenjem lokalnih tkiva ili može zahtijevati presađivanje slobodnog mekog tkiva. Kod kroničnog osteomijelitisa, mišićni režnjevi su indiciraniji jer su otporniji na gnojnu infekciju. Liječenje površinskog osteomijelitisa zahtijeva značajno iskustvo sa složenom repozicijom mekog tkiva. Ishemijska meka tkiva se ekscidiraju, a izložena površina kosti se tangencijalno uklanja (dekortikacija) dok se ne pojavi simptom "krvave rose". Plastična operacija s pedikularnim režnjem ili slobodno pomaknutim režnjem izvodi se istovremeno ili kao odgođena operacija.

Lokalizirani (ograničeni) osteomijelitis (tip III) kombinira značajke prethodna dva tipa - kortikalne sekvestracije s upalnim procesom u šupljini koštane srži. Većina oštećenja kod ograničenog osteomijelitisa je posttraumatska. Kirurško liječenje ove vrste osteomijelitisa obično uključuje sekvestrektomiju, medularnu dekompresiju, eksciziju ožiljnog tkiva i površinsku dekortikaciju. Preventivna fiksacija je neophodna u slučaju rizika od prijeloma nakon opsežnog liječenja kostiju.

Presađivanje mišića igra važnu ulogu u liječenju ovog oblika osteomijelitisa, uz kirurško liječenje i antibakterijsku terapiju. Brojne kliničke studije dokazale su učinkovitost lokalnih mišićnih režnjeva na vaskularnoj peteljci i transplantacije tkivnih kompleksa korištenjem mikrovaskularne tehnologije za zamjenu koštanih šupljina kod osteomijelitisa. Radikalno kirurško liječenje i pravilan odabir režnja, čija bi veličina omogućila zamjenu koštane šupljine bez stvaranja "mrtvog" prostora, prepoznati su kao odlučujući uvjeti za uspješno presađivanje. U liječenju kroničnog rekurentnog osteomijelitisa ekstremiteta, posebno kada je proces lokaliziran u distalnoj metafizi s izraženim ožiljnim procesom u mekim tkivima, veliki omentum se i dalje koristi. Posjedujući visoku otpornost na gnojnu infekciju i plastičnost, režnjevi s velikog omentuma mogu ispuniti velike nepravilno oblikovane koštane šupljine, gdje se ne može koristiti lokalno presađivanje kože i mišića. Ograničavajući faktor za korištenje velikog omentuma može biti razvoj različitih komplikacija u donorskom području - bolovi u trbuhu, hernije i oštećenje trbušnih organa.

Difuzni osteomijelitis (tip IV) kombinira značajke prethodna tri tipa s uključenošću cijelog koštanog segmenta i šupljine koštane srži u upalni proces. Sve inficirane frakture klasificiraju se kao ovaj tip osteomijelitisa. Difuzni osteomijelitis često karakteriziraju segmentne koštane lezije. Kost kod ovog tipa je biomehanički nestabilna prije i nakon kirurškog liječenja. Rizik od komplikacija od rane i kosti (nezarastanje i patološki prijelomi) značajno se povećava. Metode koje se koriste u liječenju difuznog osteomijelitisa nadopunjuju se obveznom fiksacijom uda prije ili nakon kirurškog liječenja. U izuzetno teškim slučajevima indicirana je amputacija.

Standardno kirurško liječenje osteomijelitisa nije izvedivo u svim slučajevima, te se neki pacijenti podvrgavaju konzervativnom liječenju ili amputaciji. Primjena metoda presađivanja režnjeva opskrbljenih krvlju, uvođenje uređaja za vanjsku fiksaciju, primjena kontrolirane postupne distrakcije prema G.A. Ilizarovu, primjena modernih implantata za punjenje koštanih šupljina i adekvatan antibakterijski tretman stvorili su uvjete za potpunije kirurško liječenje. To je dovelo do značajnog poboljšanja rezultata liječenja u više od 90% slučajeva.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakterijsko liječenje osteomijelitisa

Antibakterijsko liječenje je već više od 60 godina obavezna komponenta kompleksnog liječenja osteomijelitisa. Antibakterijska terapija osteomijelitisa, koja je etiotropne prirode, odabire se na temelju niza čimbenika - vrste patogena, njegove osjetljivosti na lijek, karakteristika lijeka i stanja pacijentovog organizma. Antibakterijsko liječenje se u svim slučajevima provodi lijekovima širokog spektra, uzimajući u obzir sastav vrsta (acerobi, anaerobi) i osjetljivost mikroflore. Uz to, danas je većina vodećih stručnjaka uvjerena da je kod kroničnog osteomijelitisa primjena antibiotika neučinkovita bez kirurškog liječenja. Zaraženi koštani fragmenti lišeni opskrbe krvlju nedostupni su djelovanju lijekova i postaju izvrstan hranjivi medij za patogenu mikrofloru. Istodobno, koncentracija lijekova u krvnom serumu ponekad može doseći razine koje su nesigurne za pacijenta. Dugotrajno perzistencija gnojnog fokusa, nesustavna primjena antibakterijskih lijekova neizbježno dovodi do selekcije u osteomijelitičkom fokusu bolničke flore otporne na tradicionalno korištene skupine antibiotika, do razvoja disbakterioze i gljivične infekcije do njezine generalizacije. Studije su pokazale da pacijenti s kroničnim osteomijelitisom nemaju imunološke poremećaje, stoga se imunološki lijekovi (interferon alfa-2, imunoglobulini) propisuju samo pacijentima sa septičkim manifestacijama.

Idealno bi bilo da se primjena antibakterijskih lijekova temelji na rezultatima sveobuhvatne bakteriološke studije kosti dobivene tijekom biopsije ili kirurškog liječenja. Kod pacijenata s fistuloznim osteomijelitisom u odsutnosti izraženih manifestacija gnojnog procesa i intoksikacije bez kirurškog liječenja, antibakterijska terapija nije prikladna. Međutim, ako postoji akutna klinička situacija (otvoreni prijelomi s opsežnim oštećenjem mekih tkiva, akutni hematogeni osteomijelitis), antibakterijsko liječenje ne smije se odgađati do dobivanja podataka biopsije. U takvim situacijama lijek se odabire empirijski na temelju lokalizacije i težine infekcije, koji se mikroorganizmi pretpostavljaju kao patogeni i njihove najvjerojatnije osjetljivosti na antimikrobna sredstva. Uzimajući u obzir podatke o aktivnosti protiv glavnih uzročnika kirurške infekcije, organotropizmu i sigurnosti antibiotika, trenutno se, uz tradicionalne lijekove (karbenicilin, gentamicin, linkomicin itd.), propisuju nove skupine - fluorokinoloni, karbapenemi i glikopeptidi.

Dobri izgledi za komplicirani osteomijelitis pojavili su se uvođenjem lijekova iz skupine fluorokinolona u medicinsku praksu, jer imaju dobru organotropiju prema kostima i mekim tkivima. Oralno liječenje fluorokinolonima za gram-negativne infekcije široko se koristi kod odraslih bolesnika s osteomijelitisom. Fluorokinoloni se mogu uspješno koristiti za duge cikluse stupnjevite terapije (intravensko-oralno). Primjena fluorokinolona druge generacije (pefloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, lomefloksacin) kod kroničnog osteomijelitisa manje je učinkovita, budući da ti lijekovi imaju nisku aktivnost protiv streptokoka, enterokoka i anaerobnih mikroorganizama. Kinoloni treće generacije (levofloksacin, gatifloksacin) aktivni su protiv streptokoka, ali imaju minimalan učinak na anaerobe.

Trenutno je akumulirano opsežno iskustvo u primjeni cefalosporina u kompleksnom liječenju pacijenata s akutnim i kroničnim osteomijelitisom. Većina istraživača preferira ceftriakson, cefalosporin treće generacije otporan na beta-laktamaze, širokog spektra djelovanja, koji djeluje na gram-pozitivne i gram-negativne aerobne te neke anaerobne bakterije. Prednost ceftriaksona u odnosu na druge beta-laktamske antibiotike je dugo vrijeme poluraspada (oko 8 sati), što omogućuje održavanje njegove antibakterijske koncentracije jednokratnom primjenom tijekom dana. Među postojećim lijekovima za liječenje pacijenata s osteomijelitisom i opsežnim gnojnim lezijama mekih tkiva kada se u rani otkriju asocijacije anaerobnih i aerobnih mikroorganizama, učinkovita je primjena cefalosporina III (cefotaksim, ceftriakson) i IV (cefepim) generacije, karbapenema (imipenem + cilastatin), kao i klindamicina u kombinaciji s netilmicinom, ciprofloksacinom ili dioksidinom.

Uvođenje lijeka iz skupine oksazolidona, linezolida, antibiotika za oralnu i intravensku primjenu, u kliničku praksu proširuje mogućnosti liječenja pacijenata s osteomijelitisom uzrokovanim visoko rezistentnim sojevima gram-pozitivne flore, uključujući meticilin-rezistentne stafilokoke. Dobro prodiranje linezolida u koštano tkivo, aktivnost protiv vankomicin-rezistentnih enterokoka stavlja ovaj lijek na prvo mjesto u liječenju pacijenata s osteomijelitisom različitih lokalizacija i podrijetla, s infekcijom nakon zamjene zgloba.

Iako optimalno trajanje antibakterijske terapije za osteomijelitis još nije jasno definirano, većina stručnjaka koristi lijekove 4-6 tjedana. To je zbog činjenice da se revaskularizacija koštanog tkiva događa 4 tjedna nakon kirurškog liječenja. Međutim, treba napomenuti da neuspjesi ne ovise o trajanju antibakterijskog liječenja, već su uglavnom posljedica pojave rezistentnih sojeva ili neadekvatnog kirurškog liječenja. U nekim slučajevima, kada kirurško liječenje nije izvedivo, poput infekcije oko ortopedskih implantata, primjenjuju se dulji ciklusi supresivne antibiotske terapije. Idealni lijekovi za to trebali bi imati dobru bioakumulaciju, nisku toksičnost i dobru organotropnost prema koštanom tkivu. U tu svrhu rifampicin se koristi u kombinaciji s drugim antibioticima, fusidinskom kiselinom, ofloksacinom i kotrimoksazolom. Supresivno liječenje provodi se do 6 mjeseci. Ako se nakon prestanka terapije pojavi relaps, započinje se novi dugotrajni supresivni antibiotski režim.

Trenutno je intraarterijska i endolimfatička primjena antibiotika za osteomijelitis napuštena. Postoji tendencija povećanja upotrebe oralnih i lokalnih oblika doziranja. Prema rezultatima mnogih kliničkih ispitivanja, dokazana je visoka učinkovitost pri oralnoj primjeni klindamicina, rifampicina, kotrimoksazola i fluorokinolona. Stoga se klindamicin, koji je aktivan protiv većine gram-pozitivnih bakterija, koristi oralno nakon početnog (1-2 tjedna) intravenskog liječenja.

Kako bi se spriječio razvoj gljivične infekcije, uz antibakterijske lijekove, u svakom se slučaju propisuju nistatin, ketokonazol ili flukonazol. Za održavanje normalne crijevne ekologije potrebno je u kompleksno liječenje uključiti monokomponentne (bifidumbacterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponentne (bifilong, acilakt, acinol, linex, biosporin) i kombinirane (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotike.

Uspjeh liječenja osteomijelitisa uvelike ovisi o lokalnoj antibakterijskoj terapiji usmjerenoj na sprječavanje ponovne infekcije površine rane visokorezistentnim bolničkim sojevima mikroorganizama. U te svrhe posljednjih se godina uspješno koriste:

• antiseptičke masti topljive u vodi - levosin, 10% mast s mafenidom, 5% dioksidinska mast, dioksikol, streptonitol, kinifuril, 1% jodopironska mast (povidon-jodna mast), masti protogentin i lavandula;
• antiseptici - 1% otopina jodopirona (povidon-jod), 0,01% otopina mira-mistina, 1% otopina dioksidina, 0,2% otopina poliheksanida;
• pjenasti aerosoli - amitrozol, dioksozol;
• obloge za rane: gentacicol, algipor, algimaf.

Liječenje pacijenata s osteomijelitisom zahtijeva upotrebu ne samo novih antibakterijskih lijekova, već i alternativnih putova primjene. Upotreba različitih bioimplantata za izravnu dostavu antibiotika u kost je obećavajuća. Ovisno o kliničkoj situaciji, ovi lijekovi s produljenim oslobađanjem mogu se koristiti kao alternativa sistemskoj antibiotskoj terapiji ili kao njezin dodatak. Bioimplantati imaju prednosti u odnosu na sistemsku antibakterijsku terapiju, kod koje je prodiranje lijeka u slabo prokrvljenu kost na mjestu upale otežano. Ovi lijekovi sposobni su stvoriti visoku koncentraciju lijeka u koštanom tkivu dulje vrijeme (do 2 tjedna) bez neželjenih nuspojava sistemskog lijeka na cijelo tijelo. Do danas su najčešći nosači antibiotika s dokazanom učinkovitošću nebiorazgradivi (PMMA cement i Septopal) i biorazgradivi (gentacicol, kollapan, usitnjena alogena spongiozna kost, Osteoset) implantati. Ovi lijekovi su približno isti u pogledu antimikrobne aktivnosti. Glavna prednost biorazgradivih implantata je nedostatak potrebe za uklanjanjem nosača antibiotika nakon što je oslobađanje lijekova završeno.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]