Simptomi osteoporoze kod osteoartritisa

Sistemska osteoporoza je složena multifaktorijalna bolest, obično karakterizirana sporom asimptomatskom progresijom do pojave prijeloma kostiju, koji su u većini slučajeva prvi pouzdani znakovi osteoporoze, a tipična je pojava spontanih netraumatskih prijeloma ili prijeloma koji su neadekvatni težini ozljede.

U jednoj od studija provedena je komparativna procjena stanja koštanog tkiva u bolesnika s osteoartrozom, reumatoidnim artritisom i praktički zdravih osoba. Pregledano je 348 bolesnika s RA: 149 bolesnika s dijagnozom osteoartroze postavljenom u skladu s kriterijima koje je predložio ACR (1994.) i 199 bolesnika s pouzdanom dijagnozom reumatoidnog artritisa prema ARA kriterijima. Pacijenti su pregledani klinički, uključujući određivanje indeksa tjelesne mase (BMI), i instrumentalnim metodama. OFA je provedena kod 310 bolesnika; neki pacijenti (n = 38) pregledani su ultrazvučnom denzitometrijom (USD) petne kosti (ultrazvučni denzitometar Achilles, «LUNAR»). Svim pacijentima je urađena radiografija kralježnice s naknadnim izračunom morfometrijskih indeksa radiograma - središnjeg indeksa Barnett, Nordin za procjenu stanja koštanog tkiva. Provedena je korelacijska analiza (r < 0,35 smatran je slabom vezom).

Glavni simptomi koji prate generalizirano razrjeđivanje koštanog tkiva kod RZS-a uključuju anatomske promjene i sindrom boli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomske promjene

Anatomske promjene u obliku smanjene visine (u prosjeku za 4,8+0,31 cm) tijekom bolesti zabilježilo je 46 pregledanih pacijenata, odnosno 23,11% njihovog ukupnog broja, a posturalni poremećaji registrirani su kod 76% pacijenata. Smanjenje visine utvrđeno je mjerenjem udaljenosti glava-simfiza (1) i simfiza-stopala (2): smanjenje omjera (1) prema (2) za više od 5 cm ukazivalo je na osteoporozu. Prilikom provođenja korelacijske analize utvrđena je vrlo slaba korelacija između anatomskih promjena i težine osteoporoze (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bol

Sindrom boli uzrokovan patološkim procesima u koštanom tkivu, praćen njegovim razrjeđivanjem, zabilježen je kod 72% pacijenata kod kojih je denzitometrijskim pregledom otkrivena promjena gustoće kostiju.

Sindrom boli uključuje:

1. Lokalizirana bol, koju smo podijelili na „periostalnu“, karakteriziranu akutnim početkom i prilično jasnom lokalizacijom, „pseudoradikularnu“ (poput lumbaga), slabo diferenciranu i sklonu kroničnom obliku, s mišićnom rigidnošću (grčom mišića) kao refleksnom reakcijom na bol i, u pravilu, s odsutnošću kompresijske boli, te „radikularnu“ - i akutnu i kroničnu.
2. Generalizirana bol u kralježnici, koja doseže najveći intenzitet uglavnom u njezinim "prijelaznim" zonama (cervikotorakalna, lumbotorakalna, lumbosakralna).

Kliničke varijante tijeka osteoporoze kralježaka bile su sljedeće:

• akutni bolni sindrom, obično povezan sa svježim kompresijskim prijelomom kralješka ili nekoliko kralježaka, karakteriziran akutnom intenzivnom boli u zahvaćenom dijelu kralježnice, nakon čega slijedi akutna reaktivna mišićna napetost u zahvaćenom području, često u obliku pojasaste, zračeće pseudoradikularne boli u prsima, trbuhu ili femuru;
• kronični: pritužbe na tupu bol u leđima tijekom duljeg vremenskog razdoblja, stalnu ili periodično javljajuću, popraćenu gore opisanim anatomskim promjenama - smanjena visina, deformacija kralježnice (pogrbljenost je uočena kod 60% svih pregledanih pacijenata). Simptomi kod takvih pacijenata polako su se povećavali s povećanjem trajanja bolesti, a karakterizirali su ih izmjenični periodi pogoršanja s remisijama, kada je sindrom boli postajao manje izražen ili je praktički izostao. Pretpostavlja se da je uzrok takvog tijeka osteoporoze puzajuća deformacija tijela kralježaka (višestruke mikrofrakture trabekula) s progresivnim smanjenjem visine kralježaka, deformacijom kralježnice - povećanjem kifoze torakalne regije.

3. Bol u raznim kostima kostura (osalgija). Prije se vjerovalo da se, budući da u kostima nema receptora za bol, sindrom boli kod osteoporoze ne može pojaviti bez deformacije tijela kralješka, međutim, ta je pretpostavka sada opovrgnuta. Dakle, kod pacijenata su zabilježeni difuzni bolovi u kostima, osjetljivost na kuckanje po rebrima i zdjeličnim kostima te opća osjetljivost na potres mozga pod uvjetom da je na radiografiji zabilježeno razrjeđivanje trabekularne strukture CT snimke i da nije bilo deformacije tijela kralježaka. Takva bol može biti uzrokovana mikrofrakturama kostiju ili iritacijom periosta izbočenom poroznom kosti. Postojanje ovisnosti intenziteta boli o težini osteoporoze kod pacijenata s RZS-om potvrdili su i drugi istraživači. Najjača pozitivna korelacija zabilježena je između generalizirane boli u kralježnici i osteopeničnog sindroma (r = 0,62).

Dakle, anatomske promjene kralježnice i sindrom boli (lokalizirana bol, generalizirana bol u kralježnici, osalgija) glavne su kliničke manifestacije koje prate generalizirano razrjeđivanje koštanog tkiva kod RZS-a. Identifikacija odgovarajućih kliničkih znakova u ranoj (prije prijeloma) fazi razvoja osteopenije u ovoj kategoriji pacijenata omogućit će praktičaru da svrhovito provede diferencijalnu dijagnostiku takvih poremećaja i pravovremeno propiše adekvatnu terapiju uzimajući u obzir čimbenike rizika za razvoj spontanih (patoloških) prijeloma - dob pacijenata (osobito kod žena u ranom postmenopauzalnom razdoblju), sistemske manifestacije, kao i specifičnu terapiju (sistemska primjena GCS-a itd.).

Naglašavamo da postavljanje dijagnoze osteoporoze isključivo na temelju kliničkih i anamnestičkih podataka nije moguće te zahtijeva potvrdu laboratorijskim i instrumentalnim metodama istraživanja.

Novokain, trimekainske blokade i nenarkotički analgetici dobro su se pokazali u simptomatskoj terapiji sindroma boli kod osteoporoze. Tramadol je posebno učinkovit kod pacijenata s reumatološkim profilom, omogućujući značajno smanjenje težine (ili potpuno uklanjanje) sindroma boli uzrokovanog i osteoporozom i oštećenjem zglobova (artritis, artralgija).

Patološki prijelomi

Poznato je da klinički stadij razvoja osteoporoze karakteriziraju patološki (spontani, krhki, osteoporotični) prijelomi koji nastaju u odsutnosti traumatskog faktora ili kada težina ozljede ne odgovara. Podaci dostupni u suvremenoj literaturi ukazuju na blisku korelaciju između predispozicije za prijelome i osteoporoze.

Parametri koji utječu na stanje koštanog tkiva i, shodno tome, učestalost osteoporotičnih prijeloma uključuju: masu ili BMD (gustoću kostiju, g/cm2 ⁾, sklonost gubitku ravnoteže, geometriju kosti (posebno vrata bedrene kosti), "kvalitetu" kosti i mikroarhitekturu koštanog tkiva.

Većina istraživača pridaje posebnu važnost pojavi prijeloma prije 65. godine života BMD-u, koji je, bez obzira na druge čimbenike, usko povezan s čvrstoćom kostiju i rizikom od prijeloma. Smanjenje BMD-a u bilo kojem dijelu kostura za 1 SD od norme dovodi do 1,5 puta većeg rizika od prijeloma.

Prospektivne i retrospektivne studije utvrdile su izravnu korelaciju između anamneze prijeloma i/ili povećanog rizika od prijeloma te niske koštane mase. SR Cummings i sur. (1993.) pokazali su da su žene s BMD-om vrata bedrene kosti od (< -2 SD) imale 8,5 puta veći rizik od prijeloma kuka od onih s BMD-om >2 SD. Svako smanjenje BMD-a vrata bedrene kosti povećalo je rizik od prijeloma za 2,6 puta, što ukazuje na značajnu vezu između BMD-a i vjerojatnosti prijeloma.

U skupini pacijenata s RZS-om koju smo pregledali, prijelomi u anamnezi zabilježeni su kod 69 (19,8%) osoba. Najveći broj prijeloma dogodio se u dobi od 52 - 56 godina kod žena i oko 60 godina kod muškaraca. Treba napomenuti da su u 76,7% slučajeva prijelomi nastali kao posljedica samo minimalnog opterećenja, tj. postojao je nesklad između težine ozljede i jačine provocirajućeg momenta.

Unatoč činjenici da kod osteoporoze svi dijelovi kostura imaju povećanu krhkost, neki od njih su tipična mjesta osteoporotičnih prijeloma, i to tijela donjih torakalnih i gornjih lumbalnih kralježaka (tzv. prijelazne zone kralježnice), proksimalni kraj femura (subkapitatni, intertrohanterni, subtrohanterni dijelovi), proksimalni kraj humerusa i distalni dio radiusa (Collesov prijelom).

Prijelomi dugih cjevastih kostiju, najčešći u femuru, javljaju se otprilike 15 godina kasnije od kompresijskih prijeloma kralježaka; prosječna dob pacijenta s prijelomom ručnog zgloba je 65 godina, a s prijelomom femura - 80. To je vjerojatno zbog činjenice da femur, uključujući i njegov vrat, sadrži veću količinu kompaktne kosti od tijela kralješka.

Prisutnost kompresijskih prijeloma kralježaka (uključujući klinastu deformaciju i lećastu oblik kralježaka sa smanjenjem njihove visine) potvrđena je podacima iz središnjeg Barnett-Nordinovog indeksa.

U skupini pacijenata s prijelomima, BMI je bio 17,15-33 konvencionalne jedinice (u prosjeku - 24,91±4,36 konvencionalnih jedinica) i nije se značajno razlikovao od BMI u glavnoj skupini u cjelini (p>0,1). Pretpostavljamo da opći trofički poremećaji sami po sebi ne služe kao važan prognostički faktor za patološke prijelome.

Iako je smanjenje BMD-a vodeći faktor koji određuje rizik od osteoporotičnih prijeloma, prema kliničkim i epidemiološkim studijama, rizik od prijeloma skeleta ne korelira uvijek sa smanjenjem BMD-a prema podacima denzitometrije, tj. ne misli se na „kvantitativne“ već „kvalitativne“ promjene u koštanom tkivu.

To dobro ilustriraju trenutno dostupni kontradiktorni podaci koje su dobili različiti istraživači. Tako su S. Boone i sur. (1996.) u populacijskim studijama otkrili da pacijenti s osteoartrozom (pa čak i njihovi krvni srodnici) imaju smanjeni rizik od prijeloma skeletnih kostiju (OR -0,33-0,64), posebno vrata bedrene kosti. Istodobno, rezultati prospektivnih studija pokazuju da pacijenti s osteoartrozom, unatoč povećanju BMD-a, nemaju smanjeni rizik od "nevertebralnih" prijeloma u usporedbi s pacijentima bez osteoartroze. Štoviše, pacijenti s koksartrozom imaju dvostruko veći rizik od prijeloma bedrene kosti. Ovi podaci izuzetno su važni jer ukazuju na potrebu za mjerama za sprječavanje osteoporotičnih prijeloma skeletnih kostiju ne samo kod pacijenata s osteoartrozom sa smanjenim, već i "normalnim", pa čak i "povećanim" BMD-om. Također treba uzeti u obzir da je "visoka" BMD prema podacima denzitometrije često artefakt uzrokovan degenerativnim promjenama kod starijih osoba (osteofiti, skolioza itd.). Konačno, kod pacijenata s osteoartritisom, kao i kod reumatoidnog artritisa, otkriven je razvoj periartikularne osteoporoze kostiju uz zahvaćeni zglob. Smatra se da je sklonost osteoporotičnim prijelomima kod osteoartritisa, unatoč odsutnosti izraženog smanjenja BMD-a, povezana s kršenjem "kvalitete" koštanog tkiva i kršenjem mišićne mase, stvarajući preduvjete za slučajni gubitak ravnoteže.

Zasebno je potrebno spomenuti uništavanje koštanog tkiva u dijelovima koji su "mete" za aseptičnu (avaskularnu) nekrozu - odumiranje koštanog dijela zbog nedovoljne prehrane ili njegovog potpunog prestanka uz očuvanu vitalnu aktivnost susjednih koštanih zona, prvenstveno glava femura. Ovu komplikaciju uočili smo kod 7 (3,52%) pacijenata s reumatoidnim artritisom i kod 2 (1,34%) s osteoartrozom. Odumiranje koštanih stanica uz očuvanje intersticijske tvari karakteristična je značajka ovog procesa (mineralni sastav mrtve kosti se ne mijenja). Mrtvi koštani dio gubi tekuće elemente krvi, limfe i tkivne tekućine, zbog čega ima više anorganskih tvari po jedinici mase mrtve kosti nego po jedinici mase žive kosti. U okolnom živom koštanom tkivu povećava se vaskularizacija i resorpcija kosti, stoga se na rendgenskoj snimci područje osteonekroze čini intenzivnijim od okolnog koštanog tkiva.

Može se pretpostaviti da avaskularna nekroza predstavlja ekstremni stupanj razrjeđivanja koštanog tkiva s gubitkom i njegovih mineralnih i organskih komponenti.

Utjecaj trajanja osteoartritisa na mineralnu gustoću kostiju

Ovisnost BMD-a o trajanju bolesti slabo je proučeno pitanje. Najniži denzitometrijski indeksi zabilježeni su kod pacijenata s osteoartrozom 6-10 godina. U skupini pacijenata s trajanjem osteoartroze od 1-5 godina i više od 10 godina, koštana masa je nešto veća, iako u skupini u cjelini ne doseže indekse osoba iste dobi bez oštećenja mišićno-koštanog sustava, kao ni osoba koje su bolovale manje od godinu dana. Tendencija povećanja BMD-a utvrđena je i kod pacijenata s osteoartrozom koji su bolovali više od 10 godina. Po našem mišljenju, to se objašnjava razvojem kompenzacijskih procesa u koštanom tkivu, smanjenjem njegovog metabolizma i usporavanjem brzine gubitka mineralne komponente skeletom.

[ 9 ], [ 10 ]

Značajke razvoja osteoporoze kod pacijenata s osteoartritisom

Prema kliničkim studijama, utvrđeno je da su BMD kralježnice i vrata bedrene kosti, kao i tjelesna težina, veći kod pacijenata s osteoartritisom zgloba kuka u usporedbi s pacijentima s pretežnom zahvaćenošću malih zglobova šaka i osobama u kontrolnoj skupini (bez patologije mišićno-koštanog sustava).

Osobe s višestrukim lezijama zglobova (poliosteoartroza) imale su značajno nižu BMD. BMD-Z indeks u bolesnika s poliosteoartrozom i oligo(mono)osteoartrozom bio je (-1,39+0,22) i (-0,15+0,29) (p<0,01) u spužvastom koštanom tkivu, te (-1,13+0,47) i (+0,12+0,52) u kompaktnom koštanom tkivu. Treba napomenuti da je u 69 (76,7%) bolesnika s mono- ili oligoartrozom BMD bio značajno viši od dobne norme. Vjerojatno je u ovom slučaju degenerativno-distrofični proces uzrokovan osteoartrozom imao zaštitni učinak na gubitak koštane mase.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]