Liječenje policističnih jajnika

Glavni cilj policističnog jajnika je obnova pune ovulacije i smanjenje stupnja hiperandrogenizma. Postizanje toga dovodi do uklanjanja ovisnih kliničkih manifestacija sindroma: neplodnosti, menstrualnih poremećaja, hirsutizma. To se postiže različitim terapeutskim sredstvima, kao i operacijskim - klinastim resicama jajnika.

Konzervativne sredstva najčešće koristi sintetički estrogen-progestin lijekovi (SEGP) bisekurina tip, ne-ovlona, Ovidon, rigevidon et al. SEGP primjenjuje u svrhu inhibicije funkcije hipofize gonadotropnih se smanjila razina LH povišen. Kao rezultat smanjenog stimulacije jajnika androgena, već i povećava kapacitet vezivanja uslijed TEBG SEGP estrogen komponente. Posljedica toga je manje androgene kočenja ciklički hipotalamusa centrima atenuirani hirzutizam. Međutim, treba napomenuti da u rijetkim slučajevima, zbog komponente progestogena SEHP, koja je derivat Cig-steroida, može doći do povećanja hirsutizma. Postoje dokazi da EGPP smanjuje androgenu aktivnost nadbubrežnih žlijezda. Postoji smanjenje volumena dnevnih oscilacija A, sinkronog s kortizolom; smanjenje njegove reaktivnosti na egzogenu ACTH; smanjenje koncentracije cirkulirajućeg DHEA sulfata. Nakon tretmana efekta promatrane otpuštanja (odboj) ovulacijski učinak funkcije, što je krajnji cilj ove terapije. Kao rezultat liječenja, u pravilu, veličina jajnika smanjuje. Obično se 3-6 ciklusa liječenja daju na 1 tabletu dnevno od 5. Do 25. Dana spontanog ili induciranog ciklusa. U slučaju amenoreje, liječenje se započinje nakon uzorka progesterona (1% progesterona na 1 ml / m za 6 dana) ili uporabu bilo kojeg tablete gestagena (norkolut od 0,005 g 2 puta na dan tijekom 10 dana), ili pobačaj brzina SEGP (1 tableta po danu tijekom 7-10 dana). U nedostatku poticajnog učinka može biti, uzeti pauzu (1-2 mjeseci), nakon pune tijekom liječenja, ponovno kraći tečaj od 2 do 4 ciklusa. Uz malo efekta (održavanje gipolyuteinizma) može se provesti i povremeni tretman: 1 ciklus liječenja, a zatim 1 ciklus bez nje, pod kontrolom TFD. Takva terapija je prikladna da se ponavlja. Oznaka za to je smanjenje od ciklusa do ciklusa funkcije žutog tijela (skraćivanje II faze prema bazalnoj temperaturi podataka). Učinkovitost primjene SEGP u sindromu policističnih jajnika i dalje je niska, ne više od 30%. Kada se koriste, mogu se pojaviti nuspojave: mučnina, zadržavanje tekućine u tijelu, dobivanje na težini, smanjenje libida. U rijetkim slučajevima dolazi do povećanja hirsutizma. Kontraindikacije za uporabu su bolesti jetre i bubrega, varikozne vene i tromboflebitis, tendencija tromboze.

SEGP Nadalje, za liječenje sindroma policističnih jajnika se može koristiti „čistih” progestine, npr norkolut. Propisan je za 0,005-0,01 g / dan od 16. Do 25. Dana ciklusa. Trajanje liječenja od 2 do 6 mjeseci. Svrha ove terapije je ista kao EGP (supresija LH, smanjenje ovarija T, učinak rebounda). Učinkovitost „čisti” gestageni za liječenje sindroma policističnih jajnika niža nego u kombinaciji s estrogenima (manjoj mjeri snižavanja LH, ne povećava kapacitet vezanja TEBG), no manje nuspojave omogućuje da ih koriste dovoljno široko, posebno u kombinaciji s drugim sredstvima. "Čisti" gestageni posebno su indicirani za endometrijsku hiperplaziju. Oni su imenovani dugo, za 6 kolegija, na 0,01 g / dan. Možda korištenje norkoluta od 5. Do 25. Dana ciklusa, ali ova shema često promatraju proboj maternice krvarenje. Uzimanje lijeka na 0,01 g od 16. Do 25. Dana nije manje učinkovito i gotovo ne uzrokuje nuspojave.

U otkrivanju karcinoma endometrija, dugotrajna terapija s oksiprogesteron-kaprobonatom (OPC) se obično provodi pri 12,5% po 2 ml v / m 2 puta tjedno. Ova "onkološka" doza često dovodi do probojnog krvarenja, ali izbjegava radikalne kirurške metode liječenja.

Prava revolucija u mogućnostima konzervativne terapije sindroma policističnih jajnika nastala je zbog pojave u terapeutskom arsenalu od 1961. Klomifen citrata (klomid, klostilbegit). Najveća učinkovitost ovog lijeka pronađena je upravo u sindromu policističnih jajnika. Učestalost stimulacije ovulacije doseže 70-86%, obnavljanje plodnosti u 42-61% slučajeva.

Kemijski se clofimenski citrat (K) sastoji od derivata dietilstilbestrola, tj. Nesteroidnog estrogena. Ima biološki slabo estrogensku aktivnost. Istodobno, K je snažan anti-estrogen, što potvrđuje i njegova visoka konkurentnost s obzirom na receptore endogenih i egzogenih estrogena. Antiestrogena svojstva izgleda da njegov glavni terapijski učinak, tj. E. To uklanja stimulativni učinak estron Oi) za tonik hipotalamusa centara i stimulirana s ovulacijskog LH iz hipofize. Mjesto dodatka K je hipotalamus, hipofiza, njegova neposredna akcija na razini jajnika nije isključena. Kako su brojne studije pokazale, K je učinkovit na dovoljnoj endogenoj razini E2. Nadalje, njegova djelotvornost ovisi o razini T (veća je, učinkovitost je niža), u omjeru LH / FSH (bliže 1, bolji), i stupanj hiperprolaktinemije. Imenovati 50-150, rijetko 200 mg / dan za 5-7 dana, ponekad 10 dana, počevši od 5. (rijetko od 3.) dana ciklusa. Da biste izbjegli učinak hiperstimulacije, trebali biste započeti prvi korak liječenja s dozom od 50 mg / dan od 5. Do 9. Dana ciklusa. Pacijenti s pretilosti odmah su pokazali 100 mg / dan. Ako nema učinka iz 1. Ciklusa liječenja treba ponoviti tečajeve u trajanju do 3-6 puta, postupno povećanje dnevne doze (ali ne više od 200-250 mg) i / ili trajanje liječenja je 7-10 dana (posebno oštar pad u razini FSH). Pojava redovitog menstrualnog reakcije ili ciklusa hypolyutena ukazuje na nepotpuno djelovanje. Odsutnost menstrualne reakcije i povećanje rektalne temperature ukazuju na neučinkovitost liječenja. U slučaju nedovoljnog učinkovitosti K (gipolyuteinovye ciklusa) može se kombinirati sa primjenom ljudskog horionskog hormona (HCG), u dozi od 3000-6000 IU / m mono- ili disupstituiran u pretpostavljenog ovulacije je procijenjena iz prethodnih ciklusa za krivulju temperature. Međutim, sindrom policističnih jajnika dodatna primjena hCG nije učinkovit kao drugi oblici anovulation, a u nekim slučajevima može poboljšati hirzutizam (s obzirom na stimulaciju jajnika stromi). Trajanje liječenja je individualno i u nekim slučajevima može doseći 20 tečajeva. Nakon postizanja ovulacijskih ciklusa na pozadini K, potrebno je napraviti prekid liječenja, a TFD treba pratiti kako bi se održala njegova učinkovitost. Kad akcija izblijedi, prikazani su ponovljeni tečajevi ili druga vrsta liječenja. Pod pozitivan učinak mora se shvatiti da se postigne puna ovulaciju i žuto tijelo funkcije, a ne trudnoće, budući da neke pacijente koji imaju pozadinu u obnovi normalnog ovulacije neplodnost i dalje postoji, smatramo da ova vrsta liječenja ne im pomoći. Također treba napomenuti da se događa često trudnoća nakon prekida liječenja u sljedećem ciklusu, jer uzimanje droga zbog svojih antiestrogenim svojstvima promjenama cervikalne sluzi strukture koja sprječava prodiranje sperme kroz njih. Treba napomenuti da u slučaju indukcije ovulacije, razina T može smanjiti, a oko 15% pacijenata ukazuje na smanjenje ili usporavanje rasta dlačica. Kombinacija K s menopauzalnim ljudskim gonadotropinom i hC omogućuje smanjenje doze svih korištenih lijekova. Opisuju brojni autori u prvim godinama lijeka, rizik hiperstimulacije jajnika očito je pretjeran. Vrlo je rijetka i ne ovisi o dozi lijeka, već se određuje povećanom osjetljivošću na nju. Ostale nuspojave, kao što su oštećenje vida, gubitak kose na glavi, rijetke su i nastaju nakon prekida lijeka. Unatoč visokoj učinkovitosti liječenja sindroma policističnih jajnika, nekoliko autora smatra da je ova akcija privremena i da u većini bolesnika ne vodi stabilnoj remisiji. Prema našim podacima, učinak ostaje otprilike na istoj ovisnosti kao i učinkovitost liječenja protiv T, LH / FSH i nekih kliničkih pokazatelja.

Otvorene su nove terapijske mogućnosti pojavljivanjem lijekova koji posjeduju antiandrogena svojstva (ciproteron acetat-C). Godine 1962. F. Neumann i sur. Sintetizirani C, koji je derivat hidroksiprogesterona. Metilna skupina je od posebne važnosti za anti-androgeno djelovanje. C se natječe s dihidrotestosteronom (DHT) protiv citoplazmatskih receptora, dodatno inhibira translokaciju. Posljedično, postoji smanjenje androgenskog djelovanja, tj. Pojava kompetitivnog antagonizma u ciljnim organima. Uz anti-androgena svojstva, C također ima izražen gestageni i antigonadotropni učinak. Prodaja dolazi pod imenom androkur.

Ovaj preparat se koristi za liječenje različitih androgena ovisnih bolesti kože i njenih privjesaka, posebno s hirzutizam, masnu seboreja, akne, androgene alopecije pojavljuje i sindroma policističnih jajnika. Primjena sindroma androkura omogućava dobivanje ne samo kozmetički učinak, ali također utječe na pojedinačne patogenu veze, a posebice s obzirom na akcijski antigonadotropnym moguće smanjiti povišene razine LH i smanjenje jajnika T. Androkur koriste u kombinaciji s estrogenom (0,05 mg mikrofollin / dan). S obzirom na činjenicu da se lijek akumulira u masnom tkivu, GI Hammerstein predlaže „reverse” sekvence doziranja t, E. Androkur (kao gestagena) dodan na početku ciklusa, od 5. Do 14. Dana, 50-100 mg / dan, a uporaba estrogena blokira primanje androkur; Ethinyl-estradiol propisan je pri 0.05 mg (od 5. Do 25. Dana ciklusa). Korištenje takve terapije za 6-9 tečaja može značajno smanjiti hirsutizam, 9-12 tečajevi su učinkoviti u androgenskoj alopeciji. Najveća učinkovitost zabilježena je kod akni. Kao rezultat takve terapije, također se opaža smanjenje veličine jajnika. Estrogenska komponenta doprinosi padu hirsutizma povećanjem kapaciteta vezanja TESG-a. Lijek se općenito dobro podnosi, blage nuspojave (mammalgia, glavobolje, svrbež spolovila, smanjen libido) su rijetki i nisu opasne. Depresivno djelovanje na funkciju kore nadbubrežne žlijezde koji je opisan u djece za liječenje Androkurom preranog seksualnog razvoja, kod odraslih sa sindromom policističnih jajnika obično se ne poštuje. Kontraindicirana je njegova uporaba u tromboflebitu, trudnoći.

Terapija s visokim dozama androkur provodi se tijekom početnog razdoblja liječenja, a zatim, ako je potrebno, prijeđite na dozu održavanja. U tu svrhu koristi se dianski pripravak s 1 tabletom od čega je uključeno 0,05 mg etinil estradiola i 2 mg androquira. Diane se koristi prema uobičajenoj shemi za oralne kontracepcije: od 5. Do 25. Dana ciklusa, 1 tableta po danu. U slučaju zakašnjelih menstrualnih reakcija, početak prijema može se odgoditi na treći, pa čak i prvi dan ciklusa. Liječenje im omogućuje da uspješno održavaju učinak koji je Androkor postigao u velikoj dozi. Osim toga, lijek može potpuno zamijeniti EGPP. Njihov sastav kao progestogen uključuje derivate cig-steroida, koji čak mogu poboljšati hirsutizam. Kontraindikacije i nuspojave diane su isti kao i androkura. Naše vlastito iskustvo potvrđuje prilično visoku učinkovitost antiandrogen terapije u hirsutizmu različitih geneza.

Kao antiandrogen, također se koristi veroshpiron. Njegov mehanizam djelovanja je inhibicija proizvodnje T u koraku 17 hidroksilacije u kompetitivnom inhibicijom vezanja DHT perifernih receptora androgena kako bi se poboljšala katabolizma, kao i aktiviranje periferne T konverzije u estrogene. Veroshpiron se propisuje u različitim dozama, od 50 do 200, pa čak i 300 mg / dan kontinuirano ili od 5. Do 25. Dana ciklusa. Često kad ova shema pojaviti međumenstruacijske krvarenje, što može biti eliminiran uvođenjem progestagen (norkolut, noretisteron acetat) ili veroshpiron primjenjivati samo u drugoj polovici ciklusa. Liječenje treba provesti dulje vrijeme, najmanje 5 mjeseci. EK Komarov ističe svoj pozitivni klinički učinak. Istodobno, razina izlučivanja mokraćne kiseline 17-CS ne mijenja, smanjuje se sadržaj T, postoji značajan porast u P. I bez promjena u razini progesterona u krvi. Unatoč povećanju sadržaja EG, količina LH i FSH u krvi se ne mijenja značajno. Rektalna temperatura ostaje monofazna. Dakle, veroshpiron se može koristiti u kompleksnoj terapiji hiperandrogenizma jajnika, uglavnom kozmetičke svrhe, kako bi se smanjio hirsutizam.

Posebno mjesto u liječenju sindroma policističnih jajnika zauzima glukokortikoidi (prednisolon, deksametazon). Pitanje njihove uporabe u ovoj bolesti i dalje je kontroverzno. Domaće autori preporučuju korištenje glukokortikoida u obliku nadbubrežne sindroma policističnih jajnika - deksametazon 1/2 ^_ 1 tableta na dan. Trajanje liječenja varira: od 3 mjeseca do 1 godine ili više. Neki autori sugeriraju povremene režime liječenja, koristeći glukokortikoide samo u drugoj fazi ciklusa. Takva shema je u suprotnosti s ciljem liječenja - umjesto da suprimiraju androgenu funkciju adrenalnog korteksa, može se dobiti aktivacija zbog djelovanja rebounda. EM Vikhlyaeva ističe učinkovitost kombinacije klomifena s deksametazonom u mješovitom obliku sindroma policističnih jajnika. Kontrola učinkovitosti supresije androgene funkcije adrenalnog korteksa je preciznija u određivanju DHEA sulfata i 17-OH-progesterona u krvi od urinarnog izlučivanja 17-CS. Kao što SS S. Ye primjećuje, rezultati terapije kortikosteroidima čine se obećavajućima u bolesnika s sindromom policističnih jajnika s značajnom sekrecijom adrenalnog androgena. Suzbijanje nadbubrežne funkcije trebalo bi smanjiti ukupni androgeni bazen i, posljedično, ekstraglundularnu proizvodnju estrona. Međutim, problem je možda teže, jer je nedavno utvrđeno da kortikosteroidi pokazuju selektivnu inhibiciju na aktivnost aromataze izazvanu FSH-om u stanicama ovarija granulosa štakora in vitro. Dakle, terapija supresijskom terapijom kortikosteroidima zahtijeva ozbiljnu procjenu kako bi se utvrdilo njegovu korisnost. Preporuča se uporaba deksametazona, uglavnom s povećanjem DHEA sulfata.

U posljednjih nekoliko godina, zahvaljujući umjerenom hiperprolaktinemija često otkriva u policističnih jajnika pokušajima sindrom za korištenje Parlodel. Kao i kod drugih oblika poremećaja ovulacije s hiperprolaktinemijom, dovodi do normalizacije razine prolaktina. Sindromom policističnih jajnika Parlodelum kao agonist dopamina također mogu dovesti do neke smanjenje povišene razine LH, koji je pak doprinosi određenom razine smanjenja T. Međutim, u općoj upotrebi u Parlodel sindroma policističnih jajnika nije bio učinkovit. U isto vrijeme smo vidjeli nakon njegova uvođenja povećana osjetljivost na C. Dakle, priprema se zauzimaju određeno mjesto u liječenju sindroma policističnih jajnika.

Treba spomenuti mogućnost liječenja bolesnika s sindromom policističnih jajnika s pergonalnim ili MCh (75 jedinica FSH i 75 jedinica HG) u kombinaciji s HC. Ova terapija usmjerena je na jednu od glavnih patogenih veza policističnih jajnika - stimulaciju sazrijevanja folikula, granuloznih stanica i njezine aromatske aktivnosti. No, u ovome je broju mnogo nejasno. Postoje podaci da primjena pergonalnih bolesnika s sindromom policističnih jajnika uzrokuje povećanje razine T u krvi. Istovremeno, postoje izvještaji o učinkovitosti ove terapije, ali policistični jajnici su preosjetljivi na pergolu, s mogućnošću njihove hiperstimulacije. Liječenje se obavlja na 75-225 jedinica UHM IM po danu, počevši od 3. Dana ciklusa. Nakon postizanja preovulacijskog razine E2 (300-700 ug / ml) je odmor za jedan dan, nakon čega je visoka doza hCG se daje jednom (3000-9 tisuća IU) dovodi do ovulacije dospjele folikula. Uz nedovoljnu učinkovitost u sljedećim ciklusima, doza lijeka može se povećati. Trajanje liječenja - od jednog do nekoliko ciklusa. Tijekom liječenja, obavezno svakodnevno nadzor ginekologa, kontrola nad TFD, poželjno istraživanja sazrijevanja folikula ultrazvukom i određivanje razine E2 u krvi. Razmatra se mogućnost upotrebe čistog FSH preparata. Postoje informacije o učinkovitoj primjeni u sindromu policističnih jajnika lipulina za stimulaciju ovulacije. Međutim, učinak MCH i lyuberina u sindromu policističnih jajnika općenito je znatno niži od ostalih tradicionalnih lijekova (progestini, klomifen).

Sve ove terapijskih sredstava za liječenje sindroma policističnih jajnika, može se koristiti kao u tipičnom obliku bolesti, i kada je pomiješana oblika hiperandrogenizam (u pozadini ili u kombinaciji s glukokortikoidima), kao i atipičnim ili središnje oblika. S centralnim oblicima, postoje neke značajke liječenja. Prvo mjesto u njihovom liječenju je terapija dijetama s ograničavanjem ugljikohidrata, masti, soli, s ciljem smanjenja tjelesne težine. Ukupna kalorijska vrijednost hrane iznosi 1800 kcal / dan (tablica 8). Uvesti 1-2 dana pošiljke tjedno. U identificiranju simptoma povećanog intrakranijalnog tlaka, neurološko, endokranioza događanja lubanje rtg provedena dehidratacije terapiju koja obuhvaća oštar ograničenja sol, diuretici (furosemid, triampur). Koriste se sredstva za dezinfekciju, kao što su aloe, fibi, staklasto, biiohinol br. 15-20 za 2-3 ml IM u jednom danu. Preporuči masaža vratne kralježnice, nosni elektroforeza s vitaminima B za dugo vremena ostao kontroverzni pitanje o nužnosti istodobni priključak hormonske nadomjesne terapije i mogućnost kirurškog liječenja ove skupine bolesnika. Trenutno je općenito prihvaćeno da je liječenje atipičnih oblika sindroma policističnih jajnika treba uključivati set spomenutih terapijskih sredstava uz istodobno spajanje estrogensko-gestagena ili gestagen pripravaka za normalizaciju gonadotropnih funkcije. Kao što je pokazao VN Serov i AA Kozhin, važan trenutak u patogenetskoj slici bolesti je izražena promjena faze. Ispravljanje farmakološke intervencije tijekom prve faze neuroendokrinih smjene (hiperfunkcije strukture hipotalamusa) može se učinkovito koristiti u cilju tipku ciljanja sustava koji su u aktivnom radu. Na početku procesa autori preporučuju uporabu terapeutskih intervencija usmjerenih na inhibiciju hipotalamus, umjerenog smanjenja hipotalamo-hipofizno aktivnosti. U tu svrhu, uz dijetu, smirenje, vitamina primjenom estrogena-progestin lijekova progestina. Također preporučujemo sredstva koja normaliziraju sekreciju neurotransmitera (parlodel, difenin).

Unatoč širenju arsenala suvremene hormonske terapije kod bolesnika s sindromom policističnih jajnika, mogućnost konzervativnog liječenja ograničena je na određene granice, glavna metoda liječenja ostaje klasična kirurška intervencija. U ovom trenutku nije jajnika klin resekcija i izrezivanjem hiperplastična središnji dio svoje srži s maksimalnim očuvanje kortikalne sloja ili probušiti ureza folikularnih cisti na demedulyatsii tipa. Obnova ovulacije doseže 96%, plodnost - 72% ili više. Cjeloviti prestanak patološkog rasta kose zabilježen je u 10-12% pacijenata. Mehanizam pozitivnog učinka kirurškog liječenja još je uvijek nejasan. Mnogi autori ga povezuju sa smanjenjem razine androgena jajnika, što omogućuje prekidanje začaranog kruga. Nakon operacije, povećana razina bazalnog LH je smanjena, omjer LH / FSH je normaliziran. Prema AD Dobracheva, djelotvornost liječenja ovisi o kirurškog specifični spojevi LH intersticijska tkiva policističnih jajnika: opaža pozitivan učinak, uz održavanje vezanje bar jednog jajnika.

Nedavno je postojalo mišljenje da je učinak resekcije klinova jajnika kratkotrajne prirode, a preporučuje se kirurško liječenje kod slučajeva neplodnosti. Međutim, istraživanje katamneze pokazalo je da maksimalni pozitivni učinak javlja 2 godine nakon operacije. Kako se ispostavilo, učinkovitost kirurškog liječenja u starijoj dobnoj skupini je niža nego kod mladih bolesnika. Dugotrajno konzervativno liječenje ili trudnoća vodi do nepovratnih morfoloških promjena u jajnicima, au tim slučajevima i operativno liječenje postaje neučinkovito. Ovaj faktor također treba uzeti u obzir pri procjeni izvedivosti kirurškog liječenja u središnjim oblicima sindroma policističnih jajnika, kada se konzervativna terapija obično odvija dugo. Trenutno, većina autora ukazuje da u slučaju neučinkovitosti ne smije trajati dulje od 6-12 mjeseci - u tim se slučajevima naznačuje kirurška intervencija.

Operativnu taktiku također diktira rizik razvoja hiperplastičnih stanja endometrija, uključujući rak, kojeg Ya Bokhman smatra kasnim komplikacijom dugotrajnog neliječenog sindroma policističnih jajnika. BI Zheleznov primjećuje da je, prema njegovim podacima, učestalost endometrijske hiperplazije 19,5%, adenokarcinom 2,5%. Oporavak ovulacije i punu funkciju korpus luteuma kao rezultat kirurške intervencije je prevencija raka endometrija. Većina autora preporučuje da se na sphenoidnim resekcijama jajnika istodobno vrši dijagnostičko struganje šupljine maternice.

Kod tecomatosisa s stromalnim jajnicima, treba imati na umu da se često prate simptomi hipotalamus-hipofiza sindroma. Ovom patologijom dugoročna konzervativna terapija je neučinkovita. Kirurško liječenje također daje niski postotak oporavka funkcije jajnika, ali mnogo više od terapije lijekovima. Također treba napomenuti da, kao i kod raznih oblika sindroma policističnih jajnika i kod tecomatosisa s stromalnim jajnicima, liječenje ne završava nakon sphenoidne resekcije. Potrebna je obvezna provjera stomatološke ordinacije, a nakon 3-6 mjeseci nakon operacije izvodi se korektivna terapija za koju se svi isti lijekovi mogu koristiti za samo-liječenje sindroma policističnih jajnika. Treba napomenuti da prema našim podacima, nakon operacije, povećava se osjetljivost na klomifen. To treba zapamtiti prilikom odabira doze lijeka kako bi se izbjegla hiperstimulacija jajnika. Takva složena terapija stadijima po fazama s promatranjem ambulanta omogućava značajno povećanje učinkovitosti liječenja bolesnika s sindromom policističnih jajnika općenito, uključujući plodnost.