Liječenje policističnih jajnika

Glavni cilj liječenja policističnih jajnika je vraćanje pune ovulacije i smanjenje stupnja hiperandrogenizma. Postizanje toga dovodi do uklanjanja ovisnih kliničkih manifestacija sindroma: neplodnosti, menstrualnih nepravilnosti, hirzutizma. To se postiže raznim terapijskim sredstvima, kao i kirurškim zahvatom - klinastom resekcijom jajnika.

Od konzervativnih sredstava, najčešće se koriste sintetski estrogen-gestageni lijekovi (SEGP) poput bisekurina, ne-ovlona, ovidona, rigevidona itd. SEGP se propisuju za inhibiciju gonadotropne funkcije hipofize kako bi se smanjila povišena razina LH. Kao rezultat toga, stimulacija jajničnih androgena se smanjuje, a kapacitet vezanja TESG-a se povećava zbog estrogene komponente SEGP-a. Kao rezultat toga, androgena inhibicija cikličkih centara hipotalamusa se smanjuje, a hirzutizam se slabi. Međutim, treba napomenuti da se u rijetkim slučajevima, zbog gestagene komponente SEGP-a, koja je derivat Cig-steroida, hirzutizam može povećati. Postoje dokazi da SEGP smanjuje androgenu aktivnost nadbubrežnih žlijezda. Smanjenje volumena dnevnih fluktuacija A, sinkrono s kortizolom; smanjenje njegove reaktivnosti na egzogeni ACTH; smanjenje koncentracije DHEA sulfata u cirkulaciji. Nakon završetka liječenja opaža se povratni učinak ovulacijske funkcije, što je krajnji cilj ove terapije. Kao rezultat liječenja, veličina jajnika se obično smanjuje. Obično se provodi 3-6 ciklusa liječenja, 1 tableta dnevno od 5. do 25. dana spontanog ili induciranog ciklusa. U slučaju amenoreje, liječenje se započinje nakon progesteronskog testa (1% progesteron, 1 ml intramuskularno tijekom 6 dana) ili upotrebe bilo kojeg tabletnog gestagena (norcolut, 0,005 g dva puta dnevno tijekom 10 dana), ili abortivnog ciklusa SEHP-a (1 tableta dnevno tijekom 7-10 dana). Ako nakon punog ciklusa liječenja nema stimulirajućeg učinka, nakon pauze (1-2 mjeseca) može se provesti ponovljeni, kraći ciklus od 2 do 4 ciklusa. Ako je učinak nedovoljan (hipoluteinizam perzistira), može se provesti intermitentno liječenje: 1 ciklus liječenja, zatim 1 ciklus bez njega, pod kontrolom TFD-a. Preporučljivo je takvu terapiju provoditi više puta. Indikacija za to je smanjenje funkcije žutog tijela iz ciklusa u ciklus (skraćivanje faze II prema podacima bazalne temperature). Učinkovitost SEGP-a kod sindroma policističnih jajnika ostaje niska, ne više od 30%. Prilikom njihove upotrebe moguće su nuspojave: mučnina, zadržavanje tekućine u tijelu, debljanje, smanjen libido. U rijetkim slučajevima opaža se povećani hirzutizam. Kontraindikacije za primjenu su bolesti jetre i bubrega, proširene vene i tromboflebitis, sklonost trombozi.

Uz SEHP, za liječenje sindroma policističnih jajnika mogu se koristiti i "čisti" gestageni, poput Norcoluta. Propisuje se u dozi od 0,005-0,01 g/dan od 16. do 25. dana ciklusa. Trajanje liječenja je od 2 do 6 mjeseci. Cilj ove terapije je isti kao i kod SEHP-a (supresija LH, smanjenje T jajnika, rebound efekt). Učinkovitost "čistih" gestagena u liječenju sindroma policističnih jajnika niža je od učinkovitosti kombiniranih estrogena (manji stupanj supresije LH, bez povećanja kapaciteta vezanja TESG-a), ali manji broj nuspojava omogućuje im prilično široku upotrebu, posebno u kombinaciji s drugim sredstvima. "Čisti" gestageni posebno su indicirani za hiperplaziju endometrija. Propisuju se dulje vrijeme, tijekom 6 ciklusa, u dozi od 0,01 g/dan. Norcolut je moguće koristiti od 5. do 25. dana ciklusa, ali kod ove sheme često se opaža probojno krvarenje iz maternice. Uzimanje lijeka u dozi od 0,01 g od 16. do 25. dana nije manje učinkovito i gotovo da nema nuspojava.

Kada se otkrije rak endometrija, obično se primjenjuje dugotrajna terapija oksiprogesteron kaproatom (OPC) 12,5%, 2 ml intramuskularno 2 puta tjedno. Ova "onkološka" doza često dovodi do probojnog krvarenja, ali omogućuje izbjegavanje radikalnih kirurških metoda liječenja.

Prava revolucija u mogućnostima konzervativne terapije sindroma policističnih jajnika dogodila se zbog pojave klomifen citrata (klomida, klostilbegita) u terapijskom arsenalu od 1961. godine. Najveća učinkovitost ovog lijeka utvrđena je upravo kod sindroma policističnih jajnika. Učestalost stimulacije ovulacije doseže 70-86%, obnova plodnosti opaža se u 42-61% slučajeva.

Kemijski, klofimen citrat (C) je derivat dietilstilbestrola, tj. nesteroidnog estrogena. Ima biološki slabu estrogenu aktivnost. Istovremeno, C je snažan antiestrogen, što potvrđuje njegova visoka konkurentnost u odnosu na receptore i endogenih i egzogenih estrogena. Antiestrogena svojstva su očito glavna u njegovom terapijskom djelovanju, tj. uklanja stimulirajući učinak estrona (Oi) na toničke centre hipotalamusa i istovremeno stimulira ovulacijski nalet LH iz hipofize. Mjesto primjene C je hipotalamus, hipofiza, nije isključeno njegovo izravno djelovanje na razini jajnika. Kao što su brojne studije pokazale, C je učinkovit uz dovoljnu endogenu razinu E2. Osim toga, njegova učinkovitost ovisi o razini T (što je viša, to je niža učinkovitost), omjeru LH/FSH (što je bliže 1, to je veća učinkovitost) i stupnju hiperprolaktinemije. K se propisuje u dozi od 50-150, rijetko 200 mg/dan tijekom 5-7 dana, ponekad 10 dana, počevši od 5. (rjeđe od 3.) dana ciklusa. Kako bi se izbjegao učinak hiperstimulacije, prvi ciklus liječenja treba započeti dozom od 50 mg/dan od 5. do 9. dana ciklusa. Pacijenticama s pretilošću odmah se propisuje 100 mg/dan. Ako nema učinka od prvog ciklusa liječenja, treba provoditi ponovljene cikluse do 3-6 puta, postupno povećavajući dnevnu dozu (ali ne više od 200-250 mg) i/ili trajanje liječenja na 7-10 dana (osobito s naglim padom razine FSH). Pojava redovite menstrualne reakcije ili hipolutealnih ciklusa ukazuje na nepotpun učinak. Odsutnost menstrualne reakcije i porast rektalne temperature ukazuju na neučinkovitost liječenja. Ako K nije dovoljno učinkovit (hipolutealni ciklusi), može se kombinirati s uvođenjem humanog korionskog hormona (hCG) u dozi od 3000-6000 IU intramuskularno jednom ili dva puta tijekom razdoblja očekivane ovulacije, što se procjenjuje prema temperaturnoj krivulji za prethodne cikluse. Međutim, kod sindroma policističnih jajnika, dodatna primjena hCG nije toliko učinkovita kao kod drugih oblika anovulacije, a u nekim slučajevima može povećati hirzutizam (zbog stimulacije strome jajnika). Trajanje liječenja K je individualno i u nekim slučajevima može doseći 20 ciklusa. Nakon postizanja ovulacijskih ciklusa na pozadini K, treba napraviti pauzu u liječenju i pratiti njegovu učinkovitost pomoću TFD-a. Ako učinak slabi, indicirani su ponovljeni ciklusi ili druga vrsta liječenja. Pozitivan učinak treba shvatiti kao postizanje pune ovulacije i funkcije žutog tijela, a ne početak trudnoće, budući da neke pacijentice koje ostaju neplodne unatoč obnavljanju normalne ovulacije smatraju da im ova vrsta liječenja ne pomaže.Također treba napomenuti da trudnoća često nastupa nakon prestanka liječenja, u sljedećem ciklusu, budući da se pri uzimanju lijeka, zbog njegovih antiestrogenih svojstava, mijenja struktura cervikalne sluzi, što otežava prodiranje spermija kroz nju. Treba napomenuti da se u slučaju indukcije ovulacije razina T obično smanjuje, a oko 15% pacijentica primjećuje smanjenje ili usporavanje rasta kose. Kombinacija K s menopauzalnim humanim gonadotropinom i hCG-om omogućuje smanjenje doze svih korištenih lijekova. Opasnost od hiperstimulacije jajnika koju su opisali brojni autori u prvim godinama korištenja lijeka očito je preuveličana. Opaža se izuzetno rijetko i ne ovisi o dozi lijeka, već je određena povećanom osjetljivošću na njega. Druge nuspojave, poput oštećenja vida, gubitka kose na glavi, rijetke su i nestaju nakon prestanka uzimanja lijeka. Unatoč visokoj učinkovitosti liječenja K kod sindroma policističnih jajnika, brojni autori smatraju da je taj učinak privremen i ne dovodi do stabilne remisije kod većine pacijentica. Prema našim podacima, učinak se nastavlja s približno istom ovisnošću kao i učinkovitost liječenja o razini T, LH/FSH i nekim kliničkim pokazateljima.

Nove terapijske mogućnosti otvorene su pojavom lijekova s antiandrogenim svojstvima (ciproteron acetat - C). Godine 1962. F. Neumann i suradnici sintetizirali su C, koji je derivat hidroksiprogesterona. Metilna skupina je od posebne važnosti za antiandrogeni učinak. C se natječe s dihidrotestosteronom (DHT) u odnosu na citoplazmatske receptore, osim toga inhibira translokaciju. Posljedično dolazi do smanjenja androgenog djelovanja, tj. pojave kompetitivnog antagonizma u ciljnim organima. Uz antiandrogena svojstva, C ima i izražen gestageni i antigonadotropni učinak. Na tržištu se nalazi pod nazivom androcur.

Ovaj lijek se koristi za liječenje raznih androgen-ovisnih bolesti kože i njezinih dodataka, posebno hirzutizma, masne seboreje, akni i androgene alopecije, koje se javljaju i kod sindroma policističnih jajnika. Primjena androcura kod sindroma omogućuje ne samo kozmetički učinak, već i učinak na pojedinačne patogenetske veze, posebno, zbog antigonadotropnog učinka, moguće je postići smanjenje povišene razine LH i smanjenje T4 u jajnicima. Androcur se koristi u kombinaciji s estrogenima (mikrofolin u dozi od 0,05 mg/dan). Zbog činjenice da se lijek nakuplja u masnom tkivu, I. Hammerstein predložio je "obrnuti slijed doziranja", tj. androcur (kao gestagen) se propisuje na početku ciklusa, od 5. do 14. dana, u dozi od 50-100 mg/dan, a unos estrogena preklapa se s unosom androcura; Etinil estradiol se propisuje u dozi od 0,05 mg (od 5. do 25. dana ciklusa). Primjena takve terapije tijekom 6-9 ciklusa može značajno smanjiti hirzutizam, 9-12 ciklusa učinkovito je kod androgene alopecije. Najveća učinkovitost primjećuje se kod akni. Kao rezultat takve terapije, opaža se i smanjenje veličine jajnika. Estrogenska komponenta doprinosi smanjenju hirzutizma zbog povećanja kapaciteta vezanja TESG-a. Lijek se obično dobro podnosi, manje nuspojave (mastodinija, glavobolje, svrbež genitalija, smanjen libido) su rijetke i ne predstavljaju opasnost. Depresivni učinak na funkciju kore nadbubrežne žlijezde, opisan kod djece tijekom liječenja prijevremenog puberteta androcurom, obično se ne opaža kod odraslih sa sindromom policističnih jajnika. Njegova primjena je kontraindicirana kod tromboflebitisa, trudnoće.

Terapija visokim dozama androcura provodi se u početnom razdoblju liječenja, a zatim se, ako je potrebno, prelazi na dozu održavanja. U tu svrhu koristi se lijek Diana, čija 1 tableta sadrži 0,05 mg etinilestradiola i 2 mg androcura. Diana se koristi prema uobičajenoj shemi za oralne kontraceptive: od 5. do 25. dana ciklusa, 1 tableta dnevno. U slučaju kašnjenja menstrualne reakcije, početak primjene može se odgoditi na 3. ili čak 1. dan ciklusa. Liječenje njime omogućuje uspješno održavanje učinka postignutog androcurom u visokoj dozi. Osim toga, lijek može u potpunosti zamijeniti SEGP. Sadrže derivate Cig-steroida kao gestagena, koji čak mogu povećati hirzutizam. Kontraindikacije i nuspojave za Dianu iste su kao i za androcur. Vlastito iskustvo potvrđuje prilično visoku učinkovitost antiandrogene terapije za hirzutizam različitog podrijetla.

Veroshpiron se također koristi kao antiandrogen. Njegov mehanizam djelovanja je inhibicija proizvodnje T u fazi 17-hidroksilacije, kompetitivna inhibicija vezanja DHT-a na periferne receptore, pojačavanje katabolizma androgena i aktiviranje periferne pretvorbe T u estrogene. Veroshpiron se propisuje u različitim dozama, od 50 do 200, pa čak i 300 mg/dan kontinuirano ili od 5. do 25. dana ciklusa. Često se uz ovaj režim javljaju intermenstrualna krvarenja, koja se mogu eliminirati uvođenjem gestagena (norkolut, noretisteron acetat) ili primjenom veroshpirona samo u drugoj polovici ciklusa. Liječenje treba biti dugotrajno, najmanje 5 mjeseci. EK Komarov ističe njegov pozitivan klinički učinak. U tom slučaju, razina izlučivanja 17-KS urinom se ne mijenja, sadržaj T se smanjuje, uočava se pouzdan porast EG i nema promjena u razini progesterona u krvi. Unatoč porastu sadržaja EG, količina LH i FSH u krvi se ne mijenja značajno. Rektalna temperatura ostaje monofazna. Stoga se veroshpiron može koristiti u kompleksnoj terapiji ovarijalnog hiperandrogenizma, uglavnom u kozmetičke svrhe, za smanjenje hirzutizma.

Glukokortikoidi (prednizolon, deksametazon) zauzimaju posebno mjesto u terapiji sindroma policističnih jajnika. Pitanje njihove upotrebe kod ove bolesti ostaje kontroverzno. Domaći autori preporučuju upotrebu glukokortikoida kod adrenalnog oblika sindroma policističnih jajnika - deksametazon 1/2 ^_ 1 tableta dnevno. Trajanje liječenja varira: od 3 mjeseca do 1 godine ili više. Neki autori predlažu intermitentne režime liječenja, koristeći glukokortikoide samo u drugoj fazi ciklusa. Takav režim proturječi svrsi liječenja - umjesto suzbijanja androgene funkcije kore nadbubrežne žlijezde, moguće je postići njezinu aktivaciju zbog povratnog efekta. EM Vikhlyaeva ističe učinkovitost kombinacije klomifena i deksametazona kod miješanog oblika sindroma policističnih jajnika. Učinkovitost supresije adrenalnih androgena točnije se prati mjerenjem DHEA sulfata i 17-OH-progesterona u krvi nego izlučivanjem 17-CS urinom. Kao što je primijetio SS C. Ye, rezultati terapije kortikosteroidima čine se ohrabrujućima kod pacijenata sa sindromom policističnih jajnika sa značajnim lučenjem androgena u nadbubrežnoj žlijezdi. Supresija nadbubrežne žlijezde trebala bi smanjiti ukupni androgeni pul i, posljedično, ekstraglandularnu proizvodnju estrona. Međutim, problem može biti složeniji, budući da je nedavno pokazano da kortikosteroidi selektivno inhibiraju FSH-induciranu aktivnost aromataze u granuloznim stanicama jajnika štakora in vitro. Stoga, supresivna terapija kortikosteroidima zahtijeva pažljivu procjenu kako bi se utvrdila njezina korisnost. Preporučuje se deksametazon, uglavnom kada je DHEA sulfat povišen.

Posljednjih godina pokušava se koristiti parlodel u vezi s često otkrivenom umjerenom hiperprolaktinemijom kod sindroma policističnih jajnika. Kao i kod drugih oblika poremećaja ovulacije s hiperprolaktinemijom, dovodi do normalizacije razine prolaktina. Kod sindroma policističnih jajnika, parlodel kao agonist dopamina također može dovesti do određenog smanjenja povišene razine LH, što zauzvrat doprinosi određenom smanjenju razine T. Međutim, općenito se upotreba parlodela kod sindroma policističnih jajnika pokazala neučinkovitom. Istovremeno, primijetili smo povećanje osjetljivosti na K nakon njegove primjene. Stoga lijek može zauzeti određeno mjesto u kompleksnoj terapiji sindroma policističnih jajnika.

Vrijedi spomenuti mogućnost liječenja pacijentica sa sindromom policističnih jajnika pergonalom ili MCG-om (75 U FSH i 75 U hCG) u kombinaciji s hCG-om. Ova terapija usmjerena je na jednu od glavnih patogenetskih veza policističnih jajnika - stimulaciju sazrijevanja folikula, granuloznih stanica i njihove aromatozne aktivnosti. No, mnogo toga ostaje nejasno u tom pitanju. Postoje dokazi da primjena pergonala pacijenticama sa sindromom policističnih jajnika uzrokuje porast razine testosterona u krvi. Istodobno, postoje izvješća o učinkovitosti ove terapije, ali se primjećuje preosjetljivost policističnih jajnika na pergonal s mogućnošću njihove hiperstimulacije. Liječenje se provodi sa 75-225 U MCG intramuskularno dnevno, počevši od 3. dana ciklusa. Kada se postigne preovulatorna razina E2 (300-700 pg/ml), pravi se jednodnevna pauza, nakon čega se jednokratno primjenjuje visoka doza hCG-a (3000-9000 U), što dovodi do ovulacije zrelog folikula. Ako je učinkovitost nedovoljna, doza lijeka može se povećati u sljedećim ciklusima. Trajanje liječenja je od jednog do nekoliko ciklusa. Tijekom liječenja obvezno je svakodnevno promatranje od strane ginekologa, kontrola TFD-a, poželjno je proučavanje procesa sazrijevanja folikula ultrazvukom i određivanje razine E2 u krvi. Raspravlja se o mogućnosti korištenja čistog FSH lijeka. Postoje informacije o učinkovitoj primjeni luliberina kod sindroma policističnih jajnika za stimulaciju ovulacije. Međutim, učinak MCG-a i luliberina kod sindroma policističnih jajnika općenito je mnogo niži od učinka drugih tradicionalnih sredstava (progestina, klomifena).

Sva gore navedena terapijska sredstva za liječenje sindroma policističnih jajnika mogu se koristiti i za tipičan oblik bolesti i za miješane oblike hiperandrogenizma (na pozadini ili zajedno s glukokortikoidima), kao i za atipične ili centralne tipove. Postoje neke značajke liječenja za centralne oblike. Prvo mjesto u njihovom liječenju zauzima dijetoterapija s ograničenjem ugljikohidrata, masti, soli, usmjerena na smanjenje tjelesne težine. Ukupni kalorijski sadržaj hrane je 1800 kcal/dan (tablica 8). Tjedno se uvodi 1-2 dana posta. Ako se na rendgenskoj snimci lubanje otkriju simptomi povišenog intrakranijalnog tlaka, neurološka mikrosimptomatologija, pojave endokranioze, provodi se dehidracijska terapija, uključujući oštro ograničenje soli, diuretike (furosemid, triampur). Koriste se resorptivni lijekovi, poput aloe, fibromijalgije, staklastog tijela, bijokinola br. 15-20, 2-3 ml intramuskularno svaki drugi dan. Preporučuje se masaža vratne kralježnice, elektroforeza nosa s vitaminima B. Dugo je vremena pitanje potrebe za istodobnom primjenom hormonske terapije i mogućnosti kirurškog liječenja ove skupine pacijenata ostalo kontroverzno. Trenutno je općeprihvaćeno da terapija za atipični oblik sindroma policističnih jajnika treba uključivati kompleks gore navedenih terapijskih sredstava uz istovremenu primjenu estrogen-gestagenih ili gestagenih lijekova za normalizaciju gonadotropne funkcije. Kao što su pokazali V.N. Serov i A.A. Kožin, važna točka u patogenetskoj slici bolesti je izražena fazna priroda promjena. Korektivna medikamentozna intervencija tijekom prve faze neuroendokrinih pomaka (hiperfunkcija hipotalamičkih struktura) može se učinkovito koristiti u svrhu ciljanog utjecaja na ključne sustave u stanju aktivnog funkcioniranja. Na početku procesa autori preporučuju korištenje terapijskih mjera usmjerenih na inhibiciju hipotalamusa, umjereno smanjenje hipotalamičko-hipofizne aktivnosti. U tu svrhu potrebno je koristiti estrogen-gestagene lijekove, progestine uz dijetu, trankvilizatore i vitamine B skupine. Također se preporučuju lijekovi koji normaliziraju lučenje neurotransmitera (parlodel, difenin).

Unatoč širenju arsenala moderne hormonske terapije za pacijentice sa sindromom policističnih jajnika, mogućnosti konzervativnog liječenja ograničene su do određenih granica, glavna metoda liječenja ostaje klasična kirurška intervencija. Trenutno se ne izvodi klinasta resekcija jajnika, već ekscizija hiperplastičnog središnjeg dijela njegove srži uz maksimalno očuvanje korteksa, s punkcijom ili incizijom folikularnih cista po demedulacijskoj metodi. Obnova ovulacije doseže 96%, plodnost - 72% i više. Potpuni prestanak patološkog rasta dlaka primjećuje se kod 10-12% pacijentica. Mehanizam pozitivnog učinka kirurškog liječenja do danas ostaje nejasan. Mnogi autori ga povezuju sa smanjenjem razine jajničnih androgena, što pomaže u prekidu začaranog kruga. Nakon operacije, povećana bazalna razina LH se smanjuje, omjer LH/FSH se normalizira. Prema A. D. Dobrachevoj, učinkovitost kirurškog liječenja ovisi o specifičnosti veze LH s intersticijskim tkivom policističnih jajnika: pozitivan učinak se opaža kada se takva veza održava u barem jednom jajniku.

Nedavno je postojalo mišljenje da je učinak klinaste resekcije jajnika kratkotrajan te se kirurško liječenje preporučuje kod pritužbi na neplodnost. Međutim, studija praćenja pokazala je da se maksimalni pozitivan učinak javlja 2 godine nakon operacije. Pokazalo se da je učinkovitost kirurškog liječenja u starijoj dobnoj skupini niža nego kod mlađih pacijentica. Dugotrajno konzervativno liječenje ili ekspektivna taktika dovode do nepovratnih morfoloških promjena u jajnicima, a u tim slučajevima i kirurško liječenje postaje neučinkovito. Ovaj faktor očito treba uzeti u obzir pri procjeni izvedivosti kirurškog liječenja centralnih oblika sindroma policističnih jajnika, kada se konzervativna terapija, u pravilu, provodi dulje vrijeme. Trenutno većina autora navodi da u slučaju neučinkovitosti ne bi trebala trajati dulje od 6-12 mjeseci - u tim slučajevima indicirana je kirurška intervencija.

Kiruršku taktiku diktira i rizik od razvoja hiperplastičnih stanja endometrija, uključujući rak, koji Ya. V. Bohman smatra kasnom komplikacijom dugotrajnog neliječenog sindroma policističnih jajnika. B. I. Železnov napominje da je, prema njegovim podacima, učestalost hiperplazije endometrija bila 19,5%, adenokarcinoma - 2,5%. Obnova ovulacije i pune funkcije žutog tijela kao rezultat kirurške intervencije prevencija je raka endometrija. Većina autora preporučuje istovremeno izvođenje dijagnostičke kiretaže šupljine maternice tijekom klinaste resekcije jajnika.

U slučaju stromalne tekomatoze jajnika, potrebno je uzeti u obzir da je često popraćena simptomima hipotalamičko-hipofiznog sindroma. Kod ove patologije dugotrajna konzervativna terapija je neučinkovita. Kirurško liječenje također daje nizak postotak oporavka funkcije jajnika, ali značajno veći od terapije lijekovima. Također treba napomenuti da i kod različitih oblika sindroma policističnih jajnika i kod stromalne tekomatoze jajnika liječenje ne završava nakon klinaste resekcije. Potrebno je obavezno dispanzersko promatranje, a 3-6 mjeseci nakon operacije, ako nije dovoljno učinkovita, provodi se korektivna terapija, za koju se mogu koristiti sva ista sredstva kao i za samoliječenje sindroma policističnih jajnika. Treba napomenuti da se, prema našim podacima, osjetljivost na klomifen povećava nakon operacije. To treba imati na umu pri odabiru doze lijeka kako bi se izbjegla hiperstimulacija jajnika. Takva složena postupna terapija s dispanzerskim promatranjem omogućuje značajno povećanje učinkovitosti liječenja pacijenata sa sindromom policističnih jajnika općenito, uključujući plodnost.