Prolaps mitralne valvule: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prolaps mitralne valvule je spuštanje listića mitralne valvule u lijevi atrij tijekom sistole. Najčešći uzrok je idiopatska miksomatozna degeneracija. Prolaps mitralne valvule je obično benigni, ali komplikacije uključuju mitralnu regurgitaciju, endokarditis, rupturu valvule i moguću tromboemboliju.

Prolaps mitralne valvule obično je asimptomatski, iako neki pacijenti osjećaju bol u prsima, dispneju i manifestacije simpatikotonije (npr. palpitacije, vrtoglavicu, presinkopu, migrene, anksioznost). Simptomi uključuju jasan klik u sredini sistoličkog srca nakon čega slijedi sistolički šum u prisutnosti regurgitacije. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza je dobra. Nije potrebno specifično liječenje osim ako nije prisutna mitralna regurgitacija, iako beta-blokatori mogu biti učinkoviti kod pacijenata sa znakovima simpatikotonije.

Prolaps mitralne valvule je često stanje. Prevalencija je 1-5% kod zdravih osoba. Žene i muškarci su podjednako pogođeni. Prolaps mitralne valvule obično se razvija nakon naglog rasta u adolescenciji.

[ 1 ]

Što uzrokuje prolaps mitralne valvule?

Prolaps mitralne valvule najčešće je uzrokovan miksomatoznom degeneracijom mitralne valvule i chordae tendineae. Degeneracija je obično idiopatska, iako se može nasljeđivati autosomno dominantno ili (povremeno) X-vezano recesivno. Miksomatozna degeneracija može se pojaviti i kod displazije vezivnog tkiva (npr. Marfanov ili Ehlers-Danlosov sindrom, policistična bolest bubrega odraslih, osteogenesis imperfecta, pseudoksantom elastikum, sistemski eritemski lupus, poliarteritis nodosa) i mišićnih distrofija. Prolaps mitralne valvule često se nalazi kod pacijenata s Gravesovom bolešću, hipomastijom, von Willebrandovim sindromom, anemijom srpastih stanica i reumatskom bolešću srca. Miksomatozna degeneracija može zahvatiti i aortnu ili trikuspidalnu valvulu, što rezultira prolapsom; trikuspidalna regurgitacija je rijetka.

Normalni (tj. nemiksomatozni) listići mitralne valvule mogu prolabirati ako postoji disfunkcija papilarnog mišića ili je mitralni anulus proširen (npr. kod dilatirane kardiomiopatije) ili sužen (npr. kod hipertrofične kardiomiopatije ili defekta atrijskog septuma). Prolazni prolaps mitralne valvule može se pojaviti kada postoji izraženo smanjenje volumena, kao što je teška dehidracija ili tijekom trudnoće (kada žena leži i trudna maternica komprimira donju šuplju venu, smanjujući venski povratak).

Mitralna regurgitacija (MR) je najčešća komplikacija prolapsa mitralne valvule. MR može biti akutna (zbog rupture tendiničnih chordae ili istegnutih listića mitralne valvule) ili kronična. Komplikacije kronične MR uključuju zatajenje srca i fibrilaciju atrija s tromboembolijom. Nije jasno dovodi li MR do moždanog udara neovisno o MR ili atrijskoj fibrilaciji. Osim toga, MR povećava rizik od infektivnog endokarditisa, kao i zadebljani, povećani listići mitralne valvule.

Simptomi prolapsa mitralne valvule

Najčešće je prolaps mitralne valvule asimptomatski. Povremeno se javljaju nejasni simptomi (npr. bol u prsima, dispneja, palpitacije, vrtoglavica, gotovo sinkopa, migrena, anksioznost) koji se smatraju povezanima sa slabo diferenciranim poremećajima u prijenosu adrenergičkih impulsa i osjetljivosti, a ne s patologijom mitralne valvule. U otprilike jedne trećine pacijenata emocionalni stres izaziva palpitacije, što mogu biti znakovi benignih aritmija (atrijalne ekstrasistole, paroksizmalna atrijska tahikardija, ventrikularne ekstrasistole, kompleksna ventrikularna ektopija).

Neki pacijenti imaju mitralnu regurgitaciju, rjeđe endokarditis (vrućica, gubitak težine, tromboembolijske komplikacije) ili moždani udar. Iznenadna smrt javlja se u manje od 1% slučajeva, najčešće zbog rupture chordae tendineae i mobilnih listića mitralne valvule. Smrt zbog fatalne aritmije je rijetka.

Tipično, prolaps mitralne valvule ne uzrokuje nikakve vidljive srčane simptome. Izolirani prolaps mitralne valvule proizvodi izražen klik u sredini sistoličkog živca, koji se najbolje čuje stetoskopom s dijafragmom lijevo od vrha srca kada je pacijent u lijevom lateralnom dekubitusnom položaju. Kod prolapsa mitralne valvule s mitralnom regurgitacijom, klik je popraćen kasnim sistoličkim šumom mitralne regurgitacije. Klik postaje čujan ili se pomiče bliže prvom srčanom tonu (S1) i postaje glasniji manevrima koji smanjuju veličinu lijeve klijetke (LV) (npr. čučanj, stajanje, Valsalvin manevar). Isti manevri proizvode ili pojačavaju i produžuju šum mitralne regurgitacije. To je zato što smanjenje veličine lijeve klijetke uzrokuje zatvaranje papilarnih mišića i tendiničnih chordae centralnije ispod valvule, uzrokujući brži i izraženiji prolaps s ranijom značajnom regurgitacijom. Suprotno tome, čučanj i izometrijski stisak ruke rezultiraju smanjenjem S-klika i kraćim šumom mitralne regurgitacije. Sistolički klik može se zamijeniti s klikom kongenitalne aortne stenoze; Potonji se razlikuje po svojoj pojavi u vrlo ranoj sistolnoj fazi i odsutnosti promjena s položajem tijela ili promjenama volumena lijeve klijetke. Ostali nalazi uključuju sistoličko treperenje, vjerojatno uzrokovano vibracijom listića zaliska; ovi simptomi su obično prolazni i mogu varirati ovisno o različitim respiratornim fazama. Rani dijastolički zvuk otvaranja, uzrokovan povratkom prolabiranog zaliska u normalan položaj, rijetko se čuje.

Drugi fizikalni nalazi povezani s prolapsom mitralne valvule, ali bez dijagnostičke vrijednosti, uključuju hipomastiju, pectus excavatum, sindrom ravnih leđa i mali anteroposteriorni promjer prsnog koša.

Dijagnoza prolapsa mitralne valvule

Pretpostavljena dijagnoza postavlja se klinički i potvrđuje dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Holosistoličko pomicanje od 3 mm ili kasno sistoličko pomicanje od > 2 mm omogućuje postavljanje dijagnoze kod 95% pacijenata s prolapsom mitralne valvule; ta je brojka nešto veća ako se ehokardiografija izvodi dok pacijent stoji. Smatra se da zadebljani veliki listići mitralne valvule i pomicanje od 5 mm ukazuju na opsežniju miksomatozu degeneraciju i veći rizik od endokarditisa i mitralne regurgitacije.

Holter monitoring i 12-kanalni EKG mogu biti korisni u identificiranju i dokumentiranju aritmija kod pacijenata s palpitacijama.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prognoza i liječenje prolapsa mitralne valvule

Prolaps mitralne valvule obično je benigni, ali teška miksomatozna degeneracija valvule može dovesti do mitralne regurgitacije. U bolesnika s teškom mitralnom regurgitacijom, incidencija povećanja lijeve klijetke i lijevog atrija, aritmija (npr. fibrilacije atrija), infektivnog endokarditisa, moždanog udara, potrebe za zamjenom valvule i smrti iznosi približno 2% do 4% godišnje.

Prolaps mitralne valvule obično ne zahtijeva liječenje. Beta-blokatori se mogu propisati za smanjenje manifestacija simpatikotonije (npr. palpitacije, migrene, vrtoglavica) i rizika od opasne tahikardije, iako nema podataka koji potvrđuju te učinke. Obično se propisuje atenolol 25-50 mg jednom dnevno ili propranolol 20-40 mg dva puta dnevno. Dodatno liječenje može biti potrebno za fibrilaciju atrija.

Liječenje mitralne regurgitacije ovisi o težini i povezanim promjenama u atriju i lijevoj komori.

Antibiotska profilaksa endokarditisa preporučuje se prije rizičnih postupaka samo u prisutnosti mitralne regurgitacije ili zadebljanih, povećanih zalistaka. Antikoagulansi za sprječavanje tromboembolije preporučuju se samo pacijentima s atrijskom fibrilacijom koji su prethodno imali tranzitorni ishemijski napad ili moždani udar.