Liječenje dilatirane kardiomiopatije

Glavni ciljevi liječenja dilatativne kardiomiopatije su: korekcija kroničnog zatajenja srca, pravovremena primjena antikoagulanata i antitrombocitnih sredstava za prevenciju i liječenje tromboembolijskih komplikacija u slučaju fibrilacije atrija, liječenje aritmija, uključujući i one opasne po život, poboljšanje kvalitete života i povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenta.

Pacijente s dilatiranom kardiomiopatijom treba hospitalizirati ako:

• novootkriveni znakovi zatajenja srca kako bi se razjasnila njegova geneza (uključujući DCM);
• komplikacija tijeka DCM-a s pojavom životno opasnih poremećaja ritma;
• progresivno zatajenje srca, nemogućnost ambulantnog liječenja;
• pojava akutne koronarne insuficijencije, akutnog zatajenja lijeve klijetke (srčana astma, plućni edem);
• dodavanje komplikacija CHF-a: upala pluća, poremećaji ritma, sistemska embolija itd.;
• simptomatska hipotenzija, nesvjestica.

Ako se otkriju znakovi dilatativne kardiomiopatije, pacijentu treba savjetovati da prestane piti alkohol, pušiti te da normalizira tjelesnu težinu, ograniči konzumaciju kuhinjske soli (osobito u slučaju sindroma edema). Preporučuje se i odgovarajuća tjelesna aktivnost koja odgovara stanju pacijenta. U slučaju razvoja ventrikularne ekstrasistole potrebno je isključiti provocirajuće čimbenike (kava, alkohol, pušenje, kasni odlazak na spavanje).

Liječenje dilatirane kardiomiopatije lijekovima

S obzirom na to da je vodeći klinički sindrom u dilatativnoj kardiomiopatiji zatajenje srca, osnova liječenja trebala bi biti propisivanje ACE inhibitora i diuretika. ACE inhibitori ne samo da povećavaju ejekcijsku frakciju lijeve klijetke, povećavaju toleranciju pacijenata na tjelesnu aktivnost i u nekim slučajevima poboljšavaju funkcionalnu klasu cirkulatornog zatajenja, već i produžuju životni vijek, smanjuju smrtnost i povećavaju preživljavanje kod pacijenata s niskom ejekcijskom frakcijom. Stoga su ACE inhibitori lijekovi prve linije u liječenju pacijenata sa zatajenjem srca. Primjena ovih lijekova indicirana je u svim fazama simptomatskog zatajenja srca povezanog sa sistoličkom disfunkcijom miokarda.

Prema nekim podacima, beta-blokatori poboljšavaju prognozu i opće stanje pacijenta. Preporučuje se započeti liječenje malim dozama. Lijekovi iz skupine beta-blokatora, utječući na hiperaktivaciju simpatoadrenalnog sustava, pokazali su sposobnost poboljšanja hemodinamike i tijeka zatajenja srca, imaju zaštitni učinak na kardiomiocite, smanjuju tahikardiju i sprječavaju poremećaje ritma.

Liječenje zatajenja srca treba provoditi u skladu s Nacionalnim smjernicama za dijagnozu i liječenje kongestivnog zatajenja srca.

Maligne ventrikularne aritmije vodeći su uzrok iznenadne srčane smrti u bolesnika s dilatacijskom kardiomiopatijom. Međutim, u bolesnika s uznapredovalom bolešću, bradiaritmije, plućna embolija i druge krvne žile te elektromehanička disocijacija mogu biti uzrok do 50% srčanih zastoja. Radna skupina za iznenadnu smrt pri Europskom društvu kardiologa (2001.) preporučila je korištenje sljedećih markera iznenadne smrti u dilatacijskoj kardiomiopatiji:

• trajna ventrikularna tahikardija (dokazi klase I);
• sinkopalna stanja (dokazi I. klase);
• smanjena ejekcijska frakcija lijeve klijetke (dokazi klase IIa);
• kratkotrajna ventrikularna tahikardija (IIB klasa dokaza);
• indukcija ventrikularne tahikardije tijekom elektrofiziološkog pregleda (dokazi klase III).

U slučaju sinusne tahikardije, simptomatsko liječenje provodi se beta-blokatorima ili verapamilom, počevši s minimalnim dozama.

Pacijenti s ventrikularnom ekstrasistolom imaju povećan rizik od iznenadne smrti, ali antiaritmici ne poboljšavaju prognozu u asimptomatskim slučajevima s dijagnozom "DCM" ili u prisutnosti samo palpitacija. U slučaju simptoma zatajenja lijeve klijetke, liječenju se dodaju beta-blokatori. U slučaju ventrikularne ekstrasistole visokog stupnja koriste se amiodaron, sotalol i antiaritmici klase Ia.

U prisutnosti ventrikularne tahikardije i hemodinamski značajnih poremećaja (sinkopa, presinkopa, arterijska hipotenzija) treba pretpostaviti nepovoljnu prognozu bolesti. Preporučuje se propisivanje liječenja amiodaronom, koji smanjuje smrtnost za 10-19% kod pacijenata s visokim rizikom od iznenadne smrti, a potrebno je razmotriti i potrebu za implantacijom kardiovertera ili defibrilatora. Kod pacijenata s perzistentnom ventrikularnom tahikardijom i dilatacijskom kardiomiopatijom kada je transplantacija srca nemoguća, glavna metoda liječenja je implantacija kardiovertera ili defibrilatora.

Izbor metode za zaustavljanje paroksizma ventrikularne tahikardije određen je stanjem hemodinamike: ako je nestabilno, provodi se sinkronizirana kardioverzija (snaga pražnjenja 200 J). Kod stabilne hemodinamike preporučuje se intravenska primjena lidokaina (bolus + kontinuirana infuzija). Ako nema učinka, primjenjuje se amiodaron ili prokainamid. Ako ventrikularna tahikardija perzistira, provodi se sinkronizirana kardioverzija (snaga pražnjenja 50-100 J).

Kod atrijske fibrilacije, taktika liječenja ovisi o njezinom obliku (paroksizmalna, perzistentna, trajna). Dakle, kod razvoja paroksizmalne atrijske fibrilacije i prisutnosti čestog ventrikularnog ritma, znakova zatajenja srca koji ne reagiraju brzo na farmakološke agense, indicirana je hitna električna kardioverzija. Lijekovi ili električna kardioverzija za brzo vraćanje sinusnog ritma indicirana je kod pacijenata s novootkrivenom epizodom atrijske fibrilacije. Kod pacijenata s kardiomegalijom, tj. DCM-om, vraćanje sinusnog ritma kod trajne atrijske fibrilacije je kontraindicirano. Ako je lijekovana ili električna kardioverzija neučinkovita, provodi se kontrola ventrikularne frekvencije u kombinaciji s antitrombotskim liječenjem [indicirano u slučaju atrijske fibrilacije i disfunkcije lijeve klijetke (prisutnost kroničnog zatajenja srca, ejekcijska frakcija lijeve klijetke manja od 35%). Za kontrolu srčane frekvencije kod trajne atrijske fibrilacije učinkovitija je kombinacija srčanih glikozida i beta-blokatora.

Kirurško liječenje dilatirane kardiomiopatije

Kirurško liječenje dilatirane kardiomiopatije (transplantacija srca, kardiomioplastika, primjena umjetne lijeve klijetke) indicirano je kada je terapija lijekovima neučinkovita, ali se rijetko provodi, uglavnom kod mladih i pacijenata srednje dobi.

Transplantacija srca indicirana je u slučajevima progresivno rastućeg zatajenja srca i ako se DCM razvio u pacijenta mlađeg od 60 godina.

Glavna alternativa transplantaciji srca danas je korištenje uređaja za potporu cirkulacije, koji se nazivaju umjetne ventrikule.