Dijagnoza dilatirane kardiomiopatije

Dijagnoza dilatacijske kardiomiopatije treba se temeljiti na isključenju drugih uzroka zatajenja srca, poput koronarne bolesti srca, kongenitalnih i stečenih srčanih mana te arterijske hipertenzije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Dijagnostički kriteriji za idiopatsku (primarnu) dilatativnu kardiomiopatiju

• Ejekcijska frakcija lijeve klijetke <45% i/ili frakcija skraćivanja <25%, procijenjeno ehokardiografijom, radionuklidnim skeniranjem ili angiografijom.
• Dimenzija lijeve klijetke na kraju dijastole >117% predviđene vrijednosti prilagođene dobi i površini tijela.
• Kriteriji za isključenje dijagnoze DCM-a.
• Sistemska hipertenzija (>160/100 mmHg).
• Aterosklerotska lezija koronarnih arterija (stenoza >50% u jednoj ili više glavnih grana).
• Zlouporaba alkohola (>40 g/dan za žene i >80 g/dan za muškarce dulje od 5 godina nakon 6 mjeseci apstinencije).
• Sistemska bolest koja može dovesti do razvoja dilatativne kardiomiopatije.
• Bolesti perikarda.
• Kongenitalne i stečene srčane mane.
• Plućno srce.
• Potvrđena ubrzana supraventrikularna tahikardija.

Pacijenti obično opisuju prisutnost različitih simptoma zatajenja srca koji se pojačavaju posljednjih nekoliko mjeseci ili godina. Simptomi se mogu pojaviti prije nego što se kardiomegalija otkrije ehokardiografijom i rendgenom prsnog koša. Važno je aktivno razjasniti činjenicu zlouporabe alkohola, jer može igrati ulogu u progresiji primarne dilatativne kardiomiopatije. Tijekom općeg pregleda utvrđuju se znakovi zatajenja srca: akrocijanoza, edem donjih ekstremiteta, ortopneja, povećanje volumena trbuha, oticanje jugularnih vena.

Prilikom auskultacije pluća, u donjim dijelovima mogu se čuti vlažni, tupi, fino mjehurićasti hropci.

Palpacija srca otkriva pojačan, difuzan, lijevo i prema dolje pomaknut apikalni impuls. Difuzni i pojačani srčani impuls i epigastrična pulsacija često se otkrivaju zbog hipertrofije i dilatacije desne klijetke.

Perkusija obično otkriva pomak granica relativne srčane tuposti ulijevo i udesno zbog dilatacije lijeve i desne klijetke, te prema gore u slučaju dilatacije lijevog atrija. Apsolutna srčana tupost može biti proširena zbog dilatacije desne klijetke.

Tijekom auskultacije srca, prvi ton na vrhu je oslabljen, a na vrhu se može čuti i protodijastolički galopni ritam (zbog pojave trećeg tona), koji je povezan s volumenskim preopterećenjem ventrikula. Karakteristični su šumovi relativne insuficijencije mitralnog i trikuspidalnog zaliska. Razvojem atrijske fibrilacije ili ekstrasistole, srčani tonovi su aritmični.

Za točniju procjenu kliničkog stanja pacijenta s DCM-om i CHF-om predložena je Ruska ljestvica kliničke procjene (SHOKS) koja sadrži 10 bodova. Ispitivanje i pregled pacijenta u skladu s SHOKS bodovima podsjeća liječnika na sve potrebne pretrage koje mora poduzeti kako bi pregledao pacijenta. Tijekom pregleda liječnik postavlja pitanja i provodi pretrage koje odgovaraju bodovima od 1 do 10. Bodovi se bilježe u kartici, koji se zatim zbrajaju. I FC CHF odgovara <3 boda na SHOKS ljestvici, II FC - 4-6 bodova. III FC - 7-9 bodova, IV FC >9 bodova.

Ljestvica za procjenu kliničkog stanja kod kongestivnog zatajenja srca (SHOKS) (modificirano od strane Mareeva V.Yu., 2000.)

• Kratkoća daha: 0 - ne, 1 - tijekom napora, 2 - u mirovanju.
• Je li vam se težina promijenila u proteklom tjednu: 0 - ne, 1 - povećala se.
• Pritužbe na nepravilan rad srca: 0 ne, 1 da.
• U kojem je položaju pacijent u krevetu: 0 - horizontalno, 1 - s podignutim uzglavljem (dva jastuka), 2 - s podignutim uzglavljem i budi se od gušenja, 3 - sjedeći.
• Otečene vene na vratu: 0 - ne, 1 - ležanje, 2 - stajanje.
• Zviždanje u plućima: 0 - nema, 1 - donji dijelovi (do 1/3), 2 - do lopatica (do 2/3), 3 - preko cijele površine pluća.
• Prisutnost ritma galopa: 0 - ne, 1 - da.
• Jetra 0 - nije povećana, 1 - do 5 cm, 2 - više od 5 cm.
• Edem: 0 - nema, 1 - pastoznost, 2 - edem, 3 - anasarka.
• Sistolički krvni tlak: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Laboratorijske pretrage primarne dilatacijske kardiomiopatije ne otkrivaju specifične promjene. Trebale bi biti usmjerene na isključivanje sekundarne DCM: procjena serumskih razina fosfora (hipofosfatemija), kalcija (hipokalcemija), kreatinina i dušičnih baza (uremija), hormona štitnjače (hipotireoza ili hipertireoza), željeza (hemokromatoza) itd. Obavezno je testiranje na HIV infekciju i viruse hepatitisa C i B.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Instrumentalna dijagnostika dilatirane kardiomiopatije

• Rendgenska snimka prsnog koša

Povećanje srca, kardiotorakalni omjer veći od 0,5 - kardiomegalija, znakovi plućne kongestije, intersticijski ili alveolarni edem.

• EKG u mirovanju. Holter EKG monitoring.

Nespecifične promjene ST segmenta i T vala, smanjen napon valova, deformacija kompleksa, često sinusna tahikardija, različiti poremećaji ritma i provođenja.

Detektira epizode tahikardije ili bradikardije, posebno je indicirano u prisutnosti sinkopalnih i presinkopalnih epizoda.

• Ehokardiografija. Dvodimenzionalni (B i 20) i jednodimenzionalni (M) načini rada.

Omogućuju procjenu veličine komora i debljine stijenki srca, prisutnosti ili odsutnosti krvnih ugrušaka u šupljinama, prisutnosti izljeva u perikardijalnoj šupljini, a također i brzu i točnu procjenu sistoličke funkcije desne i lijeve klijetke.

• Ehokardiografija. Doppler mod (pulsni, kontinuirani i u boji).

Najkorisniji za dijagnosticiranje mitralne regurgitacije (otkrivanje i procjena težine s izračunom gradijenta tlaka na ispitivanom zalisku), sistoličke i dijastoličke disfunkcije miokarda.

• Ehokardiografija. Stresna ehokardiografija s dobutaminom.

Omogućuje otkrivanje područja održivog miokarda i ožiljnih promjena te može biti koristan u odlučivanju o revaskularizaciji miokarda kod nekih pacijenata s koronarnom bolešću srca - češće u svrhu diferencijalne dijagnoze s ishemijskom dilatiranom kardiomiopatijom.

• Kateterizacija srca i angiografija.

Preporučuje se za procjenu veličine srčanih šupljina, određivanje end-dijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki i lijevom atriju, tlaka klina u plućnoj arteriji i sistoličkog tlaka u plućnoj arteriji, kao i za isključivanje ateroskleroze koronarnih arterija (KAB) u bolesnika starijih od 40 godina, ako postoje odgovarajući simptomi ili visok kardiovaskularni rizik.

• Endomiokardijalna biopsija.

Češće, kada se sumnja na inflamatornu kardiomiopatiju, stupanj uništenja mišićnih filamenata i stanične infiltracije miokarda može se procijeniti za diferencijalnu dijagnozu miokarditisa i kardiomiopatije.

Primjer formulacije dijagnoze

Idiopatska dilatirana kardiomiopatija. Atrijalna fibrilacija, trajni oblik, tahisistola. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika provodi se s drugim oblicima kardiomiopatije, a potrebno je isključiti i prisutnost aneurizme lijeve klijetke, aortne stenoze, kronične plućne bolesti srca itd.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]