Liječenje septičkog šoka

Intenzivnu terapiju septičkog šoka provode zajedno reanimator i opstetričar-ginekolog, po potrebi uz sudjelovanje nefrologa, urologa i hematologa-koagulologa.

Provođenje terapijskih mjera zahtijeva stalno (po mogućnosti praćenje) promatranje. Potrebno je provoditi obvezno praćenje tjelesne temperature, stanja kože, frekvencije disanja i pulsa, CVP i hematokritnih indeksa, EKG-a, satne diureze, acidobazne i elektrolitne ravnoteže plazme, proteinograma, sadržaja dušičnih otpadnih tvari i bilirubina u krvi, koagulograma. Poželjno je odrediti BCC i vrijednost srčanog minutnog volumena: Liječenje se provodi na sveobuhvatan način. Usmjereno je na suzbijanje šoka i infekcije, sprječavanje i liječenje komplikacija septičkog šoka: akutnog zatajenja bubrega i disanja te krvarenja zbog poremećaja sustava zgrušavanja krvi.

Liječenje šoka treba se usredotočiti na obnavljanje protoka krvi u tkivu, ispravljanje metaboličkih poremećaja i održavanje adekvatne izmjene plinova.

Prva dva zadatka rješavaju se provođenjem infuzijske terapije, koja se mora započeti što je brže moguće i provoditi dulje vrijeme. U te svrhe se u veliku venu (obično subklavijsku) uvodi trajni kateter.

Budući da se hipovolemija javlja prilično rano u septičkom šoku, što je posljedica nesklada između kapaciteta vaskularnog korita i volumena BCC-a, borba protiv šoka prvenstveno se sastoji u nadoknađivanju BCC-a.

Derivati dekstrana (400-800 ml reopoliglucina i/ili poliglucina) i polivinilpirolidon (400 ml Hemodeza) poželjniji su kao infuzijski mediji u prvim fazama liječenja. Ovi lijekovi obnavljaju i poboljšavaju reološka svojstva krvi i time pomažu u smanjenju viskoznosti, uklanjanju staze i agregacije formiranih elemenata te poboljšavaju mikrocirkulaciju. Osim toga, ovi nadomjesci krvi značajno povećavaju BCC privlačenjem intersticijske tekućine. Važna prednost ovih infuzijskih medija je njihova sposobnost adsorpcije toksina i njihovog uklanjanja iz tijela.

Otopine želatine, posebno dekalcificirani želatinol, koji se može primijeniti do 1000 ml, nalaze svoje mjesto u infuzijskoj terapiji septičkog šoka. Ovaj lijek pacijenti dobro podnose, može se miješati s krvlju donora u bilo kojem omjeru bez izazivanja agregacije eritrocita i brzo se izlučuje bubrezima, što olakšava detoksikaciju.

Prilikom provođenja infuzijske terapije u šokiranih bolesnika potrebno je pridržavati se prosječnih doza nadomjestaka plazme, jer se u slučaju predoziranja mogu pojaviti neželjeni nuspojave ovih medija. Velikomolekularni dekstrani sposobni su blokirati retikuloendotelni sustav, niskomolekularni - uzrokovati osmotsku nefrozu. Želatinol može potaknuti oslobađanje histamina i imati agregacijski učinak na krvne stanice.

Za povećanje koloidno-osmotskog tlaka u svrhu transporta tekućine iz intersticijskog prostora u krvotok koriste se proteinski pripravci: 400 ml 5-10%-tne otopine albumina, 500 ml proteina. Ovi pripravci uklanjaju hipoproteinemiju, koja je uvijek prisutna kod septičkog šoka, a imaju i izražen detoksikacijski učinak. Korisna je transfuzija suhe i nativne plazme koja dobro održava osmotski tlak i time potiče obnovu BCC-a.

Transfuzije krvi nisu primarno sredstvo za uklanjanje hipovolemije kod septičkog šoka. Transfuzija krvi, ili još bolje, mase eritrocita, potrebna je ako je hematokritski indeks ispod 30. Obično se mala količina krvi ili mase eritrocita daje najkasnije 3. dana skladištenja (300-500 ml). Transfuzije krvi provode se paralelno s infuzijom reološki aktivnih nadomjestaka plazme ili kristaloidnih otopina u hemodilucijskom načinu rada. Najbolji učinak postiže se primjenom "tople" heparinizirane krvi. Ako se septički šok kombinira s krvarenjem, tada transfuzije krvi trebaju odgovarati stupnju gubitka krvi.

Infuzijska terapija uključuje 10% ili 20% otopinu glukoze u količini od 300-500 ml s odgovarajućim dozama inzulina. Prednost koncentriranih otopina glukoze je u tome što one, uz nadoknađivanje energetske potrošnje tijela, istovremeno imaju osmotsko diuretičko svojstvo, što je važno u liječenju bolesnika sa septičkim šokom.

Brzina i količina infuzirane tekućine ovise o pacijentovom odgovoru na terapiju. Puls, arterijski tlak, centralni venski tlak i minutnu diurezu treba procijeniti nakon infuzije svakih 500 ml tekućine. Ukupna količina tekućine tijekom prvog dana obično je 3000-4500 ml, ali može doseći i 6000 ml. Volumen infuzijskog medija treba usporediti s diurezom, gubitkom tekućine kroz kožu i pluća (700 ml - 400 ml za svaki stupanj porasta tjelesne temperature), povraćanjem itd.

Glavni klinički kriteriji koji ukazuju na uklanjanje hipovolemije i obnovu volumena cirkulirajuće krvi su normalizacija boje kože, optimalne vrijednosti CVP-a (5,0-100 mm H2O), dovoljna diureza (više od 30 ml/h bez upotrebe diuretika, 60-100 ml/h - s forsiranom diurezom). Ako je moguće, poželjno je odrediti volumen cirkulirajuće krvi i vrijednost srčanog minutnog volumena. Krvni tlak u septičkom šoku može dugo ostati na relativno niskim vrijednostima - 90 mm Hg. Nema potrebe za njegovim povećanjem svim silama ako postoje znakovi poboljšane mikrocirkulacije (boja kože, dovoljna satna diureza).

Na pozadini nadopunjavanja BCC-a i poboljšanja reoloških svojstava krvi, potrebno je koristiti srčane i vazoaktivne agense za korekciju hemodinamike i vraćanje protoka krvi u tkivo. Srčani glikozidi se primjenjuju intravenozno zajedno s 20 ml 40%-tne otopine glukoze u uobičajenim dozama: 0,5-1 ml 0,05%-tne otopine strofantina ili 0,5-1 ml 0,06%-tne otopine korglikona ili 1-2 ml 0,02%-tne otopine celanida (izolanida), 1-2 ml 0,025%-tne otopine digoksina. Nakon uklanjanja hipovolemije, preporučljivo je koristiti 0,5%-tnu otopinu kurantila, koju, zbog mogućeg smanjenja sistemskog arterijskog tlaka, treba davati polako u količini od 2-4 ml. Kurantil širi koronarne žile, povećava toleranciju miokarda na hipoksiju i, osim toga, inhibira agregaciju trombocita.

Male doze dopamina (dopamina) uspješno se koriste. Ovaj lijek povećava krvni tlak, povećava kontrakcije srca i povećava minutni volumen srca. Osim toga, male doze dopamina (1-5 mcg / (kg • min) smanjuju otpor bubrežnih žila, povećavaju protok krvi kroz bubrege i glomerularnu filtraciju, što povećava učinkovitost lijeka kod septičkog šoka. 5 ml 0,5%-tne otopine dopamina razrijedi se u 125 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze i primjenjuje se intravenski vrlo sporo brzinom od 2-10 kapi u minuti.

Nakon nadoknađivanja volumena BCC-a, kod perzistentnog vazomotornog kolapsa, može se (oprezno) primijeniti spora infuzija angiotenzinamida kap po kap. Obično se infuzija lijeka započinje brzinom od 3-5 mcg/min, po potrebi povećavajući dozu na 10-20 mcg/min. Kada se postigne željeni učinak (povećanje krvnog tlaka na 90-100 mm Hg), primijenjena doza se može smanjiti. Za pripremu koncentracije od 1 mcg/ml, 1 bočica (1 mg) lijeka otopi se u 1000 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze, a za koncentraciju od 2 mcg/ml - u 500 ml otapala.

U liječenju septičkog šoka, vazodilatatori poput eufilina, papaverina, no-špe ili komplamina široko se koriste za širenje perifernih žila. Ovi lijekovi se propisuju nakon nadoknade BCC-a uz obvezno praćenje arterijskog tlaka. Doziranje lijekova je uobičajeno: 5-10 ml 2,4%-tne otopine eufilina, 2 ml 2%-tne otopine papaverina, 2-4 ml 2%-tne otopine no-špe. Komlamin vrlo aktivno širi arteriole i venule. Istodobno, uz smanjenje perifernog otpora, povećava se minutni volumen srca. 15%-tna otopina lijeka u količini od 2 ml primjenjuje se intravenozno vrlo sporo.

Beta-blokatori poput anaprilina ili oksiprenolona poboljšavaju cirkulaciju krvi u plućima, trbušnim organima, optimiziraju koronarni protok krvi i olakšavaju zatvaranje arteriovenskih šantova. Ova svojstva lijekova pokušana su koristiti u liječenju pacijenata sa septičkim šokom. Međutim, negativni inotropni i kronotropni učinci na srce ograničavaju njihov opseg primjene.

Pitanje upotrebe kortikosteroida za liječenje septičkog šoka i dalje je predmet rasprave. Podaci iz literature i vlastito kliničko iskustvo podupiru ove lijekove. Kortikosteroidi ne samo da poboljšavaju hemodinamiku, već imaju i pozitivan učinak na mnoge patogenetske veze septičkog šoka. Glukokortikoidi, povećavajući srčani minutni volumen, optimiziraju srčanu aktivnost; imaju umjereno vazodilatacijsko svojstvo, poboljšavaju mikrocirkulaciju; smanjujući protok tkivnog tromboplastina i sprječavajući povećanje agregacije trombocita, smanjuju težinu DIC sindroma. Osim toga, ovi lijekovi slabe učinak endotoksina, stimuliraju aktivnost enzima uključenih u oksidativne procese, povećavaju staničnu toleranciju na nedostatak kisika, potiču stabilizaciju membrane, sprječavaju razvoj šoknih pluća i imaju antihistaminska svojstva.

Antišokni učinak kortikosteroida očituje se pri primjeni srednjih i visokih doza lijekova. 250-500 mg hidrokortizona primjenjuje se odjednom; ili 60-120 mg prednizolona, ili 8-16 mg deksametazona. Nakon 2-4 sata, primjena lijeka se ponavlja.

Kriteriji za učinkovitost uključivanja kortikosteroida u kompleks terapijskih mjera su opće stanje pacijenta, boja i temperatura kože, krvni tlak i satna diureza.

Dnevno se primjenjuje 1000-3000 mg hidrokortizona ili ekvivalentne količine prednizolona i deksametazona. Takve doze se koriste 1-2 dana, stoga nema potrebe za strahom od negativnog učinka egzogenih kortikosteroida na funkcionalnu aktivnost nadbubrežnih žlijezda i imunološka svojstva organizma. Nedostatak učinka značajnih doza glukokortikoida (1000 mg hidrokortizona ili odgovarajuće količine prednizolona ili deksametazona) ukazuje na uznapredovale ireverzibilne promjene u vitalnim organima i loš je prognostički znak. U takvim slučajevima nema potrebe za nastavkom terapije steroidima.

Uzimajući u obzir promjene u histamin-histaminaznom sustavu kod septičkog šoka, potrebno je primijeniti antihistaminike: 1-2 ml 1% otopine difenhidramina, 1-2 ml 2,5% otopine pipolfena, 1-2 ml 2% otopine suprastina ili 2 ml tavegila.

Uz normalizaciju hemodinamike, infuzijska terapija za septički šok trebala bi imati za cilj ispravljanje acidobazne i elektrolitne homeostaze.

U septičkom šoku, metabolička acidoza se razvija prilično brzo, što se u početku može kompenzirati respiratornom alkalozom. Za korekciju acidoze potrebno je u infuzijsku terapiju uključiti 500 ml laktazola, 500 ml Ringerovog laktata ili 150-200 ml 4-5%-tne otopine natrijevog bikarbonata. Točna količina otopine određuje se ovisno o baznom deficitu (-BE).

Za poboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesa preporučuje se korištenje otopine glukoze s odgovarajućom količinom inzulina i vitamina: 1-2 ml 6%-tne otopine vitamina B2, 1-2 ml 5%-tne otopine vitamina B6, 400-500 mcg vitamina B12, 100-200 mg kokarboksilaze, 5-10 ml 5%-tne otopine askorbinske kiseline. Treba imati na umu da se vitamini B skupine ne mogu miješati u istoj štrcaljki. Za poboljšanje funkcije jetre, osim vitamina i koenzima, preporučljivo je koristiti kolin klorid u količini od 200 ml kao 1%-tnu otopinu, 10-20 ml Essentialea, 2 ml Sirepara ili drugih hepatotropnih sredstava.

Septički šok brzo dovodi do elektrolitne neravnoteže. Već u ranim fazama razvoja dolazi do smanjenja sadržaja K, Na, Ca, Mg iona u plazmi. Prvog dana liječenja potrebno je ispraviti nedostatak ovih iona intravenskom infuzijom drip. U tu svrhu možete koristiti Panangin u količini od 10-20 ml ili 4% otopinu kalijevog klorida u količini od 10-20 ml, ili 4% otopinu kalijevog klorida u količini od 50 ml s 400-500 ml izotonične otopine glukoze, ne zaboravite uvesti 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida ili 100 ml 1% otopine istog lijeka. Izvještava se o uspješnoj primjeni energične poliionske otopine sljedećeg sastava: u 1 litru 25% otopine glukoze dodaje se 3 g kalijevog klorida, 0,8 g kalcijevog klorida i 0,4 g magnezijevog klorida. Moraju se primijeniti odgovarajuće doze inzulina. Potrebu za daljnjom primjenom otopina elektrolita treba potvrditi laboratorijskim podacima, a poseban oprez potreban je u prisutnosti znakova akutnog zatajenja bubrega.

Paralelno s obnavljanjem hemodinamskih poremećaja i korekcijom metaboličkih poremećaja, od velike je važnosti osigurati adekvatnu oksigenaciju. Primjena kisika treba započeti od prvih minuta liječenja, koristeći sve dostupne metode za to, uključujući umjetnu ventilaciju pluća (ALV). Apsolutna indikacija za ALV je pad P ₀₂ ispod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) tijekom udisanja 100%-tnog kisika kroz masku.

Uz antišok mjere, sastavni dio intenzivne njege septičkog šoka je borba protiv infekcije.

Ako je uzročnik sepse poznat, tada se provodi ciljana terapija, poput antipseudomonadne (antipseudomonadne) terapije. Međutim, u velikoj većini slučajeva, zbog nedostatka adekvatnog bakteriološkog testiranja, provodi se empirijsko liječenje sepse, koje je, zbog propisivanja lijekova s najširim mogućim spektrom djelovanja, često uspješno. Dakle, početna empirijska antimikrobna terapija u bolesnika sa sepsom bila je učinkovita u 91% slučajeva i produžena je nakon što su postali poznati rezultati bakteriološkog testiranja krvi.

Liječenje se provodi maksimalnim pojedinačnim i dnevnim dozama, traje 6-8 dana. Liječenje se nastavlja dok se tjelesna temperatura ne normalizira najmanje 3-4 dana. U nekim slučajevima potrebno je promijeniti antibiotik i nastaviti s terapijom.

Još jednom želim naglasiti da je konzervativno liječenje učinkovito samo u slučaju kirurške sanacije gnojnog fokusa, a upornost i, posebno, porast kliničkih znakova intoksikacije i drugih manifestacija infektivnog procesa na pozadini adekvatne antibakterijske terapije može ukazivati na neradikalnu prirodu operacije ili pojavu velikih piemičnih žarišta, što zahtijeva njihovu identifikaciju i sanaciju.

U kliničkoj praksi, sljedeći lijekovi ili njihove kombinacije uspješno se koriste za liječenje sepse:

• monoterapija beta-laktamskim antibioticima s inhibitorima beta-laktamaza - TIC/CC - tikarcilin/klavulanska kiselina (timentin) u pojedinačnoj dozi od 3,1, dnevnoj dozi od 18,6 g;
• cefalosporini treće generacije u kombinaciji s nitroimidazolima, na primjer, cefotaksim (klaforan) + klion (metronidazol) ili ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaksim (klaforan) u jednoj dozi od 2 g, dnevnoj dozi od 6 g, dozi za cijeli ciklus od 48 g;
  • aminoglikozidi, cefalosporini (III. generacije), ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kiselina, piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + klavulanska kiselina.
  • ceftazidim (Fortum) u jednokratnoj dozi od 2 g, dnevnoj dozi od 6 g, tekućoj dozi od 48 g;
  • clion (metronidazol) u jednokratnoj dozi od 0,5 g, dnevnoj dozi od 1,5 g, tekućoj dozi od 4,5 g;
• kombinacije linkozamina i aminoglikozida, na primjer, linkomicin + gentamicin (netromicin) ili klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin u jednokratnoj dozi od 0,9 g, dnevna doza od 2,7 g; klindamicin u jednokratnoj dozi od 0,9 g, dnevna doza od 2,7 g; gentamicin u dnevnoj dozi od 0,24 g; netromicin u dnevnoj dozi od 0,4 g, kurativna doza od 2,0 g intravenski;
• monoterapija meropenemima, na primjer: meronem u jednoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g; gienam u jednoj dozi od 1 g, dnevna doza od 3 g.

Uz antibiotike, u posebno teškim slučajevima preporučuje se primjena antiseptika: dioksidin do 1,2 g/dan - 120 ml 1% otopine intravenski ili furagin do 0,3-0,5 g/dan.

Infuzijska terapija za sepsu usmjerena je na održavanje volumena cirkulirajuće krvi, adekvatnu perfuziju tkiva, ispravljanje poremećaja homeostaze i zadovoljavanje energetskih potreba.

Zbog prevalencije kataboličkih procesa u bolesnika sa sepsom, energetske potrebe tijela tijekom parenteralne prehrane iznose 200-300 g glukoze/dan s inzulinom i najmanje 1,5 g/kg proteina.

Nadoknađuju se infuzijama kristaloida (otopine glukoze s inzulinom, glukasterilom, ionosterilom), koloida (uglavnom otopine oksietil škroba-plazmasterila, 6 i 10% HAES-sterila), otopina svježe smrznute plazme i albumina. Volumen infuzija je individualan i određen je prirodom centralnog venskog tlaka i količinom diureze. U prosjeku se primjenjuje 2-2,5 litre infuzijskog medija.

Antibakterijska terapija za septički šok je hitna, nema vremena za identifikaciju flore i određivanje njezine osjetljivosti na antibiotike, pa liječenje započinje uvođenjem antibiotika širokog spektra. Doze su obično znatno veće od prosjeka. Natrijeva sol benzilpenicilina primjenjuje se do 40 000 000-60 000 000 IU dnevno intravenozno u 2-3 doze. Kalijeva sol benzilpenicilina primjenjuje se intravenozno samo uz laboratorijski potvrđenu hipokalemiju. Treba uzeti u obzir da 1 000 000 IU kalijeve soli benzilpenicilina sadrži 65,7 mg kalija, tj. 25 000 000 IU antibiotika može osigurati minimalne dnevne potrebe tijela za kalijem.

Polusintetski penicilini se široko koriste. Meticilin natrijeva sol primjenjuje se u dozi od 1-2 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenski. Za intravensku infuziju drip, svaki gram lijeka razrijedi se u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida. Maksimalna dnevna doza je 12 g. Oksacilin i dikloksacilin natrijeva sol koriste se u dozi od 1 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenski (za intravensku primjenu drip, lijek se razrjeđuje u 100 ml izotonične otopine natrijevog klorida), maksimalna dnevna doza je 6 g. Ampicilinin natrijeva sol (pentreksil) koristi se u dozi od 1,5-2 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenski s 20 ml izotonične otopine natrijevog klorida; Maksimalna dnevna doza je 12 g. Karbenicilin dinatrijeva sol (piopen) primjenjuje se u dozi od 2 g svaka 4 sata intramuskularno ili intravenski u 40 ml izotonične otopine natrijevog klorida; dnevna doza je 12 g.

Prilikom odabira lijeka treba imati na umu da ampicilin i karbenicilin imaju najširi spektar djelovanja. Meticilin, dikloksacilin i oksacilin karakterizira otpornost na penicilinazu, stoga imaju izražen učinak na mikroorganizme koji proizvode penicilinazu. Karbenicilin ima baktericidni učinak na Pseudomonas aeruginosa, koji je otporan na druge antibiotike penicilinske serije.

Lijekovi iz skupine cefalosporina uspješno se koriste. Cefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol), cefaleksin propisuju se u dozi od 1 g svaka 4 sata ili 2 g svakih 6 sati intramuskularno ili intravenski; maksimalna doza je 8 g.

Aminoglikozidni antibiotici imaju širok spektar antimikrobnog djelovanja. Maksimalna dnevna doza je: kanamicin sulfat - 2 g (0,5 g se primjenjuje svakih 6 sati); gentamicin sulfat - 240 mg (lijek se primjenjuje 80 mg svakih 8 sati); tobramicin sulfat se koristi u istim dozama; amikacin (polusintetski kanamicin sulfat) - 2 g (0,5 g se primjenjuje svakih 6 sati). Aminoglikozidi se obično primjenjuju intramuskularno, ali u slučajevima teške sepse moguća je intravenska primjena kap po kap tijekom 2-3 dana. Jedna doza lijeka razrijedi se u 200 ml izotonične otopine natrijevog klorida ili 5%-tne otopine glukoze; brzina primjene je 60-80 kapi u minuti.

Natrijev sukcinat levomicetin (kloramfenikol) nije izgubio na važnosti u antibakterijskoj terapiji septičkog šoka; može se koristiti intravenski ili intramuskularno po 1 g svakih 6-8 sati; maksimalna dnevna doza je 4 g. Uz gore navedene provjerene lijekove, moguće je koristiti i najnovije generacije antibiotika širokog spektra.

Doziranje lijekova uvelike je određeno ekskretornom funkcijom bubrega. Kod normalne, a posebno visoke diureze, koriste se maksimalne količine antibiotika.

Kako bi se pojačao antimikrobni učinak i proširio spektar djelovanja, antibiotici se mogu međusobno kombinirati. Prilikom odabira kombinacije lijekova potrebno je uzeti u obzir prirodu njihove interakcije (indiferentna, aditivna, serotoninska ili antagonistička), vjerojatno zbrajanje njihovih nuspojava i mogućnost intravenske primjene barem jednog od njih. Najčešće korištene kombinacije antibiotika su: ampicilin s oksacilinom, prirodni i polusintetski penicilini s aminoglikozidima, cefalosporini s aminoglikozidima, kloramfenikol s gentamicinom ili linkomicinom.

S obzirom na široku rasprostranjenost anaerobne infekcije, u kompleks antibakterijskih sredstava treba uključiti pripravke metronidazola (100 ml 0,5% otopine 2-3 puta dnevno).

Kao što je poznato, borba protiv infekcije uključuje uklanjanje izvora infekcije. U kirurškoj praksi, pitanje ranog i potpunog uklanjanja septičkog žarišta je nedvojbeno. Nije tako lako riješiti pitanje uklanjanja izvora infekcije u ginekološkoj praksi ako je taj izvor maternica. Stoga mnogi vrlo autoritativni autori kod šoka uzrokovanog septičkim pobačajem preporučuju istovremeno s masivnom antišok i antibakterijskom terapijom provesti pažljivo instrumentalno pražnjenje maternice. Drugi autori smatraju da manipulacije u šupljini maternice negativno utječu na tijek septičkog šoka i pogoršavaju prognozu. Naše iskustvo potvrđuje opasnost takvih intervencija. Naravno, primamljivo je mišljenje da je stalni protok mikroorganizama ili njihovih toksina u krvotok pacijentice mnogo opasniji od njihovog jednokratnog proboja tijekom instrumentalnog pražnjenja maternice. Međutim, klinička praksa pokazuje da je kod septičkog šoka, posebno onog koji se razvija u predvorju izvanbolničkog pobačaja, infekcija rijetko ograničena na fetalno jaje. Mnogo češće su u proces uključene miomstrije, vene maternice ili infekcija nadilazi maternicu. U takvim slučajevima, instrumentalno uklanjanje jajne stanice ne dovodi do željenog učinka.

Iskustvo u ginekološkoj praksi pokazuje da pristup uklanjanju izvora infekcije kod septičkog šoka treba biti strogo individualan. U slučaju inficiranog ranog pobačaja, u odsutnosti znakova upalnog procesa u miometriju i izvan maternice, prihvatljivo je pražnjenje šupljine maternice nježnom kiretažom; kiretaža je svakako indicirana kod krvarenja koje nije posljedica DIC sindroma. U slučaju kasnog pobačaja, inficirana jajna stanica se uklanja provođenjem terapije koja stimulira porođaj intravenoznom drip primjenom oksitocina ili prostaglandina; zadržana posteljica se uklanja instrumentalno.

Najradikalniji način suzbijanja izvora infekcije je uklanjanje maternice. Ovoj operaciji treba pribjeći kada intenzivna terapija za šok, koja se provodi 4-6 sati, nije uspješna. Glavna razlika između septičkog šoka i drugih vrsta šoka je brzina razvoja dubokih i nepovratnih promjena u vitalnim organima, stoga je faktor vremena od ključne važnosti pri liječenju takvih pacijentica. Kašnjenje u radikalnom uklanjanju septičkog fokusa, povezano s prevladavanjem moralne barijere neizbježnosti uklanjanja maternice kod mladih žena i potrebom za kirurškom intervencijom kod pacijentica u izuzetno teškom stanju, može pacijenticu koštati života. Operacija izbora je ekstirpacija maternice s uklanjanjem jajovoda, drenažom parametrija i trbušne šupljine. U nekim slučajevima, kod pacijentica u izuzetno teškom stanju, u odsutnosti makroskopski izraženih promjena u tkivu maternice, dopuštena je supravaginalna amputacija maternice. U tim slučajevima također je obavezno uklanjanje jajovoda i drenaža trbušne šupljine.

Razvoj septičkog šoka na pozadini ograničenog ili difuznog peritonitisa svakako zahtijeva kiruršku intervenciju, uklanjanje izvora infekcije (maternica, dodaci) sa širokom drenažom trbušne šupljine.

Korekcija imunoloških poremećaja u bolesnika sa sepsom

Imunoterapija za sepsu izuzetno je složena i može se učinkovito i svrsishodno provesti samo uz odgovarajuće imunološke pretrage, po mogućnosti od strane imunologa, budući da bilo koja karika u imunološkom sustavu ili mnoge njegove karike mogu biti oštećene.

U slučaju nedostatka staničnih faktora (T-sustav), preporučljivo je primijeniti suspenziju leukocita (3-4 doze od 300 ml), humani leukocitni interferon u dozi od 10 000-20 000 IU. U slučaju nedostatka humoralnih faktora imuniteta (B-sustav), učinkovito je koristiti specifičnu hiperimunu plazmu 5-7 ml/kg do 10 doza po kuri. Za liječenje kombinirane imunodeficijencije preporučuje se upotreba suspenzije leukocita, pripravaka timusa - T-acgavin, timalin. U slučaju kombiniranog nedostatka subpopulacija T- i B-limfocita ili povećanja cirkulirajućih imunoloških kompleksa u plazmi, prema autorima, preporučljiva je hemosorpcija koja ima imunomodulatorni učinak.

Ako je patogen poznat, učinkovita je upotreba odgovarajućih specifičnih imuniziranih seruma (antistafilokokni, antipseudomonasni).

U posljednje vrijeme u literaturi se pojavljuju izvješća o učinkovitosti patogenetskih metoda liječenja, što je svakako vrlo ohrabrujuća činjenica. Riječ je o primjeni poliklonskih imunoglobulina (pentaglobin) pri visokim koncentracijama endotoksina u plazmi pacijenata s gram-negativnim septičko-toksičnim bolestima.

Brojne studije izvijestile su o uspješnoj upotrebi monoklonskih antitijela na endotoksin i pojedinačne citokine sposobne vezati TNF, IL-1 i IFN-γ u liječenju sepse i njezinih komplikacija.

Simptomatska terapija se primjenjuje kod svih pacijenata sa sepsom. Individualna je i uključuje primjenu analgetika, antihistaminika, spazmolitika, sedativa, vitamina, koenzima, sredstava koja poboljšavaju vaskularizaciju tkiva i procese reparacije, te, ako je indicirano, kardiotropnih, hepatotropnih i neurotropnih sredstava.

Uklanjanje poremećaja hemokoagulacije postiže se propisivanjem inhibitora krvnih proteaza: gordoksa u dozi od 300 000-500 000 U, kontrikala u dozi od 800 000-1 500 000 U ili trasilola u dozi od 125 000-200 000 U dnevno.

Primjena heparina preporučljiva je samo pod kontrolom koagulograma ili agregograma u prisutnosti kroničnog DIC sindroma i povećanih agregacijskih svojstava krvi. Prosječna doza heparina je 10 tisuća jedinica dnevno (2,5 tisuća jedinica x 4 puta potkožno).

Trenutno je učinkovitije propisivati produljene niskomolekularne analoge heparina - fraksiparin u dozi od 0,4 ml jednom dnevno ili kleksane u dozi od 20 mg (0,2 ml) jednom dnevno, primjenjuju se potkožno u prednju ili posterolateralnu regiju trbušne stijenke u razini struka. Prilikom primjene lijekova potrebno je poštivati niz uvjeta: prilikom injiciranja igla mora biti postavljena okomito i prolaziti kroz cijelu debljinu kože, stegnuta u naboru; mjesto injiciranja ne smije se trljati. Za pretile pacijente tjelesne težine veće od 100 kg, doze heparina i njegovih analoga se udvostručuju.

Svim pacijentima propisuju se antitrombocitni lijekovi. U infuzijsku terapiju uključen je reopoliglucin, a koristi se i kurantil (trental). Potonji se uključuje u infuzijske medije u prosjeku od 100-200 mg/dan, a po potrebi (nemogućnost korištenja izravnih antikoagulanata) doza se može povećati na 500 mg/dan uz postupno uvođenje lijeka.

Upotreba svježe smrznute plazme također pomaže u uklanjanju poremećaja koagulacije, dok je svježe smrznuta plazma univerzalni lijek koji uklanja i hipo- i hiperkoagulaciju, te je indiciran za sve pacijente sa sepsom.

[ 1 ], [ 2 ]

Ekstrakorporalne metode detoksikacije

Indikacije za primjenu metoda ekstrakorporalne detoksikacije kod pacijenata sa sepsom su:

• progresija akutnog hepatorenalnog zatajenja;
• toksične manifestacije iz središnjeg živčanog sustava (intoksikacija, delirij, komatozno stanje);
• neučinkovitost konzervativne terapije.

Izvantjelesne metode detoksikacije koriste se kod pacijenata s teškim zatajenjem više organa. Izbor metode detoksikacije ovisi o zadacima koje treba riješiti, na temelju, u pravilu, težine pacijentovog stanja (teško ili vrlo teško), a najvažnije, o tehničkim mogućnostima bolnice. Ako je metoda ultraljubičastog zračenja krvi (UVI) dostupna i trebala bi se široko koristiti za liječenje gnojnih pacijenata u gotovo svim bolnicama, onda je za liječenje drugim metodama potrebno koristiti odgovarajuće odjele multidisciplinarnih bolnica.

Dakle, sepsa je najteža komplikacija gnojnog procesa, čije je liječenje teško i nije uvijek učinkovito. Stoga je izuzetno važno pravovremeno provesti sve preventivne mjere za ovu tešku komplikaciju, a glavne su otkrivanje i sanacija gnojnog fokusa.

Kao što je gore navedeno, kompleks terapijskih mjera za septički šok trebao bi uključivati sredstva koja sprječavaju razvoj akutnog zatajenja bubrega ili olakšavaju njegovo uklanjanje. Prevencija akutnog zatajenja bubrega postiže se brzim i dovoljnim obnavljanjem BCC-a uključivanjem reološki aktivnih tekućina i sredstava (reopoliglucin, poliglucin, hemodez, trental) u infuzijski medij, nakon čega slijedi intravenska primjena 10 ml 2,4%-tne otopine eufilina, 2-3 ml 2%-tne otopine no-špe i 40 mg lasixa.

U slučaju akutnog zatajenja bubrega, prvu pomoć pruža ginekolog zajedno s reanimatorom. Tijek daljnjeg liječenja prilagođava nefrolog ili se pacijent premješta u odgovarajući odjel. Liječenje akutnog zatajenja bubrega započinje nadoknadom BCC-a, za što se koriste otopine koje poboljšavaju mikrocirkulaciju: reopoliglucin, poliglucin, hemodez. Zatim se propisuju sredstva koja ublažavaju vaskularni spazam: 5-10 ml 2,4%-tne otopine eufilina i 2-4 ml 2%-tne otopine no-shpe daju se svaka 4 sata. Može se koristiti smjesa glukoze i novokaina (250 ml 20%-tne otopine glukoze, 250 ml 0,25%-tne otopine novokaina i 12 U inzulina). Diuretici se koriste paralelno s vazoaktivnim sredstvima. Saluretik lasix se daje u dozi od 80-120 mg svaka 3-4 sata. Brzodjelujući osmotski diuretik manitol primjenjuje se kao 15%-tna otopina u količini od 200 ml. Kod pozitivnog diuretičkog učinka, infuzijska terapija se nastavlja u skladu s količinom izlučenog urina. Ako nema učinka na primjenu manitola, brzina infuzije tekućine mora se usporiti i, kako bi se izbjegao međustanični edem parenhimskih organa, osmotski diuretici se ne smiju ponovno koristiti. Perzistentna anurija s nadoknađenim volumenom cirkulirajuće krvi nalaže obvezno ograničenje infuzirane tekućine na 700-1000 ml/dan.

Kod septičkog šoka, akutno zatajenje bubrega u fazi oligoanurije karakterizira brzi razvoj azotemije i hiperkalemije, stoga se u infuzijsku terapiju mora uključiti najmanje 500 ml 20%-tne otopine glukoze s inzulinom. Glukoza inhibira katabolizam proteina, a također pomaže u smanjenju hiperkalemije. Kao antidot kaliju koristi se i 10%-tna otopina kalcijevog glukonata ili klorida i 4-5%-tna otopina natrijevog bikarbonata. Kako bi se poboljšalo uklanjanje dušičnog otpada, uz mjere koje normaliziraju funkciju bubrega, ne treba zaboraviti na jednostavne metode poput ispiranja želuca otopinom natrijevog bikarbonata nakon čega slijedi uvođenje Almagela i sifonske klistire s otopinom natrijevog bikarbonata.

Konzervativno liječenje akutnog zatajenja bubrega može se koristiti samo uz sporu stopu porasta azotemije i diselektremije. Općeprihvaćene indikacije za premještaj pacijenta na hemodijalizu na odjel umjetnog bubrega su: porast razine kalija u serumu na 7 mmol/l ili više, razina uree - do 49,8 mmol/l ili više, razina kreatinina - do 1,7 mmol/l ili više, pH manji od 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperhidracija s plućnim i cerebralnim edemom.

Za prevenciju i liječenje akutnog respiratornog zatajenja potrebne su sljedeće mjere:

• stroga korekcija vodne ravnoteže, koja se sastoji, s jedne strane, u pravovremenom nadopunjavanju BCC-a, a s druge strane u sprječavanju ili uklanjanju hiperhidracije;
• održavanje potrebne razine onkotskog tlaka u krvi primjenom proteinskih pripravaka;
• pravovremena primjena kortikosteroidne terapije;
• obavezna kardioterapija i upotreba vazodilatatora;
• adekvatna oksigenacija, a ako se hipoksija pojača, pravovremeni prijelaz na mehaničku ventilaciju.

Dakle, sve glavne mjere usmjerene na uklanjanje septičkog šoka služe uklanjanju simptoma akutnog respiratornog zatajenja.

DIC sindrom je važna karika u patogenezi septičkog šoka, stoga prevencija krvarenja povezanog s njim, uključujući krvarenje iz maternice, u biti se sastoji od pravovremenog i adekvatnog liječenja šoka usmjerenog na optimizaciju perfuzije tkiva. Uključivanje heparina kao specifičnog antikoagulansa u kompleks terapije nije neosporno. Unatoč svim pozitivnim svojstvima heparina, uključujući njegovu sposobnost povećanja otpornosti tijela na hipoksiju tkiva i djelovanje bakterijskih toksina, primjena ovog antikoagulansa treba biti strogo individualna. Obično liječenje provodi hematolog pod kontrolom koagulograma, uzimajući u obzir stadij DIC-a i individualnu osjetljivost pacijenta na heparin.

Antikoagulantni i antitrombotski učinci heparina povezani su s sadržajem antitrombina III, čija se razina smanjuje u septičkom šoku, stoga se terapija heparinom mora kombinirati s transfuzijom svježe krvi donora u količini od 200-300 ml.

Liječenje kasne faze septičkog šoka s pojavom hemoragijskog sindroma, uključujući krvarenje iz maternice, također zahtijeva diferenciran pristup. Kod sepse, tijelo pacijenta, čak i nakon sanacije izvora infekcije, doživljava teški dvostruki poremećaj hemostaze: rašireno intravaskularno zgrušavanje krvi s oštećenom mikrocirkulacijom u organima i naknadno iscrpljivanje mehanizama hemostaze s nekontroliranim krvarenjem.

Ovisno o rezultatima koagulograma, provodi se nadomjesna terapija („topla“ krv donora, liofilizirana plazma, suha, nativna i svježe smrznuta plazma, fibrinogen) i/ili se daju antifibrinolitički lijekovi (contrycal, gordox).

Kriteriji za učinkovitost kompleksne terapije septičkog šoka su poboljšana svijest pacijenta, nestanak cijanoze, zagrijavanje i ružičasta boja kože, smanjenje tahikardije i dispneje, normalizacija centralnog venskog i arterijskog tlaka, povećana učestalost mokrenja i uklanjanje trombocitopenije. Ovisno o težini septičkog šoka povezanog s karakteristikama mikroflore i reaktivnošću mikroorganizma, pravovremenosti početka i adekvatnosti terapije, normalizacija gore navedenih pokazatelja događa se unutar nekoliko sati ili nekoliko dana. Međutim, izvođenje pacijenta iz šoka ne bi trebalo poslužiti kao signal za kraj intenzivne terapije gnojno-septičke bolesti koja je uzrokovala razvoj šoka. Ciljana antibakterijska, detoksikacijska i hemostimulirajuća terapija, nadoknada energetskih resursa i povećanje vlastite obrane tijela, normalizacija acidobazne ravnoteže i homeostaze elektrolita trebaju se nastaviti sve dok se infektivni proces potpuno ne eliminira.

Nakon otpusta iz bolnice, pacijentu je potrebno dispanzersko promatranje tijekom 5 godina kako bi se pravovremeno identificirale i liječile moguće dugoročne posljedice septičkog šoka: kronično zatajenje bubrega, Sheehanov sindrom, diencefalični sindrom poput Itsenko-Cushingove bolesti, dijabetes, Waterhouse-Friderichsenov sindrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]