Septički šok u ginekologiji

Jedna od najozbiljnijih komplikacija purulentno-septičkih procesa bilo koje lokalizacije je septički (ili bakterijski toksični) šok. Septički šok je posebna reakcija tijela, očituje se u razvoju teških sistemskih poremećaja povezanih s povredom adekvatne perfuzije tkiva, koja dolazi kao odgovor na uvođenje mikroorganizama ili njihovih toksina.

Po prvi put opišite ovaj patološki proces 1956. Studdiford i Douglas. Prema učestalosti pojavljivanja, bakterijski toksični šok je na trećem mjestu nakon hemoragijskog i srčanog udara, te na letalitet - prvo. Sa septičkim šokom umre 20 do 80% pacijenata.

Septički (bakterijske, endotoksični, zarazne i toksični) šok mogu razviti u bilo kojem stupnju gnojnim bolesti, ali češće se razvija u sljedećem pogoršanje procesa gnojni ili u vrijeme operacije, kao i u bilo kojem trenutku u pacijenata s sepsom.

Učestalost šoka kod pacijenata sa sepsa iznosi 19%.

Treba napomenuti da je u ginekoloških bolesnika s gnojnih oboljenja u zdjelici septičkog šoka trenutno događa puno manje (manje od 1%, dok je ta komplikacija zabilježena je na 6,7% u 80 godina pacijenta).

Šok dramatično povećava tijek bolesti i često je neposredan uzrok smrti pacijenata. Smrtnost pacijenata sa septičkim šokom doseže 62,1%.

U ginekološkoj praksi septički šok komplicira zaražene izvanbolničke pobačaje, ograničeno i difuzno peritonitis, infekciju rana. Kao što je poznato, u posljednjim desetljećima učestalost purulentno-septskih bolesti trudnica i ginekoloških pacijenata stalno raste. Taj se trend može objasniti mnogim uzročnim čimbenicima:

• promjena u prirodi mikroflore, pojava oblika mikroorganizama koji ovise o antibakterijskom, pa čak i antibioticima;
• promjena staničnog i humoralnog imuniteta mnogih žena zbog široke primjene antibiotika, kortikosteroida i citostatika;
• povećana alergizacija pacijenata;
• širok uvod u ginekološku praksu metoda dijagnoze i terapije povezane s ulaskom u šupljinu maternice.

Uz povećanje rasta gnojnih bolesti septika, praktični liječnik sve više suočava septički šok, ovu zastrašujuću patologiju koja predstavlja smrtnu prijetnju životu pacijenta.

Septni šok u porodici danas se često susreće. Međutim, još uvijek je jedno od vodećih mjesta u strukturi smrtnosti majki u zemljama u razvoju, zbog raznih razloga, prvenstveno s frekvencijom septičkog pobačaja i post-stvoriti endometrioza majke smrtnosti od komplikacija abortusa u Africi je 110 po 100 tisuća rođenih. U razvijenim zemljama incidencija septičnih komplikacija je znatno manja, a pojedinačne nosologije mogu se razlikovati stotinama puta. Na primjer, u SAD-u majčinska smrtnost od kompliciranog pobačaja iznosi 0,6 na 100 000 živa rođenja. Učestalost endometritisa nakon spontane dostave je prosječno 2-5%, nakon carskog reza - 10-30%. Za sepse i septičkog šoka u opstetricije prati nižu stopu smrtnosti od ostalih kategorija pacijenata (opstetricije - 0-28%, a ne trudna - 20-50%). To je zbog činjenice da su pacijenti s opstetrijskim šokom obično mlađi nego kod drugih vrsta šoka. Oni su manje opterećeni premorbidne pozadini, primarno mjesto infekcije se nalazi u zdjelici - područje na raspolaganju za dijagnostičke i kirurške zahvate, mikroflora je osjetljiva na antibiotike širokog spektra djelovanja.

Posljednjih godina domaći i inozemni istraživači jasno su formulirali osnovna načela dijagnoze i intenzivne terapije sepsa i septičkog šoka.

ICD-10 kod

• O08.0 Infekcija genitalnog trakta i zdjeličnih organa uzrokovanih abortusom, izvanmasnim i molarnim trudnoćama
• A08.3 Šok uzrokovan abortusom, ektopičkom i molarnom trudnoćom
• O41.1. Infekcija amnionske šupljine i membrana
• O75.1 Majčin šok tijekom isporuke ili nakon porođaja i isporuke
• A.85 Postpartumna sepsa
• O.86 Ostale postpartumne infekcije
• 086.0 Infekcija kirurške opstetrijske rane
  • O86.1 Ostale infekcije genitalnog trakta nakon porođaja
  • O86.2 Infekcija mokraćnog sustava nakon porođaja
  • O86.3 Ostale infekcije urogenitalnog trakta nakon porođaja
  • O86.4 Hipertermija nepoznatog podrijetla nastala nakon isporuke
  • O86.8 Ostale specificirane postpartum infekcije
  • O88.3 Obstetrijsko pema i septička embolija

Što uzrokuje septički šok?

Glavni žarišni udar infekcije sa septičkim šokom u porodici - uterus s kompliciranim pobačajem i postnatalnim endometritisom, mliječne žlijezde s mastitisom, postoperativna rana sa svojim gubljenjem. Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj septičkog šoka uključuju mnoge čimbenike:

• Nizak socioekonomsko stanje.
• Status imunodeficijencije.
• Kronični fokusi infekcije (urogenitalni trakt).
• Dijabetes melitus.
• Operativne intervencije (carski rez).
• Infekcija stečena u zajednici s abortusom.
• Prerano rođenje.
• Gubitak krvi, hemoragijski šok (placenta previa, placental abruption).
• Intrauterna manipulacija.
• Anemija.
• Preeklampsija i eklampsia.

Glavni uzročnici sepse i septičkog šoka u ginekologiji su Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp Peptococcus spp Enterococcus spp Listeria monocytogenes, Enterobacter spp Proteus spp, različite vrste gljivica.

Septski pobačaj

Infekcija se najčešće pojavljuje na uzlaznom putu tijekom razdoblja pobačaja ili poslije porijekla. Rijetko se promatra primarna infekcija membrana (amnionitis, chorionitis) s naknadnim prekidom trudnoće. Etiološki agensi infektivne komplikacije spektar pobačaja gotovo sličnim onom u upalnim bolestima zdjelice organa Tipična polimikrobnoj s prevladavanje aerobna mikrobna-anaerobni udruga vaginalne mikroflore.

Glavni patogeni enterobakterija (E. Coli više), gram-pozitivnih koka (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) i anaerobi asporogenous (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp.) U nekim slučajevima (posebno kada kriminalac pobačaj) tvar može biti Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis karakterizira uzlazni način infekcije vagine i cerviksa, polimikrobne etiologije postpartum endometritisa. U ogromnoj većini promatranja (80-90%), to su udruge aerobnih i anaerobnih uvjetno patogenih mikroorganizama koji ulaze u normalnu mikroflora spolnog trakta kod žena. Najčešće, patogeni su enterobakterije i enterokoki, a obvezni anaerobni spojevi su bakterioidi.

• Fakultativni anaerobne bakterije enterobakterije: E coli (17-37%), manje Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obvezni anaerobni: Bacteroides fragilis (40-96%), rjeđe Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) i drugi rjeđe su otkriveni.

Kako se javlja septički šok?

Patogeneza septički šok u opstetricije bitno razlikovali od glavne faze septičkog šoka bilo koje druge etiologije. Međutim, brojni čimbenici mogu ubrzati formiranje OPA u razvoju sepse i septičkog šoka u opstetricije. Sama po sebi je razvoj trudnoće popraćen upalnog odgovora u trofoblasta invazije. Tijekom trudnoće, povećan broj leukocita, razine proupalnih citokina, koncentracija faktora koagulacije (fibrinogen, Faktor VIII), razina D-dimera, C-reaktivni protein aktivira sustav komplementa, smanjenu aktivnost fibrinolize, razina proteina C i S, hemoglobina i crvenih krvnih stanica , Endotelna funkcija posuda mijenja se u smjeru povećanja propusnosti.

Sa složenim tijekovima trudnoće, primjerice s gestozom, te promjene napreduju i razvijaju takozvani upalni odgovor majke kao varijanta SSRM-a. Leukocitoza, ubod povećanje pomak medijatori septičkog šoka, promjene koagulacije, oslabljen funkcije organa u teške preeklampsije i eklampsije može znatno omesti pravovremene dijagnoze sepse. Najčešće se susreće u takvim situacijama kada se pacijentu daje produljena ventilacija. Stoga, za prevenciju sepsa s produljenom ventilacijom za tešku gestozu i eklampsiju, koristi se antibiotska terapija.

Za normalni razvoj trudnoće potrebna je i određena imunosupresija. Od velike važnosti je početna infekcija urogenitalnog trakta. Ove promjene doprinose razvoju i progresiji zaraznog procesa i značajno ometaju pravovremenu dijagnozu sepsa, osobito u postpartum periodu.

Simptomi septičkog šoka

Za dijagnosticiranje septičkog šoka, potrebno je uzeti u obzir kliničku sliku:

• povećana tjelesna temperatura,
• otežano disanje,
• tahikardija,
• povećanje i bol u maternici,
• gnojno iscjedak iz vagine,
• gnojno iscjedak iz maternice,
• krvarenje.

Dijagnoza septičkog šoka

• Broj leukocita i leukocitna formula (leukocitoza, stab-shift).
• C-reaktivni protein (povećan).
• Test procalcitona (povećan)

Da bi se procijenio NE, potrebno je odrediti:

• hemoglobina, eritrocita (smanjenje),
• broj trombocita, APTT, INR, fibrinogen, razina D-dimera (znakovi ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (povećanje),
• uree, kreatinin u plazmi (povećanje),
• elektroliti (elektrolitički poremećaji),
• koncentracija glukoze u krvi (hipo- ili hiperglikemija),
• krvni plinovi (p02, pCO2),
• DZS (metabolička acidoza)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentalno istraživanje

Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje utvrđivanje prisutnosti formacija u malom zdjelici, procjenu veličine maternice i prisutnost stranih inkluzija u njegovu šupljinu.

CT ili MRI mogu otkriti septički tromboflebitis zdjeličnih vena, apscesi male zdjelice, tromboza vene jajnika.

Radiografija pluća može otkriti znakove ARDS-a. Bakterijska istraživanja koriste se u svrhu etiotropnog liječenja sjetve iz odvojivog maternice, operativne rane, krvi i urina. Za adekvatan izbor taktičkih tretmana, vrlo je važno pravovremeno uočiti znakove sepsa, PON i septičkog šoka u skladu s općeprihvaćenim kriterijima.

Liječnik koji se pohađa treba biti uznemiren zbog neprikladnih kršenja funkcije pojedinih organa i sustava, posebno u postpartum ili poslijeoperativnom razdoblju. Kliničku težinu upalne reakcije može se utjecati provođenjem preventivne antibiotske terapije, infuzijske terapije i analgezije rada ili cezariannog dijela. Stoga često jedini simptom generalizacije septičkog procesa i razvoja PNS može biti kršenje svijesti ili progresivno oštećenje funkcije jetre, bubrega, pluća,

Liječenje septičkog šoka

Intenzivna terapija sepse i septičkog šoka u opstetricije nema gotovo nikakve razlike od trenutno prihvaćenim načelima liječenje ove patologije. Dakle, vrlo malo suđenja i smjernice prakse, visoka razina dokaza za liječenje septičkog šoka u opstetricije fokus je na prevenciji i adekvatnu procjenu njegove izvedbe abortus i nakon poroda endometrioza.

Septski pobačaj

Manipulacija:

• Curettage šupljine maternice za uklanjanje zaraženih ostataka fetalnog jaja, ispiranje maternice antiseptičkom otopinom.

Antibiotska terapija:

Trenutno je obvezna uporaba antibakterijskih lijekova tijekom pobačaja.

Kada se detektira septički pobačaj, koriste se sljedeće sheme:

• amoksicilin + klavulanska kiselina 1,2 g intravenozno 3-4 puta dnevno,
• ticarcilin + klavulanske kiseline za 3,2 g intravenozno 4 puta dnevno,
• karbapenemi (na primjer, imipenem + cilastatin ili meropenem) 0,5 g intravenozno 4 puta dnevno.

Alternativne sheme:

• cefalosporini generacija II-III (1.5 g cefuroksim intravenozno 3 puta dnevno, ceftriakson 2,0 g intravenozno jednom dnevno 1) i 500 mg intravenozno metronidazola 3 puta dnevno,
• klindamicin 900 mg intravenozno 3 puta dnevno i gentamicin 5-6 mg / kg intravenozno ili intramuskularno za jednu primjenu,
• ofloxacin 400 mg intravenski dva puta dnevno i metronidazol 500 mg intravenozno 3 puta dnevno.

Kada se detektira C, propisane su pripravke penicilina u velikim dozama - 10-20 milijuna jedinica dnevno.

Postpartum i postoperativni endometritis

Tijekom cezarianog dijela u svrhu profilakse, prikazana je jedna intraoperativna primjena jedne terapeutske doze antibiotika širokog spektra:

• generacija cefalosporina I-II (cefazolin, cefuroksim),
• aminopenicilini i inhibitori beta-laktamaze (ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kiselina).

Preventivna primjena smanjuje rizik od infekcijalnih komplikacija nakon poroda za 60-70%.

Uz postpartum i postoperativni endometritis, nakon uklanjanja sadržaja maternice i pranja maternice antiseptičkom otopinom, koriste se slijedeći režimi terapije antibioticima:

• amoksicilin + klavulanska kiselina 1,2 g intravenozno 3-4 puta dnevno,
• cefalosporini generacija II-III (1.5 g cefuroksim intravenozno 3 puta dnevno, za ceftriakson 2,0 g 1 intravenozno jednom dnevno) i metronidazol 500 mg intravenozno 3 puta dnevno,
• klindamicin 900 mg intravenozno 3 puta dnevno i gentamicin 5-6 mg / kg intravenozno ili intramuskularno za jednu primjenu.

Uz neučinkovitosti pražnjenja maternice detritusa dezinficijens za pranje i propisivanja antibiotika postaviti pitanje uklanjanja maternice zajedno s cijevi koja je ključna za ishod.

Ako je izvor sepsije suppurativni mastitis, gubljenje postoperativne rane, tada se prikazuje širok otvaranje apscesa, njegovo pražnjenje i drenažu.

Inače, nakon uklanjanja primarnog izvora zaraze, u intenzivnoj terapiji septičkog šoka u opstetricije u skladu s načelima razvijenih od strane domaćih i stranih istraživača za liječenje i sepse i septičkog šoka u cjelini.