Septički šok u ginekologiji

Jedna od najtežih komplikacija gnojno-septičkih procesa bilo koje lokalizacije je septički (ili bakterijsko-toksični) šok. Septički šok je posebna reakcija tijela, izražena u razvoju teških sistemskih poremećaja povezanih s poremećajem adekvatne perfuzije tkiva, koji se javljaju kao odgovor na unošenje mikroorganizama ili njihovih toksina.

Ovaj patološki proces prvi su opisali Studdiford i Douglas 1956. godine. Po učestalosti pojave, bakterijski toksični šok je treći nakon hemoragijskog i srčanog šoka, a po smrtnosti prvi. Od 20 do 80% pacijenata umire od septičkog šoka.

Septički (bakterijski, endotoksični, infektivno-toksični) šok može se razviti u bilo kojoj fazi gnojne bolesti, ali češće se razvija tijekom drugog pogoršanja gnojnog procesa ili u vrijeme kirurške intervencije, kao i u bilo kojem trenutku kod pacijenata sa sepsom.

Učestalost šoka kod pacijenata sa sepsom je 19%.

Treba napomenuti da se kod ginekoloških pacijentica s gnojnim bolestima zdjeličnih organa septički šok trenutno javlja mnogo rjeđe (manje od 1%, dok je 80-ih godina ova komplikacija uočena kod 6,7% pacijentica).

Šok dramatično pogoršava tijek bolesti i često je izravni uzrok smrti pacijenata. Stopa smrtnosti pacijenata sa septičkim šokom doseže 62,1%.

U ginekološkoj praksi, septički šok komplicira inficirane izvanbolničke pobačaje, ograničeni i difuzni peritonitis te infekciju rane. Kao što je poznato, posljednjih desetljeća incidencija gnojno-septičkih bolesti kod trudnica i ginekoloških pacijentica stalno raste. Taj se trend može objasniti mnogim uzročnim čimbenicima:

• promjene u prirodi mikroflore, pojava mikroorganizama otpornih na antibiotike, pa čak i ovisnih o antibioticima;
• promjene u staničnoj i humoralnoj imunosti mnogih žena zbog široke upotrebe antibiotika, kortikosteroida i citostatika;
• povećana alergija pacijenata;
• široko uvođenje u ginekološku praksu dijagnostičkih i terapijskih metoda povezanih s ulaskom u šupljinu maternice.

S porastom učestalosti gnojno-septičkih bolesti, liječnik se sve više mora nositi sa septičkim šokom, ovom strašnom patologijom koja predstavlja smrtnu prijetnju životu pacijenta.

Septički šok u opstetriciji trenutno se susreće mnogo rjeđe. Međutim, još uvijek zauzima jedno od vodećih mjesta u strukturi smrtnosti majki u zemljama u razvoju, što je povezano s različitim uzrocima, prvenstveno s učestalošću septičkih pobačaja i postporođajnog endometritisa. Smrtnost majki od kompliciranih pobačaja u Africi iznosi 110 na 100 tisuća živorođene djece. U razvijenim zemljama učestalost septičkih komplikacija je mnogo niža i za pojedine nozologije može se razlikovati stotinama puta. Na primjer, u SAD-u je smrtnost majki od kompliciranih pobačaja 0,6 na 100 tisuća živorođene djece. Učestalost endometritisa nakon spontanog porođaja u prosjeku je 2-5%, nakon carskog reza - 10-30%. Tijek sepse i septičkog šoka u opstetriciji prati niža smrtnost nego u drugim kategorijama pacijentica (u opstetriciji - 0-28%, netrudne - 20-50%). To je zbog činjenice da su pacijentice u opstetričkom šoku obično mlađe nego u drugim vrstama šoka. Imaju manje kompliciranu premorbidnu pozadinu, primarni izvor infekcije nalazi se u zdjeličnoj šupljini - području dostupnom za dijagnostičke i kirurške intervencije, mikroflora je osjetljiva na antibakterijske lijekove širokog spektra djelovanja.

Posljednjih godina domaći i strani istraživači prilično su jasno formulirali osnovne principe dijagnostike i intenzivnog liječenja sepse i septičkog šoka.

ICD-10 kod

• O08.0 Infekcija genitalnog trakta i zdjeličnih organa nakon pobačaja, izvanmaternične i molarne trudnoće
• O08.3 Šok uzrokovan pobačajem, izvanmaterničnom i molarnom trudnoćom
• O41.1 Infekcija amnionske šupljine i ovojnica
• O75.1 Majčin šok tijekom ili nakon poroda
• O.85 Postporođajna sepsa
• O.86 Druge postporođajne infekcije
• 086.0 Infekcija kirurške opstetričke rane
  • O86.1 Druge infekcije genitalnog trakta nakon poroda
  • O86.2 Postporođajna infekcija mokraćnog sustava
  • O86.3 Druge infekcije genitourinarnog trakta nakon poroda
  • O86.4 Hipertermija nepoznatog podrijetla nakon poroda
  • O86.8 Druge specificirane puerperalne infekcije
  • O88.3 Opstetrička piemična i septična embolija

Što uzrokuje septički šok?

Glavna žarišta infekcije kod septičkog šoka u opstetriciji su maternica u slučaju kompliciranog pobačaja i postporođajnog endometritisa, mliječne žlijezde u slučaju mastitisa i postoperativna rana u slučaju njezine gnojnosti. Najznačajniji čimbenici rizika za razvoj septičkog šoka uključuju mnoge čimbenike:

• Nizak socioekonomski status.
• Stanje imunodeficijencije.
• Kronična žarišta infekcije (urogenitalni trakt).
• Šećerna bolest (šećerna bolest).
• Kirurške intervencije (carski rez).
• Zaraženi pobačaj izvan bolnice.
• Prijevremeni porod.
• Gubitak krvi, hemoragični šok (placenta previa, abrupcija posteljice).
• Intrauterine manipulacije.
• Anemija.
• Preeklampsija i eklampsija.

Glavni uzročnici sepse i septičkog šoka u opstetriciji uključuju Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp i razne vrste gljivica.

Septički pobačaj

Infekcija se najčešće javlja uzlaznim putem tijekom pobačaja ili u postabortalnom razdoblju. Rjeđe je primarna infekcija fetalnih ovojnica (amnionitis, korionitis) nakon čega slijedi prekid trudnoće. Etiološki spektar patogena koji uzrokuju infektivne komplikacije pobačaja gotovo je identičan onome kod upalnih bolesti zdjeličnih organa. Tipična je polimikrobna etiologija s prevladavanjem aerobno-anaerobnih udruženja mikroorganizama vaginalne mikroflore.

Glavni uzročnici su enterobakterije (najčešće E. coli), gram-pozitivne koke (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. aureus itd.) i anaerobi koji ne stvaraju spore (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). U nekim slučajevima (osobito u slučajevima ilegalnih pobačaja), uzročnik može biti Clostridium peijhngens.

Postporođajni endometritis karakterizira uzlazni put infekcije iz vagine i cerviksa, polimikrobna etiologija postporođajnog endometritisa. U velikoj većini opažanja (80-90%), to su udruženja aerobnih i anaerobnih oportunističkih mikroorganizama koji su dio normalne mikroflore ženskog genitalnog trakta. Najčešće su uzročnici postporođajnog endometritisa enterobakterije i enterokoki, a od obligatornih anaeroba - bakteroidi.

• Fakultativni anaerobi: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), rjeđe Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligatni anaerobi: Bacteroides fragilis (40-96%), rjeđe Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Rjeđe se otkrivaju Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. aureus 3-7%), itd.

Kako se razvija septički šok?

Patogeneza septičkog šoka u opstetriciji u osnovi se ne razlikuje od glavnih stadija septičkog šoka bilo koje druge etiologije. Međutim, niz čimbenika može ubrzati stvaranje MOF-a tijekom razvoja sepse i septičkog šoka u opstetriciji. Sam razvoj trudnoće prati upalni odgovor na invaziju trofoblasta. Tijekom trudnoće povećava se broj leukocita, razina proinflamatornih citokina, koncentracija faktora koagulacije (fibrinogen, faktor VIII), razina D-dimera, C-reaktivnog proteina, aktivira se sustav komplementa, smanjuje se aktivnost fibrinolitičkog sustava, razina proteina C i S, hemoglobina i broj eritrocita. Funkcija vaskularnog endotela mijenja se prema povećanoj propusnosti.

U kompliciranoj trudnoći, poput gestoze, te promjene napreduju i razvija se tzv. upalni odgovor majke kao varijanta SIRS-a. Leukocitoza, pomak traka, povećane razine medijatora septičkog šoka, promjene koagulacije i disfunkcija organa kod teške gestoze i eklampsije mogu značajno otežati pravovremenu dijagnozu sepse. To se najčešće susreće u situacijama kada se pacijentica podvrgava produljenoj mehaničkoj ventilaciji. Stoga se antibakterijska terapija koristi za sprječavanje sepse tijekom produljene mehaničke ventilacije kod teške gestoze i eklampsije.

Za normalan razvoj trudnoće potrebna je i određena imunosupresija. Početna infekcija urogenitalnog trakta od velike je važnosti. Ove promjene doprinose razvoju i napredovanju infektivnog procesa i značajno kompliciraju pravovremenu dijagnozu sepse, posebno u postporođajnom razdoblju.

Simptomi septičkog šoka

Za dijagnosticiranje septičkog šoka potrebno je uzeti u obzir kliničku sliku:

• porast tjelesne temperature,
• kratkoća daha,
• tahikardija,
• povećanje i bolnost maternice,
• gnojni vaginalni iscjedak,
• gnojni iscjedak iz maternice,
• krvarenje.

Dijagnoza septičkog šoka

• Broj leukocita i leukocitna formula (leukocitoza, pomak trake).
• C-reaktivni protein (povišen).
• Prokalcitoninski test (povišen)

Za procjenu PON-a potrebno je utvrditi:

• hemoglobin, crvene krvne stanice (smanjenje),
• broj trombocita, APTT, INR, fibrinogen, razina D-dimera (znakovi DIC-a),
• bilirubin, AST, AJIT, ALP (povećanje),
• urea, kreatinin u plazmi (povećanje),
• elektroliti (poremećaji elektrolita),
• koncentracija glukoze u krvi (hipo- ili hiperglikemija),
• plinovi u krvi (p02, pCO2),
• AAC (metabolička acidoza)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Instrumentalno istraživanje

Ultrazvuk zdjeličnih organa omogućuje nam utvrđivanje prisutnosti formacija u zdjelici, procjenu veličine maternice i prisutnost stranih inkluzija u njezinoj šupljini.

CT ili MRI mogu otkriti septički tromboflebitis zdjeličnih vena, zdjelične apscese i trombozu jajničkih vena.

Rendgenska snimka prsnog koša otkriva znakove ARDS-a. Bakteriološke studije koriste se za propisivanje etiotropnog liječenja: kulture iz iscjetka maternice, kirurške rane, krvi i urina. Za adekvatan izbor taktike liječenja izuzetno je važno pravovremeno uočiti znakove sepse, zatajenja više organa i septičkog šoka u skladu s općeprihvaćenim kriterijima.

Liječnika treba upozoriti na disfunkcije pojedinih organa i sustava koje nisu uvijek objašnjive, posebno u postporođajnom ili postoperativnom razdoblju. Na kliničku težinu upalne reakcije može utjecati preventivna antibakterijska terapija, infuzijska terapija i ublažavanje boli tijekom poroda ili carskog reza. Stoga često jedini simptom generalizacije septičkog procesa i razvoja PON-a može biti oštećena svijest ili progresivna disfunkcija jetre, bubrega, pluća itd.

Liječenje septičkog šoka

Intenzivna njega sepse i septičkog šoka u opstetriciji praktički se ne razlikuje od trenutno općeprihvaćenih principa liječenja ove patologije. U tom smislu, postoji izuzetno malo randomiziranih kontroliranih studija i praktičnih smjernica s visokom razinom dokaza o liječenju septičkog šoka u opstetriciji. Glavna pozornost posvećena je pitanjima prevencije i adekvatne procjene njezine učinkovitosti kod pobačaja i postporođajnog endometritisa.

Septički pobačaj

Manipulacije:

• Kiretaža maternične šupljine za uklanjanje zaraženih ostataka oplođenog jajašca, pranje maternice antiseptičkom otopinom.

Antibakterijska terapija:

Trenutno je profilaktička upotreba antibakterijskih lijekova obavezna prilikom izvođenja pobačaja.

Kada se otkrije septički pobačaj, koriste se sljedeće sheme:

• amoksicilin + klavulanska kiselina 1,2 g intravenski 3-4 puta dnevno,
• tikarcilin + klavulanska kiselina 3,2 g intravenski 4 puta dnevno,
• karbapenemi (npr. imipenem + cilastatin ili meropenem) 0,5 g intravenski 4 puta dnevno.

Alternativne sheme:

• cefalosporini druge i treće generacije (cefuroksim 1,5 g intravenski 3 puta dnevno, ceftriakson 2,0 g intravenski 1 put dnevno) i metronidazol 500 mg intravenski 3 puta dnevno,
• klindamicin 900 mg intravenski 3 puta dnevno i gentamicin 5-6 mg/kg intravenski ili intramuskularno u jednoj primjeni,
• ofloksacin 400 mg intravenski 2 puta dnevno i metronidazol 500 mg intravenski 3 puta dnevno.

Ako se otkrije C re$pshet, penicilinski pripravci se propisuju u velikim dozama - 10-20 milijuna IU dnevno.

Postporođajni i postoperativni endometritis

Tijekom carskog reza, u profilaktičke svrhe, indicirana je jednokratna intraoperativna (nakon stezanja pupčane vrpce) primjena jedne terapijske doze antibiotika širokog spektra:

• Cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim),
• aminopenicilini i inhibitori beta-laktamaze (ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kiselina).

Profilaktička primjena smanjuje rizik od razvoja postporođajnih infektivnih komplikacija za 60-70%.

U slučaju postporođajnog i postoperativnog endometritisa, nakon uklanjanja sadržaja maternice i ispiranja maternice antiseptičkom otopinom, koriste se sljedeći antibakterijski terapijski režimi:

• amoksicilin + klavulanska kiselina 1,2 g intravenski 3-4 puta dnevno,
• cefalosporini druge i treće generacije (cefuroksim 1,5 g intravenski 3 puta dnevno, ceftriakson 2,0 g intravenski 1 put dnevno) i metronidazol 500 mg intravenski 3 puta dnevno,
• klindamicin 900 mg intravenski 3 puta dnevno i gentamicin - 5-6 mg/kg intravenski ili intramuskularno u jednoj primjeni.

Ako pražnjenje maternice od detritusa, ispiranje dezinfekcijskim otopinama i propisivanje antibiotika nisu učinkoviti, postavlja se pitanje uklanjanja maternice zajedno s jajovodima, što je od odlučujuće važnosti za ishod.

Ako je izvor sepse gnojni mastitis, gnojenje postoperativne rane, tada je indicirano široko otvaranje apscesa, njegovo pražnjenje i drenaža.

Inače, nakon uklanjanja glavnog izvora infekcije, intenzivna njega septičkog šoka u opstetriciji pridržava se načela koje su razvili domaći i strani istraživači za liječenje i sepse i septičkog šoka općenito.