Liječenje sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Terapija lijekovima zauzima glavno mjesto u liječenju svih oblika perzistentnog sindroma galaktoreje-amenoreje hipotalamičko-hipofizne geneze. U slučaju adenoma, nadopunjuje se ili konkurira neurokirurškoj intervenciji ili radioterapiji. Do 1970-ih, SPGA se smatrao neizlječivim. Međutim, to se mišljenje promijenilo nakon uvođenja polusintetskog ergot alkaloida parlodela (bromokriptina) u medicinsku praksu, koji ima svojstva hipotalamičkog i hipofiznog agonista dopamina (DA-mimetika), a također je sposoban inhibirati rast prolaktinoma kod nekih pacijenata utječući na genetski aparat prolaktotrofa.

Slijed primjene različitih metoda liječenja i njihov izbor u svakom konkretnom slučaju još uvijek su kontroverzni.

U "idiopatskom" obliku sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje, liječenje parlodelom je indicirano za vraćanje plodnosti, normalizaciju menstrualnog ciklusa i uklanjanje seksualnih, endokrino-metaboličkih i emocionalno-osobnih poremećaja povezanih s hiperprolaktinemijom. Ako je koncept jedne geneze bolesti s prijelazom "idiopatskih" oblika u mikroadenom točan, primjena parlodela može imati preventivnu vrijednost.

Parlodel se koristi prema shemi, počevši s 1,25 mg (0,5 tableta) lijeka 1-3 puta dnevno tijekom obroka s daljnjim povećanjem na 2,5 mg (1 tableta) 2-4 puta dnevno. Kod refraktornih pacijenata prihvatljive su znatno veće doze. Jedna doza parlodela inhibira lučenje prolaktina u prosjeku 12 sati. Lijek smanjuje razinu prolaktina na normalu, smanjuje laktoreju i obnavlja dvofazni menstrualni ciklus. Ovulacija se javlja u 4.-8. tjednu liječenja. U slučajevima kada je neplodnost uzrokovana samo hiperprolaktinemijom, obnova plodnosti moguća je u 75-90% slučajeva. Tijekom liječenja većina pacijenata gubi na težini, a glavobolje su rjeđe; neki primjećuju smanjenje seksualnih poremećaja, poboljšanje emocionalne pozadine, smanjenje akni, sialoreje i normalizaciju rasta kose. Lijek se relativno dobro podnosi, moguće nuspojave uključuju mučninu, zatvor, osjećaj začepljenosti nosa i vrtoglavicu. Smanjuju se ili prestaju tijekom liječenja, a ponekad je potrebno privremeno smanjiti dozu lijeka. Kod pacijenata s adenomima, parlodel prvenstveno uzrokuje kršenje lučenja prolaktina i smanjenje veličine tumorskih stanica, rjeđe - distrofične i degenerativne promjene u tumorskim stanicama, do njihove nekroze, te u konačnici - involuciju stanica i smanjenje veličine, a ponekad - potpuni nestanak tumora. Učinak liječenja ovisi o stupnju diferencijacije tumora - što je diferenciraniji, to je jači. Refraktornost na lijek (tj. bez smanjenja razine prolaktina čak ni uz povećanje doze lijeka na 25 mg/dan, 10 tableta dnevno) je rijetka. U slučaju da liječenje parlodelom, normalizirajući razinu prolaktina, nije popraćeno ovulacijom, koristi se kombinacija ovog lijeka s gonadotropinima ili klomifenom.

Razvojne abnormalnosti kod djece rođene od majki koje su uzimale parlodel nisu češće nego u prosjeku u populaciji. Lijek nema abortivni učinak. Neki istraživači primjećuju prevlast dječaka i relativno ubrzan mentalni razvoj u skupini "parlodel-beba". Ne postoji konsenzus o trajanju kontinuirane upotrebe parlodela kod žena koje ne žele zatrudnjeti. Najozbiljnijom komplikacijom povezanom s dugotrajnom primjenom lijeka smatra se razvoj alveolarne fibroze, što je u stvarnosti izuzetno rijetko. Dostupni eksperimentalni podaci o aktivaciji proliferativnih procesa u endometriju štakora s dugotrajnom primjenom lijeka, iako se ne mogu nekritički prenijeti u kliničku praksu (trajanje i doza primjene parlodela u eksperimentu neusporedivi su s kliničkim uvjetima), ipak diktiraju potrebu za oprezom i periodičnim (tijekom 3-4 mjeseca, nakon 12-16 mjeseci liječenja) prekidima u uzimanju parlodela uz praćenje razine prolaktina. U odsutnosti endokrino-metaboličkih poremećaja i seksualnih disfunkcija kod pacijentica s perzistentnim sindromom galaktoreje-amenoreje koje ne žele zatrudnjeti, vjerojatno je moguće ograničiti se na promatranje bez liječenja parlodelom, budući da postoji mogućnost spontanih remisija.

Mikroprolaktinomi se mogu liječiti i lijekovima i blagim kirurškim zahvatom - transsfenoidnom mikrokirurškom resekcijom ili kriodestrukcijom. Neki istraživači preferiraju neurokirurški zahvat, drugi, uzimajući u obzir iznimnu rijetkost progresivnog rasta mikroadenoma tijekom trudnoće i antiproliferativni učinak parlodela, kao i ne isključujući mogućnost insuficijencije hipofize tijekom kirurškog liječenja, smatraju da žene s mikroprolaktinomima koje žele zatrudnjeti trebaju biti liječene parlodelom prije trudnoće i tijekom trudnoće ako se pojave znakovi progresivnog rasta tumora.

U slučaju makroadenoma s tendencijom brzog rasta, prednost se daje neurokirurškoj intervenciji. Istovremeno, preoperativno liječenje parlodelom u slučajevima invazivnog rasta neoperabilnog tumora može smanjiti invaziju i učiniti tumor operabilnim. U pravilu, čak i nakon operacije, pacijentu s makroadenomom potrebna je dugotrajna terapija parlodelom. Visoka antimitotička aktivnost lijeka u tim tumorima osigurava usporavanje rasta, smanjenje staničnog volumena i fibrozu prolaktinoma.

U simptomatskim oblicima sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje, Parlodel se rjeđe koristi samo kada patogenetska terapija nije dovoljno učinkovita i u kombinaciji s potonjim (hormoni štitnjače kod primarnog hipotireoidizma, klomifen kod Stein-Leventhalovog sindroma). Indikacije za liječenje lijekom simptomatskog sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje na pozadini somatskih bolesti nisu razvijene, ali je njegova primjena dopuštena u slučaju zatajenja jetre i bubrega, posebno za korekciju menometroragije.

Od lijekova domaće proizvodnje, abergin (2-bromo-alfa-beta-ergokriptin mesilat) uspješno se koristi za liječenje pacijenata s perzistentnim sindromom galaktoreje-amenoreje u prosječnoj dnevnoj dozi od 4-16 mg.

Novi lijekovi za liječenje hiperprolaktinemičnih stanja uključuju dugodjelujuće agoniste dopamina kinagolid i kabergolin.

Kinagolid (norprolak) je dopaminski mimetik koji ne sadrži ergot, a pripada klasi oktabenzokinolina. Selektivnost lijeka za D2 receptore posljedica je prisutnosti farmakofora dopaminskog mimetika piroleetilamina. Kinagolid praktički nema interakcije s drugim vrstama receptora središnjeg živčanog sustava i krvnih žila (D1-dopamin, serotonin i alfa-adrenergički), zbog čega su učestalost i težina nuspojava tijekom njegove primjene značajno niže nego tijekom liječenja bromokriptinom. Biološka aktivnost kinagolida je približno 35 puta veća od bromokriptina; učinkovit je kod približno 50% pacijenata otpornih na prethodnu terapiju. Prosječna terapijska doza lijeka, ovisno o individualnoj osjetljivosti, kreće se od 50 do 150 mcg dnevno i propisuje se jednokratno, uglavnom navečer.

Kabergolin (Dostinex) je derivat ergolina karakteriziran visokim afinitetom i selektivnošću za dopaminske D2 receptore. Nakon jednokratne doze, učinak supresije prolaktina traje 21 dan, što omogućuje propisivanje lijeka 1-2 puta tjedno u dozi od 0,25-2 mg, u prosjeku - 1 mg, u rijetkim slučajevima do 4,5 mg. U pogledu podnošljivosti i učinkovitosti, kabergolin je značajno superiorniji od bromokriptina, a u nekim slučajevima i od kinagolida. Kabergolin i kinagolid, poput bromokriptina, uzrokuju regresiju (do potpunog nestanka) adenoma hipofize koji luče prolaktin. Preliminarni rezultati dobiveni u procjeni stanja djece rođene primjenom selektivnih mimetika dopamina pokazali su da ovi lijekovi nemaju teratogeni učinak. Međutim, za liječenje neplodnosti uzrokovane hiperprolaktinemijom, zbog nedostatka informacija o učincima dugodjelujućih agonista dopamina na fetus, trenutno se preferira bromokriptin.

Prognoza

Ambulantno promatranje. Uz suvremene metode liječenja, prognoza za život i očuvanje plodnosti je povoljna. Pacijentice s perzistentnim sindromom galaktoreje-amenoreje trebaju biti pod stalnim nadzorom endokrinologa; u slučaju prolaktinoma indicirano je i promatranje neurokirurga. Ovisno o stanju hipofize, provodi se dinamička magnetska rezonancija (po mogućnosti) ili kompjuterizirana tomografija (nakon 1-3 godine), određivanje razine prolaktina (1-2 puta godišnje) te pregled oftalmologa i ginekologa jednom svakih šest mjeseci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevencija sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje

Budući da etiologija i patogeneza različitih oblika sindroma perzistentne galaktoreje-amenoreje nisu dovoljno proučene, prevencija ove bolesti nije razvijena do nedavno. Kada je postala poznata vodeća uloga hiperprolaktinemije u nastanku bolesti, odbijanje uzimanja lijekova koji povećavaju proizvodnju prolaktina hipofize kod pacijenata s poremećajima menstrualnog ciklusa počelo se preporučivati kao preventivna mjera. Dovoljna zamjena ili korektivna terapija endokrinih i neendokrinih bolesti, na frontu kojih se može razviti hiperprolaktinemija, također je preventivna mjera za sindrom perzistentne galaktoreje-amenoreje.