Radioterapija za rak

Radioterapija za rak je metoda liječenja koja koristi ionizirajuće zračenje. Trenutno oko 2/3 pacijenata s rakom zahtijeva ovu vrstu liječenja.

Radioterapija za rak propisuje se samo uz morfološku provjeru dijagnoze, može se koristiti kao neovisna ili kombinirana metoda, kao i u kombinaciji s kemoterapijskim lijekovima. Ovisno o stadiju tumorskog procesa, radiosenzitivnosti neoplazme, općem stanju pacijenta, liječenje može biti radikalno ili palijativno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što je radioterapija za rak?

Upotreba ionizirajućeg zračenja za liječenje malignih neoplazmi temelji se na štetnom učinku na stanice i tkiva, što dovodi do njihove smrti pri primanju odgovarajućih doza.

Smrt stanica uzrokovana zračenjem prvenstveno je povezana s oštećenjem jezgre DNA, deoksinukleoproteina i kompleksa DNA membrane, te grubim poremećajima u svojstvima proteina, citoplazme i enzima. Stoga se poremećaji javljaju u svim karikama metaboličkih procesa u ozračenim stanicama raka. Morfološki, promjene u malignim neoplazmama mogu se predstaviti u tri uzastopna stadija:

1. oštećenje neoplazme;
2. njegovo uništenje (nekroza);
3. zamjena mrtvog tkiva.

Smrt tumorskih stanica i njihova resorpcija ne događaju se odmah. Stoga se učinkovitost liječenja točnije procjenjuje tek nakon što prođe određeno vrijeme od njegovog završetka.

Radiosenzitivnost je unutarnje svojstvo malignih stanica. Svi ljudski organi i tkiva osjetljivi su na ionizirajuće zračenje, ali njihova osjetljivost nije ista, mijenja se ovisno o stanju tijela i djelovanju vanjskih čimbenika. Najosjetljiviji na zračenje su hematopoetsko tkivo, žljezdani aparat crijeva, epitel spolnih žlijezda, koža i leća oka. Nadalje, prema radiosenzitivnosti su endotel, fibrozno tkivo, parenhim unutarnjih organa, hrskavično tkivo, mišići i živčano tkivo. Neke od neoplazmi navedene su redoslijedom opadajuće radiosenzitivnosti:

• seminom;
• limfocitni limfom;
• drugi limfomi, leukemija, mijelom;
• neki embrionalni sarkomi, mikrocelularni rak pluća, koriokarcinom;
• Ewingov sarkom;
• karcinom pločastih stanica: visoko diferenciran, umjereno diferenciran;
• adenokarcinom mliječne žlijezde i rektuma;
• prijelazni stanični karcinom;
• hepatom;
• melanoma;
• gliom, drugi sarkomi.

Osjetljivost bilo koje maligne neoplazme na zračenje ovisi o specifičnim karakteristikama njezinih sastavnih stanica, kao i o radiosenzitivnosti tkiva iz kojeg je neoplazma nastala. Histološka struktura je indikativni znak za predviđanje radiosenzitivnosti. Na radiosenzitivnost utječu priroda rasta, veličina i trajanje njezina postojanja. Radiosenzitivnost stanica u različitim fazama staničnog ciklusa nije ista. Stanice u fazi mitoze imaju najveću osjetljivost. Najveća otpornost je u fazi sinteze. Najradiosenzitivnije neoplazme potječu iz tkiva koje karakterizira visoka brzina diobe stanica, s niskim stupnjem diferencijacije stanica, egzofitnim rastom i dobrom oksigenacijom. Visoko diferencirani, veliki, dugo postojeći tumori s velikim brojem anoksičnih stanica otpornih na zračenje otporniji su na ionizirajuće učinke.

Za određivanje količine apsorbirane energije uveden je koncept doze zračenja. Doza se shvaća kao količina energije apsorbirane po jedinici mase ozračene tvari. Trenutno se, u skladu s Međunarodnim sustavom jedinica (SI), apsorbirana doza mjeri u grayevima (Gy). Pojedinačna doza je količina energije apsorbirane tijekom jednog ozračivanja. Tolerantna (podnošljiva) razina doze, ili tolerantna doza, je doza pri kojoj učestalost kasnih komplikacija ne prelazi 5%. Tolerantna (ukupna) doza ovisi o načinu ozračivanja i volumenu ozračenog tkiva. Za vezivno tkivo ta se vrijednost uzima kao 60 Gy s površinom ozračivanja od 100 cm2 ^uz dnevno ozračivanje od 2 Gy. Biološki učinak zračenja određen je ne samo vrijednošću ukupne doze, već i vremenom tijekom kojeg se apsorbira.

Kako se provodi radioterapija za rak?

Radioterapija za rak podijeljena je u dvije glavne skupine: metode vanjskog zračenja i metode kontaktnog zračenja.

1. Vanjska radioterapija za rak:
   • statički - kroz otvorena polja, kroz olovnu mrežu, kroz olovni klinasti filter, kroz blokove za prosijavanje olova;
   • pomični - rotacijski, njihalni, tangencijalni, rotacijsko-konvergentni, rotacijski s kontroliranom brzinom.
2. Kontaktna radioterapija za rak:
   • intrakavitarno;
   • međuprostorni;
   • radiokirurški;
   • primjena;
   • terapija bliskim fokusom rendgenskih zraka;
   • metoda selektivnog nakupljanja izotopa u tkivima.
3. Kombinirana radioterapija za rak je kombinacija jedne od metoda vanjskog i kontaktnog zračenja.
4. Kombinirane metode liječenja malignih neoplazmi:
   • radioterapija za rak i operacija;
   • radioterapija za rak i kemoterapija, hormonska terapija.

Radioterapija raka i njezina učinkovitost mogu se povećati povećanjem radiosenzitivnosti tumora i slabljenjem reakcija normalnog tkiva. Razlike u radiosenzitivnosti tumora i normalnog tkiva nazivaju se radioterapijski interval (što je terapijski interval veći, to je veća doza zračenja koja se može primijeniti na tumor). Za povećanje potonjeg postoji nekoliko načina selektivnog upravljanja radiosenzitivnošću tkiva.

• Varijacije u dozi, ritmu i vremenu zračenja.
• Korištenje radiomodificirajućeg učinka kisika - selektivnim povećanjem radiosenzitivnosti neoplazme njezinom oksigenacijom i smanjenjem radiosenzitivnosti normalnih tkiva stvaranjem kratkotrajne hipoksije u njima.
• Radiosenzibilizacija tumora korištenjem određenih kemoterapijskih lijekova.

Mnogi antitumorski lijekovi djeluju na stanice koje se dijele u određenoj fazi staničnog ciklusa. Osim izravnog toksičnog učinka na DNK, usporavaju procese reparacije i odgađaju prolazak stanice kroz određenu fazu. U fazi mitoze, koja je najosjetljivija na zračenje, stanicu usporavaju vinka alkaloidi i taksani. Hidroksiurea inhibira ciklus u G1 fazi, koja je osjetljivija na ovu vrstu tretmana u usporedbi s fazom sinteze, a 5-fluorouracil inhibira S fazu. Kao rezultat toga, veći broj stanica istovremeno ulazi u fazu mitoze, a zbog toga se povećava štetni učinak radioaktivnog zračenja. Lijekovi poput platine, kada se kombiniraju s ionizirajućim zračenjem, inhibiraju procese obnavljanja oštećenja malignih stanica.

• Selektivna lokalna hipertermija tumora uzrokuje poremećaj procesa oporavka nakon zračenja. Kombinacija radioaktivnog zračenja s hipertermijom poboljšava rezultate liječenja u usporedbi s neovisnim utjecajem svake od ovih metoda na tumor. Ova kombinacija se koristi u liječenju pacijenata s melanomom, rakom rektuma, rakom dojke, tumorima glave i vrata, sarkomima kostiju i mekog tkiva.
• Stvaranje kratkotrajne umjetne hiperglikemije. Smanjenje pH u tumorskim stanicama dovodi do povećanja njihove radiosenzitivnosti zbog poremećaja procesa oporavka nakon zračenja u kiseloj sredini. Stoga hiperglikemija uzrokuje značajno povećanje antitumorskog učinka ionizirajućeg zračenja.

Upotreba neionizirajućeg zračenja (lasersko zračenje, ultrazvuk, magnetska i električna polja) igra glavnu ulogu u povećanju učinkovitosti takve metode liječenja kao što je radioterapija za rak.

U onkološkoj praksi, radioterapija za rak koristi se ne samo kao neovisna metoda radikalnog, palijativnog liječenja, već i mnogo češće kao komponenta kombiniranog i složenog liječenja (različite kombinacije s kemoterapijom, imunoterapijom, kirurškim i hormonskim liječenjem).

Radioterapija za rak, sama ili u kombinaciji s kemoterapijom, najčešće se koristi za rak na sljedećim mjestima:

• cerviks;
• koža;
• grkljan;
• gornji dio jednjaka;
• maligne neoplazme usne šupljine i ždrijela;
• ne-Hodgkinovi limfomi i limfogranulomatoza;
• neoperabilni rak pluća;
• Ewingov sarkom i retikulosarkom.

Ovisno o redoslijedu primjene ionizirajućeg zračenja i kirurških intervencija, razlikuju se pre-, post- i intraoperativne metode liječenja.

Preoperativna radioterapija za rak

Ovisno o svrsi za koju se propisuje, postoje tri glavna oblika:

• zračenje operabilnih oblika malignih neoplazmi;
• zračenje neoperabilnih ili sumnjivo operabilnih tumora;
• zračenje s odgođenom selektivnom kirurgijom.

Prilikom zračenja zona kliničkog i subkliničkog širenja tumora prije operacije, letalna oštećenja se prvenstveno postižu na najmalignijim proliferirajućim stanicama, od kojih se većina nalazi u dobro oksigeniranim perifernim područjima neoplazme, u njezinim zonama rasta i u primarnom žarištu i metastazama. Letalna i subletalna oštećenja također primaju nereproducirajući kompleksi stanica raka, zbog čega se smanjuje njihova sposobnost usađivanja u slučaju prodiranja u ranu, krvne i limfne žile. Smrt tumorskih stanica kao posljedica ionizirajućeg izlaganja dovodi do smanjenja veličine tumora, njegovog odvajanja od okolnih normalnih tkiva zbog proliferacije elemenata vezivnog tkiva.

Navedene promjene u tumorima ostvaruju se samo primjenom optimalne fokalne doze zračenja u preoperativnom razdoblju:

• doza mora biti dovoljna da uzrokuje smrt većine tumorskih stanica;
• ne bi smjelo uzrokovati primjetne promjene u normalnim tkivima koje dovode do poremećaja procesa zacjeljivanja postoperativnih rana i povećanja postoperativne smrtnosti.

Trenutno se najčešće koriste dvije metode preoperativnog vanjskog zračenja snopom:

• dnevno zračenje primarnog tumora i regionalnih područja u dozi od 2 Gy do ukupne fokalne doze od 40–45 Gy tijekom 4–4,5 tjedana liječenja;
• ozračivanje sličnih volumena dozom od 4-5 Gy tijekom 4-5 dana do ukupne fokalne doze od 20-25 Gy.

Kod prve metode operacija se obično izvodi 2-3 tjedna nakon završetka zračenja, a kod druge metode 1-3 dana kasnije. Potonja metoda može se preporučiti samo za liječenje pacijenata s operabilnim malignim tumorima.

Postoperativna radioterapija za rak

Propisuje se u sljedeće svrhe:

• „sterilizacija“ kirurškog polja od malignih stanica i njihovih kompleksa raspršenih tijekom kirurške intervencije;
• potpuno uklanjanje preostalog malignog tkiva nakon nepotpunog uklanjanja tumora i metastaza.

Postoperativna radioterapija za rak obično se koristi za rak dojke, jednjaka, štitnjače, maternice, jajovoda, vulve, jajnika, bubrega, mjehura, kože i usne, te za češće rakove glave i vrata, tumore slinovnica, kolorektalni rak i endokrine tumore. Iako mnogi od ovih tumora nisu radiosenzitivni, ova vrsta liječenja može uništiti svaki preostali tumor nakon operacije. Operacija očuvanja organa sve se više koristi, posebno za rak dojke, slinovnica i rektuma, koji zahtijevaju radikalnu postoperativnu ionizirajuću terapiju.

Preporučljivo je započeti liječenje najranije 2-3 tjedna nakon operacije, tj. nakon što rana zacijeli i upalne promjene u normalnim tkivima se smire.

Za postizanje terapijskog učinka potrebno je primijeniti visoke doze - najmanje 50 - 60 Gy, a preporučljivo je povećati žarišnu dozu na područje neuklonjenog tumora ili metastaza na 65 - 70 Gy.

U postoperativnom razdoblju potrebno je ozračiti područja regionalnih metastaza tumora, gdje nije provedena operacija (na primjer, supraklavikularni i parasternalni limfni čvorovi kod raka dojke, ilijakalni i paraaortalni čvorovi kod raka maternice, paraaortalni čvorovi kod testikularnog seminoma). Doze zračenja mogu biti unutar 45-50 Gy. Kako bi se očuvala normalna tkiva, zračenje nakon operacije treba provoditi klasičnom metodom frakcioniranja doze - 2 Gy dnevno ili u srednjim frakcijama (3,0-3,5 Gy) uz dodatak dnevne doze u 2-3 frakcije s razmakom od 4-5 sati između njih.

Intraoperativna radioterapija za rak

Posljednjih godina ponovno se povećao interes za korištenje daljinskog megavoltažnog i intratkivnog zračenja tumora ili njegovog ležišta. Prednosti ove opcije zračenja uključuju mogućnost vizualizacije tumora i polja zračenja, uklanjanje normalnih tkiva iz zone zračenja i primjenu značajki fizičke raspodjele brzih elektrona u tkivima.

Ova radioterapija za rak koristi se u sljedeće svrhe:

• zračenje tumora prije njegovog uklanjanja;
• zračenje tumorskog ležišta nakon radikalne operacije ili zračenje rezidualnog tumorskog tkiva nakon neradikalne operacije;
• zračenje neresektabilnog tumora.

Jednokratna doza zračenja na tumorsko ležište ili kiruršku ranu iznosi 15-20 Gy (doza od 13 + 1 Gy ekvivalentna je dozi od 40 Gy primijenjenoj 5 puta tjedno po 2 Gy), što ne utječe na tijek postoperativnog razdoblja i uzrokuje smrt većine subkliničkih metastaza i radiosenzitivnih tumorskih stanica koje se mogu širiti tijekom operacije.

U radikalnom liječenju glavni je cilj potpuno uništiti tumor i izliječiti bolest. Radikalna radioterapija raka sastoji se od terapijskih ionizirajućih učinaka na zonu kliničkog širenja tumora i profilaktičkog zračenja zona mogućeg subkliničkog oštećenja. Radioterapija raka, koja se provodi uglavnom u radikalne svrhe, koristi se u sljedećim slučajevima:

• rak dojke;
• rak usne šupljine i usana, ždrijela, grkljana;
• rak ženskih genitalnih organa;
• rak kože;
• limfomi;
• primarni tumori mozga;
• rak prostate;
• neresektabilnih sarkoma.

Potpuno uklanjanje tumora najčešće je moguće u ranim fazama bolesti, s malim veličinama tumora i visokom radiosenzitivnošću, bez metastaza ili s pojedinačnim metastazama u najbližim regionalnim limfnim čvorovima.

Palijativna radioterapija za rak koristi se za maksimalno smanjenje biološke aktivnosti, inhibiciju rasta i smanjenje veličine tumora.

Radioterapija za rak, koja se provodi prvenstveno u palijativne svrhe, koristi se u sljedećim slučajevima:

• metastaze u kostima i mozgu;
• kronično krvarenje;
• rak jednjaka;
• rak pluća;
• za smanjenje povišenog intrakranijalnog tlaka.

Istodobno se smanjuju teški klinički simptomi.

1. Bol (bol u kostima zbog metastaza raka dojke, bronha ili prostate dobro reagira na kratke tretmane).
2. Opstrukcija (u slučajevima stenoze jednjaka, plućne atelektaze ili kompresije gornje šuplje vene, raka pluća, kompresije uretera kod raka vrata maternice ili mjehura, palijativna radioterapija često ima pozitivan učinak).
3. Krvarenje (uzrokuje veliku zabrinutost i obično se opaža kod uznapredovalog raka vrata maternice i tijela maternice, mjehura, ždrijela, bronha i usne šupljine).
4. Ulceracija (terapija zračenjem može smanjiti ulceraciju na stijenci prsnog koša kod raka dojke, na međici kod raka rektuma, ukloniti neugodan miris i time poboljšati kvalitetu života).
5. Patološka fraktura (ozračivanje velikih žarišta u potpornim kostima, i metastatskih i primarnih kod Ewingovog sarkoma i mijeloma, može spriječiti frakturu; ako je prisutna fraktura, liječenju treba prethoditi fiksacija zahvaćene kosti).
6. Ublažavanje neuroloških poremećaja (metastaze raka dojke u retrobulbarno tkivo ili mrežnicu regresiraju pod utjecajem ove vrste liječenja, što obično i čuva vid).
7. Ublažavanje sistemskih simptoma (mijastenija gravis uzrokovana tumorom timusa dobro reagira na zračenje žlijezde).

Kada je radioterapija kontraindicirana za liječenje raka?

Radioterapija raka ne provodi se kod teškog općeg stanja pacijenta, anemije (hemoglobin ispod 40%), leukopenije (manje od 3-109/l), trombocitopenije (manje od 109/l), kaheksije, interkurentnih bolesti praćenih vrućicom. Radioterapija raka kontraindicirana je kod aktivne plućne tuberkuloze, akutnog infarkta miokarda, akutnog i kroničnog zatajenja jetre i bubrega, trudnoće, teških reakcija. Zbog rizika od krvarenja ili perforacije, ova vrsta liječenja ne provodi se kod raspadajućih tumora; ne propisuje se kod višestrukih metastaza, seroznih izljeva u šupljini i teških upalnih reakcija.

Radioterapija raka može biti popraćena pojavom i prisilnih, neizbježnih ili prihvatljivih, i neprihvatljivih neočekivanih promjena u zdravim organima i tkivima. Te se promjene temelje na oštećenju stanica, organa, tkiva i tjelesnih sustava, čiji opseg uglavnom ovisi o dozi.

Ovisno o težini tijeka i vremenu potrebnom za rješavanje, ozljede se dijele na reakcije i komplikacije.

Reakcije su promjene koje se javljaju u organima i tkivima na kraju tečaja, prolaze same od sebe ili pod utjecajem odgovarajućeg liječenja. Mogu biti lokalne i opće.

Komplikacije su uporne, teško ih je ukloniti ili trajni poremećaji uzrokovani nekrozom tkiva i njihovom zamjenom vezivnim tkivom, ne prolaze same od sebe i zahtijevaju dugotrajno liječenje.