Liječenje sistemske skleroderme

Osnova liječenja sistemske skleroderme je propisivanje lijekova s antifibrotičkim učinkom penicilamina (kuprenila) u kombinaciji s arterijskim vazodilatatorima i antitrombocitnim sredstvima. U liječenju SSc-a s oštećenjem srca dokazana je učinkovitost terapije kisikom, blokatora sporih kalcijevih kanala i ACE inhibitora.

Liječenje plućne arterijske hipertenzije povezane sa sistemskom sklerozom vrlo je težak zadatak, budući da ga karakterizira mali izbor lijekova. Liječenje se sastoji od općih mjera, lijekova i, u nekim slučajevima, kirurškog liječenja.

Opće preporuke usmjerene su na minimiziranje štetnih vanjskih utjecaja kod pacijenata s PAH. Pacijentima se savjetuje da izbjegavaju potencijalno opasne simptome poput teške dispneje, sinkope i bolova u prsima. Samo na asimptomatskoj razini moguće je ostvariti odgovarajuću tjelesnu kondiciju. Potrebno je izbjegavati tjelesnu aktivnost nakon uzimanja lišija i pri povišenim temperaturama zraka. Budući da hipoksija može pogoršati vazokonstrikciju, pacijentima s PAH preporučljivo je izbjegavati hipobaričnu hipoksiju, koja se javlja na nadmorskoj visini između 1500 i 2000 m, što je ekvivalentno letenju, pa se pacijentima savjetuje da ili izbjegavaju letenje ili da se podvrgnu terapiji kisikom u letu.

Osnovni principi korištenja oralnih antikoagulansa u bolesnika s PAH temelje se na prisutnosti tradicionalnih čimbenika rizika za vensku tromboemboliju, poput zatajenja srca, sjedilačkog načina života, prisutnosti hematogene trombofilije koja predisponira trombozu, te trombotičkih promjena u mikrocirkulacijskom koritu i plućnoj arteriji.

Liječenje diureticima može poboljšati stanje pacijenta, ali ne postoje specifična randomizirana klinička ispitivanja o njihovoj primjeni. Prema nedavnim podacima, 49-70% pacijenata uzima diuretike. Kod plućne arterijske hipertenzije, preferirana klasa diuretika nije definirana, pa liječnik može odabrati diuretik i njegovu dozu u specifičnoj kliničkoj situaciji. Pacijentima koji primaju diuretičko liječenje treba pratiti elektrolite, koji odražavaju bubrežnu funkciju.

Terapija kisikom u bolesnika s PAH treba se koristiti za kontinuirano održavanje zasićenosti kisikom iznad 90%. Međutim, trenutno nema dokaza o korisnim učincima dugotrajne inhalacije kisika.

Upotreba tradicionalnih vazodilatatora poput blokatora kalcijevih kanala temelji se na smanjenju plućnog vaskularnog otpora, što dovodi do smanjenja tlaka u plućnoj arteriji. Međutim, povoljni klinički i prognostički učinci visokih doza blokatora kalcijevih kanala pokazani su kod pacijenata s pozitivnim odgovorom na akutni test s vazodilatatorima, što se opaža kod samo 10-15% pacijenata s plućnom hipertenzijom. U novijim studijama pretežno su korišteni nifedipin i diltiazem. Njihov izbor ovisi o broju otkucaja srca: kod relativne bradikardije treba propisati nifedipin, a kod početne tahikardije - diltiazem. Najveća učinkovitost ovih lijekova opažena je pri propisivanju visokih doza lijekova: dnevna doza nifedipina trebala bi biti 120-240 mg, a diltiazema 240-720 mg. Čimbenici koji ograničavaju upotrebu blokatora kalcijevih kanala uključuju sistemsku hipotenziju, edem potkoljenica i stopala. Dodavanje digoksina i/ili diuretika u nekim slučajevima pomaže u smanjenju nuspojava blokatora kalcijevih kanala.

Prostaciklin, koji primarno proizvode endotelne stanice, snažan je endogeni vazodilatator. Pokazalo se da prostaciklin uzrokuje selektivnu plućnu vazodilataciju (smanjenje plućnog vaskularnog otpora i tlaka u plućnoj arteriji) kod pacijenata sa sekundarnom plućnom hipertenzijom uzrokovanom plućnom fibrozom. Dugotrajna intravenska primjena prostaciklina povećava dvogodišnje preživljenje na 80% u usporedbi s 33% kod tradicionalnog liječenja, poboljšava kvalitetu života pacijenata, povećava toleranciju na vježbanje i smanjuje manifestacije plućne hipertenzije.

Klinička primjena prostaciklina povezana je sa sintezom njegovih stabilnih analoga, koji imaju različita farmakokinetička, ali slična farmakodinamička svojstva. Najveće iskustvo akumulirano je u primjeni epoprostenola. Beraprost je prvi stabilni analog prostaciklina za oralnu primjenu. U našoj zemlji se iz skupine prostanoida za liječenje bolesnika s plućnom arterijskom hipertenzijom koristi samo prostaglandin E1 - alprostadil (vazaprostan).

Endotelin-1 je peptid koji primarno proizvode endotelne stanice, a ima snažna vazokonstriktorna i mitogena svojstva na stanice glatkih mišića. Endotelin-1 uzrokuje plućnu i sistemsku vazokonstrikciju djelujući na stanice glatkih mišića, uzrokujući njihov spazam i hipertrofiju stijenke, te ima negativni inotropni učinak. Bosentan je prvi lijek iz klase antagonista endotelinskih receptora za koji je u randomiziranim ispitivanjima kod pacijenata s plućnom hipertenzijom pokazano da poboljšava toleranciju na vježbanje, funkcionalnu klasu, hemodinamske i ehokardiografske parametre. Bosentan je lijek izbora za pacijente s plućnom hipertenzijom i intolerancijom na prostanoide. Lijek se preporučuje za liječenje pacijenata s PAH FC III i IV u SAD-u i Kanadi. U Europi se preporučuje samo pacijentima s FC III i PAH povezanom sa SSC bez značajne plućne fibroze.

Sildenafil je snažan, selektivni oralno primijenjeni inhibitor cGMP fosfodiesteraze-5. Njegov učinak posljedica je nakupljanja unutarstaničnoga pGMP-a, što dovodi do opuštanja i supresije proliferacije glatkih mišićnih stanica. Blagotvorni učinci sildenafila dokazani su kod pacijenata s plućnom arterijskom hipertenzijom povezanom sa sistemskom sklerozom (SSc). Liječenje sistemske skleroze sildenafilom treba razmotriti kod pacijenata s plućnom hipertenzijom kod kojih su drugi lijekovi neučinkoviti.