Liječenje svrbeža kože

Nedostatak znanja o patofiziologiji svrbeža objašnjava poteškoću u odabiru učinkovite mogućnosti liječenja. Primarni fokus bilo kakvih terapijskih mjera u slučaju svrbeža trebao bi biti liječenje osnovne bolesti. Osim toga, treba eliminirati provokativne čimbenike poput suhe kože, kontakta s iritansima, mjera za odmašćivanje kože (alkoholni zavoji), konzumacije određene hrane (alkohol, začini) i promjena temperature u okolini. Treba izbjegavati dugotrajnu upotrebu potencijalnih kontaktnih alergena (antihistaminika, lokalnih anestetika), kao i doksepina (potencijalnog antihistaminika), koji se uspješno koristi lokalno kod atopijskog dermatitisa, ali zbog svoje kemijske strukture i povećane aktivnosti T-stanica ima visok stupanj senzibilizacije.

Popratne mjere (izbjegavanje stresa, autogeni trening, pomoć psihologa, korekcija utjecaja psihosocijalne okoline; odgovarajuća odjeća, tuširanje, vlažni oblozi; po potrebi mazanje kože ureom koja ima izravan antipruritički učinak) mogu ublažiti svrbež.

Ovisno o osnovnoj bolesti, preporučljivo je u recept uključiti kortikosteroide, anestetike (fenol, kamfor, mentol, polidokanol), kliokvenol, rezorcinol, katran u odgovarajućim bazama. Kao potporna mjera može se koristiti transkutana električna neurostimulacija ili akupunktura. Novost u liječenju svrbeža je primjena kapsaicina. Kapsaicin je alkaloid ekstrahiran iz biljke paprike (papra).

Liječenje svrbeža trebalo bi se temeljiti na tri aspekta. Prvo, postoji uzročni pristup, u kojem se eliminira specifični patogen. Ako to nije moguće ili nije moguće dovoljno brzo, mogu se pokušati ublažiti simptomi, na primjer, utjecajem na oslobađanje medijatora koji posreduju svrbež. Ako ni to ne uspije, može se pokušati modulirati čimbenike koji pogoršavaju svrbež kako bi se simptomi učinili podnošljivima.

Kauzalna terapija može uspješno ukloniti simptome akutnih i umjerenih oblika svrbeža, ako su uzroci jasni. Dakle, u većini slučajeva moguće je ukloniti alergen koji uzrokuje akutnu urtikariju ili druge alergijske egzanteme (lijekovi; alergeni u hrani; pseudoalergeni poput aspirina i aditiva u hrani; fizički nadražaji poput hladnoće, pritiska i UV zraka). Isto vrijedi i za kontaktne alergene. Paraziti se također mogu ukloniti primjenom odgovarajućih sredstava izvana ili iznutra. Kod nekih pacijenata s malignim tumorima kao uzrokom svrbeža, uspješno kirurško ili medicinsko liječenje dovodi do nestanka simptoma s njihovim povratkom u slučaju recidiva. Kod limfoproliferativnih bolesti, prema novijim izvješćima, i svrbež i sama bol reagiraju na alfa-interferon. Uspješno liječenje drugih unutarnjih bolesti (kronično zatajenje bubrega, bolesti jetre, šećerna bolest) također dovodi do ublažavanja ili uklanjanja svrbeža. U slučaju svrbeža s neurotičnim ili mentalnim poremećajima, psihoterapija s uklanjanjem stresnih čimbenika ili liječenje trankvilizatorima, hipnozom ili akupunkturom može biti uspješna.

U kliničkoj praksi, kod niza bolesti i kod brojnih patoloških procesa sa svrbežom nepoznatog podrijetla, nemoguće je ukloniti osnovnu bolest ili izbjeći uzročnika. Ovdje počinje medicinsko umijeće ublažavanja svrbeža bilo utjecajem na djelovanje medijatora svrbeža na ciljni organ, slobodne živčane završetke, bilo modulacijom prijenosa svrbeža duž perifernih i središnjih živčanih putova.

Histamin je jedini pouzdano identificirani prijenosnik svrbeža u eksperimentalnim i patološkim uvjetima. Stoga se kod većine bolesti mastocita svrbež i papularni osip mogu liječiti antihistaminicima, ali refleksno crvenilo je manje uspješno. Stariji antihistaminici, koji imaju središnji sedativni učinak, malo se razlikuju u djelovanju na svrbež i vezikularni osip od novijih nesedativnih lijekova. Primarno histaminom posredovan svrbež javlja se kod akutne i nekih kroničnih urtikarija, kao i kod nekih oblika fizičke urtikarije, poput mehaničke i pigmentirane urtikarije, kod većine pacijenata s kolinergičkom urtikarijom. Svrbež tijekom cijeljenja rana, nakon uboda insekata i kontakta s biljkama (npr. koprivama) uzrokuju mastociti ili histamin.

Nesedativni antihistaminici potpuno potiskuju svrbež u 70% bolesnika s kroničnom urtikarijom, a preostali bolesnici pokazuju poboljšanje. Kod bolesnika s ekcemom, većina dobro kontroliranih studija ne pokazuje odgovor na različite antihistaminike. Antihistaminici, koji također utječu na oslobađanje medijatora iz mastocita i migraciju eozinofila, pokazuju, naprotiv, određenu učinkovitost kod atopijskog dermatitisa (cetirizin, loratadin). Općenito, antihistaminici se klasificiraju kao slabo ili neučinkoviti u liječenju svrbeža kod ekcemskih bolesti. Lokalni antihistaminici djeluju u ograničenoj mjeri kod istih tih bolesti, te ih treba izbjegavati kod djece zbog potencijalnih sistemskih nuspojava (kontaktna senzibilizacija) kada se primjenjuju na velike površine.

Slab učinak antihistaminika kod mnogih upalnih dermatoza u suprotnosti je s brzim odgovorom svrbeža na glukokortikoide, pri čemu se drugi parametri upale potiskuju zajedno sa simptomima svrbeža. U nedostatku kontraindikacija, kortikosteroidi se sistemski koriste kod akutnih bolesti (akutna urtikarija, akutni kontaktni ekcem). Nasuprot tome, kontraindicirani su kod kroničnih bolesti, osim za kratkotrajno liječenje egzacerbacija.

Fotokemoterapija (PUVA) može smanjiti svrbež kod nekih bolesti mastocita i upalnih bolesti. Primjeri uključuju prurigo nodularis, paraneoplastični svrbež, urtikariju pigmentosa i hipereozinofilni sindrom. Kod fotourtikarije se UV terapija više koristi u smislu "otvrdnjavanja" kože ili poticanja tolerancije. Učinak UV terapije je kratkotrajan, traje samo nešto dulje od trajanja liječenja, a sama PUVA može uzrokovati svrbež kod nekih pacijenata.

Ciklosporin A je učinkovit čak i u malim dozama (5 mg/kg tjelesne težine dnevno) kod ekcema, urtikarije, atopijskog dermatitisa, ublažavajući svrbež, ali nije ni savršen, budući da se relaps javlja brzo nakon prestanka uzimanja lijeka. Osim toga, potencijalno je nefrotoksično sredstvo.

Kod intrahepatične kolestaze sa smanjenjem endogenih žučnih kiselina u serumu, posebno kolne kiseline, kao rezultat liječenja kolestiraminom ili ursodeoksikolnom kiselinom, kronični svrbež zajedno s alkalnom fosfatazom značajno se smanjuje. Prema najnovijim podacima, kod odraslih i djece kolestatski svrbež dobro reagira na rifampicin, iako treba uzeti u obzir njegov visok stupanj nuspojava, moguće unakrsne učinke s drugim lijekovima i relativno visoku cijenu terapije. Spominje se relativno dobar učinak kolestiramina, čiji se učinak može dodatno pojačati istovremenom primjenom UV terapije. Antagonisti morfija (nalokson, nalmefen) i plazmafereza umjereno pomažu. Kirurške mjere (drenaža žučne tekućine - stoma, transplantacija jetre ako je indicirana) dramatično poboljšavaju simptome svrbeža.

U liječenju svrbeža, uz opće modulirajuće mjere, važno je smanjiti upalu. Nije važno kako se to radi: primjenom vanjskih glukokortikoida ili, u vrlo teškim slučajevima, sistemskom terapijom ciklosporinom. Važno je smanjiti infiltraciju T-stanica s naknadnim oslobađanjem upalnih medijatora u epidermu. Kseroza kod atopije je još jedan aspekt liječenja i zahtijeva upotrebu tvari koje vežu vodu. Stoga je urea u osnovi indicirana, kao i katran koji ublažava svrbež i slabi hiperproliferaciju keratinocita i lihenifikaciju. Svrbež kod akutno upaljene kože i u kroničnom stanju atopijskog dermatitisa treba liječiti drugačije. Subakutni stadiji mogu se liječiti UV zračenjem, ali ponekad UVA zračenje dovodi do suzbijanja upale i svrbeža i u akutnoj fazi. Ako se koriste antihistaminici, onda uglavnom navečer i samo sedativi.

Pacijentima sa svrbežom kože preporučuje se liječenje popratnih bolesti. Propisuje se dijeta s isključenjem obveznih i pojedinačnih trofoalergena: bjelanjaka, mesne juhe, čokolade, začina, slatkiša, alkohola; ograničena je upotreba kuhinjske soli, dimljenih i konzerviranih proizvoda. Indicirano je fermentirano mlijeko i biljni proizvodi.

Kao simptomatska terapija mogu se koristiti sedativi (valerijana, majčina trankilizatori); antihistaminici (suprastin, fenkarol, diazolin, erolin, loratadin); desenzibilizirajući lijekovi (hemodez, kalcijevi pripravci, natrijev tiosulfat); anestetici (0,5% otopina novokaina, 1% otopina trimekaina); enterosorbenti (belosorb, aktivni ugljen, polisorb, polifepan).

Lokalna terapija. Lokalna primjena uključuje praške, alkoholne i vodene otopine, protresene suspenzije, paste i masti. Antipruritički učinak ovisi o obliku doziranja. Sljedeća sredstva različitog sastava imaju lokalni antipruritički učinak: 0,5-2,0% mentol; 1-2% timol; 1-2% anestezin; 1-2% fenol (karbolna kiselina); alkoholi (1-2% rezorcinol, 1-2% salicilna kiselina, kamfor; 30-70% etil); 1-2% otopine limunske kiseline; infuzije kamilice i sukcesije. Ako nema učinka, svrbežna područja mogu se kratkotrajno podmazati kortikosteroidnim mastima (lokoid, elokom, advantan, flucinar, fluorokort).

Antipruritično djelovanje pružaju kupke sa sumporovodikom; kupke s uvarkom hrastove kore, sukcesije (50-100 g), mekinja (300-500 g po kupki); kupke u moru; kupke s ekstraktom bora, morskom soli, škrobom. Temperatura vode 38°C, trajanje postupka 15-20 minuta, 10-20 kupki po tretmanu.

Prikazane su hipnoza, elektrosan, akupunktura, laserska punkcija, magnetska terapija, UHF terapija, bioritamska refleksoterapija i hidrokortizonska fonoforeza.

Retinoidi u bolesnika s atopijskom predispozicijom mogu izazvati svrbež umjesto da ga smanje. Međutim, kod lichen planusa, lichen sclerosusa i lichen atrophicusa, svrbež nestaje unutar nekoliko dana čak i pri niskim dozama (etretinat ili izotretenoin 10-20 mg dnevno). Kožne manifestacije, naprotiv, ne reagiraju nužno na lijek. Isto vrijedi i za lokalno liječenje kremom s 2% estrogena ili testosterona.

Kod liječenja raširenog perianalnog svrbeža, prvo treba ukloniti uzrok bolesti i normalizirati higijenu analnog područja. U prehrani treba izbjegavati iritanse: agrume i začine. Zatim se preporučuju injekcije 5% fenola u bademovom ulju u potkožno tkivo distalnog anusa; u 90% slučajeva ova metoda osigurava oporavak.

Ako je uzrok svrbeža nepoznat ili su gore navedene terapijske mogućnosti iscrpljene, mogu se koristiti mjere za ublažavanje svrbeža. To uključuje, prije svega, redovitu njegu kože masnim vanjskim sredstvima, posebno u starijoj dobi. Kod pacijenata s akvagenim svrbežom ovo je tretman izbora.

Napad svrbeža pacijenti mogu značajno smanjiti sami autogenim treningom. Pacijente sa svrbežom treba pitati kako se obično peru. Prečesto pranje vrućom vodom, prekomjerna upotreba sapuna dovodi do smanjenja prirodnog podmazivanja masnoćom i suhoće kože, što pogoduje svrbežu. Topli suhi zrak iz grijaćih uređaja i toplina posteljine faktori su koji pogoršavaju stanje pacijenta. Pacijenti često prijavljuju olakšanje od noćnih napada svrbeža nakon hladnog tuširanja. Također je potrebno dodatno koristiti podmazivanje masnoćom na koži.

Ukratko, svrbež se modernim farmakološkim sredstvima kontrolira samo u ograničenoj mjeri. Iznimke su urtikarijalne reakcije koje dobro reagiraju na antihistaminike i nedavno otkrivene terapijske mogućnosti za liječenje kroničnog svrbeža kod zatajenja bubrega i bolesti jetre. Svrbež kod kroničnog ekcema reagira na kortikosteroide, ali nuspojave su neprihvatljive za dugotrajnu terapiju. Općenito, pronalaženje uzroka svrbeža važna je osnova za uspješnu ciljanu terapiju. Osim toga, svrbež se kod većine pacijenata može barem ublažiti vještom primjenom trenutno dostupnih terapijskih metoda i sredstava.