Liječenje trovanja

Pacijentima s teškim trovanjem može biti potrebna mehanička ventilacija i/ili liječenje kardiovaskularnog kolapsa. Ako je svijest oštećena, može biti potrebno stalno praćenje i sputavanje.

Liječenje trovanja raznim tvarima prikazano je u tablicama. U svim slučajevima osim najblažih, indicirana je konzultacija s Centrom za kontrolu trovanja.

Tipični specifični antidoti

Toksin	Protuotrov
Paracetamol	Acetilcistein
Antikolinergici	Fizostigmin*
Benzodiazepini	Flumazenil*
Beta-blokatori	Glukagon
Blokatori kalcijevih kanala	Pripravci kalcija, intravenska primjena velikih doza inzulina s intravenskim infuzijama glukoze
Karbamati	Atropin, protamin sulfat
Srčani glikozidi (digoksin, digitoksin, oleander, naprstak)	Digoksin-specifični PAF fragment
Etilen glikol	Etanol, fomepizol
Teški metali	Kelati)
Željezo	Deferoksamin
Metanol	Etanol, fomepizol
Sredstva za stvaranje methemoglobina (anilinske boje, neki lokalni anestetici, nitrati, nitriti, fenacetin, sulfonamidi)	Metilen plavo
Opioidi	Nalokson
Organofosforni spojevi	Atropin, pralidoksim
Triciklički antidepresivi	NaHC03
Izoniazid	Piridoksin (vitamin B6)

Upotreba je kontroverzna. FAT - frakcionirana antitijela.

Prva pomoć kod trovanja

Liječenje bilo kojeg trovanja započinje obnavljanjem prohodnosti dišnih putova i stabilizacijom disanja i cirkulacije krvi.

U slučaju apneje ili opstrukcije gornjih dišnih putova (strano tijelo u orofarinksu, smanjen faringealni refleks) indicirana je endotrahealna intubacija. U slučaju respiratorne depresije ili hipoksije potrebna je terapija kisikom ili umjetna ventilacija.

Kod pacijenata s apnejom, nakon što se osigura prohodnost gornjih dišnih putova, treba pokušati s intravenskim naloksonom (2 mg kod odraslih, 0,1 mg/kg tjelesne težine kod djece). Kod ovisnika o opioidima, nalokson može ubrzati početak odvikavanja, ali je bolji od apneje. Ako respiratorno zatajenje traje unatoč naloksonu, indicirana je trahealna intubacija i mehanička ventilacija. Ako se disanje obnovi naloksonom, pacijenta treba pratiti, a ako se ponovno pojavi respiratorna depresija, može se pokušati s još jednim bolusom intravenskog naloksona ili mehaničkom ventilacijom. Učinkovitost kontinuirane infuzije naloksona za održavanje disanja nije dokazana.

Pacijentu s promijenjenom sviješću mora se odmah odrediti koncentracija glukoze u krvnoj plazmi ili glukoza primijeniti intravenski (50 ml 50%)

Terapija kelacijom

Kelatni agens*	Metal	Doze**
Unitiol, 10%-tna uljna otopina	Antimon, arsen, bizmut, kromati, kromna kiselina, kromov trioksid, bakrene soli, zlato, živa, nikal, volfram, cinkove soli	3-4 mg/kg duboko intramuskularno svaka 4 sata prvog dana. 2 mg/kg duboko intramuskularno svaka 4 sata drugog dana. 3 mg/kg duboko intramuskularno svaka 4 sata trećeg dana, zatim 3 mg/kg intramuskularno svakih 12 sati tijekom 7-10 dana do oporavka
<3% otopina natrijevog kalcijevog edetata	Kadmij, olovo, cink, cinkove soli	25-35 mg/kg intravenski polako (tijekom 1 sata), svakih 12 sati tijekom 5-7 dana, sljedećih 7 dana bez lijeka, a zatim ponoviti
Penicilamin	Arsen, bakrene soli, zlato, živa, nikal, cinkove soli	20-30 mg/kg dnevno u 3-4 doze (obično je početna doza 250 mg 4 puta dnevno), maksimalna doza za odrasle je 2 g/dan
Succimer	Arsen, profesionalno trovanje kod odraslih. Bizmut. Olovo, ako dijete ima koncentraciju lijeka u krvi >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Olovo, profesionalno trovanje kod odraslih. Živa, profesionalno trovanje kod odraslih	10 mg/kg oralno svakih 8 sati tijekom 5 dana, zatim 10 mg/kg oralno svakih 12 sati tijekom 14 dana

• *Željezne i talijeve soli nisu učinkovito kelirane ovim lijekovima; svaka zahtijeva svoj vlastiti kelirajući lijek.
• **Doze ovise o težini i vrsti trovanja. Za odrasle je odabrana otopina kelatnog sredstva, za djecu 2-4 ml/kg 25% otopine).

Odraslim osobama sa sumnjom na nedostatak tiamina (alkoholičari, mršavi pacijenti) preporučuje se intravenska primjena tiamina u dozi od 100 mg istodobno s ili prije primjene glukoze.

Hipotenzija se liječi intravenskom primjenom tekućine. Ako je to neučinkovito, može biti potreban invazivni monitoring srca kako bi se usmjerila terapija tekućinom i vazopresori. Norepinefrin hidrotartarat (0,5-1 mg/min intravenski) je lijek izbora za liječenje hipotenzije kod trovanja, ali liječenje ne smije biti odgođeno ako je dostupan drugi vazopresor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokalna dekontaminacija

Svaku površinu tijela (uključujući oči) kontaminiranu otrovom treba oprati s puno vode ili 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida. Kontaminiranu odjeću, kao i čarape, cipele i nakit treba ukloniti.

Aktivni ugljen

Aktivni ugljen se često koristi, posebno kada je progutani agens nepoznat ili ga je više. Upotreba aktivnog ugljena praktički je bezopasna, osim kod pacijenata s povećanim rizikom od povraćanja i aspiracije, iako to ne utječe pouzdano na smrtnost i komplikacije općenito. Aktivni ugljen treba primijeniti što je prije moguće. Apsorbira mnoge toksine zbog svoje molekularne konfiguracije i velike površine apsorpcije. Višestruke primjene aktivnog ugljena učinkovite su kod trovanja tvarima koje prolaze enterohepatičku cirkulaciju (fenobarbital, teofilin), kao i kod tvari dugog djelovanja. Kod teškog trovanja, aktivni ugljen se može davati svakih 4-6 sati, osim kod pacijenata s crijevnom parezom. Neučinkovit je kod trovanja kaustičnim otrovima, alkoholom i jednostavnim ionima (cijanid, željezo, drugi metali, litij). Preporučena doza aktivnog ugljena za trovanje trebala bi biti 5-10 puta veća od količine otrovne tvari. Međutim, s obzirom na to da je točna količina otrova obično nepoznata, obično se propisuje 1-2 g/kg tjelesne težine (za djecu <5 godina - 10-25 g, za ostale - 50-100 g). Lijek se propisuje kao suspenzija. Njegov okus može izazvati povraćanje kod 30% pacijenata, u kojem slučaju se lijek primjenjuje putem želučane sonde. Aktivni ugljen se ne smije koristiti zajedno sa sorbitolom i drugim laksativima zbog rizika od dehidracije i poremećaja elektrolita.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ispiranje želuca

Ispiranje želuca, iako je dobro poznat i naizgled koristan postupak, ne koristi se rutinski. Ovaj postupak ne smanjuje smrtnost i komplikacije te ima svoje rizike. Ispiranje želuca može se preporučiti unutar prvog sata nakon trovanja opasnog po život. Međutim, većina trovanja događa se kasnije, a također je vrlo teško utvrditi je li opasno po život. Stoga su indikacije za ispiranje želuca rijetke, a u slučajevima trovanja kaustičnim tvarima ovaj postupak je kontraindiciran.

Ako se odluči za ispiranje želuca, optimalna metoda je ispiranje želuca. Učinak ipecac sirupa + kodeina je nepredvidljiv, često uzrokuje dugotrajno povraćanje i možda neće ukloniti značajnu količinu otrova iz želuca. Komplikacije ispiranja želuca uključuju krvarenje iz nosa, aspiraciju i, rijetko, oštećenje orofarinksa i jednjaka.

Ispiranje se provodi ulijevanjem i izlijevanjem vode iz slavine kroz gastričnu sondu maksimalnog promjera (obično >36 Fr kod odraslih ili 24 Fr kod djece) kako bi se omogućio slobodan prolaz preostalih tableta. Pacijenta s promijenjenom sviješću ili smanjenim faringealnim refleksom treba intubirati prije ispiranja kako bi se spriječila moguća aspiracija. Kako bi se spriječila aspiracija prilikom umetanja sonde, pacijent se postavlja na lijevi bok sa savijenim nogama, sonda se uvodi kroz usta. Budući da ispiranje u nekim slučajevima potiče dalje potiskivanje tvari u gastrointestinalni trakt, prvo se kroz sondu uvodi 25 g aktivnog ugljena. Zatim se u želudac ulijeva voda iz slavine (oko 3 ml/kg) i aspirira špricom ili istječe gravitacijom. Ispiranje se nastavlja dok voda ne postane bistra (bez zaostalog otrovnog sredstva); u većini slučajeva potrebno je 500-3000 ml vode. Nakon ispiranja, kroz sondu se uvodi druga doza ugljena - 25 g.

Pranje cijelog crijeva

Ova manipulacija čisti gastrointestinalni trakt i, teoretski, smanjuje vrijeme prolaska tableta i pilula kroz gastrointestinalni trakt. Smanjenje smrtnosti i stope komplikacija kao rezultat ovog postupka nije dokazano. Ispiranje debelog crijeva indicirano je kod nekih teških trovanja lijekovima dugog djelovanja, tvarima koje se ne adsorbiraju aktivnim ugljenom (teški metali); pri gutanju pakiranja lijekova (prijevoz heroina ili kokaina u pakiranjima); kada se sumnja na bezoar. Tijekom ispiranja primjenjuje se komercijalna otopina polietilen glikola (neapsorbirajućeg) i elektrolita brzinom od 1-2 litre na sat za odrasle ili 25-40 ml/kg na sat za djecu dok se ne pojavi bistra voda; postupak može trajati nekoliko sati ili čak dana. Obično se otopina primjenjuje kroz želučanu sondu, iako neki zdravstveni radnici nagovaraju pacijente da piju ovu otopinu u velikim količinama.

Alkalna diureza

Alkalna diureza ubrzava izlučivanje slabih kiselina (salicilati, fenobarbital). Otopina koja sadrži 1 litru 5%-tne otopine glukoze ili 0,9%-tne otopine natrijevog klorida, 3 ampule NaHC03 ₍ po 50 mEq) i 20-40 mEq K ⁺ može se primijeniti brzinom od 250 ml na sat za odrasle i 2-3 ml/kg na sat za djecu. pH urina održava se na >8,0. Hipernatremija, alkaloza i hiperhidracija su moguće, ali su obično beznačajne. Međutim, alkalna diureza je kontraindicirana kod bolesnika s bubrežnom insuficijencijom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dijaliza

Trovanje etilen glikolom, litijem, metanolom, salicilatima i teofilinom može zahtijevati dijalizu ili hemoperfuziju. Ove metode su od manje važnosti u sljedećim slučajevima:

• otrov ima visoku molekularnu težinu ili polarnost;
• otrov karakterizira veliki volumen distribucije (akumulira se u masnom tkivu);
• Otrov stvara snažnu vezu s proteinima tkiva (digoksin, fenotiazini, triciklički antidepresivi).

Potreba za dijalizom obično se određuje kliničkim i laboratorijskim podacima.

Mogućnosti dijalize:

• hemodijaliza;
• peritonealna dijaliza;
• lipidna dijaliza (uklanjanje tvari topivih u mastima iz krvi);
• hemoperfuzija (najbrže i najučinkovitije uklanja određene otrovne tvari).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifični antidoti

Kompleksirajući (kelirajući) lijekovi koriste se za trovanje teškim metalima i drugim tvarima.

Potporna terapija za trovanje

Većina simptoma (agitacija, letargija, koma, cerebralni edem, hipertenzija, aritmije, zatajenje bubrega, hipoglikemija) liječi se konvencionalnim potpornim mjerama. Hipotenzija i aritmije izazvane lijekovima mogu slabo reagirati na konvencionalno liječenje. Kod refraktorne hipotenzije indicirani su dopamin, epinefrin i drugi vazopresori, ili u težim slučajevima intraaortna balonska pumpa i ekstrakorporalna umjetna cirkulacija. Kod refraktornih aritmija može biti potreban srčani stimulator. Polimorfna ventrikularna tahikardija (torsades de pointes) često se može liječiti s 2-4 g magnezijevog sulfata intravenski, stimulacijom srčanog ritma za suzbijanje ektopičnih žarišta automatizma ili infuzijom izoprenalina. Liječenje napadaja započinje uvođenjem benzodiazepina, može se koristiti i fenobarbital. U slučaju teške agitacije potrebno je sljedeće:

• visoke doze benzodiazepina;
• drugi sedativi (propofol);
• U težim slučajevima može biti potrebna primjena mišićnih relaksanata i umjetna ventilacija.

Liječenje hipertermije često zahtijeva fizičko hlađenje umjesto antipiretika. U slučajevima zatajenja organa može biti potrebna transplantacija jetre ili bubrega.

Hospitalizacija

Glavne indikacije za hospitalizaciju uključuju poremećaje svijesti, trajne poremećaje vitalnih funkcija i predvidljivu dugotrajnu toksičnost lijeka. Na primjer, hospitalizacija je indicirana ako je pacijent progutao lijek s produljenim oslobađanjem, posebno onaj s potencijalno opasnim učinkom, poput lijeka za liječenje kardiovaskularnih bolesti. U nedostatku drugih indikacija za hospitalizaciju i povlačenja simptoma trovanja unutar 4 do 6 sati, većina pacijenata može biti otpuštena; međutim, ako je trovanje samoprouzročeno, potrebna je psihijatrijska konzultacija.

Sprječavanje trovanja

U Sjedinjenim Državama, široko rasprostranjena upotreba pakiranja lijekova sa sigurnosnim zatvaračem značajno je smanjila smrtonosna trovanja kod djece mlađe od 5 godina. Smanjenje broja tableta u pakiranju analgetika koji se mogu kupiti bez recepta smanjuje težinu trovanja, posebno za paracetamol, aspirin i ibuprofen. Preventivne mjere uključuju:

• jasno označavanje kemijskih reagensa i lijekova;
• skladištenje ljekovitih i otrovnih tvari na zatvorenim mjestima nedostupnim djeci;
• pravovremeno uništavanje lijekova s isteklim rokom trajanja;
• korištenje detektora CO.

Također je važno provoditi sanitarne i edukativne radove o skladištenju kemikalija u originalnim spremnicima (nemojte čuvati insekticide u bocama od pića). Korištenje tiskanih oznaka na pripravcima pomoći će u sprječavanju pogrešaka i pacijenta i ljekarnika, liječnika.