Liječenje tuberkuloze

Liječenje tuberkuloze postavlja određene ciljeve - uklanjanje kliničkih znakova tuberkuloze i trajno liječenje tuberkuloznih promjena s obnovom radne sposobnosti i društvenog statusa pacijenata.

Kriteriji za učinkovitost liječenja bolesnika s tuberkulozom:

• nestanak kliničkih i laboratorijskih znakova tuberkulozne upale:
• trajno zaustavljanje bakterijskog izlučivanja, potvrđeno mikroskopskim i bakteriološkim istraživanjima;
• regresija rendgenskih zračenja tuberkuloze (žarišne, infiltrativne, destruktivne);
• obnavljanje funkcionalnosti i sposobnosti za rad.

Nedavno je koncept "kvalitete života", koji je vrlo raširen i pokazuje praktičnu vrijednost u raznim bolestima, koristi se za procjenu učinkovitosti liječenja tuberkuloze.

Liječenje tuberkuloze treba biti provedeno na sveobuhvatan način u odnosu na pozadinu higijenskog režima. Glavne komponente liječenja bolesnika s tuberkulozom su kemoterapija, kirurško liječenje, patogenetski tretman i kolapsna terapija.

Kemoterapija (etiotropno liječenje tuberkuloze protiv tuberkuloze) glavna je komponenta liječenja tuberkuloze. Terapija protiv tuberkuloze nužno mora biti kombinirana ("polikemoterapija"), tj. U isto vrijeme, nekoliko lijekova protiv antituberkuloze se koristi za prilično dugo vremena.

Kirurško liječenje respiratorne tuberkuloze provodi se prema indikacijama iu novodijagnosticiranim i kroničnim oblicima bolesnika s tuberkulozom. Ove indikacije određuju se ovisno o razvoju komplikacija tuberkuloze, prisutnosti mikobakterija otpornih na lijekove, netolerancije na lijekove protiv tuberkuloze. Kirurško liječenje tuberkuloze je važna komponenta liječenja kroničnih oblika tuberkuloze koja ne reagira na uobičajeni terapeutski tretman.

Patogenetski tretman tuberkuloze ima protuupalno i antihipoksično djelovanje, sprečava razvoj toksično-alergijskih učinaka antituberkuloznih lijekova, potiče reparativne procese. Upotreba patogenih sredstava treba odgovarati stadijima tijeka tuberkuloznog procesa i fazama etiotropne antituberkulozne terapije.

Sadržaj liječenja temelji se na standardima, koji su sheme za liječenje određenih skupina bolesnika, uzimajući u obzir oblik i fazu tuberkuloznog procesa. U standardima provode individualizirati strategiju liječenja s obzirom na karakteristike dinamike bolesti, lijekovima osjetljivosti, farmakokinetika lijekova i njihovih interakcija, podnošljivosti i prisutnost pozadine i srodnih bolesti. Ovo načelo omogućuje kombiniranje standarda liječenja bolesti i individualne taktike liječenja bolesnika.

Liječenje tuberkuloze provodi se pod nadzorom pedijatrijskog liječenja, koji je odgovoran za točnost i učinkovitost liječenja.

Cijeli tijek liječenja bolesnika s tuberkulozom ili njegovih pojedinačnih stadija može se obaviti u bolnici s 24-satnim ili samo jednodnevnim boravkom, u sanatoriju, u izvanbolničkom okruženju. Organizacijski oblik liječenja određen je uzimajući u obzir ozbiljnost tijeka bolesti, epidemijsku opasnost pacijenta, materijalne i životne uvjete svog života, psihološke karakteristike pacijenta, stupanj društvene prilagodbe i lokalne uvjete.

Bez obzira na organizacijski oblik, potrebno je ispuniti zahtjeve za standardom liječenja i kontrole njenog ponašanja, kao i kontinuitet između zdravstvenih ustanova kada se organizacijski oblik liječenja promijeni u drugu.

Rezultat liječenja procjenjuje se korištenjem svih kriterija učinkovitosti i formalizira relevantnu dokumentaciju. Kontrolu učinkovitosti liječenja tuberkuloze vrši nadređena ustanova protiv tuberkuloze.

Da bi se procijenila učinkovitost svakog tečaja kemoterapije, potrebna je tromjesečna kohortna analiza pomoću standardnih definicija svojih rezultata.

Za odabir pojedinog složenog kemoterapije treba uzeti u obzir ne samo klinički oblik, učestalost tuberkuloze, lijek osjetljivost Mycobacterium tuberculosis, komorbiditet, ali također ima interakcije protiv tuberkuloze lijekova na farmakokinetiku i mikrobiološke razinama.

Lijekovi protiv tuberkuloze

Lijekovi protiv TB dijele se u dvije glavne skupine. Prva skupina uključuje isoniazid, rifampicin, Etambutol, pirazinamid, streptomicin. Pozvani su kao osnovni ili prvoklasni lijekovi. Ovi lijekovi se koriste prvenstveno za liječenje pacijenata s tuberkulozom su identificirani po prvi put, a na istom patogenu je osjetljiva na te lijekove. Na drugoj liniji lijekovi uključuju prothionamide, etionamid, rifabutin, aminosalicilna kiselina, cikloserin Fluorokinoloni: ofloksacin, lomefloksacin, levofloksacin, kanamicin, kapreomicin. Lijekovi drugog reda nazivaju se rezervnim lijekovima. Oni se koriste za liječenje tuberkuloznih bolesnika u slučajevima gdje je uzročnik otporan je na prvoj liniji droge ili netrpeljivosti tih lijekova. Trenutno zbog ponderirane tuberkuloze. Rast Mycobacterium tuberculosis rezistencije na lijekove kod obje skupine protiv tuberkuloze lijekove treba smatrati osnovna i nužna.

Pripreme za 1. Seriju

• isoniazid
• rifampicin
• pirazinamid
• etambutol
• streptomicin

Pripreme 2. Serije

• Kanamycin (amikacin)
• Ethionamid (protokol)
• cikloserin
• Kapreomicin
• Aminosalicilna kiselina
• fluoroquinolones

Pripreme 3. Rade *

• klaritromicin
• Amoksicilin + klavulanska kiselina
• lepra
• linezolid

* Baza podataka za upotrebu nije dostupna.

[1], [2], [3],

Kombinirani lijekovi protiv antituberkuloze

Kombinirani antituberkulozni pripravci - dva, tri, četiri i petkomponentna oblika doziranja s fiksnim dozama pojedinačnih tvari. Kombinirani lijekovi nisu niži u svojoj aktivnosti na sastavne komponente u njihovoj zasebnoj primjeni. Kombiniranih pripravaka pružaju pouzdanije kontrolu prijema lijekova, smanjiti rizik od predoziranja pojedinih antitu pogodnih za korištenje u bolnici i, posebno, u ambulantnim uvjetima, kao što je tuberkuloza kemoprofilaksu. S druge strane, oni mogu ograničiti izbor individualne terapije zbog netolerancije na određene anti-TB droge i otpornost na lijek Mycobacterium tuberculosis.

Usporedivost farmakokinetičkih parametara i usklađenost doza kombiniranih lijekova s anti-tuberkulozom, dodijeljena odvojeno. Lijekovi se koriste u akutnoj iu fazi ozdravljenja. Kombinirani lijekovi protiv tuberkuloze koriste se uglavnom u liječenju novo dijagnosticirane tuberkuloze osjetljive na lijekove. Iznimke uključuju lomecomb i protiomas, čija je uporaba moguće s umjerenom rezistencijom na izoniazid i rifampicin. Prisutnost Lomefloxacina omogućuje povećanje učinkovitosti liječenja tijekom progresivne tuberkuloze, uz dodatak nespecifične flore. Priroda nepoželjnih pojava kombiniranih sredstava identična je nuspojavama pojedinih lijekova protiv tuberkuloze.

[4], [5], [6],

Kemoterapija za tuberkulozu

Kemoterapija tuberkuloze - etiotropic (specifična) Liječenje tuberkuloze, s ciljem uništenja mikobakterijsku stanovništva (baktericidni učinak) ili potisnuti reprodukciju (bacteriostatic učinak). Kemoterapija zauzima glavno mjesto u liječenju bolesnika s tuberkulozom.

Glavna načela kemoterapije za tuberkulozu: uporaba znanstveno utemeljenih i ovlaštenih lijekova u Rusiji antituberculus, složenost, kontinuitet, adekvatno trajanje terapije i njenu kontrolu. U Rusiji i inozemstvu prikupljeno je veliko iskustvo u korištenju anti-TB lijekova, što je omogućilo razvoj osnovnih principa kemoterapije u bolesnika s tuberkulozom. Domaći phtihijatri uvijek su koristili kemoterapiju u kombinaciji s drugim metodama liječenja.

Procjena učinkovitosti kemoterapije uvijek je provedena s kliničkog stajališta. Glavni cilj je bio ne samo stabilan bakteriološki, ali i potpuna eliminacija kliničke bolesti i liječenja tuberkulozan lezija u zahvaćeni organ, kao i maksimalni oporavak poremećenih funkcija organizma i invaliditeta. Na kliničkoj učinkovitosti protiv tuberkuloze droga je pod utjecajem raznih faktora kao što su: broj mikobakterijske stanovništva, osjetljivost na primijenjenu lijeka, koncentracija lijeka, stupanj penetracije lijeka u lezije sudjelovanje i aktivnost u njima, sposobnost lijekova djelovati na izvanstanične i unutarstanične (phagocytized) Mycobacterium tuberculosis , U procjeni učinkovitosti kemoterapije mora biti da je lokus specifični aktivni upala su četiri populacije Mycobacterium tuberculosis, koje se razlikuju u lokalizaciji (unutrašnju ili unutar stanica nalazi), otpornost na lijek i metaboličke aktivnosti. Metabolička aktivnost van stanica nalazi veći u Mycobacterium tuberculosis, a manji u unutarstanični minimalne u uporni obliku.

Pri izvođenju kemoterapije, otpornost na lijekove protiv mikobakterija tuberkuloze od velike je važnosti. U velikom i aktivnom množenju populacije mikobakterija, uvijek postoji mala količina "divljih" mutanata otpornih na lijekove protiv tuberkuloze. Mutantne bakterije otporne na izoniazid ili streptomicin pojavljuju se na frekvenciji od 1: 1,000,000, otporne na rifampicin - 1: 100,000,000, otporne na etambutol - 1: 100,000. Budući da u špilji ima oko 100 milijuna Mycobacterium tuberculosis u promjeru od 2 cm, sigurno su mutanti rezistentni na anti-TB lijekove. Pravilnom kemoterapijom, prisutnost tih mutanata nije važna. Međutim, kada je neadekvatna kemoterapije režimi, rasipan korištenje kombinacija anti-TB droge, koristeći doza izračunava na pogrešan pojaviti povoljne uvjete za rast Mycobacterium tuberkuloze otporne na lijekove. Glavni čimbenik rizika za razvoj otpornosti na lijekove mycobacterium tuberculosis je neučinkovito liječenje, osobito prekinuto i nepotpuno.

Kako se upala tuberkuloze tijekom kemoterapije smanjuje, broj mykobakterijskih populacija se smanjuje kao posljedica uništavanja mikobakterijske tuberkuloze. Klinički to se očituje smanjenjem broja bakterija u sputumu.

Kod kemoterapije u pacijentovom tijelu, ostaje dio tuberkuloze mycobacterium. Koji su u stanju upornosti. Uporni Mycobacterium tuberculosis često otkriti samo mikroskopskim pregledom, jer kada su nasađeni na hranjivoj podlozi, oni ne dopuštaju rast. Kao jednoj izvedbi Mycobacterium tuberculosis postojanosti moguće njihove transformacije u L-obliku i filtrirati ultrafine obliku. U ovoj fazi, kada intenzivni uzgoj populacije zamijeniti mikobakterijsku upornost stanja, agent je često uglavnom unutar stanice (unutar fagocita). Isoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol cikloserin i fluoroquinolones pokazuju približno isti učinak protiv intra- i van stanica nalazi Mycobacterium tuberculosis. Aminoglikozidi i kapreomicin imaju značajno manje bakteriostatske aktivnosti s obzirom na intracelularne oblike. Pirazinamid na relativno niskoj bakteriostatične aktivnost pojačava djelovanje isoniazida, rifampicina, etambutola i drugih droga vrlo dobro prodire u stanicu i ima izraženu aktivnost u kiselom mediju, koji je u fokusu kazeozne lezije. Istovremena primjena više lijekova protiv tuberkuloze (najmanje 4) omogućuje potpunu tijek liječenja do rezistencije na lijekove Mycobacterium tuberculosis, ili da se prevlada otpor patogena s jednim ili dva preparata.

Zbog različitih stanja mikobakterijske stanovništva u različitim fazama bolesti je znanost temelji podjela kemoterapije tuberkuloze za dva razdoblja ili u dvije faze liječenja. Početni i intenzivna faza liječenja usmjerena je na suzbijanje brzo reprodukciju i metabolizam aktivnog mikobakterijsku stanovništva. Ciljevi perioda liječenja su smanjenje broja mutanata otpornih na lijekove i sprečavanje razvoja rezistencije na lijek sekundarne. Za liječenje tuberkuloze se koristi u intenzivnoj fazi 5 glavnih izonijazidom antituberkuloticima, rifampicin, pirazinamid. Etambutol ili streptomicin tijekom 2-3 mjeseca. Isoniazid, rifampicin i pirazinamid kombinacija tvore jezgru kada je izložen Mycobacterium tuberculosis. Treba naglasiti da je isoniazid i rifampicin su jednako učinkoviti protiv svih skupina mikobakterije stanovništva, u fokusu tubercular upale. Isoniazid baktericidno djelovanje na Mycobacterium tuberculosis su osjetljivi na oba lijeka i ubija patogeni su otporni na rifampicin. Rifampicin također ubija Mycobacterium tuberculosis koji su osjetljivi na ove dvije droge, i, još važnije, ima baktericidno djelovanje na izonijazidom otporna na Mycobacterium tuberculosis, rifampicin je učinkovit protiv upornog Mycobacterium tuberculosis, ako oni počinju da se „probuditi” i ojačati svoju metaboličku aktivnost. U tim slučajevima je bolje koristiti rifampicin i izoniazid ne. Dodavanje na ove lijekove pirazinamid, etambutol i ftorhnnolonov pojačava učinak na patogena i sprječava nastanak sekundarne rezistencije na lijek.

U slučajevima tuberkuloze rezistentne na lijekove, postavlja se pitanje upotrebe lijekova protiv stanja pripravka, čija je kombinacija i trajanje prijema još u velikoj mjeri empirijski.

U nastavku faze liječenja, preostala, polako množenje mycobacterial populacija je pogođena. Metabolička aktivnost Mycobacterium tuberculosis u takvoj populaciji je niska, uzročnik je uglavnom intracelularno u obliku perzistentnih oblika. U ovoj fazi glavni zadaci su sprječavanje aktivne reprodukcije preostalih bakterija, kao i poticanje reparativnih procesa u plućima. Liječenje se treba obaviti tijekom dugog vremenskog perioda kako bi se neutralizirala populacija mikobakterija, koja se zbog svoje niske metaboličke aktivnosti ne može uništiti uz pomoć antituberkuloznih lijekova.

Važno je da tijekom cijelog razdoblja liječenja redovito uzimate lijekove protiv tuberkuloze. Metode osiguranja redovitosti unosa lijekova usko su povezane s organizacijskim oblicima liječenja u bolničkim, sanatorijskim i izvanbolničkim okruženjima gdje pacijent mora uzimati propisane lijekove samo u prisustvu medicinskog osoblja.

Kada se koriste lijekovi protiv tuberkuloze, treba imati na umu da učinkovitost određenog agensa također ovisi o dozi i načinu primjene. Dnevna doza antituberculus lijekova se daje u isto vrijeme, a samo u slučaju nuspojava može se podijeliti na najviše 2 doze. U tom slučaju, razmaci tehnikama kao što je moguće treba biti minimalan u smislu utjecaja na učinkovitost takvog patogena režim tuberkuloze primanje protiv tuberkuloze droge se smatra optimalnim. Međutim, vrlo često postoje problemi povezani s mogućim nuspojavama lijekova protiv tuberkuloze. U tim slučajevima, promjene u načinu uzimanja lijekova su neizbježne. Možete koristiti svakodnevno djelomično uvođenje dnevne doze lijeka ili povremeni prijem pune doze (3 puta tjedno), možete povećati interval između uzimanja različitih lijekova i promijeniti način primjene lijeka.

Osim dnevne kemoterapije, postoji tehnika za povremenu uporabu lijekova. Povremena ili prekidna terapija smanjuje vjerojatnost nuspojava. Na temelju ove metode aftereffect kemoterapije, koje su bakteriostatski učinak na Mycobacterium tuberculosis, ne samo u smislu njihove visoke koncentracije u serumu, ali i nakon uklanjanja iz organizma za 2 dana ili više. Za prekidnu upotrebu, pogodni su gotovo svi lijekovi protiv tuberkuloze: izoniazid, rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, etambutol, pirazinamid. Oni imaju dovoljnu učinkovitost, ako se primjenjuju 3 puta tjedno. Uz prekidnu kemoterapiju, doza lijekova treba biti veća nego kod dnevne primjene.

Treba napomenuti da se pojedinačni lijekovi protiv tuberkuloze mogu davati ne samo unazad ili intramuskularno nego i intravenozno kapanjem ili jastukom. Primjena intrabronhijalne infuzije, udisanje aerosola, kao i rektalna primjena (klistir, supozitorij).

Da bi se procijenila učinkovitost kemoterapije, koristi se kvartalna analiza kohorte (promatrajte grupu bolesnika s istim trajanjem liječenja). Ovaj pristup nam omogućuje procjenu rezultata standardnih kemoterapijskih režima kako za praćenje regularnosti uzimanja antituberkuloznih lijekova, tako i za prepoznavanje pacijenata kojima je potrebna individualna korekcija taktike liječenja.

[7], [8], [9], [10], [11],

Načini kemoterapije za tuberkulozu

Režim kemoterapije za tuberkulozu, tj. Odabir optimalne kombinacije anti-TB lijekova, njihove doze, putevi primjene, ritam primjene i trajanje tijeka liječenja određuje se uzimajući u obzir:

• priroda regionalne osjetljivosti na lijekove mycobacterium tuberculosis na lijekove protiv antituberkuloze;
• epidemiološka opasnost (infektivnost) pacijenta;
• priroda bolesti (novo dijagnosticirani slučaj, recidiv, kronični tijek);
• prevalencija i težina procesa;
• otpornost na lijekove mycobacterium tuberculosis;
• dinamika kliničkih i funkcionalnih pokazatelja;
• dinamika bakterijskog izlučivanja;
• involucija lokalnih promjena u plućima (resorpcija infiltracije i zatvaranja špilja).

Režim kemoterapije može biti standard ili pojedinačan. Standardni kemoterapijski režim vrši se kombiniranjem najučinkovitijih lijekova protiv TBC-a. Ovaj izbor je zbog činjenice da definicija osjetljivosti lijekova mycobacterium tuberculosis traje 2,5-3 mjeseca. Nakon primanja podataka o osjetljivosti lijekova patogena, terapija je prilagođena i propisana je individualna terapija.

Uzimajući u obzir potrebu za različitim pristupima kemoterapiji za različite pacijente, pacijenti su podijeljeni u skupine prema režimima kemoterapije.

Odabir kemoterapije, trebate:

• odrediti indikacije za uporabu antituberkuloznih lijekova i odgovarajućeg režima kemoterapije;
• odabrati racionalan organizacijski oblik kemoterapije (liječenje u ambulantnim, bolničkim ili sanatorijskim postavkama) za svakog pacijenta ili pojedinih skupina pacijenata;
• za određivanje najprikladnijeg režima kemoterapije pod određenim uvjetima, najučinkovitiji u ovom obliku procesa, uz odstupanje od antituberkuloznih lijekova, kao i specifičnu osjetljivost mikobakterijum tuberkuloze;
• osigurati kontroliranu primjenu pacijenata propisane kombinacije lijekova protiv tuberkuloze tijekom cijelog razdoblja liječenja, kako u bolnicama tako iu sanatoriji, i na izvanbolničkoj osnovi;
• organizirati promatranje ambulanta pacijenta tijekom liječenja, povremeno ga ispitati kako bi se pratila učinkovitost liječenja i ocijenila njezine rezultate;
• odabrati racionalne metode ispitivanja pacijenta i odrediti optimalno vrijeme za njihovu primjenu.

Ove i druga pitanja povezana s kemoterapijom, liječnik individualno odlučuje za svakog pacijenta. U slučajevima kada je terapeutski učinak nedovoljan, pregled bi trebao pomoći u utvrđivanju uzroka neuspjeha i odabira drugih terapijskih taktika; promijeniti način kemoterapije ili organizacijskih oblika dodijeliti dodatne lijekove, kao i korištenjem drugih metoda liječenja, npr collapsotherapy, kirurško liječenje, itd politika tretman Izbor je određen, s jedne strane, karakteristike procesa tuberkuloze i njegove dinamike, s druge strane -. Mogućnosti što liječnik ima.

Način I kemoterapije

Prvi kemoterapijski režim propisan je za pacijente čija je plućna tuberkuloza prvi put dijagnosticirana, a sputum mikroskopski podaci ukazuju na otpuštanje bakterija. Ovaj je režim također propisan za pacijente s naprednim oblicima plućne tuberkuloze, u kojima bakterijska izlučivanje nije uspostavljena. Način sam kemoterapija je na snazi samo u područjima u kojima je razina primarne MDR Mycobacterium tuberculosis je ne više od 5%, kao i kod bolesnika čuvajući osjetljivost uzročnika na glavnim protiv tuberkuloze droge.

Intenzivna faza tretman uključuje oznaku unutar 2-3 mjeseci (prije primanja podataka neizravno osjetljivost mikroba droga patogena apsolutna koncentracija) iz među četiri lijekova glavni Antituberkulots agenti (izonijazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol ili streptomicin). Tijekom tog razdoblja, pacijent bi trebao trajati najmanje 60 doza protiv tuberkuloze agenti dodijeljeni. Tako, trajanje faze obrade određuje se broj potrebnih doza. Ovaj izračun trajanja tretmana koristi se za sve regije kemoterapije.

Imenovanje streptomicina umjesto etambutola treba temeljiti na učestalosti otpornosti na Mycobacterium tuberculosis podataka lijeka i isoniazid u određenoj regiji. U slučajevima primarnog otpornost na izonijazid i streptomicin kao 4. Etambutol droga, kao u ovom načinu rada učinkovito djeluje na izonijazidom otporna na Mycobacterium tuberculosis, i streptomicina.

Indikacija za prijelaz na faze nastavka terapije je prestanak bakterijskog otpuštanja i pozitivna klinička i radiološka dinamika procesa u plućima. Sa očuvanjem osjetljivosti mikobakterija tuberkuloze na lijekove, liječenje se nastavlja kroz 4 mjeseca (120 doza) s izoniazidom i rifampicinom. Lijekovi se uzimaju svakodnevno ili na isprekidani način. Alternativni režim u fazi nastavka liječenja je uporaba izoniazida i etambutola tijekom 6 mjeseci. Ukupno trajanje glavne terapije je 6-7 mjeseci.

U identificiranju rezistenciju na Mycobacterium tuberculosis, a nakon prestanka bacterioexcretion kraj početne faze liječenja, na 2 mjeseca do prijelaza faze nastavak kemoterapije, ali uz obveznu korekciju i vrijeme njegove izduženosti. Kada je početno otpornost na lijek izoniazid i / ili streptomicin faze obrade provodi kontinuirano, rifampicin pirazinamid i etambutol za 6 mjeseci ili rifampicin i etambutola za 8 mjeseci. Ukupno trajanje liječenja je 8-10 mjeseci.

Kada je početni otpor na rifampicin i / ili streptomicin u nastavak fazi upotrebljava isoniazid, pirazinamid i etambutol 8 mjeseci ili izoniazid i etambutol za 10 mjeseci. U ovom slučaju ukupno trajanje liječenja iznosi 10-12 mjeseci.

Uz nastavak bakteriovydelenii i nedostatku pozitivnih dinamike klinički i rendgenski procesa u plućima intenzivna faza liječenja standardni kemoterapija režim mogao bi se nastaviti i dalje za 1 mjesec (30 doza) dok će se dobiti podaci o drogama otpor.

Kod otkrivanja otpora mikobakterija tuberkuloze lijekova korigira se kemoterapija. Možda kombinacija glavnih lijekova, na koje je ostala osjetljivost patogena i pripreme pričuva. Međutim, kombinacija se mora sastojati od pet lijekova, od kojih se najmanje dva moraju rezervirati. U kemoterapijskom režimu ne smije se nikada dodati samo 1 rezervni lijek zbog rizika nastanka otpora lijekova u patogenu.

Nakon korekcije kemoterapije, intenzivna faza liječenja s novom kombinacijom anti-TB lijekova započinje i traje 2-3 mjeseca dok se ne dobiju novi podaci o osjetljivosti patogenih lijekova. Daljnja strategija liječenja i prijelaz u fazu nastavak kemoterapije, kao i njegovo trajanje određuje učinkovitost u početnoj fazi te podatke ponovno ispitivanje osjetljivosti lijeka Mycobacterium tuberculosis.

Ako je MDR patogen identificiran s izoniazidom i rifampicinom, pacijentu je propisana IV terapija kemoterapijom.

Način IIa kemoterapije

Ha način kemoterapija daje bolesnicima s recidivom plućne tuberkuloze i pacijentima koji primaju kemoterapiju neodgovarajuće duljem od 1 mjesec (pogrešno kombinaciju lijekova i nedovoljno doze), uz malu opasnost od razvoja otpornosti na Mycobacterium tuberculosis. Pa Režim kemoterapije je učinkovita samo u regijama gdje je razina MDR primarnog Mycobacterium tuberculosis je ne više od 5%, ili u bolesnika, čuvajući osjetljivosti patogena na velike protu-TB lijekova.

Ovaj način rada omogućava imenovanje u intenzivnoj fazi liječenja za 2 mjeseca pet glavnih antitu: izonijazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, streptomicin i za 1 mjesec četiri lijeka: isoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol. Tijekom tog perioda bolesnik treba primati 90 doza propisanih lijekova. U intenzivnom fazi primjene streptomicina ograničeno na 2 mjeseca (60 doza). Intenzivno faza terapija može nastaviti dok održavanje bakteriološkog i negativne clinicoradiological dinamike bolesti, dok će se dobiti podatke o osjetljivosti lijeka Mycobacterium tuberculosis.

Indikacija za prijelaz na faze nastavka liječenja je prestanak bakterijskog otpuštanja i pozitivna klinička-rendgenska dinamika određenog procesa. Sa očuvanjem osjetljivosti mikobakterija tuberkuloza liječenje se nastavlja 5 mjeseci (150 doza) s tri lijekova: izoniazid, rifampicin, etambutol. Lijekovi se mogu uzimati svakodnevno ili povremeno.

Ako se do kraja intenzivne faze liječenja nastavi bakterijsko prevođenje i pronađe otpornost uzročnika lijekova na aminoglikozide, izoniazid ili rifampicin, oni mijenjaju kemoterapijski režim. Ostavite glavne lijekove kojima je očuvana osjetljivost mikobakterija tuberkuloze, a najmanje dva rezervna kemoterapijska sredstva dodaju se u shemu, što dovodi do produljenja intenzivne faze još 2-3 mjeseca. Ukupno trajanje liječenja iznosi 8-9 mjeseci.

Kada se detektira MDR mycobacterium tuberculosis za isoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje IV terapija kemoterapijom.

IIb kemoterapijski režim

IIb kemoterapija se koriste u bolesnika s visokim rizikom od razvoja otpornosti na lijekove u parazita. Ova skupina uključuje bolesnike koji su epidemiološki (regionalnu razinu primarne MDR Mycobacterium tuberculosis veće od 5%), povijest bolesti (kontakt s poznatim ambulanta bolesnika koji izlučuju Mycobacterium tuberculosis MDR), društvene (ljude pušten iz kaznenih tijela) i klinički ( pacijenata s neučinkovitog tretmana u skladu s načinima i, IIa, III kemoterapija neodgovarajuće tretiranje prethodne faze, sa prekidima u liječenju, uz rašireni, kao prvi otkriven i relaps E oblika plućne tuberkuloze) indikacije za ovaj način.

Liječenje ove grupe pacijenata u skladu s načinima I i IIa kemoterapijom značajno otežan zbog tzv fenomen indukcije povećava rezistenciju polivalentnu Mycobacterium tuberculosis. Taj se fenomen manifestira u bolesnika s inicijalnim MDR-om patogena. U tim slučajevima liječenje bolesnika prema I i IIA kemoterapije do kraja 2-3-og mjeseca potiče tvorbu rezistencije na lijekove kod Mycobacterium tuberculosis, ne samo na pirazinamid, etambutol i aminoglikozida, ali i protionamid (ovi-onamidu), au nekim slučajevima na druge pripremne pripreme.

U takvim pacijentima se tijekom intenzivne faze liječenja koristi standardni kemoterapijski režim tijekom 2-3 mjeseca sve dok se ne dobiju podaci o rezistenciji na lijek otrovne tuberkuloze. Shema uključuje izoniazid, rifampicin, pirazinamid. Etambutol, kanamicin (amikacin), fluorokinolon ili protionamid.

U proučavanju in vitro u kombiniranim djelovanjem fluorokinolona (ciprofloksacin, lomefloksacin, ofloksacin, levofloksacina) i linije lijekova: rifampicin, izoniazid, etambutol i pirazinamid instalirani dodatni efekt. U analizi različitih programa liječenja bolesnika s novo dijagnosticiranim tuberkuloze i bolesnika s recidivom bolesti utvrđeno je da je kombinacija kemoterapije je glavni protiv tuberkuloze lijekovi u kombinaciji s fluorokinolona učinkovito usporedbi s etambutola. U tom slučaju, osim visoke baktericidno djelovanje protiv Mycobacterium tuberculosis i optimalne farmakokinetike pružanjem ftohinolonov visoku koncentraciju u tkivima i tekućinama u plućima i fagocitne stanica sustava, vrlo su važni nedostatak hepatotoksičnosti i niskom incidencijom nuspojava. IIb način kemoterapija se trenutno primarni standardni način za liječenje pacijenata sa plućne tuberkuloze sa Mycobacterium tuberculosis izolirano da se dobije studije osjetljivosti podataka lijeka.

Ovaj izbor je zbog činjenice. Koja moderna situacija epidemija karakterizira nakupljanje TB ambulante u bolesnika s kroničnim oblicima tuberkuloze pluća, su stalni isticanje Mycobacterium tuberculosis koji su otporni na mnoge anti-TB droge. Takvi bolesnici, kao rezervoar infekcije, inficiraju zdrave osobe s već otpornim na lijekove patogena. Stoga, načini I i IIa kemoterapija nije uvijek učinkovito, prvo zbog visokog rizika primarne infekcije s sojeva rezistentnih na lijek, Mycobacterium tuberculosis, i, drugo, zbog visokog rizika razvoja sekundarnih rezistencije na lijek u bolesnika s plućne tuberkuloze na neprikladnosti spomenutih načina.

Tako, u suvremenim uvjetima na epidemiološkim značajnu razinu primarne i sekundarne rezistencije na lijek za Mycobacterium tuberculosis način IIb kemoterapija lužnata za liječenje tuberkuloze razaranja plućnog MBT u pacijenata sa novodijagnosticiranim postupku, te u bolesnika s recidivom bolesti i fluorokinolona treba uzeti vrijedno mjesto u skupini osnovnih lijekova protiv tuberkuloze.

Treba napomenuti da je za bolesnike s novodijagnosticiranom tuberkulozom i za pacijente s relapijama bolesti intenzivna i uvelike određujuća uspješnost kemoterapije intenzivna faza liječenja koja se provodi u bolnici.

Predloženi skup anti-TB lijekova u IIb kemoterapijskom režimu. Tipično daje baktericidni učinak, kao što je reprodukcija rifampicina, etambutola i isoniazid suzbijaju senzibilizirani Mycobacterium tuberculosis, pirazinamida učinak na bakterije u odjeljcima caseation i pripremu fluorokinolona daje učinak prisutnosti otpornosti na izonijazid i rifampicin. Kada MDR baktericidno djelovanje osigurava s obzirom na pripremu fluorkinolonskom, pirazinamida i etambutola. Ta sredstva također ometaju razvoj otpornosti na druge lijekove protiv tuberkuloze.

Nakon primanja podataka o osjetljivosti lijekova mycobacterium tuberculosis, kemoterapija se prilagođava, a daljnja taktika i trajanje liječenja određuju se pomoću patogenetskih metoda, kolapsne terapije i kirurških zahvata.

Kada se detektira MDR mycobacterium tuberculosis za isoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje IV terapija kemoterapijom.

Kemoterapija Regimen III

Način III kemoterapije propisan je pacijentima s novodijagnosticiranim malim oblicima plućne tuberkuloze u odsutnosti bakterijske izlučivanja. Uglavnom, to su bolesnici s fokalnom, ograničenom infiltrativnom tuberkulozom i tuberkulozom.

Tijekom 2 mjeseca intenzivne faze kemoterapije koriste se 4 anti-tuberkulozna lijeka: izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol. Uvod u režim kemoterapije četvrtim etambutolom lijekom je zbog visokog početnog otpora mikobakterija tuberkuloze na streptomicin. Intenzivna faza kemoterapije traje 2 mjeseca (60 doza). Ako se primaju informacije o prisutnosti bakterijske izlučivanja. I još uvijek nema podataka o osjetljivosti na lijek, liječenje se nastavlja čak i ako trajanje intenzivne faze prelazi 2 mjeseca (60 doza).

U nedostatku pozitivne kliničke i radiološke dinamike procesa u plućima intenzivna faza liječenja standardnim kemoterapijskim režimom treba produžiti još mjesec dana (30 doza). Daljnje taktike liječenja određene su dinamikom procesa u plućima i podacima mikrobiološke studije.

Indikacija za prijelaz na faze nastavka liječenja je izražena pozitivna klinička i rendgenska dinamika bolesti. Za 4 mjeseca (120 doza), kemoterapija s isoniazidom i rifampicinom, uz upotrebu dnevnih lijekova i intermittentni režim. Druga mogućnost je uporaba izoniazida i etambutola u trajanju od 6 mjeseci.

Ova skupina pacijenata također se odnosi na bolesnike koji su pokazali da imaju ograničene promjene u blagoj, sumnjivoj aktivnosti. U odsutnosti kliničke i radiološke dinamike nakon završetka intenzivne faze liječenja, proces se smatra neaktivnim i liječenje je prekinuto. S pozitivnom dinamikom X-zraka, proces se smatra aktivnim, a pacijenti se prenose u fazi nastavka liječenja. Ukupno trajanje tečaja je 6-8 mjeseci.

S pojavom nenadoknadivih nuspojava otrovnog karaktera izonijazidu ili rifampicinu, ali uz održavanje osjetljivosti mikobakterija tuberkuloze na njih, moguće je zamijeniti lijekove. Za zamjenu lijeka moguće je samo na njegovom ili njegovom analognom, umjesto na drugi rezervni antituberkulozni pripravak. So. Izoniazid se može zamijeniti fenazidom, ftyvazidom ili metazidom i rifampicin-rifabutinom. U slučaju pojave nepromjenjivih alergijskih reakcija, zamjena za analoga nije indicirana, a pripravci ove skupine isključeni su iz kemoterapijskog režima. U ovom slučaju, izoniazid ili rifampicin zamjenjuju se s dva rezervna lijeka.

Treba napomenuti da kada se koriste kemoterapijski režimi I, IIa, IIb i III u bolesnika s plućnom tuberkulozom, opravdano je korištenje kombiniranih antituberkuloznih lijekova. Optimalna kombinacija glavnih lijekova protiv tuberkuloze u jednoj tablici omogućuje strogo kontroliranu kemoterapiju, što je prioritet u liječenju bolesnika s tuberkulozom.

Navedene standardni kemoterapije u liječenju novodijagnosticiranih bolesnika i bolesnika s recidivom plućne tuberkuloze, sadržan u redu Ministarstva zdravstva Rusije № 109 od 21. Ožujka 2003. Godine .. U sadašnjim epidemiološkim uvjetima prilično povijesnog interesa i da ih treba revidirati.

Preporučljivo je odabrati samo dva standardna kemoterapijska režima za liječenje novo dijagnosticiranih bolesnika i bolesnika s recidivima plućne tuberkuloze. Prvi kemoterapijski režim treba koristiti za liječenje bolesnika s niskim rizikom razvoja otpornosti na lijek u patogena. Ova skupina uključuje nove slučajeve koji ne emitiraju Mycobacterium tuberculosis, s ograničenim postupcima u plućima bez razaranja plućnog tkiva iz područja gdje je razina primarne MDR ne prelazi 5%. U tim slučajevima, u intenzivnoj fazi liječenja, kombinacija lijekova protiv tuberkuloze treba uključivati izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol.

Drugi režim kemoterapije trebao bi se koristiti za liječenje pacijenata s visokim rizikom razvoja rezistencije na lijek u patogena. Ova skupina uključuje novo dijagnosticirane pacijente i pacijente s ponavljanjem plućne tuberkuloze, koji izlučuju mycobacterium tuberculosis, iz područja gdje razina primarnog MDR prelazi 5%. Ovaj se režim također koristi kod bolesnika koji su bili dokazani u kontaktu s pacijentima koji otpuštaju mikobakterijsku tuberkulozu otporni na lijekove, kao i kod pacijenata s prekidima u liječenju tijekom više od 1 mjeseca. U tim slučajevima, u intenzivnoj fazi liječenja, kombinacija lijekova protiv tuberkuloze treba uključivati isoniazid. Rifampicin, pirazinamid, etambutol, kanamicin (amikacin), lijek iz skupine fluoroquinolona ili protionamida.

Kemoterapija moda IV

IV kemoterapijski režim namijenjen je bolesnicima s plućnom tuberkulozom, koji izlučuju mycobacterium tuberculosis s MDR. Ogromna većina tih pacijenata su pacijenti s kazeozne upala pluća, kronična fibrocavernous, diseminirani i infiltrativnom plućne tuberkuloze, uz prisutnost destruktivnih promjena. Relativno mali udio su bolesnici s cirotičnom tuberkulozom.

Prema definiciji WHO, patogeni tuberkuloze otporni na najmanje izoniazid i rifampicin su klasificirani kao Mycobacterium tuberculosis s MDR. Međutim, ova klasifikacija je čisto epidemiološka i u kliničkim je okruženjima njegova uporaba opravdana, budući da liječnik na stražnjem dijelu pacijenta mora poznavati specifičnu otpornost patogena na lijekove protiv tuberkuloze. S kliničkog stajališta, klasifikacija V.Yu. Mishina, prema kojoj bolesnici s plućnom tuberkulozom, koji izlučuju Mycobacterium tuberculosis s MDR, podijeljeni su u dvije skupine:

• bolesnika s MDR od Mycobacterium tuberculosis do glavnih lijekova protiv tuberkuloze:
• bolesnika s MDR od Mycobacterium tuberculosis do kombinacije osnovnih i rezervnih anti-TB lijekova.

Pacijenti iz prve skupine imaju povoljniju prognozu jer mogu koristiti kombinacije rezervnih antituberkuloznih lijekova u skladu s IV kemoterapijskim režimom. Pacijenti koji pripadaju drugoj skupini imaju nepovoljnu prognozu, a njihovo liječenje uzrokuje određene poteškoće, budući da nemaju puni niz rezervnih lijekova protiv tuberkuloze.

Prije početka kemoterapije potrebno je razjasniti osjetljivost lijeka mycobacterium tuberculosis, kao i ispitati pacijenta prije početka liječenja. U tom pogledu, poželjno je koristiti ubrzane metode bakteriološkog istraživanja i određivanje osjetljivosti lijekova.

Liječenje se provodi u skladu s individualnom kemoterapije bolesnici se liječe u specijaliziranim TB ustanovama, gdje se provode centralizirano kontrole kvalitete mikrobiološka istraživanja i imaju potrebnu set rezervnih antitu.

Intenzivna faza liječenja prema IV kemoterapijskom režimu je 6 mjeseci. Tijekom kojih se imenuju kombinacije od najmanje pet antituberkuloznih lijekova. Istodobno, kombinacija rezervi i osnovnih lijekova je moguća, ako se osjetljivost patogena zadrži na njima.

Postoje različite inačice IV kemoterapije režima u bolesnika s plućnom tuberkulozom, koji luče mycobacterium tuberculosis s MDR.

Intenzivna faza treba nastaviti do pozitivne kliničke i radiološke dinamike i najmanje dva negativna rezultata mikroskopije i sputuma. Tijekom tog perioda, umjetna pneumotoraksa i kirurška intervencija važna su komponenta složenog liječenja plućne tuberkuloze uzrokovane mikobakterijama tuberkuloze s MDR. Međutim, tijek kemoterapije treba provesti u cijelosti.

Indikacije za prijelaz na faze nastavka liječenja su prestanak bakterijskog otpuštanja, pozitivna klinička i radiološka dinamika određenog procesa u plućima i stabilizacija tijeka bolesti. Kombinacija antituberkuloznih lijekova trebala bi uključivati najmanje tri rezervna ili glavna lijeka koja zadržavaju osjetljivost patogena. Trajanje liječenja trebalo bi biti najmanje 12 mjeseci

Međutim, s tim se ne može složiti. Da rezultati kemoterapije, čak i uz ispravnu metodu liječenja, ovise samo o osjetljivosti patogena na lijekove protiv tuberkuloze. U kroničnom procesu tuberkuloze s razvojem fibrotičkih promjena u plućnom tkivu, krv i limfna cirkulacija u zahvaćenom području poremećeni su, što dovodi do značajnog usporavanja difuzije lijekova. U takvoj situaciji, čak i izoniazid, koji ima baktericidno djelovanje i dobro prodire u tkivo, nalazi se u zidu i sadržaj vlaknaste šupljine pri nižim koncentracijama u usporedbi sa krvnim serumom. Morfološka istraživanja pluća u bolesnika liječenih dugotrajnim antituberkuloznim lijekovima dugo potvrđuju i podatke o sporo iscjeljivanju opsežnih slučajeva. U vezi s tim, u liječenju takvih pacijenata potrebno je postaviti pitanje upotrebe kirurških metoda. Važno je istaknuti da kirurška intervencija mora biti izvedena prije razvoja komplikacija koje mogu ometati kirurško liječenje. Uloga antituberkuloznih lijekova u liječenju bolesnika s tim oblicima tuberkuloze je precijenjena. Dakle, s razvojem kroničnog destruktivnog procesa s otpuštanjem mikobakterija s MDR. Ako nije moguće postići stabilizaciju bolesti i zaustaviti otpuštanje bakterija uz pomoć lijekova protiv tuberkuloze, potrebna je kirurška intervencija. Za rad je neophodno kada je proces ograničen, budući da operacija može biti ekonomična, a naknadna kemoterapija će sačuvati zdravlje. Uz povoljan tijek događaja, liječenje se može postići malim anatomskim defektom.

Ukupno trajanje liječenja pacijenata određuje se prirodi i učestalosti izvorne specifičnog procesa u plućima, MDR patogena prirode, brzina i resorpcije vrijeme lezija zatvaranje šupljine u plućima, bakterioloških i nestanak kliničkih simptoma bolesti. Kao i mogućnost korištenja kolapsa i kirurškog liječenja. Zbog opasnosti od nedostatka učinkovitosti kombinacije liječenja obvezne antitu i mogućeg razvoja tuberkuloze relapsa uzrokovana mikobakterija MDR. Kemoterapija se obavlja najmanje 12-18 mjeseci. Vrlo je važno davati dugotrajno liječenje takvih bolesnika s rezervnim lijekovima protiv tuberkuloze.

Identifikacija bolesnika s plućna tuberkuloza patogena MDR kombinacije osnovnim i rezervnim proizvodima stavlja liječnika u izuzetno teškom položaju u odnosu na kemoterapije mogućnosti. U tom slučaju, Režim kemoterapije je stimulirana, a plan liječenja može uključivati sigurnosne proizvode, koji su ostali osjetljivi, a neke od osnovnih kao što su pirazinamida i etambutola. Otpornost na lijekove za te lijekove i amino salicilne kiseline razvija prilično sporo, u isto vrijeme oni su u nekoj mjeri spriječiti njegov razvoj s drugim anti-TB droge. Tako kombinacija pirazinamid, etambutol, priprema fluorokinolona i kapreomicin izlaže djelovanju protiv MDR sojeva, ali nažalost učinkovit kao kombinacija koja se sastoji od isoniazida, rifampicina i pirazinamida protiv osjetljivih patogena.

Prisilni režimi kemoterapije su osobito potrebni pri pripremanju pacijenata za kirurške zahvate iu postoperativnom razdoblju. Trenutno, najučinkovitije su sljedeće regije kemoterapije:

• Način sadrži kombinaciju glavnih protiv tuberkuloze lijekove: izoniazid, rifampicin, etambutol i pirazinamid za liječenje tek dijagnosticiranom plućne tuberkuloze izazvane mikobakterija osjetljive na te lijekove,
• Način sadrži kombinaciju glavnih protiv tuberkuloze lijekova u kombinaciji s fluorokinolona i kanamicin (kapreomicin) kod pacijenata sa novodijagnosticiranim tuberkuloze i bolesnika s recidivom plućne tuberkuloze uzrokovane mikobakterija MDR.

S obzirom na kemoterapijski režim koji se koristi za liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom uzrokovanim mikobakterijama s MDR, što uključuje kombinacije rezervnih antituberkuloznih lijekova, nema konsenzusa. U većini slučajeva, ovaj režim kemoterapije i vrijeme njihova korištenja empirijski su.

Kirurške metode liječenja tuberkuloze

U ekonomski prosperitetnim zemljama Europe, Sjeverne Amerike, Australije i Japana, kako prevladava tuberkuloza, potreba za operacijama i njihov broj značajno su se smanjila.

U pozadini visokog morbiditeta, kirurško liječenje tuberkuloze i dalje je neophodna i uobičajena metoda. Svake godine djeluje više od 10 tisuća pacijenata.

Indikacije za rad

U bolesnika s plućnom tuberkulozom, operacija je obično naznačena u sljedećim slučajevima:

• nedovoljna učinkovitost kemoterapije, naročito s višestrukom rezistencijom na lijekove mycobacterium tuberculosis;
• nepovratne morfološke promjene u plućima, bronhi, pleuri, limfnim čvorovima uzrokovanim tuberkuloznim procesom;
• komplikacije i posljedice tuberkuloze koje ugrožavaju život, imaju kliničke manifestacije ili mogu dovesti do neželjenih posljedica.

Kirurško liječenje se najčešće koriste u tuberkulome i fibrocavernous tuberkulozu, barem - u ciroza pluća, pleuralni Empijem tuberkuloze, kazeozne-nekrotične lezije limfnih čvorova, kazeozne pneumonije.

Preporuča se kirurško liječenje za komplikacije i posljedice tuberkuloznog procesa;

• plućna krvarenja;
• spontani pneumotoraksa i pyopneumothorax;
• nodulobronchial fistula;
• kaskatska stenoza glavnog ili lobarnog bronha;
• bronhiektazija s gubljenjem;
• bronhitis (bronhni kamen);
• pneumofibroza s hemoptizom;
• bronhijalnog pleuritisa ili perikarditisa s oštećenim respiratornim i cirkulacijskim funkcijama.

Apsolutna većina operacija za tuberkulozu obavlja se na planirani način. Međutim, ponekad je potrebno eliminirati neposrednu prijetnju životu pacijenta, a indikacije za operaciju mogu biti hitne i čak hitne.

Moguće indikacije za hitne operacije:

• napredovanje procesa tuberkuloze protiv intenzivne kemoterapije;
• opetovano plućno krvarenje. Moguće oznake za hitne operacije:
• obilna plućna krvarenja;
• intenzivan pneumotoraksa.

U novo dijagnosticiranim pacijentima u uvjetima kombinirane kemoterapije, indikacije za planiranu resekciju pluća i vrijeme operacije određuju se pojedinačno. Obično se liječenje nastavlja sve dok kemoterapija ne osigura pozitivnu dinamiku procesa. Prekid pozitivne dinamike temelj je za raspravu o kirurškoj intervenciji.

Većina bolesnika s tuberkulozan lezije ograničenu duljinu od 4-6 mjeseci nakon tretmana nije određeno laboratoriju bakterija, ali stabilne prsa rtg abnormalnosti mogu biti temelj za malu resekcija pluća. Potpuno među novodijagnosticiranim pacijentima s aktivnom tuberkulozom, indikacije za operaciju javljaju se u oko 12-15%. Kada tuberkulome pravovremeno resekcija pluća sprečava napredovanje tubercular procesa, skraćuje trajanje liječenja, omogućuje vam da u potpunosti rehabilitacija bolesnika u kliničkim, radnih i socijalnih uvjeta. U nekim slučajevima, operacija sprečava česte pogreške u diferencijalnoj dijagnostici tuberkuloze i perifernog raka pluća.

U bolesnika s fibroznim-kavernoznim tuberkulozom, konzervativna metoda je izuzetak, a ne pravilo. Nažalost, među ovim kontingentom postoje često kontraindikacije za kirurško liječenje. Obično samo 15% takvih pacijenata uspijeva djelovati.

Uz cirotičnu tuberkulozu i poremećaj pluća kao rezultat slučajne upale pluća, procjena ne samo indikacija već i kontraindikacija za kirurško liječenje također je važna u problemu medicinske taktike.

U slučajevima otpornosti na više lijekova, Mycobacterium tuberculosis pluća resekcija, ako je to izvedivo, alternativa produljena kemoterapije druge linije lijekova ili dodataka takvu terapiju tijekom njegove neučinkovitosti.

Kontraindikacije za operaciju

U većini slučajeva, kontraindikacije na kirurško liječenje bolesnika s plućnom tuberkulozom su posljedica prevalencije procesa. Česte kontraindikacije za operaciju također su loše opće stanje bolesnika, starost, disfunkcija disanja, cirkulaciju krvi, jetra i bubrega. Za procjenu ovih kršenja zahtijeva multidisciplinarni pristup pacijentu.

Treba imati na umu da u mnogim pacijentima nakon uklanjanja glavne strane infekcije i izvora opijanja funkcionalni pokazatelji poboljšavaju pa čak i normaliziraju. Najčešće se događa s slučajnom upalom pluća, plućnim krvarenjem. Kronični pleuralni empiem sa širokim bronhomoralnim fistulama.

[12], [13], [14], [15]

Priprema za operaciju

Tijekom pripreme pacijenta za operaciju bi trebalo biti moguće poboljšati svoje opće stanje, zaustaviti ili smanjiti izolaciju Mycobacterium tuberculosis, da se smanji toksičnost, ograničiti proces za suzbijanje nespecifične flore. Uz sve kirurške zahvate za tuberkulozu u predoperativnim i postoperativnim razdobljima, provodi se kombinirana kemoterapija. Primijenite i patogenetiku, desenzibilizaciju i imunoterapiju, liječenje istodobnih bolesti. Pod posebnim indikacijama provodi se hemosorpacija, plazmaferezija, parenteralna prehrana. Nakon operacije, broj pacijenata treba uputiti u sanatorij. Svrhovito je provesti operaciju u fazi remisije koja se određuje kliničkim, laboratorijskim i roentgenološkim podacima. U tom slučaju mora se uzeti u obzir da je prevelika priprema pacijenta za operaciju često štetna. To može dovesti do povećanja otpornosti na lijekove mikobakterija tuberkuloze i drugog izbijanja tuberkuloznog procesa. Kliničko iskustvo također pokazuje da u slučajevima dugotrajnog čekanja na operaciju pacijenti često odbiju predloženu kiruršku intervenciju.

Vrste operacija za plućnu tuberkulozu

Kod plućne tuberkuloze, pleure, intratorakalnih limfnih čvorova, bronha, koriste se slijedeće kirurške intervencije:

• resekcija pluća, pneumonectomija:
• thoracoplasty:
• izvanbururalno punjenje;
• špiljske operacije (drenaža, cavernometrija, cavernoplastics);
• videothoracoscopic sanation of pleural cavity;
• pleuritektomija, dekubitus pluća;
• torakostomiya;
• operacije na bronhija (okluzija, resekcija i plastična masa, ponovno uzorkovanje);
• uklanjanje intratorakalnih limfnih čvorova;
• uništavanje pleuralnih zglobova za ispravak umjetnog pneumotoraksa.

Zasebno treba spomenuti endoskopsko odstranjivanje granulata ili bronhiolitisa bronhoskopijom i endovaskularnom okluzijom rendgenskih arterija bronhijalnih arterija s plućnim krvarenjem. Operacije na živcima i glavnim plućnim plućima kao nezavisne intervencije trenutno ne proizvode.

Sve operacije na prsnom zidu, pluća, pleura, intratorakalnih limfnih čvorova i bronha izvode se pod anestezijom uz intubaciju traheje ili bronha i umjetnu ventilaciju pluća.

Ljekovita resekcija, pneumonectomija

Resekcija pluća može biti rad različitih volumena. Pacijenti s tuberkulozom često koriste tzv. Male ili ekonomične resekcije. U takvim operacijama uklanja se dio režnja (segmentektomija, klinasti oblik, marginalna, ravna rezekcija). Čak je i ekonomičnija preciznost ("preciznost") resekcija kada se konglomeratna žarišta, tuberkulom ili špilja uklanjaju s vrlo malim slojem plućnog tkiva. Tehnička realizacija većine malih resekcija pluća uvelike se olakšava upotrebom spajalica i postavljanjem mehaničke šavove s nosačima tantala. Precizna resekcija se provodi pomoću elektrokoagulacijske točke ili neodimijskog lasera. Na relativno velikim vaskularnim i bronhijalnim granama nametnuti su ligature.

Uklanjanje jednog režnja pluća (lobektomijsku) ili dva dijela (bilobektomiya) obično se provodi na ili kavernozni tuberkuloze fibrocavernous s jednom ili više šupljina u jednom režnja pluća. Urađena je lobektomija također je proizveden s kazeozne upale pluća, velikom tuberkulomah s glavnim centrima u istom omjeru, udio svjetla u ciroze, ožiljak stenoza kapital ili segmentnim bronha. Ako preostali dio pluća nije dovoljan da popuni cijelu pleuralnu šupljinu, dodatno pneumoperitoneum se primjenjuje za podizanje dijafragme. Ponekad, da bi se smanjio volumen odgovarajuće polovice prsnog koša, posteri s tri ili četiri rebra se resektiraju.

Razdvajanje pluća, osobito malih, moguće je s obje strane. U tom slučaju razlikuju se uzastopne operacije s vremenskim intervalom (3-5 tjedana) i jednim korakom. Male resekcije pluća dobro se podnose i vrlo su učinkovite. Velika većina operiranih bolesnika izliječena je od tuberkuloze.

Pneumonectomy proizvode uglavnom u prevalenciji jednostranog lezija - proces polikavernoznom u jednom laganom, fibrocavernous tuberkuloze s bronhogenim kolonizacije, div šupljine, kazeozne upale pluća, cicatricial stenoza glavna bronha. Ako opsežne lezije pluća, pleuralni Empijem komplicirano prikazane plevropnevmonektomii, to jest uklanjanje pluća purulentnom pleuralnom krvlju. Pneumonectomija je često jedina moguća, apsolutno prikazana i učinkovita operacija.

Thoracoplasty

Operacija se sastoji od resekcije rebara na strani zahvaćene pluća. Kao rezultat toga, volumen odgovarajuće polovice prsnog koša smanjuje se i elastična napetost plućnog tkiva smanjuje. Izbijanje dišnih putova pluća ograničeno je zbog kršenja integriteta rebra i funkcije dišnih mišića. Zatim, s lijevog periostaka, nastaju fiksni regenerati kosti. U urušenom pluću smanjuje se apsorpcija toksičnih produkata, stvaraju se uvjeti za pad šupljine i razvoj fibroze. Dakle, torakoplastika, zajedno s mehaničkim učinkom, uzrokuje određene biološke promjene koje pridonose popravljanju tuberkuloze.

Špilja nakon torakoplastike rijetko je zatvorena formiranjem ožiljka ili gustim inkapsuliranim slučajnim fokusom. Češće se pretvara u uski prorez s epitelnim unutarnjim zidom. U mnogim slučajevima speleologija pada samo dolje, ali ostaje u unutrašnjosti s granulacijskim tkivom s žarištima slučajne nekroze. Naravno, očuvanje takve šupljine može uzrokovati pogoršanje procesa i njegovo napredovanje kroz različite termine nakon operacije.

Thoracoplastika se proizvodi u pravilu. U slučajevima kontraindikacija za resekciju pluća. Djelovati u fazi stabilizacije procesa tuberkulozan za male i srednje veličine šupljine ako su u plućnom tkivu i zid šupljina ne razvije fibroza. Hitna indikacija za torakoplastiku može biti krvarenje iz šupljine. Pacijenti s preostalim pleuralni šupljine tijekom kronične pleuralni Empijem s bronchoalveolar pleuralni fistule thoracoplasty kombinaciji s mišića plastika (torakomioplastika) često služi bitnu učinkovito djelovanje.

Thoracoplasty dobro podnosi ljudi mlade i srednje dobi. U dobi od više od 55 do 60 godina, svjedočenje je ograničeno. Često se koristi jedna faza torakoplastike s resekcijom stražnjih segmenata gornjih 5-7 rebra. Ribe su uklonjene jedan ili dva ispod položaja donjeg ruba šupljine (anteroposteriorni radiograf). S velikim šupljinama gornjih rešetaka, gornja 2-3 rebara treba ukloniti gotovo u potpunosti. Nakon operacije, pritisni zavoj se primjenjuje tijekom 1,5-2 mjeseca.

Komplikacija nakon thoracoplastya može biti atelektila pluća na strani operacije. Za prevenciju potrebno je kontrolirati iskašljavanje sputuma i, ako je potrebno, sanitirati bronhijalno stablo fibrobronhoskopijom.

Smanjenje pluća može se osigurati i radom extrapleuralne pneumolize. Održavanje ekstrapleurne šupljine osigurava periodično puhanje zraka ili umetanjem materijala za punjenje, na primjer silikonske brtve.

Operacije na spilji

Za drenažu u šupljinu, kateter se umetne probijanjem prsnog zida. Kroz kateter, trajna težnja sadržaja šupljine uspostavlja se pomoću posebnog usisnog sustava. Periodički se lijekovi uvode u šupljinu. Uz upotrebu tankog katastra za drenažu (mikro-irrigator) moguće je produženo saniranje šupljine lokalnom primjenom lijekova.

U povoljnim slučajevima pacijenti primjećuju ozbiljno kliničko poboljšanje Sadržaj špilje postupno postaje tekućina, proziran i stječe ozbiljan karakter, a mirovanje nestaje u mikobakterijskoj tuberkulozi. Šupljina se smanjuje. Međutim, ozdravljenje speleologije obično se ne pojavljuje. U tom smislu, drenaža se često koristi kao pomoćna metoda prije drugog operacija - resekcija, torakoplastika ili cavernoplastika.

Otvaranje i šupljina otvorena tretman (kavernotomiya) koristi se za velike i giant šupljina s krutim zidova, kada se drugi postupci kontraindicirani - uglavnom zbog visoke prevalencije funkcionalne proces ili lošem stanju pacijenta. Prije operacije potrebno je precizno odrediti mjesto šupljine u računalnoj tomografiji. Nakon operacije tijekom 4-5 tjedana, otvorite lokalni tretman s tamponadom kemoterapijom. Šupljina se tretira niskom frekvencijom ultrazvuka ili lasera. Zidovi špilje postupno se brišu, bakterijska izolacija prestaje, opadanje se smanjuje. U drugoj fazi kirurškog liječenja, šupljina je zatvorena torakoplastikom, mišićnom plastikom ili kombinacijom ovih metoda - torakomioplastike.

Uz dobru sanitu jedne jedine špilje i odsutnosti mikobakterija tuberkuloze, u svom se sadržaju može postići jednostupanjska operacija - kavernotomija s cavernoplastikom. Za to se otvara špilja, zidovi se strugaju i liječe antisepticima, usta su se otvaraju, a onda je šupljina u plućima. Također je moguće zatvoriti šupljinu mišićem na nozi (cavernomyoplastika). Ponekad je moguće i cavernoplastika s dvije blisko locirane špilje. Tijekom operacije one su međusobno spojene u jednoj šupljini. Jednokratna cavernoplastika je klinički učinkovita operacija, koju pacijenti dobro podnose.

Videotorakoskopska sanitacija pleuralne šupljine

Bit operacije sastoji se od mehaničkog uklanjanja gnoja, malih slučajeva i slojeva fibrina iz pleuralne šupljine. Klasteri patoloških sadržaja se uklanjaju, šupljina se ispire s otopinama anti-tuberkuloznih preparata intiseptika. Takav san, u pravilu, je nastavak dijagnostičke videotorakoskopije. Nakon pregleda pleuralne šupljine s optičkim torakoskopom spojenim na monitor, mjesto se odabire za drugu thoracoport. Kroz njega se u pleuralnu šupljinu injektiraju aspirator, kliješta i drugi instrumenti za sanitarnu zaštitu. Nakon završetka manipulacije kroz torakofore, u drenažu se uvode 2 drenaže u pleuralnu šupljinu za trajnu aspiraciju.

Plevrrectomija, dekortikacija pluća

Kod tuberkuloze ova operacija se obavlja u bolesnika s kroničnim pleuralnim empiemom, pyopneumotoraksom, kroničnim exudativnim pleuritima. Operacija se sastoji u uklanjanju cjelokupne vreće s gljivama, slučajnim masama, fibrinom. Debljina stijenke vrećice formira parijetalni pleura i položeni na visceralne pleure može biti veći od 2-3 cm. Operacija se ponekad naziva „empiemektomiya”, ističući njegov ostatak sa pleuralni Empijem. U broju bolesnika s empiemom i istovremenom lezijom pluća, uklanjanje vrećice empiema kombinira se s resekcijom pluća. U nekim slučajevima, uz gnojna pleuralna vrećica, također treba ukloniti pluća (pleuropneumoniactomy).

Nakon uklanjanja vrećice empiema i vlaknaste ljuske iz pluća širi se i ispunjava odgovarajuću polovicu prsnog koša. Pojava respiratornog sustava pluća postupno se poboljšava. Za razliku od torakoplastije, pleurectomija s dekubitusom pluća je restauratorska operacija.

Torakostomiya

Bit operacije je resekcija segmenata 2-3 rebara s otvorom šupljine empiema. Rubovi kože su ušiveni u duboke slojeve rane. U prsnom zidu nastaje "prozor". Omogućuje otvoreno liječenje pleuralnog empiema ispiranjem i tamponiranjem šupljine, obrađujući ga ultrazvukom niske frekvencije, te laserskim zračenjem. Ranije thoracostomy with tuberculosis empyema je naširoko koristi kao prva faza prije thoracoplasty. Trenutačno su indikacije za Thoracostomy sužene.

Kirurgija na bronhi

Šivanje i prelazak bronha zahvaćenog režnja pluća dovodi do njegove opstruktivne atelektasije. Kao rezultat toga, stvaraju se uvjeti za reparativne procese u području šupljine, a zatvaranje lumena bronha pomaže u zaustavljanju bakterijske izlučivanja. Međutim, klinička djelotvornost operacija usmjerenih na stvaranje attavke za obturaciju često je niska zbog bronhalne recanalizacije. U tom smislu, rijetko se koriste, na posebnim pokazateljima. Razdvajanje bronha s superpozicijom bronhijalne anastomoze mnogo je važnije. To je indicirano za pacijente s post-tuberkuloznom stenozom glavnog bronha, bronhodilatatora, bronhodulacijske fistule. Iscrpljenost zahvaćenog dijela bronha i obnova bronhijalne prohodnosti može spasiti broj pacijenata svih pluća ili njegovog dijela.

Uklanjanje limfnih čvorova

Kod kronično aktualne primarne tuberkuloze, slučajno-nekrotični limfni čvorovi u korijenu pluća i mediastina često su izvor opijenosti i širenja tuberkulozne infekcije. Ponekad se uočavaju paralelne lezije bronhija tuberkuloze, izbijanje malih slučajeva u lumen bronha s bronhodolaskularnom fistulom, stvaranje bronhiolitisa u bronhi. Veličina zahvaćenih čvorova, njihova topografija, stupanj kalcifikacije i moguće komplikacije, jako variraju. Kirurško odstranjivanje slučajno-nekrotičnih limfnih čvorova vrlo je djelotvorno. Broj komplikacija je minimalan, neposredni i dugoročni rezultati su dobri. Ako je nužna bilateralna intervencija, može se raditi redom ili istodobno.

Komplikacije nakon operacije

U kliničkoj praksi rijetko se koriste hitne operacije za komplikacije plućne tuberkuloze. Međutim, oni su važni, jer oni mogu biti jedini način za spašavanje života pacijenta. U slučajevima plućne krvarenja, uz rezanje pluća, pneumonectomije ili kollapsoterapijske intervencije, rendgenska je endovaskularna kirurgija vrlo učinkovita. Sastoji se od kateterizacije bronhijalne arterije, bronhijalne arteriografije i naknadne terapijske okluzije arterije s posebnim materijalima koji se injektiraju kroz kateter.

Ako postoji intenzivan pneumotoraksa, neposredna mjera treba biti aspiracijska drenaža pleuralne šupljine. Uklanja izravnu prijetnju smrti. Zatim, u slučajevima puknuća spilje ili plućnih bikova, odlučuje se o svrhovitosti operacije na plućima.

Nakon manjih resekcija pluća, letalnost je sada ispod 1%, broj liječenih TB je 93-95%. Nakon lobektomije smrtnost je 2-3%, nakon pneumonectomije - 7-8%. Razdoblje postoperativne rehabilitacije s glatkim tečajem varira od 2-3 tjedna (nakon manjih resekcija) do 2-3 mjeseca (nakon pneumonectomije). Funkcionalni rezultati nakon male resekcije i lobektomije u pravilu su dobri. Sposobnost za rad obnavlja se unutar 2-3 mjeseca. Nakon pneumonectomije, funkcionalni rezultati kod mladih i sredovječnih ljudi obično su vrlo zadovoljavajući. U starijih ljudi, oni su gori, tjelesna aktivnost za njih treba biti ograničena.

U bolesnika s višestrukom rezistencijom na lijek mikobakterije tuberkuloze i kemoterapije, zarazne i druge postoperativne komplikacije obično ne uzrokuju činjenica otpornosti na lijekove, već zbog mnogih drugih razloga. Dugoročni tijek bolesti, široko rasprostranjena i komplicirana destruktivna procesa, oslabljeni imunitet, složenost operacije, loša tolerancija lijekova su od velike važnosti. Kako bi se poboljšali ishodi liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom, važno je koristiti mogućnosti kirurškog zahvata i, pod odgovarajućim indikacijama, pravilno upravljati pacijentima. U tom smislu, s nedovoljnom učinkovitošću konzervativnog liječenja i složenim protokom, preporuča se savjetovati pacijente s plućnom tuberkulozom s torakalnim kirurzom.

[16], [17], [18], [19], [20]

Liječenje extrapulmonalne tuberkuloze

Liječenje izvanpulmonalne tuberkuloze ima sljedeće ciljeve:

• uklanjanje lokalnog specifičnog procesa i njegovih komplikacija;
• obnova funkcije pogođenog organa;
• uklanjanje rizika od razvoja predviđenih posljedica bolesti.

Rješenje ovih problema nije uvijek moguće bez pravovremenog i odgovarajućeg kirurškog tretmana. Unatoč pojedincima (za svaku lokaciju extrapulmonalne tuberkuloze) metode kirurških intervencija, moguće je izdvojiti opća načela i vrste operacija.

Ovisno o svrsi, razlikuju se dijagnostičke, terapeutske ili terapijske-dijagnostičke operacije (manipulacije).

Ciljevi dijagnostičke operacije (manipulacije):

• pojašnjenje strukture i prirode patološkog obrazovanja;
• dobivanje materijala za istraživanje (bakteriološko, citološko, histološko, biokemijsko);
• pojašnjenje stupnja prevalencije patološkog procesa, odnosa pogođenih organa;
• vizualni pregled pogođenog organa.

Za dijagnostičke intervencije uključuju punkcije biopsije i apscesi, lezije, organa i tkiva, te abstsessografiyu fistulography endoskopske procedure (Artroskopija, laparoskopija, cistoskopija), dijagnostički kiretaža i druge smetnje.

Terapeutske intervencije se koriste za postizanje određenog kliničkog učinka. Razlikovati radikalne, rekonstruktivne, rekonstruktivne i pomoćne operacije.

Radikalne operacije su intervencije, tijekom kojih se potpuno uklanjaju sva patološka tkiva pogođenog organa. Metode radikal operacije - necrectomy (uklanjanje patološkog tkiva), resekcijski (uklanjanje zahvaćene dijela tijela u zdravo tkivo), histerektomija (uklanjanje cijelog tijela), i njihove kombinacije kako bi se uklonio apscesa i fistule.

Da bi se postigli najbolji anatomski i funkcionalni rezultati, radikalna kirurgija, u pravilu, nadopunjuju se rekonstruktivnim i rekonstruktivnim intervencijama. U takvim slučajevima radikalna operacija je glavna faza kombinirane intervencije.

Restauratorska operacija - restauracija anatomske strukture uništenog ili resektabilnog dijela organa plastičnom zamjenom s sličnim (ili sličnim strukturnim) tkivom ili umjetnim materijalom.

Rekonstruktivna kirurgija koristi se za ozbiljne oštećenje organa, dok izgubljene (uništene ili uklonjene) anatomske strukture obnavljaju umjetno pokretni organi ili njihovi fragmenti, tkiva u neprirodnom položaju. Jedna od varijanti rekonstruktivnih operacija je endoprostetika (zamjena pogođenog dijela ili cijelog organa s umjetnom protezom).

Pomoćne operacije koriste se za utjecaj bilo koje komponente patološkog procesa uz radikalne, rekonstruktivne i rekonstruktivne operacije ili kao neovisna metoda liječenja. Većina pomoćnih operacija: apscesomija (apscesektomija) i fistulotomija (fistuloektomija) - usmjereni su na otklanjanje komplikacija ili posljedica bolesti. Oni se provode s nemogućnošću primjene radikalne intervencije, kako bi se ispravile deformacije i veličina organa (segmenta). Primijenite mobilizaciju i stabilizaciju operacija (na primjer, instrumentalna fiksacija), intervencije usmjerene na poboljšanje opskrbe krvlju zahvaćenog tijela (revaskularizacija) i druge vrste operacija.

Optimalna suradnja s aktivnom tuberkulozom trebaju istovremeno rješavanje više zadataka (potpuno uklanjanje patoloških tkiva, obnova anatomski integritet i funkciju organa), pa se izvode operacije često se kombiniraju u prirodi, kao što su radikalno-redukcije, radikalnog rekonstrukcijsku i korektivne operacije (u tuberkulozan spondilitis raditi radikalnu rekonstrukciju kralježnice, uključujući resekciju kralježnice, dekompresiju kralježnične moždine, prednji spondilodeza, stražnji instrument fiksiranje).

Dijagnostičke operacije liječenja uključuju elemente navedenih intervencija.

Operativni pristupi i način korištenja:

• tradicionalna (otvorena) metoda s pristupom kroz kožni rez što pruža dovoljan pogled;
• mikrokirurška metoda uz uporabu posebne opreme i instrumenata (za mikrokirurške intervencije uključuju laserske operacije koje se izvode uz tuberkulozu organa vida);
• endoskopske metode uz uporabu posebnih optičkih uređaja (artroskopija, laparoskopija, citoskopija).

Varijante endoskopskih operacija su intervencije koje se obavljaju kirurškim zahvatom video-asistenta. Rad se izvodi od zatvorenog (perkutanog) pristupa posebnim manipulatorima, a postupak provođenja intervencije kontrolira monitor.

Ponekad se koristi metoda za zamjenu nedostataka tkiva i ozlijeđenih organa. Najčešće izvedene plastične intervencije za tuberkulozu kostiju i zglobova, organa mokraćnog sustava. Koristite plastične materijale biološkog podrijetla (grafts) ili sintetičke implantate (implantati). Eksperimentalno se istražuje mogućnost korištenja bioloških tkiva životinjskog podrijetla u operaciji izvanpulmonalne tuberkuloze. Međutim, značajna zakonska, etička, imunološka i epidemiološka ograničenja njihove uporabe ne dopuštaju da se nada za uvođenje ove metode u kliničku praksu u narednim godinama.

Plastični materijal za transplantaciju dobiva se iz pacijentovog tkiva (autograft) ili od donora (alograft). Za zamjenu nedostataka u koštanom tkivu i zglobovima koriste se graftovi kortikalne i spužvaste kosti, koštane hrskavice, perikondrijske presadnice. Razlikovati slobodnu i ne slobodnu kost plastiku. Kotač za hranjenje nastaje samo pomoću žila ili tkiva (posuda, periostuma, mišića). Revaskularizacija je posebna varijanta prehrane transplantata (umjetno stvorena hrana za noge).

Kada se intervencije na genitourinarni sustav, plastična kirurgija provodi pomoću lokalnih tkiva ili pomicanjem fragmenata šupljih organa gastrointestinalnog trakta (želuca, malog i debelog crijeva).

Poseban tip implantacije, koji se koristi za osteoartikularne lezije, potpuna je zamjena zahvaćenog organa (segmenta) umjetnom protezom.

Brz razvoj medicinskih tehnologija u posljednjim desetljećima značajno proširuje kirurško liječenje extrapulmonalne tuberkuloze, njegove komplikacije i posljedice. Utvrđeni su glavni klinički oblici extrapulmonalne tuberkuloze i indikacije kirurške intervencije. Indikacije za operaciju definirane su kao apsolutne u slučaju kada je metoda izbora za ovaj oblik extrapulmonalne tuberkuloze ili njezina komplikacija operacija. Pojedinačne indikacije: pitanje operacije ovisi o specifičnim kliničkim manifestacijama bolesti u određenom pacijentu. Daljnji razvoj znanosti može proširiti (ili smanjiti) indikacije za kirurške intervencije u izvanpulmonalnim oblicima tuberkuloze.

Patogenetska terapija tuberkuloze

Pojam "patogenetski tretman tuberkuloze" znači uporabu nespecifičnih načina djelovanja na tijelu. Ciljevi djelovanja su odvojeni elementi patogeneze tuberkuloze, mehanizama. Definiranje obilježja tijeka bolesti i njegovog ishoda. Racionalna primjena patogenih sredstava moguće je samo uzimajući u obzir mehanizme patogeneze i utjecaj endogenih i egzogenih čimbenika na njih.

Dugotrajno iskustvo korištenja antibakterijskih lijekova u tuberkulozi pokazuje da za kliničko i "socijalno" liječenje bolesnika nije dovoljno postići sterilizaciju fokusa i eliminirati specifične morfološke promjene u njemu. Iscjeljivanje usredotočenja dovodi do skleroziranja, koje obuhvaća veće područje od inicijalne ozljede tuberkuloze. Stoga, uloga patogenetskih agenasa, ne samo pojačava djelovanje protu-tuberkuloznih antibakterijskih sredstava, nego i omogućuje kontrolu nesavršenih reparativnih procesa, velika je. Učinkovitost etiotropnog tretmana određuje stanje obrambene strukture tijela, čija se aktivnost povećava kao posljedica patogenetskog tretmana.

Arsenal sredstava nespecifične patogenetickog djelovanja, koje phthisiologists trenutno imaju, je opsežan. Kako bi se ograničila upalna reakcija, koriste se glukokortikoidi. Protuupalnih lijekova i heparin natrija, kako bi se spriječio pojava fibroznih promjena - glukokortikoidi, hialuronidaza, pirogena, penicilamina. Nuspojave antibiotika spriječene su ili uklonjene uz pomoć antihistaminika, piridoksina, glutaminske kiseline, piracetam i drugih lijekova. Naširoko koristi imunomodulatore i imunokompaktore. Često protiv pozadine dugotrajne kemoterapije protiv tuberkuloze, pacijent istovremeno prima nekoliko patogenetskih i simptomatskih uzročnika. To povećava opterećenje lijeka na prilagodljivim sposobnostima tijela.

Glavna pozornost posvećena je patogenetskim sredstvima polivalentnog djelovanja, koja istodobno može spriječiti ili ukloniti niz patofizioloških poremećaja uzrokovanih zajedničkim mehanizmima.

Razlike u vrstama plućne tuberkuloze

Nisu svi pacijenti potrebni patogenetski tretman. U 20% bolesnika s novodijagnosticiranom tuberkulozom pluća moguće je postići klinički lijek s minimalnim rezidualnim promjenama u plućnom tkivu tijekom rutine kemoterapije. Međutim, mnogi pacijenti pokazuju individualnu patogenetsku terapiju koja uzima u obzir kliničke manifestacije i značajke tijeka bolesti (i prije liječenja i u različitim fazama antibakterijskog liječenja).

Zbog tehničkih poteškoća nije uvijek moguće provesti multi-laboratorijska ispitivanja, tako da su posebno važne opće promjene u bolesnika određenih skupina s jasno definiranim kliničkim manifestacijama bolesti (kao u vrijeme otkrivanja bolesti, kao i razni stupnjevi njegovog naravno tijekom liječenja).

Postoje dvije vrste tuberkuloze koje se razlikuju u kliničkim i biokemijskim aspektima patogeneze.

Prvi tip protoka karakterizirana akutnim (subakutni) pojave, teške manifestacije tuberkuloza trovanja detekcije bacterioscopic Mycobacterium tuberculosis, pluća razgradnje tkiva uzorak na običnom filmu. U pluća reakcije tkiva prevladavaju eksudativna, proces se nastavlja inflitrativni tipa perestsissurita (infiltrira interlobar proreza) kako bi se dobilo Lobito kazeozne nekroze.

Druga vrsta protoka: blage manifestacije (ili nedostatak simptoma), torpidna struja, odsutnost opijenosti. Dominantnim reakcije produktivni tkiva u tkivu pluća za detekciju patogena u vremenu TB tih osoba patološke promjene u plućima razgraničena, oko pojedinih oštećenja nastalih kazeozne nekroze vezivnog membrane i žarišta fibroze. U pravilu, mycobacterium tuberculosis u takvim bolesnicima je otkriven samo sjetvom. Uništavanje plućnog tkiva dijagnosticirano je samo s ciljanom tomografskom studijom.

Razlike u tipovima plućne tuberkuloze posljedica su interakcije protuupalnih i proupalnih hormona. Od hormona su protuupalni glukokortikoidi (posjeduju antihistaminsko djelovanje, smanjenje propusnosti kapilarnih zidova i stanične membrane, smanjuju proliferaciju fibroblasta, inhibiraju interakciju protutijela s antigenima). Potiče razvoj upala mineralokortikoida i hormona rasta pituitary (STH). Upalni učinak tih spojeva su drugačija: mineralokortikoidni uzrok mobilizaciju endogenih histamina promiču sazrijevanje granuloma, mukopolisaharida i degeneracija vezivnog tkiva osnovnom tvari; STH ima antinecotski učinak, stimulira izlučivanje i povećanje broja fibroblasta. Interakcija različitih hormona u normi je uravnotežena. Kršenje ove ravnoteže pridonosi pojavi alergijskih reakcija ili anergije.

[21], [22], [23], [24]

Uzastopna primjena sredstava nespecifičnog patogenetskog djelovanja

Nespecifični patogenetski agensi na pozadini antibakterijske terapije primjenjuju se uzimajući u obzir podnošljivost lijekova i otpornost mikobakterija na tuberkulozu. Korištenje patogenih sredstava ovisi o fazi procesa tuberkuloze i fazama etiotropne antituberkulozne kemoterapije. U intenzivnoj fazi liječenja, patogena terapija ima protuupalno i antihipoksično djelovanje, sprječava razvoj nepovoljnih toksično-alergijskih učinaka antituberkuloznih lijekova. U drugoj fazi antituberkulozne terapije, patogenetski agensi se koriste za poticanje reparativnih procesa.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Glyukokortikoidы

Glukokortikoidi koji se koriste u liječenju tuberkuloze imaju sljedeća svojstva:

• protuupalni učinak (sposobnost smanjenja izlučivanja i migracije stanica iz krvnih žila);
• učinak desenzibilizacije (imunosupresivno i antihistaminsko svojstvo);
• suzbijanje biosinteze kolagena.

Farmakokinetika

Najaktivniji prirodni glukokortikoid - 17-hidroksi-kortikosteron (hidrokortizon, kortizol) trenutno se koristi kao zamjenska terapija. U kliničkoj praksi koriste se sintetički glukokortikoidi s minimalnom mineralokortikoidnom aktivnošću.

In vivo glukokortikoida su izlučuju u ljudskom tijelu povremeno pojačano lučenje epizoda pojaviti 8-12 puta dnevno, maksimalno hormon emisije - ujutro, navečer i noću izlučivanja hormona smanjuje (koncentracije kortizola u krvi, ovisno o dobu dana može varirati 10 puta ). Za svaki pojedinačni dnevnog dnevnog ritma lučenja je stabilan, mora se uzeti u obzir tijekom terapije glukokortikoidima.

Sintetski glukokortikoidi prolaze inaktiviranjem u jetri sporije od kortizola i imaju duži period djelovanja. Prednizolon i metil prednizolon - glukokortikoidi prosječno trajanje (T _1/2 od plazme od oko 200 minuta), triamcinolon (T _1/2 tijekom 200 minuta) i deksametazon (T _1/2 od 300 min) - dugodjelujući pripravci. Dexametazon se ne koristi za trajno liječenje zbog poremećaja cirkadijalnog ritma u fluktuacijama koncentracije glukokortikoida u krvi.

Sintetički glukokortikoidi vežu se na albumin (oko 60%), 40% hormona cirkulira u krvi u slobodnom obliku. S nedostatkom albumina povećava se količina nevezanih biološki aktivnih molekula glukokortikoida, a nuspojave se razvijaju. Neki lijekovi (npr. Indometacin) zamjenjuju glukokortikoide iz kompleksa s proteinima i poboljšavaju njihovo djelovanje.

Glavni sintetski glukokortikoidi

Prednisolon (1,4-pregnadien-triol-11β, 17α, 21-3,20-dion ili δ'-degidrogidrokortizon) - standardna terapija lijekovima u farmakološkim dozama glukokortikoida često pokazuju u smislu prednisolona. Omjer aktivnosti glukokortikoida na mineralokortikoidnu aktivnost je 300: 1.

Metilprednizolon (6-a-metilprednizolon) ima manje (u usporedbi s prednisolonom) sposobnost stimuliranja apetita, lišen je mineralokortikoidne aktivnosti. 4 mg metilprednizolona - doza koja odgovara 5 mg prednizolona.

Triamtsanolon (9α-fluor-16α-oksiprednizolon) potiče izlučivanje natrija i povećati diureza, malo stimulira apetit, razvoj aplikacija može miopatije, hirzutizam i osip. Doza koja odgovara 5 mg prednizolona je 4 mg.

Deksametazon (9α-fluor-16α-metilprednisolon) ima mineralkortikoidnu aktivnost ( „čista” glukokortikoid), inhibira hipofize funkcija ima negativan utjecaj na metabolizam kalcija, značajno povećava apetit ima psihoaktivnih učinaka. Doza koja odgovara 5 mg prednizolona je 0,75 mg. Kao lijek s dugim djelovanjem, deksametazon nije pogodan za trajni prijem.

Upozorenja za uporabu

Prednisolon se propisuje bolesnicima s prvim tipom tuberkuloze na samom početku liječenja (odmah nakon imenovanja odgovarajuće etiotropne terapije). Pacijenti s drugom vrstom bolesti, glukokortikoidi su uključeni u integriranu terapiju u trajanju od 1,3 do 2 mjeseca od početka liječenja, jer se u tom razdoblju povećava aktivnost mineralokortikoida u bolesnika.

Glukokortikoidi ubrzavaju formiranje kolagena i stimuliraju stvaranje fibroze kao rezultat aktivacije inhibitora kolagenaze. Budući da je kolagenaza jedini enzim koji cijepa zreli kolagen, uporaba prednizolona potiče stvaranje manje uobičajenih, ali grubih i trajnih fibrotičkih promjena.

Poticanje stvaranja žarišta fibroze pod utjecajem prednizolona, zajedno s velikim brojem kontraindikacija na njegovu upotrebu, opravdava ograničenje njegove uporabe. Prednisolon je propisan za masivne upalne promjene u plućnom tkivu i teške alergijske reakcije.

Kontraindikacije

Popratne bolesti (dijabetes, hipertenzija faze II-III, želuca i duodenalnog ulkusa, ulcerativni kolitis, duševne bolesti), kronični alkoholizam, scarring rana.

[31],

Način korištenja

Glukokortikoida doza patogenog liječenje tuberkuloze (u smislu prednisolonom) 15 mg dnevno za pojedince koji imaju manje od 65 kg, i 20 mg za pojedince težine 65 kg. Ova doza pacijenata primili 4 tjedna: 9.00 - 10 mg (2 tablete) 14.00 - 5 mg (1 tableta) pri dozi od 15 mg na dan: 9,00 - 10 mg (2 tablete) na 14.00 - 10 mg (2 tablete) u dozi od 20 mg dnevno. Ne preporučujemo uzimanje lijeka nakon 16 sati.

Nad glavnim tijekom liječenja glukokortikoidima liječnika treba izmjeriti krvni tlak najmanje dva puta tjedno, pomno pratiti opće stanje bolesnika (obratiti pozornost na pojavu anksioznosti, pogoršanje spavanja). Tijekom perioda liječenja, umjerena leukocitoza može se pojaviti u krvi, prebacujući leukocitnu formulu na lijevu stranu. Nakon ukidanja glukokortikoida, promijenjeni klinički i laboratorijski parametri normalizirani su.

Glukokortikoidi poništiti postupno, počevši od 6. Tjedna njihovog prijema, dnevna doza od 5 mg sniženim (u smislu prednisolonom) za svaku narednu tjedan završiti ukidanje glukokortikoida. U procesu smanjenja doze lijeka treba pažljivo pratiti sveukupno stanje pacijenta.

Kada se smanji doza glukokortikoida artralgija, slabosti, smanjenog apetita, tijek liječenja se produžuje za 1-2 tjedna. Tijekom kojeg pacijent prima 2,5 mg prednizolona dnevno.

Tijekom perioda glukokortikoida, bolesnici bi trebali dobiti pripravke koji sadrže kalij (kalij i magnezijev asparaginat), askorbinska kiselina u standardnim dozama. S obzirom na katabolički učinak glukokortikoida, tijekom perioda njihovog otkazivanja i unutar 7 dana nakon prekida lijeka, preporučuje se propisivanje antihistaminika u standardnim dozama.

Hijaluronidazom

Upozorenja za uporabu

Hijaluronidaza se koristi na početku liječenja kod bolesnika s drugim tipom plućne tuberkuloze. U bolesnika s prvom tipom bolesti, hijaluronidaza se propisuje u drugom razdoblju od 2-3 tjedna nakon završetka liječenja prednizonom, pod uvjetom da se nastavi oslobađanje mycobacterium tuberculosis. U trećem periodu, lijek se koristi u bolesnika s prvom i drugom vrstom bolesti kako bi se smanjila težina preostalih promjena u plućnom tkivu.

Kontraindikacije

Nuspojave alergijskih reakcija na antibakterijske lijekove, ponovljeno krvarenje. Lijek se ne može koristiti tijekom razdoblja rekvalekcije nakon operacije, tijekom razdoblja oporavka nakon prijeloma kostiju.

[32],

Način primjene

Hijaluronidaza se daje intramuskularno u dozi od 64 jedinice dnevno. 15 injekcija po tečaju. Uz nastavak dodjele tretmana mycobacterium tuberculosis se ponavlja. Interval između dva tečaja je 1 mjesec.

Pirogenal

Pirogeni se propisuju u drugom razdoblju (2-4 mjeseca od početka terapije) za bolesnike s prvim tipom bolesti. S vremenom se ovo podudara s krajem tijeka liječenja prednizolonom. Preporučljivo je promatrati interval od 2-3 tjedna između završetka liječenja prednizolonom i početka liječenja pirogenom.

Indikacije za pirogenu uporabu

Očuvanje šupljina na pozadini fibrotičkih promjena u plućnom tkivu i područjima slučajne nekroze, sklonost formiranju tuberkuloze.

Kontraindikacije

Vrućica, izraziti štetni alergijski učinci antibakterijskih lijekova, ponovljeno plućno krvarenje.

U trećem razdoblju (4 mjeseca ili više od početka liječenja), pirogeni se koriste u kompleksnoj terapiji bolesnika s prvom i drugom vrstom bolesti u prisutnosti preostalih šupljina.

[33], [34]

Shema primjene

Pyrogenalum primijeniti intramuskularno u dozi od 50 (MTD minimum doze pirogeni) svaki drugi dan s postupnim povećanjem doze od 50-100 MTD, maksimalna pojedinačna doza dosegne MTD 1800-2000, doza naravno je 19 000-20 000 MTD.

Reakcija na primjenu pirogena pojavljuje se nakon 2 sata (ili kasnije) nakon primjene lijeka i izražava se u pogoršanju općeg zdravlja, glavobolja, artralgije i subfebrilne temperature. Slijedeći dan prolaze ove pojave, postoje promjene u leukocitnoj formuli (leukocitoza do 10 tisuća, pomicanje leukocitne formule lijevo), povećanje ESR na 15-20 mm / h. U nekim pacijentima, s opisanim promjenama, nema kliničke simptomatologije.

Ako ozbiljne reakcije (groznica, porast tjelesne temperature do 38 ^na C) pirogenal i dalje primjenjuje u dozi koja je uzrokovala taj odgovor. U težim (maksimalnog) reakcija uvođenjem Pyrogenalum (grčevi, mučnina, povraćanje, povećanje tjelesne temperature do 40 ° C, oštar porast u broju leukocita do 35 000-40 000, izražen biranje na lijevoj leukocita) davanje pyrogenal zaustavljen. Obično, sve nuspojave nestaju tijekom dana, stanje pacijenata je normalizirano.

Treba napomenuti da u odsutnosti nuspojava kao odgovor na primjenu pirogena, učinak liječenja je minimalan.

Uz pozitivnu radiološku dinamiku, nakon tri tjedna pauze provodi se još jedan put pirogenskog liječenja.

[35], [36], [37],

Antioksidansi

Hijaluronidaza i pirogena se ne preporučuju samo za upotrebu kako bi ograničili stvaranje fibrotičkih promjena ili utjecati na formirane vlaknaste strukture. U liječenju pacijenata s plućne tuberkuloze potrebno je koristiti ne-patogenu sredstva, koji imaju različite učinke: protuupalno, antialergijsko, antitoksičan, Antifibrotično i stimulira reparativna procese.

Takvi učinci posjeduju antioksidanti koji reguliraju LPO procese u biološkim membranama - temeljni molekularni mehanizam razvoja mnogih patoloških procesa.

Peroksidna oksidacija lipida - stvaranje viška slobodnih radikala (visoko reaktivne molekule koje nose nespareni elektron). U kombinaciji s molekularnim kisikom, slobodni radikali stvaraju nove slobodne radikale - peroksidne radikale. Oni stupaju u interakciju s sastojkom biološke membrane - nezasićene molekule masnih kiselina s formiranjem visoko toksičnih hidroperoksida i slobodnih radikala. Postupak lanca može se prekinuti samo interakcijom s antioksidansom (stvara se antioksidacijski radikal koji nije u stanju nastaviti lanac). Interes u peroksidacije zbog činjenice da je pojačanje procesa je uz povećanu upalne reakcije i formiranje vlaknastih promjena, razvoj toksičnim reakcijama na kardiovaskularni sustav, jetru, gušteraču i drugih organa. LPO proizvodi potiskuju procese popravka.

Utjecaj na procese LPO uz pomoć antioksidansa otvara dodatne mogućnosti u liječenju bolesnika s tuberkulozom. Identificiran u tuberkuloza LPO aktivnosti i nedovoljne antioksidativnu zaštitu za obje vrste bolesti (smanjuje krvni glavni antioksidans ljudskog tijela - a-tokoferol) objasniti korisnost kompleksa u liječenju pacijenata TB antioksidansa klinici.

Trenutno se koriste dva antioksidansa: vitamin E i natrijev tiosulfat. Ovi lijekovi mogu utjecati na temeljne mehanizme LPO-a, koji pod uvjetima stresa doprinose razvoju patoloških stanja.

Preporučljivo je koristiti antioksidante u početnoj fazi liječenja za prvu vrstu bolesti te za drugi tip - 2-3 mjeseca nakon početka liječenja.

Upozorenja za uporabu

Vitamin E je važna strukturna komponenta membranskih lipida, sprječavajući nakupljanje peroksida interakcijom s slobodnim radikalima, što rezultira stvaranjem antioksidacijskog radikala. Natrijev tiosulfat nema antiradikalnu aktivnost, ali se smatra antioksidansom, jer inhibira akumulaciju peroksida, smanjujući brzinu oksidacije nezasićenih masnih kiselina. Antioksidativni učinak natrij tiosulfata nešto je manji od učinka vitamina E, ali lijek ima široki spektar farmakološke aktivnosti i izražen antialergijski učinak.

Vitamin E ometa stvaranje žarišta fibroze. Ova svojstva potrebna su za liječenje drugog tipa tuberkuloze.

Navedeni podaci omogućuju definiranje diferenciranih indikacija za primjenu vitamina E i natrij tiosulfata u složenom liječenju bolesnika s plućnom tuberkulozom.

Natrijev tiosulfat je indiciran za prevenciju i uklanjanje nuspojava antituberkuloznih pripravaka alergijske prirode. Upotreba natrijevog tiosulfata je metoda izbora za infiltrativnu tuberkulozu s pretežno eksudativnim tkivnim reakcijama i fibro-kavernoznim tuberkulozom.

Vitamin E se koristi za sprečavanje i uklanjanje nuspojava toksičnih antibiotika u liječenju bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom (oboje s produktivnim i eksudativnim tkivnim reakcijama). Lijek je propisan da spriječi nastanak respiratornog zatajenja ili korekciju respiratornog zatajenja razreda III kod bolesnika s fibroznom kavernom plućnom tuberkulozom.

[38], [39], [40], [41], [42], [43],

Poticanje terapije

Biogeni stimulatori (plazmol, aloe) imenovani u kroničnim trom javljaju oblicima (fokalna, inflitrativni, diseminirani, kavernozni fibroze) i pacijenata s novim postupkom aktivirajući nakon 2-3 mjeseci kemoterapije. 1 ml subkutano svaki dan ili svaki drugi dan.

Pirogeni stimulanti (bakterijski polisaharidi) potiču resorpciju infiltrativnih promjena i žarišta, smanjenje veličine špilja i njihovo naknadno zatvaranje. Prodigiozan - 1-2 ml intramuskularno jednom tjedno (5-6 injekcija).

PIRENE - počevši s dozom od 20-25 MTD intramuskularno svaki drugi dan uz postupno povećanje od 25-50 MTD. Posljednja doza je 1000 MTD (odabir pojedinačnih doza zbog različitih tolerabilnosti).

Preparati koštane srži

Myelopid je priroda prirode peptida, dobivena uzgojem staničnih elemenata koštane srži svinja ili teladi. Vraća indekse B- i T-veze imunološkog sustava, potiče proizvodnju protutijela. Otpuštanje oblika: liofilizirani prah u 10 ml bočica (3 mg lijeka). Uvod potkožno za 3-6 mg dnevno ili svaki drugi dan, tijekom 3-5 injekcija.

Timusni hormoni su polipeptidi iz timusove žlijezde, normaliziraju razinu i pojačavaju diferencijaciju T stanica, njihovu funkcionalnu aktivnost.

Timalin (ekstrakt timusa), oblik otpuštanja: u bočici, za injekcije od 5-10 mg. Intramuskularna injekcija od 5-20 mg na dan tijekom 7-10 dana. Ponovljeni tečaj može se izvršiti nakon 1-6 mjeseci

Taktivan (ekstrakt timusa), oblik otpuštanja: u 0,01% -tnoj otopini u bočici od 1 ml. Uvođenje subkutano u gornjoj trećini kraka 1, jednom dnevno (noću) u iznosu od 40 g / m ² površine tijela (1-2 ug / kg) tijekom 5-14 dana.

Tystimulin je 1 mg / kg dnevno tijekom 14 dana, a zatim 2 puta tjedno tijekom 12 tjedana.

Timoptin - oblik otpuštanja: u bocama od 100 μg lijeka. Uvod subkutano, 4-5 injekcija s 4-dnevnim intervalima.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Imunoterapija u liječenju tuberkuloze

Jedna od komponenata sveobuhvatnog liječenja respiratorne tuberkuloze je korekcija stanja sekundarnih imunodeficijenata. Rezultati meta-analize do sada ne dopuštaju klasificiranje imunološkog postrojenja kao visokog stupnja dokaza. U bolesnika s aktivnim oblicima tuberkuloze otkriva se kršenje većine pokazatelja staničnog i humoralnog imuniteta. Konkretno, sljedeće promjene:

• omjer populacije i subpopulacije limfocita;
• fagocitna aktivnost krvnih stanica;
• sadržaj IgA, IgM, IgG, IgE;
• sadržaj citokina.

Postoje razne klasifikacije imunomodulatora. Sukladno klasifikaciji koju su predložili ministri Haitov i B.V. Pinegin (1996, 2002) razlikuju:

• preparati mikrobiološkog podrijetla - BCG cjepivo, tuberkulin, pirogen, prodigiozan, ribomunil, natrijev nukleat,
• pripravci endogenog porijekla, uključujući timusni (ekstrakt timusa, imunofan, itd.);
• pripreme porijekla koštane srži (mijelopid);
• citokini: leukocitni humani interferon, IL-ip, IL-2, molragostim;
• sintetski i polusintetski (levamisol, glutoksim, poloksidon, likopid).

Klasifikacija koju je predložio M.M. Averbakh (1980), uključuje specifične raspodjele imunomodulatora tuberkulozan upala (tuberkulinske, BCG cjepivo) i sredstva (nespecifično levamisol, timus, preparati, natrij nukleinat, metiluracil et al.).

U praksi phthisiology nedavno najčešćih korištenja takvih modernih imunomodulacijskim sredstvima, ljudskih leukocita interferona, polioksidony, likopid, glutoksim, interleukin-2 humani rekombinantni. U isto vrijeme, oni nisu izgubili svoje vrijednosne nespecifična imunomodulacijska sredstva, odavno se koristi u TB: levamisol, natrij nukleinat, Methyluracilum, timus i drugi lijekovi, kao i alate kao specifična imunoterapija oboljele od tuberkuloze što tuberkulin i BCG cjepivo.

Tuberkulinoterapiya

Trenutačno tuberkulinska terapija koristi pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđivanju (pročišćena tekućina alergenskog tuberkula u standardnom razrjeđivanju).

Mehanizam djelovanja tuberkulinske terapije:

• smanjena ekscitacija živčanog sustava;
• povećana cirkulacija limfe;
• širenje kapilara u zahvaćenom području;
• povećana propusnost histopatoloških barijera:
• povećana fagocitna funkcija retikuloendotelnog sustava;
• intenziviranje reaktivnih procesa u tuberkuloznim žarištima;
• aktivacija proteolitičkih sustava.

Također se vjeruje da se terapijsko djelovanje tuberkulina temelji na reakciji "antigen-antitijelo". Neki autori opazuju desenzibilizirajući učinak tuberkulina. Izraženiji učinak tuberkulinske terapije u bolesnika s plućnom tuberkulozom s visokom senzitizacijom i smanjenom ukupnom reaktivnošću tijela. Tuberkulinska terapija je propisana kako bi se poboljšale reparativne reakcije s odgođenim involucijom specifičnih promjena u plućima.

Metoda elektroforeze tuberkulina

Inicijalna doza injektiranog tuberkulina je 5 TE PPD-L, a na svakoj se sjednici povećava za 5 TE. Doza ubrizgavanog tuberkulina je individualno postavljena za svakog pacijenta, do kraja tečaja je čak 100 TE.

Elektroforeza je provedena upotrebom tuberkulina elektroda koriste za galvanizacije, tuberkulina u potrebnoj dozi primjenjuje na prethodno navlažen sa toplom vodom i primjenjuju destiliranom ubrus s pozitivnim polom. Je pacijent u spuštenom položaju tijesno elektroda primjenjuje na prsa, odnosno izbočenja zahvaćeni dio pluća. Amperaža određuje se usredotočuje na osjećaj pacijenta (lagani trnci kože ispod elektroda), ali to ne bi trebao biti veći od 10 mA. Trajanje elektroforeze tkiva iznosi 20 minuta. Prosjek od 20 sesija. Preporučuje se tuberkulinoterapiyu prekidima metodom (sjednica 3 puta tjedno, svaki drugi dan). Pitanje doze naravno tuberkulina i broj sjednica elektroforeza odlučiti pojedinačno ovisno o obliku procesa tuberkuloze u plućima, te kliničkih i radioloških i laboratorijskih istraživanja, cilj odredište tuberkulinoterapii i pojasniti proces poduzeti tuberkulinoterapii obzirom prenosivosti procedure pacijenta, trendovi podataka rentgenotomograficheskogo i laboratorij istraživanja. Čak i uz dobru podnošljivost poželjno provesti u sredini staze (u dozi od tuberkulinski 40-50 TE) kontrolu rendgenskom snimanju. Kada je ukupna ili kombinirani lokalna reakcija pacijenta na svoju tuberkulinskom posljedična aplikacija se vrši u istoj dozi. Ako je potrebno, tijek tuberkulinske terapije može se ponoviti s pauzom od 1-1.5 mjeseci.

Tijek tuberkulinske terapije preporučuje se da se u svim slučajevima provodi u pozadini adekvatne kemoterapije, u razdoblju od 2 tjedna ili više od trenutka nastanka. Neophodno stanje je pacijentova tolerancija korištene kemoterapije. Poželjno je propisati tuberkulinsku terapiju pacijentima u bolničkom liječenju u postrojenju protiv tuberkuloze (specijalistički odjel) kako bi se osigurala bolja kontrola tolerancije liječenja bolesnika. Međutim, ovaj zahtjev nije obvezan, s obzirom na dobru podnošljivost postupaka od strane pacijenata.

Indikacije za recept

• klinička;
• aktivne oblike plućne tuberkuloze s tendencijom da se ispuštaju i oblikuju tuberkuloza, s odgađenom upadom šupljina propadanja;
• pretežno produktivni tip upalne reakcije;
• imunologija;
• srednjih i visokih tigrova protutijela uzročniku tuberkuloze (IgG) u ELISA,. Ako imaju visoku razinu osjetljivosti na tuberkulinu.

Oslobađanje oblika: otopina pročišćenog tuberkulina u ampulama od 5 ml. Koji sadrži 2 TE PPD-L u 0,1 ml. BCG terapija

Mehanizam djelovanja

• potiče reaktivnost tijela:
• aktivira reparativne procese.

Metoda cjepivne terapije

Metoda cjepivne terapije sastoji se u uvođenju cjepiva u subthreshold dozama koje imaju izražen terapeutski učinak i istodobno su potpuno sigurne za pacijente. Terapeutska doza BCG je određena rezultatima Mantoux testa s 2 TE. Smanjenje doza cjepiva je obrnuto povezano s težinom odgovora na tuberkulinu. Ako bolesnik ima infiltrat promjera od 1 do 15 mm, liječenje započinje koncentriranijom suspenzijom BCG-a: 0,1 ml trećeg uzastopnog 10-strukog razrjeđivanja cjepiva. S infiltratom od 16 do 21 mm, primjenjuje se 0,1 ml četvrtog uzastopnog 10-strukog razrjeđenja cjepiva. Ako je infiltracija veća od 21 mm. Zatim se daje 0,1 ml petog uzastopnog 10-struko razrjeđivanja cjepiva. Nakon utvrđivanja početne doze cjepiva, odgovarajuće razrijeđenje BCG cjepiva se primjenjuje strogo intradermalno na granici srednje i gornje trećine vanjske površine ramena u uzastopnim povećavanjem doze prema slijedećoj shemi:

1. 0,000001 mg (0,1 ml pete 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
2. 0,00001 mg (0,1 ml četvrtog 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
3. 0,0001 mg (0,1 ml trećeg 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
4. 0,001 mg (0,1 ml drugog 10-strukog razrjeđenja cjepiva):
5. 0.01 mg (0.1 ml prvog 10-strukog razrjeđenja cjepiva).

Svaka naknadna injekcija se obavlja 3-4 tjedna nakon što se reakcija blijedi na mjestu prethodne. U pravilu, da bi se dobio optimalan učinak, dovoljno je napraviti 3 injekcije. Broj injekcija postavljen je pojedinačno za svakog bolesnika.

Indikacije za recept

• klinička:
  • aktivnih oblika plućne tuberkuloze s prisutnošću infiltracije i uništavanja plućnog tkiva;
  • pretežno eksudativni tip upalne reakcije.
• imunološka:
  • niske i srednje titre protutijela na uzročnik tuberkuloze (IgG) u ELISA, bez obzira na njihovu povezanost s razinom osjetljivosti na tuberkulin.

Oblik proizvoda: Tuberkuloza cjepivo (BCG) cjepivo za intradermalnu suho - bočice koje sadrže 0,5 mg (10 doza) ili 1,0 mg (20 doza) priprema zajedno s otapalom - 0,9% otopinom natrijevog klorida.

Interleukin-2 humani rekombinantni

Strukturni i funkcionalni analog endogenog IL-2 izolira se iz stanica nepatogenog pekarskog kvasca Saccharomyces cerevisiae. u genetskom aparatu čiji je umetnut humani IL-2 gen. Imunotropni učinci humanog IL-2 rekombinanta (rikololeukina) uključuju redukciju endogenog IL-2 sinteze pomoću aktiviranih CD4 ⁺ i CD8 ⁺ stanica.

Mehanizam djelovanja

• kompenzira nedostatak endogenog IL-2;
• djeluje na ciljnim stanicama: NK-stanica, pomoćničkih T-stanica, T-limfociti, B limfociti, monociti, kao faktor aktiviranja proliferaciju i diferencijaciju;
• regulira Th1 / Th2-balans;
• Ukida imunološku toleranciju, štiti aktivirane T stanice od prerane smrti;
• obavlja interakciju i regulaciju mehanizama kongenitalnog i stečenog imuniteta;
• stimulira realizaciju ovisanog i antigenom neovisnog imunog odgovora, utječe na stanične i humoralne jedinice imuniteta.

Indikacije za recept

• klinička:
  • destruktivna plućna tuberkuloza s prevalencijom exudativne upale (uključujući uzrokovane sojevima otpornih na lijekove mikobakterijum tuberkuloze);
  • fibro-kavernozna tuberkuloza pluća u fazi nekontroliranog napredovanja procesa s masivnim otpuštanjem bakterija na pozadini tekuće polikemoterapije;
• imunološka:
  • stanični imunitet nedostatak (limfocita ≤18% RBTL s PHA ≤50% RBTL na PPD-L <3%, u proizvodnji PHA-om inducirane IL-2 <10,0 U / ml);
  • s smanjenjem broja limfocita ≤1200 stanica / ml. Zrelih T-limfocita ≤55%. Indeks CD4 / CD8 ≤1,5, RBTL PHA ≤50% RBTL PPD ≤ 3% i PHA inducirane proizvodnje IL-2 ≤5 U / ml u bolesnika fibrocavernous tuberkuloze u pripremi za operacije.

Primjeri primjene:

• kada napreduje, akutno progresivne oblike plućne tuberkuloze (infiltirajućim šire; kazeozne upala pluća): intravensku infuziju na dan tri puta (500 ml 0,9% natrij klorida, stabilizator infuzija srednje - humani serumski albumin 10% - 10 ml). Brzina primjene je 10-14 kapi u minuti. Jedna dozu 500 000 ME; dnevna doza od 1500 000 ME.
• s progresivnom fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom: standardni raspored (razmjena od 3 milijuna ME) - 1 milijun ME u 48 sati tri puta; produljena shema (tijek doze od 7 milijuna ME) - prvi tjedan od 1 milijuna ME u 48 sati tri puta, zatim 1 milijuna ME 2 puta tjedno za 2 tjedna.

Otpuštanje oblika: ampule s neutralnog stakla koje sadrže 0,25 mg (250,000 IU), 0,5 mg (500,000 IU), 1 mg (1,000,000 IU) liofiliziranog pripravka.

Humani interleukin-1 beta je rekombinantan

Lijek je dobiven genetskim inženjeringom iz E. Coli. Ljudski interleukin-1β je rekombinantni (betaleukin) polipeptid molekulske težine od 18 kDa.

Mehanizam djelovanja

• povećava funkcionalnu aktivnost neutrofilnih granulocita;
• izaziva diferencijaciju progenitora T-limfocita;
• povećava proliferaciju stanica ovisnu o IL-2;
• povećava stvaranje antitijela.

Indikacije za recept

• klinička:
  • prva detektirana plućna tuberkuloza ograničene duljine s prevalencijom produktivnog tipa reakcije tkiva (sa i bez razaranja);
  • očuvanje prosječne veličine produktivnih žarišta u plućnom tkivu i "preostalih" šupljina za 4-5 mjeseci liječenja, bez obzira na početni oblik plućne tuberkuloze;
• imunološka:
  • broj limfocita ≤ 18%; RBTL na PPD-L <3% ili> 5%. S PHA-induciranom proizvodnjom IL-2 unutar norme (> 10,0 U / ml).

Način primjene

Nanesite u dozi od 5 ng / kg, otopiti u 500,0 ml 0,9% -tne otopine natrijevog klorida. Unesite intravenozno kapanje kroz 3 sata, dnevno, tečaj - 5 postupaka.

Otpuštanje oblika: ampule (boce) neutralnog stakla koje sadrže 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofiliziranog pripravka.

Polioksidoniy

Polioksidony - kopolimer N-hidroksi-1,4-etilenpiperazina i (N-karboksietil) -1,4-etilenpiperaziny bromid - fiziološki aktivnog spoja velike molekulske što izražen immunotropic.

Mehanizam djelovanja

• imunomodulator, obnavlja i aktivira funkcije tri glavne subpopulacija fagocita: kreće makrofagima tkiva, fagociti cirkulaciji krvi, smjestio fagocitne retikuloendotelni tkiva;
• detoksikant: sposobnost funkcionalnih skupina polioksidonija da stupaju u interakciju s visoko reaktivnim spojevima;
• antioksidans;
• stabilizator membrane.

Ima izražene svojstva detoksifikacije, ne uzrokuje alergijske reakcije, pacijenti dobro podnose, dobro se kombiniraju s antibioticima, antihistaminicima i kortikosteroidima; lijek se koristi za različite infektivne i neinfektivne patologije. Normalizacija imunološkog stanja kod bolesnika s tuberkulozom uz korištenje poloksidonija se očituje brzim izlučivanjem CIC, stimuliranjem prethodno izgubljene funkcionalne aktivnosti stanica makrofagnih veza. Poloksidonija aktivira i mehanizme koji ovise o kisku i koji ovise o kisiku baktericidnih fagocita. Ciljane stanice za poloksidoniju su prvenstveno monociti / makrofagi, neutrofili i NK stanice.

Polioksidonija uključivanje u složenom terapiji kod pacijenata s plućne tuberkuloze ima jak klinički učinak očituje eliminacijom opijenosti brže, ubrzati proces resorpcije inflitrativni promjena i zatvaranje uništavanje tkiva pluća. Kao rezultat toga, porast imunoterapija polioksidoniem točke u sposobnosti upijanja povećanja monocita relativnog sadržaja CD3 ⁺ limfocita, čime se smanjuje početno povećanje funkcionalnu aktivnost neutrofila, procijenjena je u testovima kemiluminiscentne. Po prirodi utjecaj na imunološki sustav polyoxidonium to je pravi imunomodulatora: Poboljšava smanjena i povećane stope smanjuje funkcionalnu aktivnost neutrofila, bez utjecaja na imunoloških parametara su nepromijenjeni.

Indikacije za uporabu u bolesnika s tuberkulozom dišnog sustava

• klinička:
  • aktivnu tuberkulozu pluća s prisutnošću opće intoksikacije tijela, infiltriranjem, uništenjem plućnog tkiva, progresivnim i akutnim progresivnim oblicima plućne tuberkuloze.

Indikacije za endobronchialnu primjenu poloksidonija:

• bronhijalna tuberkuloza, destruktivni oblici plućne tuberkuloze;
• imunološka:
  • Visoka razina IgA u serumu (400 mg / dl ili viši), visoke razine spontanom luminolom ovisi kemiluminiscencije (L3XL) (30 mV / min), niska spontane LZXL (1,5 mV / min ili manje), niska relativna zastupljenost limfocita periferne krvi (20% i niže).

Način primjene

Intramuskularna i endobronchialna (ultrazvučna inhalacija) primjena poloksidonija na 6 mg dva puta tjedno - 10 injekcija tijekom 5 tjedana.

Otpuštanje oblika: ampule neutralnog stakla, koje sadrže 0,006 g poloksidonija.

Ljudski interferon leukocit

Je složen prirodni interferon-α i drugi citokini iz prve faze imunološkog odgovora (IL-1, IL-6, IL-8 i IL-12, TNF-α, faktora inhibicije migracije makrofaga i leukocita) u svom prirodnom omjeru ima imunomodulacijski, protuupalni i detoksicijski učinak.

Mehanizam djelovanja

• normalizacija fagocitne funkcije i aktivnosti B-limfocita;
• Stimulirajući efekti na T stanične imunosti na preferencijalnom aktivacije T-helper stanice prvog tipa: aktivacija limfocita se očituje stimulacijom T-diferencijacije limfocita, normalizacija omjera CD4 ⁺ / CD8 ⁺, stimulacija limfoidnog infiltracije upalnih žarišta;
• aktivacija svih parametara fagocitoze: funkcija ubijanja, broj fagocitnih stanica i njihova aktivnost;
• normalizacija hematoloških parametara (eliminacija leukocitoze, leukopenija, normalizacija broja trombocita, limfocita, neutrofila, eritrocita).

Uključivanje lijeka u kompleksnu terapiju bolesnika s tuberkulozom pomaže ubrzavanju regresije simptoma opijanja, kao i poboljšanju tolerancije anti-tuberkuloznih lijekova.

Indikacije za recept

• klinička:
  • novo dijagnosticirani oblici aktivne plućne tuberkuloze su ograničeni i uobičajeni; pretežno eksudativni tip upalne reakcije.
• imunološka:
  • stimulirajući učinak leukinferona na fagocitnu aktivnost polimorfonuklearnih leukocita u in vitro testu , u kliničkom ispitivanju krvi - promjene u leukocitnoj formuli.

Način primjene

Intramuskularna, endobronchialna injekcija (ultrazvučna inhalacija), kao i kombinacija puteva primjene. Jedna doza 10 000 ME; dnevnu dozu od 100,000-160000 ME. Možda intrapleural, endolymphatic i endobronchial (s endoskopskim pregledom) davanje lijeka. Minimalni tijek liječenja je 3-4 tjedna, no poželjni su duži tečaj (3-6 mjeseci ili više) dok se ne postigne stabilna remisija.

Oslobađanje oblika: ampule neutralnog stakla, koje sadrže 10.000 ME interferonom-a.

Likopid

Likopid (glukozaminilmuramil dipeptid) je lijek muramilpeptidne serije, koji ima imunotropnu aktivnost. Kemijskom strukturom, to je N-acetil-l-glukozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamin. Lijek ima višestruki učinak na ljudski imunološki sustav, potiče razvoj celularnog i humoralnog imunog odgovora, stimulira leukopoiesis, ima anti-infekciju i antitumorsku aktivnost. Likopid - sintetički analog komponente stanične stijenke svih bakterija, koji ima izražene imunomodulacijske osobine.

Mehanizam djelovanja

Glavna točka primjene likopena u tijelu su stanice monocitno-makrofag sustava, aktivirajući ih koji lisikopid podiže:

• aktivnost lizosomskih enzima:
• formiranje reaktivnih kisikovih vrsta;
• apsorpciju i ubijanje mikroba;
• citotoksična svojstva u odnosu na virusne inficirane i tumorske stanice;
• izraz HLA-DR antigena;
• sinteza citokina: IL-1,. TNF, faktor koji stimulira koloniju, IFN-y.

Imunološki učinak uključivanja likopena u složenu terapiju bolesnika s tuberkulozom očituje se povećanjem ukupnog broja T-limfocita. Povećane apsorpcije i baktericidne funkcije fagocita. Klinički učinak imunoterapije licopid u bolesnika s plućne tuberkuloze karakterizira ubrzanje od eliminacijskih procesa intoksikacije, resorpcije inflitrativni promjene i zatvoriti uništavanje tkiva pluća, kao i bakteriološka u kraćem vremenu.

Indikacije za recept

• klinička:
  • novo dijagnosticirani i kronični oblici plućne tuberkuloze, uključujući široku infiltrativnu tuberkulozu, slučajnu upalu pluća, progresiju kroničnih oblika tuberkuloze;
  • oblike plućne tuberkuloze s trovanjem, prevalencija uništavanja, uništavanja plućnog tkiva, masivnog otpuštanja bakterija;
  • s odgađanjem kliničke i radiološke regresije tuberkuloznih promjena u plućima;
  • kada se tuberkuloza kombinira s upalnim nespecifičnim respiratornim bolestima;
• imunološka:
  • smanjenje apsorpcije i baktericidnih funkcija fagocita; smanjenje broja i funkcionalne aktivnosti T-limfocita i njihovih subpopulacija;
  • neravnoteža pomoćnika i citotoksičnih limfocita s normalnim sadržajem T stanica.

Način primjene

• oblici s ograničenom respiratornog tuberkuloza javlja sa slabom testom, bez razgradnje ili s malom šupljine u propadanja tkiva pluća i odgođeno lezije - 1-2 stopa 1 tablete (10 mg) su izgladnjivani 10 uzastopnih dana. Razbijanje između tečajeva 2 tjedna;
• s opsežnim, raširenim oblicima tuberkuloze dišnog sustava - 1 tabletu (10 mg) ujutro na prazan želudac 10 uzastopnih dana u dva tečajeva;
• s kroničnim oblicima tuberkuloze - 3 tečaja od 10 mg ujutro na prazan želudac 10 uzastopnih dana uz 2 tjedne pauze.

Oslobađanje oblika: tablete od 10 komada u blisteru u dvije doze - 1 mg i 10 mg.

Glutoxim

Glutoxim - bis- (y-L-glutamil) -L-cistein bis-glicin dinatrijeva sol - odnosi se na podskupinu imunomodulator niske molekularne težine. Lijek pripada novoj klasi lijekova - tiopoetinam koji moduliraju unutar stanične procese tiolnih razmjene, pridonijeti pokretanju sustava citokina, aktivacija fagocitozu i povećati aktivnost tkiva makrofaga. Budući da je strukturni analog oksidiranog glutationa, glutoksim ima visoku biodostupnost. Niz istraživača pokazalo visoku učinkovitost glutoksima kako za prevenciju i liječenje sekundarnih stanja povezanih s imunodeficijencije zračenja, kemijskih i infektivnih faktora, akutnih i kroničnih virusnih hepatitisa B i C, kao i kod postoperativnih komplikacija.

U uvjetima pokusa potvrdili da je mehanizam djelovanja terapijskog esencijalne glutoksima ima pozitivan učinak na njegovu funkcionalnu aktivnost peritonealnim makrofagima: A stimulaciju apsorpciju i probavnog sposobnosti, kao i produkciju superoksidnih radikala.

Mehanizam djelovanja

• utječe na metabolizam redukcije oksidacije stanica;
• Potiče endogene proizvodnje citokina i gomopoeticheskih čimbenika, uključujući IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, EPO;
• reproducira učinke IL-2 kroz ekspresiju njegovih receptora;
• ima diferencirani učinak na normalnu (stimulaciju proliferacije i diferencijacije) i transformirane (indukcije apoptoze);
• proizvodi sistemski citoprotektivni učinak.

Klinička efikasnost kod pacijenata s glutoksima plućne tuberkuloze očituje smanjenje smislu eliminacije intoksikacije, normalizacija krvne (vraća u neutrofilima periferne krvi, monocita i limfocita), te ispljuvku bolesnika - MBT. Okretanje glutoksima tuberculosis kompleksa tretman omogućuje postizanje naglašenije resorpcije inflitrativni promjene u plućnom tkivu, i smanjenje veličine perikavitarnoy perifocal infiltracija žarišta, djelomične regresije-plućni kazeozne žarišta.

Način primjene

U složenoj terapiji tuberkuloze, glutoksim se dnevno koristi u dnevnoj dozi od 60 mg (30 mg 2 puta dnevno) intravenozno ili intramuskularno tijekom 2 mjeseca. Nakon prijelaza specifične upale u produktivnu fazu propisuje se intramuskularno 1-2 puta dnevno 3 puta tjedno dnevnom dozom od 10-20 mg za 1-2 mjeseca.

Oslobađanje oblika: injekcija za 1% i 0,5% (1 ml ampula i 2 ml).

Derinat

Derinat (natrijeva sol 2-helikoidne ultrapurified depolimerizira nativni male molekulske deoksiribonukleinske kiseline) i ima antioksidativna svojstva stabiliziranja membrana, detoksikacije učinak.

Imunotropni učinak očituje se:

• povećanje broja limfocita (T-limfocita: povećanje broja i postotka zrelih limfocita, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T stanica, povećanje broja NK stanica);
• obnova baktericidne aktivnosti leukocita;
• utjecaj na humoralne čimbenike (aktivacija komplementa, smanjenje ili povećanje CEC-a, povećanje broja ukupnih i aktiviranih B-limfocita):
• utjecaj na fagocitozu (povećanje adhezije, povećanje broja i aktivnosti neutrofila i makrofaga).

Korištenje derinata u složenoj terapiji plućne tuberkuloze povećava imunoregulacijski indeks (Th1 / Th2), smanjuje negativan učinak korištenih anti-TB lijekova i poboljšava opće kliničko stanje pacijenata.

Način primjene

Kao dio složene terapije, Derinat se koristi intramuskularno (od 5 do 10 injekcija po tečaju). Prvih 5 injekcija se vrši dnevno, slijedećih 5 injekcija - nakon 48 sati.

Otpuštanje oblika: injekcija 1,5% (ampule od 5 ml).

[54], [55], [56],

Tiloron

Tilorona (dihidroklorid-2,7-bis [2 (dietilamino) etoksi] fluoren-9-on dihidroklorid) - oralna nisko molekularni sintetski induktor endogenog INF-y, ima direktan antivirusni učinak.

Mehanizam djelovanja

• vraća omjer T-pomoćnika / T-supresora;
• povećava aktivnost prirodnih ubojica;
• normalizira humoralni imuni odgovor;
• regulira pro i kontra inflamatorne citokine.

Klinički učinak kod bolesnika s plućnom tuberkulozom brže se uklanja kliničkih manifestacija, češći prestanak bakterijskog otpuštanja, češće zatvaranje uništavanja plućnog tkiva.

Način primjene

U prva 2 dana do 0,25 g, zatim na 0,125 g svaki drugi dan, tijekom 20 tableta.

Otpuštanje oblika: tablete od 0,125 grama i 0,06 grama, obložene ljuskom.

Levamizol

Levamisole je sintetički imunomodulator.

Mehanizam djelovanja

• ubrzava diferencijaciju i sazrijevanje T-limfocita;
• stimulira funkciju zrelih T-limfocita;
• povećava aktivnost prirodnih ubojica, makrofaga, T-supresora;
• stimulira stvaranje interferona, aktivira limfocite;
• selektivno stimulira stanični imunitet (imitacija djelovanja timusovog hormona);
• stimulira funkciju limfocita bez obzira na njihovu ulogu u imuni odgovor:
• povećava proizvodnju limfocita limfocitima (faktor koji inhibira migraciju limfocita i faktor koji aktivira makrofage);
• utječe na funkcionalno stanje makrofaga - povećava funkciju predstavljanja antigena i fagocitnu aktivnost mononuklearnih fagocita;
• vraća poremećaje staničnog imuniteta i interakciju T- i B-limfocita; ne toliko mijenja razinu T- ili B-limfocita, koliko smanjuje broj neaktivnih limfocita;
• inhibira stvaranje imunih kompleksa i protutijela.

Ne povećava imunološke odgovore iznad normalnih razina.

Način primjene

Unutar 100 mg ili 150 mg dnevno jednom 3 puta tjedno tijekom 8 tjedana.

Proizvod: 1 tableta (150 mg) po pakiranju.

Metil uracil

Metiluracil je sintetička (kemijski čista) supstanca koja ima prevladavajući učinak na nespecifične faktore obrane.

Mehanizam djelovanja

• ubrzava proces stanične regeneracije;
• potiče stanične i humoralne faktore obrane;
• ima imunostimulirajuće i protuupalno djelovanje:
• je stimulator leukopoeze;
• ima anaboličku i anti-kataboličku aktivnost.

Doziranje i administracija

Odrasli 0,5 g 4 puta dnevno za vrijeme i nakon jela.

Proizvod: tablete od 500 mg.

[57], [58], [59], [60]

Fizičke metode liječenja tuberkuloze

Unatoč glavnoj važnosti i očiglednoj učinkovitosti suvremenih režima kemoterapije, fizikalne metode i dalje su naširoko koristi u phthisiopulmonologiji i ostaju važna rezerva za povećanje učinkovitosti liječenja tuberkuloze. Fizički čimbenici kao komponenta patogenog utjecaja nisu alternativni u odnosu na terapiju lijekovima, oni ga ne zamjenjuju, već dopunjuju i potenciraju mogućnosti antibakterijskih sredstava.

Adekvatna kliničko stanje, uporaba fizikalnih faktora terapija stimulira popravak pluća tkivo, ubrzava povlačenje tubercular upale koja se manifestira smanjenje vremena za zatvaranje i uništavanje šupljine bakteriološki i određuje ne samo klinički, ali i ekonomsku učinkovitost metode smanjenjem trajanja bolničko liječenje. Istovremeno, treba naglasiti da je bezuvjetno korištenje fizikalnih faktora u liječenju pacijenata može biti opasno, kao što su imenovanje poticanja metoda prije operacije ili kemoterapije nedjelotvornim.

Svrha fizioterapije mora prethoditi detaljna analiza prirode tijeka određenog procesa. U tom slučaju treba razmotriti:

• klinički oblik procesa;
• tip reakcije tkiva (exudativni, proliferativni);
• lokalizacija i duljina procesa;
• dob i prilagodljivost pacijenta;
• prisutnost i težina popratne patologije.

Indikacije za uporabu fizičkih čimbenika u pozadini standardizirane kemoterapije su svi klinički oblici novo dijagnosticirane aktivne tuberkuloze dišnih organa, ali je njihova svrha najprikladnija.

• na široko rasprostranjenom (više od 1 segmenta) ili praćen kliničkim prikazima oblika nakon početka odgovarajuće kemoterapije i smanjenja simptoma opijanja;
• s odgođenom regresijom specifične upale;
• sa očuvanjem destruktivnih promjena u plućima;
• s istovremenim bronhoopstrukcijskim sindromom, prisustvo "blokiranih" špilja.

Kontraindikacije za korištenje svih fizičkih metoda

Opća kontraindikacija:

• stupnjevi hipertenzivne bolesti II-III, s čestim krizama;
• ishemijska bolest III-IV funkcionalne klase, smrtne smrti po život;
• prisutnost malignih i benignih neoplazmi (uterinska mioma, adenoma prostate, mastopatija, endometrioza, lipomatoza, neurofibromatosis);
• dekompenzirani poremećaji cirkulacijske, respiratorne, koagulacije krvi, drugih osnovnih sustava životne podrške;
• trudnoća;
• individualna netolerancija prema faktoru.

Kontraindikacije uzrokovane tuberkuloznim procesom:

• napredovanje specifične upale u obliku vrućice, povećanje sindroma opijanja, povećanje infiltrativnih promjena i pojava novih šupljina uništenja;
• neodgovarajuća antibiotska terapija zbog netolerancije na kemoterapiju ili rezistencije na više lijekova u mikobakterijskoj populaciji;
• hemoptysis ili plućna krvarenja.

Osim toga, za svaki od fizičkih čimbenika, postoje određena ograničenja za aplikaciju, čiji podaci su dani u opisu metode.

Karakteristike glavnih fizičkih čimbenika liječenja

Svi fizički čimbenici koji se koriste u kompleksu terapijskih učinaka u tuberkulozi, prema prirodi terapeutskog učinka, mogu se podijeliti u tri skupine s određenim stupnjem konvencionalnosti.

Prva skupina uključuje fizičke čimbenike koji su pretežno protuupalni. Uključujući tuberkulostatske i hyposensitizing efekte. Metode liječenja na njima također pridonose povećanju koncentracije antibakterijskih lijekova u upalnom fokusu, aktivaciji lokalnih zaštitnih tkivnih reakcija. Glavni predstavnici ove skupine su: izloženost elektromagnetskom zračenju ultrazvučnog spektra (UHF terapija). Ekstremno visokofrekventni (milimetarski) raspon (EHF terapija), kao i kombinirani fizički i medicinski učinci - inhalacijska terapija, elektroforeza. Oni su propisani u početnoj fazi plućne tuberkuloze s pretežno exudativno-nekrotičnim tipom upale.

Drugi faktori grupe uključuju ultrazvuk, laser i magnetoterapija promicanje resorpciju procesa tuberkuloze, poboljšati sposobnost regeneracije i popravak tkiva, ubrzava šupljine ožiljke i zacjeljivanje fistula. Ova skupina čimbenika se koristi za 2-3 mjeseca od početka visoke kemoterapije. Tijekom tog razdoblja, specifični proces u plućnoj parenhimu podliježe obrnutom razvoju. Postoji resorpcija infiltrativnih promjena, ožiljaka šupljina uništenja, fibroza žarišta. Primjena fizičkih čimbenika druge skupine omogućuje ubrzanje tih procesa. Osim toga, višekomponentni klinički učinci laserske i magneto-laserske terapije izgledaju različiti i na mnogo načina jedinstvena biostimulirajuća i adaptogena djelovanja. Promicanje stabilizacije homeostaze i aktivaciju prirodnih zaštitnih mehanizama tijela pacijenta. Fizioterapeutske metode druge skupine su najučinkovitije u razdoblju promjena eksudativno-nekrotičnog tipa upalne reakcije tkiva na proliferativ.

Treća skupina fizikalnih čimbenika pomaže da se minimiziraju promjene preostale tuberkuloze i potpunu funkcionalnu obnovu oštećenog plućnog tkiva u uvjetima postupnog oslabljenja aktivnosti produktivne faze specifične upale. Glavni zadaci u završnoj fazi su prevencija prekomjernog stvaranja vlaknastog tkiva, resorpcije adhezija i ožiljaka, povećana aktivnost metabolizma, poboljšanje mikrocirkulacije i trofično tkivo plućnog tkiva. Najznačajniji predstavnik ove skupine je izloženost elektromagnetskim poljima ultra-visokih frekvencija - mikrovalna terapija.

[61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68], [69],

Metode ekstrakorporalne hemokorekcije u tuberkulozi

Ekstrakorporalni hemocorrection temelju uklanjanje toksičnih tvari iz krvi ili krvi perfuzijom kroz različite adsorbensa (hemosorbtion), ili na štetu na raspolaganju, zajedno s dijelom plazmi (Plazmafereza). Kada hemosorption pogodno ukloniti srednjim i visokim toksičnih tvari, dok je s Plazmafereza s plazma dijelu dodatno osiguravaju evakuaciju niske molekularne mase i toksičnih produkata nekih spojeva elektrokemijski inertnih ne adsorbirani na hemosorbents. To je preduvjet za kombiniranu uporabu tih tehnika vantjelesne liječenja krvi. Tako bi se postigla korekcija faktora pogoršanja za glavni proces u plućima ili pleuralne šupljine i smanjenje učinkovitosti svoje liječenje: endogene intoksikacije, toksične i alergijske reakcije na anti-TB i drugih lijekova, oštećenom funkcijom jetre, zatajenje bubrega, kao i poboljšati klinički tijek komorbiditet (bronhijalna astma, dijabetes melitus).

Svjedočenje

Aplikacije pacijentima Ekstrakorporalni korekciju krvi tuberculosis respiratorni prikazan sa nedovoljne učinkovitosti kombiniranog liječenja tuberkuloze ili nemogućnosti provođenje postupka ovog liječenja, uzrokovane sljedećih čimbenika (ako ne zadovoljava ispravak upotrebom konvencionalnih metoda):

• sindrom endogenog intoksikacija uzrokovano prisustvom specifičnog procesa ili specifične plućne gnojnim procesa u pleuralni šupljine, istodobnom plućne tuberkuloze i pleuralne bolesti nontubercular etiologije, akutni gnojni bolestima drugih organa:
• toksične i alergijske reakcije na anti-tuberkulozu i druge lijekove, hranu i kućne alergije koje otežavaju liječenje glavnog procesa;
• kršenja funkcije jetre različitih geneza (medicinski toksično-alergijski hepatitis, posljedice infektivnog hepatitisa, itd.), otporne na hepatotropičku terapiju;
• zatajenje bubrega (akutno i kronično), zbog prisutnosti kombiniranih tuberkuloznih plućnih lezija i bubrega produljeno TB intoksikacije, toksičnih učinaka antituberkulotika i drugim uzrocima;
• prateće bolesti uobičajene u bolesnika s respiratornim tuberculosis i otežavajuće za određeni proces, - astma i dijabetes melitusa (naročito kada je komplicirano s pojava protoka razvoja polineuropatija, retinopatija, angiopatije, itd).

Kontraindikacije

Kontraindikacije u radu ekstrakorporalnog hemokorekcije podudaraju se s općim kontraindikatima za upotrebu velikih doza heparina. Osim toga, izražena arterijska hipo- ili hipertenzija, agonsko stanje pacijenta, je kontraindikacija za hemoperfuziju.

[70], [71]

Tehnika metode

Kada pomoću vantjelesnog metode hemocorrection uobičajeno pripremiti TB pacijenti dišne da hemoperfusion treba usmjeriti na sprječavanje i uklanjanje početnog hipovolemije, promjene u krvi reologiju, korekciju vode poremećaji elektrolita, nedostatka proteina, anemije i ostalih smjenama homeostaze u odsustvu uzrokovanja tih poremećaja s faktorom koji je bio razlog za primjenu ovih metoda krvne obrade.

Hemosorpcija u bolesnika s respiratornom tuberkulozom treba provesti prema standardnoj shemi koja osigurava maksimalni klinički učinak i minimizira rizik od komplikacija tijekom postupka. Ekstrakomorporalni krug trebao bi sadržavati jednu sorpcijsku kolonu. Hemokarperfuziju treba izvesti veno-venskom metodom u uvjetima privremene hemodilizacije. Ukupno heparinarizacija, iz izračuna 250 jedinica / kg tjelesne težine. Brzina protoka krvi ne smije prelaziti 70-80 ml / min, dok bi trajanje postupka trebalo biti dostatno za perfuziju krvi u volumenu od 1 do 1,5 puta veći od volumena cirkulirajuće krvi.

Tehnika provođenja plazmefereze određuje se opremom koja je na raspolaganju operatoru. Kada hardver centrifugiranja (gravitacijski) Plazmafereza uklanjanja iz plazme krvi ili krvi se centrifugira u posebne spremnike, kao što su „vrećice krvi” (s prekidima), u plazmasferama hladi centrifugi i separatora u različitim koracima kontinuirano teče (kontinuirano Plazmafereza). Vaskularni pristup se provodi kateterizacijom jedne periferne ili središnje vene. Heparinizacija je opća, po stopi od 200 U / kg tjelesne težine.

Filtracija korištenjem plasmafilters Plazmafereza (plazma filtriranja) obavlja se blok-PF 0,5 aparata pumpe FC-3,5, sve pumpe ili drugi posebni frakcionator valjak krv strane firme (Fresenius, Gambro. Baxter et al.). Krvnu perfuziju treba provesti veno-venskom metodom na pozadini privremene hemodilizacije. Ukupno heparinarizacija, do 300 jedinica / kg. Domaće membranom plazma filter PFM (St. Za „Optika”) omogućuju jednu iglu bezapparatny Plazmafereza membrane pod utjecajem gravitacije sama pomoću posebnog linija sustav. Kada se provodi centrifugalne hardvera ili plazma filtriranja Plazmafereza u bolesnika s respiratornim tuberkuloze u jednoj sesiji evakuira na 1 litru plazme koja Obnavljanje se provodi s 0,9% natrijevog klorida, rheopolyglucin, a u nekim slučajevima u nativnom plazmi.

Potreba za ponovljene izvantjelesnim operacije i trajanje intervalima između svakog pacijenta mora biti određena isključivo pojedinačno s obzirom na kliničku učinkovitost prethodnom hemosorption ili Plazmafereza i dinamici laboratorijskih parametara, trajanje održavanje pozitivnog klinički učinak, taktiku daljnje kombinirano liječenje (nastavak konzervativnu terapiju ili pripravka za operacije). Također treba uzeti u obzir ograničeni kapacitet česta plazmafereza exfusion značajnu količinu plazme u bolesnika s teškim tuberkuloze izvornom disprotennemiey. U slučaju nedovoljne učinkovitosti jedne od metoda koje se koriste kolanju krvi korekcije prijedloga kombinaciji shema aplikacija hemosorption i plasmapheresis. U tom slučaju, hemosorption i plazmafereza (u bilo kojoj varijanti metode) zamjenjuju se 3-4 tjedna. Interval između postupaka je 4-6 dana.

Komplikacije

Najčešće komplikacije korekcije operacija kolanju krvi pirogeni reakcije (zimica, bolovi u mišićima i grčevi, hipertermiju) i hemodinamski poremećaj (kollaptoidnye reakcija). Razvojem komplikacija kao prekinuti obavljaju operacije i izvantjelesni primjenu odgovarajućih indikacije simptomatsku terapiju: davanje antihistaminika trimeperedina, u nekim slučajevima 30-60 mg prednizon, intravenskih otopina, itd plazmozameshchath.

Od tehničkih komplikacija potrebno je izolirati trombozu ekstrakorporealnog kruga i njezinu depresivizaciju. U slučaju takve situacije treba odmah prekinuti i perfuzije krvi za dovršenje vantjelesnog operaciju jer mu je nastavak u takvim okolnostima može dovesti do razvoja tromboze, embolije, odnosno zračne embolije u plućnom arterijskom sustavu. Maksimalna standardizacija postupka, pažljiva priprema ekstrakorporalne konture, praćenje monitora, pismenost medicinskog osoblja može dramatično smanjiti vjerojatnost komplikacija i njihov broj.

[72], [73], [74], [75], [76], [77]

Rezultati korištenja metode

Korištenje vantjelesne korekcije krvi u bolesnika s TB dišnog sustava omogućuje vam da ispraviti većinu poremećenih parametara homeostaze. Pratite pozitivnu dinamiku indikatora koji odražavaju stanje miokarda i središnje hemodinamike, jetru i bubrege; smanjene poremećaje ventilacije (uglavnom povezane s opstruktivnim promjenama); poboljšava mikrocirkulaciju u plućima: smanjuje toksičnost krvnog seruma; korigirana hipokalemija, parametri homeostaze peroksida, smjene u kiseloj bazi i sastav plina u krvi. Osim toga, imunomodulatorni efekt manifestira u odnosu faktora stanične i humoralne imunosti, povećane metaboličke aktivnosti fagocita (neutrofila i monocita) i krvi bakteriostatično aktivnosti prema Mycobacterium tuberculosis.

Metode za prijavu hemosorption plasmapheresis i stvara povoljan pozadinu za glavno jelo anti-TB liječenja u ftizioterapevticheskoy klinici omogućuje liječenje pomoću kirurške metode, širi granice operabilnost. Pozitivni klinički učinak može se dobiti u više od 90% promatranja, a stabilna korekcija raznih čimbenika koji su pogoršali tijek glavnog procesa i otežavali ga liječiti - u 75%.