Liječenje tuberkuloze

Liječenje tuberkuloze ima određene ciljeve - uklanjanje kliničkih znakova tuberkuloze i trajno zacjeljivanje tuberkuloznih promjena uz vraćanje radne sposobnosti i socijalnog statusa pacijenata.

Kriteriji za učinkovitost liječenja pacijenata s tuberkulozom:

• nestanak kliničkih i laboratorijskih znakova tuberkulozne upale:
• uporni prestanak izlučivanja bakterija, potvrđen mikroskopskim i bakteriološkim studijama;
• regresija radioloških manifestacija tuberkuloze (fokalna, infiltrativna, destruktivna);
• obnavljanje funkcionalnih sposobnosti i radne sposobnosti.

Nedavno su učinjeni pokušaji korištenja koncepta „kvalitete života“ za procjenu učinkovitosti liječenja tuberkuloze. Ovaj koncept je prilično uobičajen i pokazao je praktičnu vrijednost kod raznih bolesti.

Liječenje tuberkuloze mora se provoditi sveobuhvatno uz pozadinu higijenskog prehrambenog režima. Glavne komponente liječenja pacijenata s tuberkulozom su kemoterapija, kirurško liječenje, patogenetsko liječenje i terapija kolapsa.

Kemoterapija (etiotropno antituberkulozno liječenje tuberkuloze) glavna je komponenta liječenja tuberkuloze. Terapija antituberkulozom nužno mora biti kombinirana („polikemoterapija“), tj. nekoliko antituberkuloznih lijekova koristi se istovremeno tijekom dovoljno dugog vremenskog razdoblja.

Kirurško liječenje tuberkuloze dišnih organa provodi se prema indikacijama i kod novodijagnosticiranih pacijenata i kod pacijenata koji boluju od kroničnih oblika tuberkuloze. Ove indikacije određuju se ovisno o razvoju komplikacija tuberkuloze, prisutnosti mikobakterija otpornih na lijekove i netoleranciji na antituberkulotske lijekove. Kirurško liječenje tuberkuloze najvažnija je komponenta terapije kroničnih oblika tuberkuloze koji nisu podložni konvencionalnom terapijskom liječenju.

Patogenetsko liječenje tuberkuloze ima protuupalne i antihipoksične učinke, sprječava razvoj toksično-alergijskih učinaka antituberkuloznih lijekova, potiče reparativne procese. Primjena patogenetskih sredstava treba odgovarati fazama tuberkuloznog procesa i fazama etiotropne antituberkulozne terapije.

Sadržaj liječenja temelji se na standardima, koji predstavljaju režime liječenja za određene skupine pacijenata, uzimajući u obzir oblik i fazu tuberkulozne faze. Unutar standarda provodi se individualizacija taktike liječenja, uzimajući u obzir karakteristike dinamike bolesti, osjetljivost patogena na lijekove, farmakokinetiku korištenih lijekova i njihovu interakciju, toleranciju na lijekove te prisutnost pozadinskih i istodobnih bolesti. Ovo načelo omogućuje kombiniranje standarda liječenja bolesti i individualne taktike liječenja pacijenta.

Liječenje tuberkuloze provodi se pod nadzorom ftizijatra, koji je odgovoran za ispravnost i učinkovitost liječenja.

Cijeli tijek liječenja tuberkuloze ili njegovih pojedinačnih faza može se provoditi u bolnici s 24-satnim ili samo dnevnim boravkom, u sanatoriju, u ambulantnim uvjetima. Organizacijski oblik liječenja određuje se uzimajući u obzir težinu bolesti, epidemijski rizik pacijenta, materijalne i životne uvjete njegova života, psihološke karakteristike pacijenta, stupanj socijalne prilagodbe i lokalne uvjete.

Bez obzira na organizacijski oblik, moraju se ispuniti zahtjevi za standardom liječenja i kontrolom nad njegovom provedbom, kao i kontinuitetom između medicinskih ustanova prilikom promjene organizacijskog oblika liječenja u drugi.

Rezultat liječenja procjenjuje se korištenjem svih kriterija učinkovitosti i izrađuje se odgovarajuća dokumentacija. Učinkovitost liječenja tuberkuloze prati nadređena antituberkulozna ustanova.

Za procjenu učinkovitosti svakog ciklusa kemoterapije potrebna je kvartalna kohortna analiza korištenjem standardnih definicija ishoda.

Za odabir individualne kompleksne kemoterapije potrebno je uzeti u obzir ne samo klinički oblik, prevalenciju tuberkuloze, osjetljivost Mycobacterium tuberculosis na lijekove, istodobne bolesti, već i značajke interakcije antituberkulotskih lijekova na mikrobiološkoj i farmakokinetičkoj razini.

Lijekovi protiv tuberkuloze

Lijekovi protiv tuberkuloze podijeljeni su u dvije glavne skupine. Prva skupina uključuje izoniazid, rifampicin, etambutol, pirazinamid, streptomicin. Nazivaju se esencijalnim ili lijekovima prve linije. Ovi se lijekovi koriste uglavnom za liječenje pacijenata kojima je tuberkuloza prvi put dijagnosticirana, a uzročnik je osjetljiv na te lijekove. Lijekovi druge linije uključuju protionamid, etionamid, rifabutin, aminosalicilnu kiselinu, cikloserin, fluorokinolone: ofloksacin, lomefloksacin, levofloksacin, kanamicin, kapreomicin. Lijekovi druge linije nazivaju se rezervnim lijekovima. Koriste se za liječenje pacijenata s tuberkulozom u slučajevima kada je uzročnik otporan na lijekove prve linije ili ako su ti lijekovi netolerantni. Trenutno, zbog pogoršanja tuberkuloze. S obzirom na rast rezistencije na lijekove kod Mycobacterium tuberculosis, obje skupine lijekova protiv tuberkuloze treba smatrati esencijalnim i potrebnim.

Lijekovi prve linije

• Izoniazid
• Rifampicin
• Pirazinamid
• Etambutol
• Streptomicin

Lijekovi druge linije

• Kanamicin (amikacin)
• Etionamid (protionamid)
• Cikloserin
• Kapreomicin
• Aminosalicilna kiselina
• Fluorokinoloni

Lijekovi trećeg zračenja*

• Klaritromicin
• Amoksicilin + klavulanska kiselina
• Klofazimin
• Linezolid

* Ne postoji dokazna baza za korištenje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kombinirani antituberkulotski lijekovi

Kombinirani antituberkulotski lijekovi su dvo-, tro-, četvero- i petokomponentni oblici doziranja s fiksnim dozama pojedinačnih tvari. Kombinirani lijekovi nisu inferiorni u svojoj aktivnosti u odnosu na svoje komponente kada se koriste zasebno. Kombinirani lijekovi pružaju pouzdaniju kontrolu nad unosom lijekova, smanjuju rizik od predoziranja pojedinačnim antituberkulotskim lijekovima, prikladni su za upotrebu u bolnicama i, posebno, u ambulantnim uvjetima, kao i za kemoprofilaksu tuberkuloze. S druge strane, mogu ograničiti mogućnosti odabira individualne terapije zbog netolerancije na pojedinačne antituberkulotske lijekove i rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Dokazana je usporedivost farmakokinetičkih parametara i usklađenost doze kombiniranih lijekova s antituberkuloznim lijekovima koji se propisuju zasebno. Lijekovi se koriste i u akutnom procesu i u fazi praćenja. Kombinirani antituberkulozni lijekovi koriste se uglavnom u liječenju novodijagnosticirane tuberkuloze osjetljive na lijekove. Iznimke su lomecomb i protiocomb, koji se mogu koristiti u slučaju umjerene rezistencije na izoniazid i rifampicin. Prisutnost lomefloksacina omogućuje povećanje učinkovitosti liječenja u progresivnom tijeku tuberkuloze, uz dodatak nespecifične flore. Priroda štetnih učinaka kombiniranih lijekova identična je nuspojavama pojedinačnih antituberkuloznih lijekova.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterapija za tuberkulozu

Kemoterapija tuberkuloze je etiotropni (specifični) tretman tuberkuloze usmjeren na uništavanje mikobakterijske populacije (baktericidni učinak) ili suzbijanje njezine reprodukcije (bakteriostatski učinak). Kemoterapija zauzima glavno mjesto u liječenju bolesnika s tuberkulozom.

Glavna načela kemoterapije tuberkuloze: upotreba znanstveno dokazanih i u Rusiji odobrenih antituberkuloznih lijekova, složenost, kontinuitet, adekvatno trajanje terapije i njezina kontrola. U Rusiji i inozemstvu akumulirano je veliko iskustvo u primjeni antituberkuloznih lijekova, što je omogućilo razvoj glavnih načela kemoterapije kod pacijenata s tuberkulozom. Domaći ftizijatri oduvijek su koristili kemoterapiju u kombinaciji s drugim metodama liječenja.

Učinkovitost kemoterapije oduvijek se procjenjivala s kliničke perspektive. Glavni cilj nije bio samo trajni prekid izlučivanja bakterija, već i potpuno uklanjanje kliničkih manifestacija bolesti i zacjeljivanje žarišta tuberkuloze u zahvaćenom organu, kao i maksimalna obnova oštećenih tjelesnih funkcija i radne sposobnosti. Na kliničku učinkovitost antituberkuloznih lijekova utječu različiti čimbenici, kao što su: broj mikobakterijskih populacija, njihova osjetljivost na korištene lijekove, koncentracija lijeka, stupanj prodiranja lijeka u zahvaćena područja i aktivnost u njima, sposobnost lijekova da djeluju na ekstra- i intracelularne (fagocitirane) mikobakterije tuberkuloze. Prilikom procjene učinkovitosti kemoterapije potrebno je zamisliti da se u žarištu aktivne specifične upale nalaze 4 populacije mikobakterija tuberkuloze, koje se razlikuju po lokalizaciji (ekstra- ili intracelularno smještene), rezistenciji na lijekove i metaboličkoj aktivnosti. Metabolička aktivnost je veća kod ekstracelularnih mikobakterija tuberkuloze, niža kod intracelularnih, a minimalna kod perzistentnih oblika.

Prilikom provođenja kemoterapije, otpornost mikobakterija tuberkuloze na lijekove je od velike važnosti. U velikoj i aktivno se razmnožavajućoj populaciji mikobakterija uvijek postoji mali broj "divljih" mutanata otpornih na antituberkulotske lijekove. Mutantne bakterije otporne na izoniazid ili streptomicin javljaju se s učestalošću 1:1 000 000, otporne na rifampicin - 1:100 000 000, otporne na etambutol - 1:100 000. Budući da šupljina promjera 2 cm sadrži oko 100 milijuna mikobakterija tuberkuloze, sigurno postoje mutanti otporni na antituberkulotske lijekove. Ako se kemoterapija provodi ispravno, prisutnost tih mutanata nije važna. Međutim, uz neadekvatne kemoterapijske režime, upotrebu iracionalnih kombinacija antituberkulotskih lijekova i upotrebu pogrešno izračunatih doza, nastaju povoljni uvjeti za razmnožavanje mikobakterija tuberkuloze otpornih na lijekove. Glavni faktor rizika za razvoj rezistencije na lijekove kod mikobakterija tuberkuloze je neučinkovito liječenje, posebno prekinuto i nedovršeno.

Kako se upala tuberkuloze smiruje tijekom kemoterapije, mikobakterijska populacija se smanjuje zbog uništavanja mikobakterija tuberkuloze. Klinički se to očituje smanjenjem broja bakterija u sputumu.

Tijekom kemoterapije, dio mikobakterija tuberkuloze ostaje u tijelu pacijenta. Nalaze se u stanju perzistencije. Perzistentne mikobakterije tuberkuloze često se otkrivaju samo mikroskopskim pregledom, budući da ne rastu kada se siju na hranjive podloge. Jedna od varijanti perzistencije mikobakterija tuberkuloze je njihova transformacija u L-oblike, ultramale i filtrabilne oblike. U ovoj fazi, kada intenzivno razmnožavanje mikobakterijske populacije zamjenjuje stanje perzistencije, patogen je često uglavnom unutarstanični (unutar fagocita). Izoniazid, rifampicin, protionamid. Etambutol, cikloserin i fluorokinoloni imaju približno istu aktivnost protiv intra- i ekstracelularnih mikobakterija tuberkuloze. Aminoglikozidi i kapreomicin imaju znatno nižu bakteriostatsku aktivnost protiv unutarstaničnih oblika. Pirazinamid, s relativno niskom bakteriostatskom aktivnošću, pojačava djelovanje izoniazida, rifampicina, etambutola i drugih lijekova, vrlo dobro prodire u stanice i ima izraženu aktivnost u kiseloj sredini, što se javlja u žarištu kazeoznih lezija. Istovremena primjena nekoliko antituberkuloznih lijekova (najmanje 4) omogućuje vam da završite tijek liječenja prije pojave otpornosti Mycobacterium tuberculosis na lijekove ili da prevladate otpornost patogena na jedan ili dva lijeka.

Zbog različitog stanja mikobakterijske populacije u različitim stadijima bolesti, znanstveno je opravdano podijeliti kemoterapiju tuberkuloze u dva razdoblja ili dvije faze liječenja. Početna, ili intenzivna, faza liječenja usmjerena je na suzbijanje brze reprodukcije i aktivnog metabolizma mikobakterijske populacije. Ciljevi ovog razdoblja liječenja su također smanjenje broja mutanata otpornih na lijekove i sprječavanje razvoja sekundarne rezistencije na lijekove. Za liječenje tuberkuloze u intenzivnoj fazi koristi se 5 glavnih antituberkuloznih lijekova: izoniazid, rifampicin, pirazinamid. Etambutol ili streptomicin tijekom 2-3 mjeseca. Izoniazid, rifampicin i pirazinamid čine jezgru kombinacije kada djeluju na mikobakterije tuberkuloze. Treba naglasiti da su izoniazid i rifampicin podjednako učinkoviti protiv svih skupina mikobakterijske populacije koje se nalaze u žarištu tuberkulozne upale. Izoniazid ima baktericidni učinak na mikobakterije tuberkuloze osjetljive na oba lijeka i ubija patogene otporne na rifampicin. Rifampicin također ubija mikobakterije tuberkuloze osjetljive na oba ova lijeka i, što je najvažnije, ima baktericidni učinak na mikobakterije tuberkuloze otporne na izoniazid; rifampicin je učinkovit protiv perzistentnih mikobakterija tuberkuloze ako se počnu "buditi" i povećavati svoju metaboličku aktivnost. U tim slučajevima bolje je koristiti rifampicin nego izoniazid. Dodatak pirazinamida, etambutola i fluorokinolona ovim lijekovima pojačava učinak na patogen i sprječava stvaranje sekundarne rezistencije na lijekove.

U slučajevima tuberkuloze rezistentne na lijekove postavlja se pitanje o upotrebi rezervnih antituberkuloznih lijekova, čija kombinacija i trajanje primjene još uvijek su uglavnom empirijski.

U fazi nastavka liječenja utječe se na preostalu, sporo se razmnožavajuću populaciju mikobakterija. Metabolička aktivnost tuberkuloznih mikobakterija u takvoj populaciji je niska, patogen je uglavnom unutarstanični u obliku perzistentnih oblika. U ovoj fazi glavni su zadaci spriječiti aktivno razmnožavanje preostalih bakterija, kao i potaknuti reparativne procese u plućima. Liječenje se mora provoditi tijekom duljeg vremenskog razdoblja kako bi se neutralizirala populacija mikobakterija, koju je zbog niske metaboličke aktivnosti teško uništiti antituberkulotskim lijekovima.

Važno je da pacijent redovito uzima antituberkulotske lijekove tijekom cijelog razdoblja liječenja. Metode koje osiguravaju kontrolu nad redovitošću uzimanja lijekova usko su povezane s organizacijskim oblicima liječenja u stacionarnim, sanatorijskim i ambulantnim uvjetima, kada pacijent mora uzimati propisane lijekove samo u prisutnosti medicinskog osoblja.

Prilikom korištenja antituberkuloznih lijekova treba imati na umu da učinkovitost pojedinog lijeka ovisi i o dozi i načinu primjene. Dnevna doza antituberkuloznih lijekova primjenjuje se odjednom, a samo u slučaju nuspojava može se podijeliti na najviše 2 doze. U takvoj situaciji, razmaci između doza trebaju biti minimalni ako je moguće. S gledišta učinkovitosti djelovanja na uzročnika tuberkuloze, takav režim uzimanja antituberkuloznih lijekova smatra se optimalnim. Međutim, često se javljaju problemi povezani s mogućim nuspojavama antituberkuloznih lijekova. U tim slučajevima neizbježne su promjene u režimu uzimanja lijekova. Možete koristiti dnevnu frakcijsku primjenu dnevne doze lijeka ili intermitentnu primjenu pune doze (3 puta tjedno), možete povećati razmak između uzimanja različitih lijekova, promijeniti način primjene lijeka.

Uz svakodnevnu primjenu kemoterapijskih lijekova, postoji metoda intermitentne upotrebe lijekova. Intermitentna ili povremena primjena lijekova smanjuje vjerojatnost nuspojava. Ova metoda temelji se na naknadnom djelovanju kemoterapijskih lijekova, koji imaju bakteriostatski učinak na mikobakterije tuberkuloze ne samo u uvjetima njihove visoke koncentracije u krvnom serumu, već i nakon izlučivanja iz tijela tijekom 2 dana ili više. Gotovo svi antituberkulotski lijekovi prikladni su za povremenu upotrebu: izoniazid, rifampicin, streptomicin, kanamicin, amikacin, etambutol, pirazinamid. Dovoljno su učinkoviti ako se koriste 3 puta tjedno. Kod intermitentne kemoterapije doza lijekova trebala bi biti veća nego kod njihove svakodnevne primjene.

Treba napomenuti da se pojedinačni antituberkulotski lijekovi mogu davati ne samo oralno ili intramuskularno, već i intravenski kapanjem ili mlazom. Koriste se intrabronhijalne infuzije, aerosolne inhalacije i rektalna primjena (klistiri, supozitoriji).

Za procjenu učinkovitosti kemoterapije koristi se kvartalna kohortna analiza (promatra se skupina pacijenata s istim trajanjem liječenja). Ovaj pristup omogućuje nam procjenu rezultata standardnih kemoterapijskih režima, kako bismo kontrolirali redovitost uzimanja antituberkuloznih lijekova, tako i identificirali pacijente kojima je potrebna individualna korekcija taktike liječenja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Režimi kemoterapije za tuberkulozu

Režim kemoterapije tuberkuloze, tj. izbor optimalne kombinacije antituberkulotskih lijekova, njihovih doza, načina primjene, ritma korištenja i trajanja liječenja, određuje se uzimajući u obzir:

• priroda regionalne osjetljivosti Mycobacterium tuberculosis na antituberkulotske lijekove;
• epidemiološka opasnost (zaraznost) pacijenta;
• priroda bolesti (novodijagnosticirani slučaj, recidiv, kronični tijek);
• prevalencija i ozbiljnost procesa;
• otpornost Mycobacterium tuberculosis na lijekove;
• dinamika kliničkih i funkcionalnih pokazatelja;
• dinamika izlučivanja bakterija;
• involucija lokalnih promjena u plućima (resorpcija infiltracije i zatvaranje šupljina).

Režim kemoterapije može biti standardni ili individualni. Standardni režim kemoterapije provodi se kombinacijom najučinkovitijih lijekova protiv tuberkuloze. Ovaj izbor je posljedica činjenice da određivanje osjetljivosti mikobakterija tuberkuloze na lijekove traje 2,5-3 mjeseca. Nakon primitka informacija o osjetljivosti patogena na lijekove, terapija se prilagođava i propisuje individualni tretman.

Uzimajući u obzir potrebu za različitim pristupima kemoterapiji za različite pacijente, pacijenti su podijeljeni u skupine prema kemoterapijskim režimima.

Prilikom odabira kemoterapijskog režima potrebno je:

• odrediti indikacije za primjenu antituberkuloznih lijekova i odgovarajući kemoterapijski režim;
• odabrati racionalan organizacijski oblik kemoterapije (liječenje u ambulantnim, bolničkim ili sanatorijskim uvjetima) za svakog pacijenta ili pojedinačne skupine pacijenata;
• odrediti najprikladniji kemoterapijski režim u specifičnim uvjetima, najučinkovitiji za određeni oblik procesa, s određenom tolerancijom antituberkuloznih lijekova, kao i sa specifičnom osjetljivošću Mycobacterium tuberculosis na njih;
• osigurati kontroliranu primjenu propisane kombinacije antituberkuloznih lijekova pacijentima tijekom cijelog razdoblja liječenja, kako u bolnicama i sanatorijama, tako i u ambulantnim uvjetima;
• organizirati dispanzersko promatranje pacijenta tijekom procesa liječenja, periodično ga pregledavati kako bi se pratila učinkovitost liječenja i procijenili njegovi rezultati;
• odabrati racionalne metode pregleda pacijenta i odrediti optimalno vrijeme njihove upotrebe.

Ova i druga pitanja vezana uz kemoterapiju odlučuje liječnik pojedinačno za svakog pacijenta. U slučajevima kada je terapijski učinak nedovoljan, pregled bi trebao pomoći u utvrđivanju uzroka neuspjeha i odabiru druge strategije liječenja; promijeniti metodu kemoterapije ili njezine organizacijske oblike, propisati dodatne lijekove i koristiti druge metode liječenja, poput terapije kolapsa, kirurškog liječenja itd. Izbor taktike liječenja određen je, s jedne strane, karakteristikama tuberkuloznog procesa i njegovom dinamikom, a s druge strane, mogućnostima liječnika.

Kemoterapija prema režimu I

Kemoterapijski režim I propisuje se pacijentima kod kojih je plućna tuberkuloza prvi put dijagnosticirana, a podaci mikroskopskog pregleda sputuma ukazuju na bakterijsko izlučivanje. Ovaj režim propisuje se i pacijentima s raširenim oblicima plućne tuberkuloze kod kojih nije utvrđeno bakterijsko izlučivanje. Kemoterapijski režim I učinkovit je samo u regijama gdje razina primarne MDR Mycobacterium tuberculosis ne prelazi 5%, kao i kod pacijenata s potpunim očuvanjem osjetljivosti patogena na glavne antituberkulotske lijekove.

Intenzivna faza liječenja uključuje primjenu četiri lijeka iz glavnih antituberkuloznih sredstava (izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol ili streptomicin) tijekom 2-3 mjeseca (dok se ne dobiju podaci o indirektnom mikrobiološkom određivanju osjetljivosti patogena na lijekove metodom apsolutne koncentracije). Tijekom tog razdoblja pacijent mora uzeti najmanje 60 doza propisanih antituberkuloznih lijekova. Dakle, trajanje ove faze liječenja određeno je brojem potrebnih doza lijeka. Takav izračun trajanja liječenja koristi se za sve kemoterapijske režime.

Primjena streptomicina umjesto etambutola trebala bi se temeljiti na podacima o prevalenciji rezistencije Mycobacterium tuberculosis na ovaj lijek i izoniazid u određenoj regiji. U slučajevima primarne rezistencije na izoniazid i streptomicin, etambutol se koristi kao 4. lijek, budući da u ovom režimu učinkovito djeluje na Mycobacterium tuberculosis otporan na izoniazid i streptomicin.

Indikacije za prijelaz u fazu nastavka terapije su prestanak izlučivanja bakterija i pozitivna klinička i radiološka dinamika procesa u plućima. Ako se održi osjetljivost mikobakterija na lijekove, liječenje se nastavlja 4 mjeseca (120 doza) izoniazidom i rifampicinom. Lijekovi se uzimaju svakodnevno ili povremeno. Alternativni režim u fazi nastavka liječenja je primjena izoniazida i etambutola tijekom 6 mjeseci. Ukupno trajanje glavnog tijeka liječenja je 6-7 mjeseci.

Ako se otkrije otpornost Mycobacterium tuberculosis na lijekove, ali izlučivanje bakterija prestane do kraja početne faze liječenja nakon 2 mjeseca, moguć je prijelaz u fazu kontinuiteta kemoterapije, ali uz obveznu korekciju i produljenje njezina trajanja. U slučaju početne rezistencije patogena na izoniazid i/ili streptomicin, liječenje u fazi kontinuiteta provodi se rifampicinom, pirazinamidom i etambutolom tijekom 6 mjeseci ili rifampicinom i etambutolom tijekom 8 mjeseci. Ukupno trajanje liječenja u ovom slučaju je 8-10 mjeseci.

U slučaju početne rezistencije na rifampicin i/ili streptomicin, u fazi kontinuiranog liječenja koriste se izoniazid, pirazinamid i etambutol tijekom 8 mjeseci ili izoniazid i etambutol tijekom 10 mjeseci. U tom slučaju ukupno trajanje liječenja je 10-12 mjeseci.

Ako se izlučivanje bakterija nastavi i nema pozitivne kliničke i radiološke dinamike procesa u plućima, intenzivnu fazu liječenja standardnim kemoterapijskim režimom treba nastaviti još 1 mjesec (30 doza) dok se ne dobiju podaci o rezistenciji patogena na lijekove.

Ako se otkrije otpornost mikobakterija tuberkuloze na lijekove, kemoterapija se prilagođava. Moguća je kombinacija primarnih lijekova, na koje je patogen zadržao osjetljivost, i rezervnih lijekova. Međutim, kombinacija bi se trebala sastojati od pet lijekova, od kojih bi barem dva trebala biti rezervni lijekovi. Samo jedan rezervni lijek nikada se ne smije dodati kemoterapijskom režimu zbog rizika od razvoja rezistencije na lijekove kod patogena.

Nakon korekcije kemoterapije, ponovno se započinje intenzivna faza liječenja novom kombinacijom antituberkuloznih lijekova i nastavlja se 2-3 mjeseca dok se ne dobiju novi podaci o osjetljivosti patogena na lijekove. Daljnja taktika liječenja i prijelaz u fazu nastavka kemoterapije, kao i njezino trajanje, određeni su učinkovitošću intenzivne faze i podacima ponovljenog istraživanja osjetljivosti Mycobacterium tuberculosis na lijekove.

Ako se utvrdi da je patogen MDR na izoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje intravenska kemoterapija.

Režim kemoterapije IIa

Kemoterapijski režim IIa propisuje se pacijentima s recidivima plućne tuberkuloze i pacijentima koji su primali neadekvatnu kemoterapiju dulje od 1 mjeseca (nepravilna kombinacija lijekova i nedovoljne doze), s niskim rizikom od razvoja rezistencije na lijekove kod Mycobacterium tuberculosis. Kemoterapijski režim Pa učinkovit je samo u regijama gdje razina primarne MDR Mycobacterium tuberculosis ne prelazi 5% ili kod pacijenata s potpunim očuvanjem osjetljivosti patogena na glavne antituberkulotske lijekove.

Ovaj režim uključuje primjenu pet glavnih antituberkuloznih lijekova u intenzivnoj fazi liječenja tijekom 2 mjeseca: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutola i streptomicina, te četiri lijeka tijekom 1 mjeseca: izoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutola. Tijekom tog razdoblja pacijent mora primiti 90 doza propisanih lijekova. U intenzivnoj fazi primjena streptomicina ograničena je na 2 mjeseca (60 doza). Intenzivna faza terapije može se nastaviti ako izlučivanje bakterija traje i ako su klinička i radiološka dinamika bolesti negativne, sve dok se ne dobiju podaci o osjetljivosti Mycobacterium tuberculosis na lijek.

Indikacija za prijelaz u fazu kontinuiranog liječenja je prestanak izlučivanja bakterija i pozitivna klinička i radiološka dinamika specifičnog procesa. Ako se održi osjetljivost mikobakterija tuberkuloze, liječenje se nastavlja 5 mjeseci (150 doza) s tri lijeka: izoniazid, rifampicin, etambuton. Lijekovi se mogu uzimati svakodnevno ili povremeno.

Ako se do kraja intenzivne faze liječenja izlučivanje bakterija nastavi i otkrije se otpornost uzročnika na aminoglikozide, izoniazid ili rifampicin, uvode se promjene u kemoterapijski režim. Glavni lijekovi na koje su mikobakterije tuberkuloze zadržale osjetljivost se ostavljaju, a u režim se dodatno uvode najmanje dva rezervna kemoterapijska lijeka, što dovodi do produljenja intenzivne faze za još 2-3 mjeseca. Ukupno trajanje liječenja je 8-9 mjeseci.

Ako se otkrije MDR Mycobacterium tuberculosis na izoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje intravenska kemoterapija.

Kemoterapija prema režimu IIb

Režim IIb kemoterapije koristi se kod pacijenata s visokim rizikom od razvoja rezistencije na lijekove u patogenu. Ova skupina uključuje pacijente koji imaju epidemiološke (regionalna razina primarne MDR Mycobacterium tuberculosis veća od 5%), anamnestičke (kontakt s pacijentima za koje je ambulanti poznato da izlučuju MDR Mycobacterium tuberculosis), socijalne (osobe otpuštene iz kaznenih ustanova) i kliničke (pacijenti s neučinkovitim liječenjem u skladu s režimima I, IIa, III kemoterapije, s neadekvatnim liječenjem u prethodnim fazama, s prekidima u liječenju, s raširenim, i novodijagnosticiranim i rekurentnim oblicima plućne tuberkuloze) indikacije za propisivanje ovog režima.

Liječenje ove skupine pacijenata prema kemoterapijskim režimima I i IIa značajno je komplicirano takozvanim fenomenom indukcije rastuće polivalentne rezistencije na lijekove kod mikobakterija tuberkuloze. Ovaj fenomen se manifestira kod pacijenata s početnom MDR patogena. U tim slučajevima, liječenje pacijenata prema kemoterapijskim režimima I i IIa do kraja 2.-3. mjeseca inducira stvaranje rezistencije na lijekove kod mikobakterija tuberkuloze ne samo na pirazinamid, etambutol i aminoglikozide, već i na protionamid (etionamid) i, u nekim slučajevima, na druge rezervne lijekove.

Kod takvih pacijenata, standardni kemoterapijski režim se koristi u intenzivnoj fazi liječenja tijekom 2-3 mjeseca dok se ne dobiju podaci o rezistenciji Mycobacterium tuberculosis na lijekove. Režim uključuje izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, kanamicin (amikacin), fluorokinolon ili protionamid.

In vitro studije kombiniranog djelovanja fluorokinolona (ciprofloksacin, lomefloksacin, ofloksacin, levofloksacin) i lijekova prve linije: rifampicina, izoniazida, pirazinamida i etambutola otkrile su aditivni učinak. Analiza različitih režima liječenja za pacijente s novodijagnosticiranom tuberkulozom i pacijente s recidivima bolesti pokazala je da je kombinirana kemoterapija s glavnim antituberkuloznim lijekovima u kombinaciji s fluorokinolonima učinkovitija od etambutola. Osim visoke baktericidne aktivnosti protiv Mycobacterium tuberculosis i optimalne farmakokinetike, vrlo je važno osigurati visoke koncentracije fluorokinolona u plućnim tkivima i tekućinama te u stanicama fagocitnog sustava, odsutnost hepatotoksičnosti i niska učestalost nuspojava. Režim IIb kemoterapije trenutno je glavni standardni režim liječenja pacijenata s plućnom tuberkulozom s izolacijom Mycobacterium tuberculosis dok se ne dobiju podaci iz studije o osjetljivosti patogena na lijekove.

Ovaj izbor je posljedica činjenice da trenutnu epidemijsku situaciju karakterizira nakupljanje pacijenata s kroničnim oblicima plućne tuberkuloze u antituberkuloznim ambulantama, koji su stalni izlučivači Mycobacterium tuberculosis otporne na mnoge antituberkulotske lijekove. Takvi pacijenti, kao rezervoar infekcije, zaraze zdrave osobe već otpornim sojevima patogena. Posljedično, kemoterapijski režimi I i IIa nisu uvijek učinkoviti, prvo, zbog visokog rizika primarne infekcije otpornim sojevima Mycobacterium tuberculosis i, drugo, zbog visokog rizika razvoja sekundarne rezistencije patogena na lijekove u bolesnika s plućnom tuberkulozom ako su naznačeni režimi neodgovarajući.

Dakle, u suvremenim epidemiološkim uvjetima sa značajnom razinom primarne i sekundarne rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove, režim IIb kemoterapije trebao bi biti glavni u liječenju destruktivne plućne tuberkuloze s izlučivanjem bakterija i kod pacijenata s novodijagnosticiranim procesom i kod pacijenata s recidivima bolesti, a fluorokinoloni bi trebali zauzeti dostojno mjesto u skupini osnovnih antituberkulotskih lijekova.

Treba napomenuti da je za pacijente s novodijagnosticiranom tuberkulozom i za pacijente s recidivima bolesti intenzivna faza liječenja, koja se provodi u bolnici, važna i uvelike određuje uspjeh kemoterapije.

Predloženi skup antituberkuloznih lijekova u IIb kemoterapijskom režimu obično pruža baktericidni učinak, budući da rifampicin, izoniazid i etambutol potiskuju reprodukciju mikobakterija tuberkuloze osjetljivih na njih, pirazinamid utječe na bakterije koje se nalaze u kazeoznim područjima, a lijek iz skupine fluorokinolona pruža učinak u prisutnosti rezistencije na izoniazid ili rifampicin. Kod MDR-a, baktericidni učinak osigurava lijek iz skupine fluorokinolona, pirazinamid i etambutol. Ovi lijekovi također inhibiraju razvoj rezistencije na druge antituberkulotske lijekove.

Nakon primitka podataka o osjetljivosti Mycobacterium tuberculosis na lijekove, kemoterapija se prilagođava te se određuju daljnje taktike i trajanje liječenja pomoću patogenetskih metoda, terapije kolapsa i kirurških intervencija.

Ako se otkrije MDR Mycobacterium tuberculosis na izoniazid i rifampicin, pacijentu se propisuje intravenska kemoterapija.

Kemoterapija prema režimu III

Kemoterapija III. načina propisuje se pacijentima s novodijagnosticiranim malim oblicima plućne tuberkuloze u odsutnosti bakterijskog izlučivanja. To su uglavnom pacijenti s fokalnom, ograničenom infiltrativnom tuberkulozom i tuberkulomima.

Tijekom dvomjesečne intenzivne faze kemoterapije koriste se 4 antituberkulozna lijeka: izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol. Uvođenje 4. lijeka etambutola u kemoterapijski režim posljedica je visoke početne otpornosti Mycobacterium tuberculosis na streptomicin. Intenzivna faza kemoterapije traje 2 mjeseca (60 doza). Ako se dobiju informacije o prisutnosti bakterijskog izlučivanja, ali nema podataka o osjetljivosti patogena na lijek, liječenje se nastavlja čak i ako trajanje intenzivne faze prelazi 2 mjeseca (60 doza).

U nedostatku pozitivne kliničke i radiološke dinamike procesa u plućima, intenzivnu fazu liječenja standardnim kemoterapijskim režimom treba produžiti za još 1 mjesec (30 doza). Daljnje taktike liječenja određuju se dinamikom procesa u plućima i podacima mikrobioloških istraživanja.

Indikacija za prijelaz u fazu kontinuiranog liječenja je izražena pozitivna klinička i radiološka dinamika bolesti. Kemoterapija izoniazidom i rifampicinom primjenjuje se tijekom 4 mjeseca (120 doza), koristeći i dnevnu i intermitentnu primjenu lijekova. Druga mogućnost je primjena izoniazida i etambutola tijekom 6 mjeseci.

U ovu skupinu pacijenata spadaju i pacijenti koji imaju ograničene promjene na plućima upitne aktivnosti. U nedostatku kliničke i radiološke dinamike nakon završetka intenzivne faze liječenja, proces se procjenjuje kao neaktivan i liječenje se prekida. S pozitivnom radiološkom dinamikom, proces se procjenjuje kao aktivan, a pacijenti se prebacuju u fazu nastavka liječenja. Ukupno trajanje tečaja je 6-8 mjeseci.

Ako se pojave neizbježne toksične nuspojave izoniazida ili rifampicina, ali mikobakterije tuberkuloze ostanu osjetljive na njih, lijekovi se mogu zamijeniti. Lijek se može zamijeniti samo njegovim analogom, a ne drugim rezervnim antituberkuloznim lijekom. Stoga se izoniazid može zamijeniti fenazidom, ftivazidom ili metazidom, a rifampicin rifabutinom. Ako se pojave neizbježne alergijske reakcije, zamjena analozima nije indicirana, a lijekovi ove skupine isključuju se iz kemoterapijskog režima. U tom slučaju, izoniazid ili rifampicin zamjenjuju se s dva rezervna lijeka.

Treba napomenuti da je pri provođenju kemoterapijskih režima I, IIa, IIb i III u bolesnika s plućnom tuberkulozom opravdano koristiti kombinirane antituberkulotske lijekove. Optimalna kombinacija glavnih antituberkulotičkih lijekova u jednoj tableti omogućuje strogo kontroliranu kemoterapiju, što je prioritet u liječenju bolesnika s tuberkulozom.

Gore navedeni standardni kemoterapijski režimi za liječenje novodijagnosticiranih pacijenata i pacijenata s recidivima plućne tuberkuloze, utvrđeni naredbom ruskog Ministarstva zdravstva br. 109 od 21. ožujka 2003., u trenutnim epidemiološkim uvjetima više su od povijesnog interesa i zahtijevaju reviziju.

Preporučljivo je izdvojiti samo dva standardna kemoterapijska režima za liječenje novodijagnosticiranih pacijenata i pacijenata s recidivima plućne tuberkuloze. Prvi kemoterapijski režim treba koristiti za liječenje pacijenata s niskim rizikom od razvoja rezistencije na lijekove u patogena. Ova skupina uključuje novodijagnosticirane pacijente koji ne izlučuju mikobakterije tuberkuloze, s ograničenim procesima u plućima, bez uništavanja plućnog tkiva, iz regija gdje razina primarne MDR ne prelazi 5%. U tim slučajevima, u intenzivnoj fazi liječenja, kombinacija antituberkulotskih lijekova treba uključivati izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol.

Drugi kemoterapijski režim treba koristiti za liječenje pacijenata s visokim rizikom od razvoja rezistencije na lijekove u patogenu. Ova skupina uključuje novodijagnosticirane pacijente i pacijente s recidivima plućne tuberkuloze, koje izlučuju mikobakterije tuberkuloze, iz regija gdje razina primarne MDR prelazi 5%. Ovaj režim se također koristi kod pacijenata koji su imali dokazan kontakt s pacijentima koji izlučuju mikobakterije tuberkuloze otporne na lijekove, kao i kod pacijenata s prekidima liječenja duljim od 1 mjeseca. U tim slučajevima, u intenzivnoj fazi liječenja, kombinacija antituberkulotskih lijekova treba uključivati izoniazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol, kanamicin (amikacin), lijek iz skupine fluorokinolona ili protionamid.

IV kemoterapijski režim

Intravenski kemoterapijski režim namijenjen je pacijentima s plućnom tuberkulozom, oslobađajući MDR mikobakterije tuberkuloze. Velika većina takvih pacijenata su pacijenti s kazeoznom pneumonijom, fibro-kavernoznom, kroničnom diseminiranom i infiltrativnom plućnom tuberkulozom, s prisutnošću destruktivnih promjena. Relativno mali udio čine pacijenti s cirotičnom tuberkulozom.

Prema definiciji WHO-a, MDR mikobakterije tuberkuloze uključuju uzročnike tuberkuloze koji su otporni barem na izoniazid i rifampicin. Međutim, ova klasifikacija je isključivo epidemiološke prirode i njezina upotreba u kliničkim uvjetima nije opravdana, budući da liječnik uz pacijentov krevet mora znati specifičnu otpornost uzročnika na antituberkulotske lijekove. S kliničkog stajališta, najopravdanija klasifikacija je ona V. Yu. Mishina, prema kojoj se pacijenti s plućnom tuberkulozom, koji izlučuju MDR mikobakterije tuberkuloze, dijele u dvije skupine:

• pacijenti s MDR Mycobacterium tuberculosis na glavne antituberkulotske lijekove:
• pacijenti s MDR Mycobacterium tuberculosis na kombinaciju primarnih i rezervnih antituberkuloznih lijekova.

Pacijenti u 1. skupini imaju povoljniju prognozu jer mogu koristiti kombinacije rezervnih antituberkulotskih lijekova u skladu s IV kemoterapijskim režimom. Pacijenti u 2. skupini imaju nepovoljnu prognozu, a njihovo liječenje uzrokuje određene poteškoće jer nemaju potpuni set rezervnih antituberkulotskih lijekova.

Prije početka kemoterapije potrebno je utvrditi osjetljivost mikobakterija tuberkuloze na lijekove, a također i pregledati pacijenta prije početka liječenja. U tom smislu, preporučljivo je koristiti ubrzane metode bakteriološkog pregleda i određivanja osjetljivosti na lijekove.

Liječenje se provodi u skladu s individualnim kemoterapijskim režimom. Pacijenti se liječe u specijaliziranim antituberkuloznim ustanovama, gdje se provodi centralizirana kontrola kvalitete mikrobioloških studija i postoji potreban set rezervnih antituberkuloznih lijekova.

Intenzivna faza liječenja prema IV kemoterapijskom režimu traje 6 mjeseci, tijekom kojih se propisuju kombinacije najmanje pet antituberkuloznih lijekova. U ovom slučaju moguća je kombinacija rezervnih i primarnih lijekova ako patogen ostane osjetljiv na njih.

Postoje različite mogućnosti za intravenske kemoterapijske režime kod pacijenata s plućnom tuberkulozom koja izlučuje MDR-Mycobacterium tuberculosis.

Intenzivna faza treba se nastaviti do pozitivne kliničke i radiološke dinamike te najmanje dva negativna rezultata mikroskopije i kulture sputuma. Tijekom tog razdoblja, umjetni pneumotoraks i kirurška intervencija važne su komponente složenog liječenja plućne tuberkuloze uzrokovane MDR mikobakterijama tuberkuloze. Međutim, tijek kemoterapije treba provesti u cijelosti.

Indikacije za prijelaz u fazu kontinuiranog liječenja su prestanak izlučivanja bakterija, pozitivna klinička i radiološka dinamika specifičnog procesa u plućima i stabilizacija tijeka bolesti. Kombinacija antituberkuloznih lijekova treba uključivati najmanje tri rezervna ili glavna lijeka na koje patogen ostaje osjetljiv. Trajanje liječenja treba biti najmanje 12 mjeseci.

Međutim, ne može se složiti s tvrdnjom da rezultati kemoterapije, čak i uz ispravnu metodu liječenja, ovise samo o osjetljivosti uzročnika na antituberkulotske lijekove. U kroničnom tuberkuloznom procesu s razvojem fibroznih promjena u plućnom tkivu, cirkulacija krvi i limfe u zahvaćenom području je poremećena, što dovodi do značajnog usporavanja difuzije lijekova. U takvoj situaciji, čak se i izoniazid, koji ima baktericidni učinak i dobro prodire u tkiva, nalazi u stijenci i sadržaju fibrozne šupljine u nižim koncentracijama u usporedbi s krvnim serumom. Morfološke studije pluća kod pacijenata koji su dugo liječeni rezervnim antituberkuloznim lijekovima također potvrđuju podatke o sporom zacjeljivanju opsežnih kazeoznih žarišta. U tom smislu, pri liječenju takvih pacijenata potrebno je pokrenuti pitanje korištenja kirurških metoda. Važno je naglasiti da se operacija mora izvesti prije nego što se razviju komplikacije koje mogu ometati kirurško liječenje. Uloga antituberkuloznih lijekova u liječenju pacijenata s takvim oblicima tuberkuloze je precijenjena. Dakle, kod razvoja kroničnog destruktivnog procesa s oslobađanjem mikobakterija s MDR-om, ako nije moguće stabilizirati bolest i zaustaviti oslobađanje bakterija korištenjem antituberkuloznih lijekova, potrebna je kirurška intervencija. Operacija je potrebna kada je proces ograničen, budući da operacija može biti ekonomična, a naknadna kemoterapija pomoći će u održavanju zdravlja. Uz povoljan razvoj događaja, izlječenje se može postići i uz prisutnost malog anatomskog defekta.

Ukupno trajanje liječenja pacijenata određeno je početnom prirodom i prevalencijom specifičnog procesa u plućima, prirodom MDR patogena, brzinom i vremenom resorpcije patoloških žarišta, zatvaranjem šupljina u plućima, prestankom izlučivanja bakterija i nestankom kliničkih manifestacija bolesti, kao i mogućnošću korištenja kolaps terapije i kirurškog liječenja. Zbog rizika od nedovoljne učinkovitosti liječenja kombinacijom rezervnih antituberkuloznih lijekova i mogućeg razvoja recidiva tuberkuloze uzrokovane mikobakterijama s MDR-om, kemoterapija se provodi najmanje 12-18 mjeseci. U ovom slučaju vrlo je važno osigurati dugotrajno liječenje takvih pacijenata rezervnim antituberkuloznim lijekovima.

Otkrivanje patogena s MDR-om na kombinaciju primarnih i rezervnih lijekova kod pacijenata s plućnom tuberkulozom stavlja liječnika u izuzetno težak položaj u pogledu mogućnosti kemoterapije. U ovom slučaju, režim kemoterapije je prisilan, a režim liječenja može uključivati rezervne lijekove na koje je očuvana osjetljivost i neke primarne lijekove, poput pirazinamida i etambutola. Rezistencija na lijekove na ove lijekove i aminosalicilnu kiselinu razvija se prilično sporo, dok oni donekle sprječavaju njezin razvoj na druge antituberkulotske lijekove. Istodobno, kombinacija pirazinamida, etambutola, lijeka iz skupine fluorokinolona i kapreomicina aktivna je protiv MDR sojeva, ali je, nažalost, inferiorna u učinkovitosti kombinaciji koja se sastoji od izoniazida, rifampicina i pirazinamida protiv osjetljivog patogena.

Prisilni kemoterapijski režimi posebno su potrebni prilikom pripreme pacijenata za kirurške zahvate i u postoperativnom razdoblju. Trenutno se sljedeći kemoterapijski režimi smatraju najučinkovitijima:

• režim koji uključuje kombinaciju glavnih antituberkuloznih lijekova: izoniazida, rifampicina, pirazinamida i etambutola za liječenje novodijagnosticirane plućne tuberkuloze uzrokovane mikobakterijama osjetljivim na ove lijekove;
• režim koji uključuje kombinaciju esencijalnih antituberkuloznih lijekova u kombinaciji s fluorokinolonima i kanamicinom (kapreomicinom) za liječenje bolesnika s novodijagnosticiranom tuberkulozom i bolesnika s recidivima plućne tuberkuloze uzrokovane MDR mikobakterijama.

Ne postoji konsenzus o kemoterapijskom režimu koji se koristi za liječenje pacijenata s plućnom tuberkulozom uzrokovanom MDR mikobakterijama, uključujući kombinacije rezervnih antituberkuloznih lijekova. U većini slučajeva, ovaj kemoterapijski režim i vrijeme njegove primjene su empirijski.

Kirurške metode liječenja tuberkuloze

U ekonomski prosperitetnim zemljama Europe, Sjeverne Amerike, Australije i Japana, kako se prevalencija tuberkuloze smanjivala, potreba za operacijama i njihov broj značajno su se smanjili.

S obzirom na visoku morbidnost, kirurško liječenje tuberkuloze i dalje je nužna i raširena metoda. Godišnje se operira više od 10 tisuća pacijenata.

Indikacije za operaciju

Kod pacijenata s plućnom tuberkulozom, operacija je obično indicirana u sljedećim slučajevima:

• nedovoljna učinkovitost kemoterapije, posebno u slučajevima višestruke rezistencije Mycobacterium tuberculosis;
• nepovratne morfološke promjene u plućima, bronhima, pleuri, limfnim čvorovima uzrokovane tuberkuloznim procesom;
• komplikacije i posljedice tuberkuloze koje su opasne po život, imaju kliničke manifestacije ili mogu dovesti do neželjenih posljedica.

Kirurško liječenje najčešće se koristi kod tuberkuloma i fibro-kavernozne tuberkuloze, rjeđe kod plućne ciroze, tuberkuloznog empijema pleure, kazeozno-nekrotičnih lezija limfnih čvorova i kazeozne pneumonije.

Kirurško liječenje preporučuje se za komplikacije i posljedice tuberkulozne bolesti;

• plućno krvarenje;
• spontani pneumotoraks i piopneumotoraks;
• nodulobronhijalna fistula;
• cikatricijalna stenoza glavnog ili lobarnog bronha;
• bronhiektazije s gnojenjem;
• bronholitis (bronhalni kamen);
• pneumofibroza s hemoptizom;
• oklopni pleuritis ili perikarditis s oštećenim respiratornim i cirkulatornim funkcijama.

Velika većina operacija tuberkuloze izvodi se planski. Međutim, ponekad je potrebno ukloniti neposrednu prijetnju životu pacijenta, a indikacije za operaciju mogu biti hitne ili čak izvanredne.

Moguće indikacije za hitnu operaciju:

• progresija tuberkuloze na pozadini intenzivne kemoterapije;
• ponovljena plućna krvarenja. Moguće indikacije za hitne operacije:
• obilno plućno krvarenje;
• tenzijski pneumotoraks.

Kod novodijagnosticiranih pacijenata, u uvjetima kombinirane kemoterapije, indikacije za planiranu resekciju pluća i izbor vremena za operaciju određuju se individualno. Obično se liječenje nastavlja sve dok kemoterapija ne osigura pozitivnu dinamiku procesa. Prestanak pozitivne dinamike služi kao osnova za raspravu o pitanju kirurške intervencije.

Većina pacijenata s tuberkuloznim lezijama ograničenog opsega nema laboratorijski detektabilno bakterijsko izlučivanje nakon 4-6 mjeseci liječenja, ali stabilna radiografska slika patoloških promjena može biti osnova za manju resekciju pluća. Ukupno, među novodijagnosticiranim pacijentima s aktivnom tuberkulozom, indikacije za operaciju javljaju se u otprilike 12-15%. U slučaju tuberkuloma, pravovremena resekcija pluća sprječava napredovanje tuberkuloznog procesa, skraćuje razdoblje liječenja i omogućuje potpunu rehabilitaciju pacijenta u kliničkom, radnom i socijalnom smislu. U nekim slučajevima, operacija sprječava česte pogreške u diferencijalnoj dijagnozi tuberkuloma i perifernog raka pluća.

Kod pacijenata s fibrozno-kavernoznom tuberkulozom konzervativno liječenje je iznimka, a ne pravilo. Nažalost, među ovim kontingentom vrlo često postoje kontraindikacije za kirurško liječenje. Obično se samo 15% takvih pacijenata može operirati.

Kod cirotične tuberkuloze i uništavanja pluća kao posljedice kazeozne pneumonije, problem taktike liječenja također je važan pri procjeni ne toliko indikacija koliko kontraindikacija za kirurško liječenje.

U slučajevima multirezistentne Mycobacterium tuberculosis, resekcija pluća, ako je izvediva, alternativa je dugotrajnoj kemoterapiji lijekovima druge linije ili nadopunjuje takvu terapiju ako je neučinkovita.

Kontraindikacije za operaciju

U većini slučajeva, kontraindikacije za kirurško liječenje pacijenata s plućnom tuberkulozom posljedica su rasprostranjenosti procesa. Česte kontraindikacije za operaciju su i loše opće stanje pacijenata, starija dob, disfunkcija dišnog, krvožilnog, jetrenog i bubrežnog sustava. Za procjenu ovih poremećaja potreban je multidisciplinarni pristup pacijentu.

Treba imati na umu da se kod mnogih pacijenata, nakon uklanjanja glavnog izvora infekcije i intoksikacije, funkcionalni pokazatelji poboljšavaju, pa čak i normaliziraju. To se najčešće događa kod kazeozne pneumonije, plućnog krvarenja, kroničnog empijema pleure sa širokom bronhopleuralnom fistulom.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Priprema za operaciju

Tijekom pripreme pacijenta za operaciju potrebno je maksimalno poboljšati njegovo opće stanje, zaustaviti ili smanjiti oslobađanje Mycobacterium tuberculosis, smanjiti intoksikaciju, ograničiti proces, suzbiti nespecifične flore. Kod svih kirurških zahvata za tuberkulozu provodi se kombinirana kemoterapija u preoperativnom i postoperativnom razdoblju. Koriste se i patogenetska, desenzibilizirajuća i imunoterapija, liječenje popratnih bolesti. Prema posebnim indikacijama provodi se hemosorpcija, plazmafereza, parenteralna prehrana. Nakon operacije, određeni broj pacijenata treba uputiti u sanatorij. Preporučljivo je operaciju izvesti u fazi remisije, što se određuje kliničkim, laboratorijskim i radiološkim podacima. Potrebno je uzeti u obzir da je preduga priprema pacijenta za operaciju često štetna. Može dovesti do povećanja rezistencije Mycobacterium tuberculosis na lijekove i do ponovnog izbijanja tuberkuloznog procesa. Kliničko iskustvo također pokazuje da u slučajevima dugog čekanja na operaciju pacijenti često odbijaju predloženi kirurški zahvat.

Vrste operacija za plućnu tuberkulozu

Za tuberkulozu pluća, pleure, intratorakalnih limfnih čvorova i bronha koriste se sljedeći kirurški zahvati:

• resekcija pluća, pneumonektomija:
• torakoplastika:
• ekstrapleuralno punjenje;
• kavernozne operacije (drenaža, kavernotomija, kavernoplastika);
• video-asistirana torakoskopska sanacija pleuralne šupljine;
• pleurektomija, dekortikacija pluća;
• torakostomija;
• operacije na bronhima (okluzija, resekcija i plastična kirurgija, reamputacija panja);
• uklanjanje intratorakalnih limfnih čvorova;
• uništavanje pleuralnih priraslica radi korekcije umjetnog pneumotoraksa.

Zasebno je potrebno spomenuti endoskopsko uklanjanje granulacija ili bronholita tijekom bronhoskopije i rendgensku endovaskularnu okluziju bronhijalnih arterija tijekom plućnog krvarenja. Operacije na živcima i glavnim žilama pluća kao neovisne intervencije trenutno se ne izvode.

Sve operacije na prsnom košu, plućima, pleuri, intratorakalnim limfnim čvorovima i bronhima izvode se u anesteziji s intubacijom dušnika ili bronha i umjetnom ventilacijom pluća.

Resekcija pluća, pneumonektomija

Resekcija pluća može biti operacija različitog volumena. Kod bolesnika s tuberkulozom najčešće se koriste takozvane male ili ekonomične resekcije. Kod takvih operacija uklanja se dio plućnog režnja (segmentektomija, klinasta, marginalna, planarna resekcija). Još ekonomičnija je precizna („visokoprecizna“) resekcija kada se uklanja konglomerat žarišta, tuberkuloma ili šupljine s vrlo malim slojem plućnog tkiva. Tehnička provedba većine malih resekcija pluća značajno je olakšana korištenjem uređaja za šivanje i primjenom mehaničkog šava s tantalnim spajalicama. Precizna resekcija izvodi se pomoću točkaste elektrokoagulacije ili neodimijskog lasera. Ligature se primjenjuju na relativno velike vaskularne i bronhijalne grane.

Uklanjanje jednog režnja pluća (lobektomija) ili dva režnja (bilobektomija) obično se izvodi u slučajevima kavernozne ili fibro-kavernozne tuberkuloze s jednom ili više šupljina u jednom režnju pluća. Lobektomija se također izvodi u slučajevima kazeozne pneumonije, velikih tuberkuloma s velikim žarištima u jednom režnju, ciroze plućnog režnja, cikatricijalne stenoze lobarnog ili segmentnog bronha. Ako preostali dio pluća nije dovoljan da ispuni cijelu pleuralnu šupljinu, dodatno se primjenjuje pneumoperitoneum za podizanje dijafragme. Ponekad se, kako bi se smanjio volumen odgovarajuće polovice prsnog koša, reseciraju stražnji dijelovi tri ili četiri rebra.

Resekcije pluća, posebno male, moguće su s obje strane. U tom slučaju razlikuje se između sekvencijalnih operacija s vremenskim razmakom (3-5 tjedana) i jednofaznih intervencija. Male resekcije pluća pacijenti dobro podnose i vrlo su učinkovite. Velika većina pacijenata koji se podvrgnu operaciji izliječi se od tuberkuloze.

Pneumonektomija se izvodi uglavnom u slučajevima raširenih jednostranih lezija - polikavernozni proces u jednom plućnom krilu, fibro-kavernozna tuberkuloza s bronhogenim zasijavanjem, divovska kaverna, kazeozna pneumonija, cikatricijalna stenoza glavnog bronha. U slučajevima opsežnih plućnih lezija kompliciranih empijemom pleuralne šupljine indicirana je pleuropneumonektomija, tj. uklanjanje pluća s gnojnom pleuralnom vrećicom. Pneumonektomija je često jedina moguća, apsolutno indicirana i učinkovita operacija.

Torakoplastika

Operacija uključuje resekciju rebara na strani zahvaćenog pluća. Kao rezultat toga, smanjuje se volumen odgovarajuće polovice prsnog koša i smanjuje se elastična napetost plućnog tkiva. Respiratorne ekskurzije pluća postaju ograničene zbog kršenja integriteta rebara i funkcije respiratornih mišića. Zatim se iz preostalog rebarnog periosta formiraju nepokretni koštani regenerati. U kolabiranom pluću smanjuje se apsorpcija toksičnih produkata, stvaraju se uvjeti za kolaps šupljine i razvoj fibroze. Dakle, torakoplastika, uz mehanički učinak, uzrokuje određene biološke promjene koje doprinose reparaciji kod tuberkuloze.

Kaverna nakon torakoplastike rijetko se zatvara stvaranjem ožiljka ili gustog inkapsuliranog kazeoznog fokusa. Češće se pretvara u uski procjep s epiteliziranom unutarnjom stijenkom. U mnogim slučajevima kaverna se samo urušava, ali iznutra ostaje obložena granulacijskim tkivom s žarištima kazeozne nekroze. Naravno, očuvanje takve kaverne može biti uzrok pogoršanja procesa i njegovog napredovanja u različitim vremenima nakon operacije.

Torakoplastika se obično izvodi u slučajevima kontraindikacija za resekciju pluća. Operacija se izvodi u fazi stabilizacije tuberkuloznog procesa s malim i srednjim kavernama, ako se u plućnom tkivu i stijenci kaverne nije razvila izražena fibroza. Hitna indikacija za torakoplastiku može biti krvarenje iz kaverne. Kod pacijenata s rezidualnom pleuralnom šupljinom kod kroničnog empijema pleure s bronhopleuralnom fistulom, torakoplastika u kombinaciji s mišićnom plastičnom kirurgijom (torakomioplastika) često služi kao nezamjenjiv učinkovit operativni zahvat.

Torakoplastiku dobro podnose mladi i ljudi srednje dobi. Indikacije za nju su ograničene kod osoba starijih od 55-60 godina. Najčešće se koristi jednofazna torakoplastika s resekcijom stražnjih dijelova gornjih 5-7 rebara. Rebra se uklanjaju jedno ili dva ispod mjesta donjeg ruba šupljine (prema anteroposteriornoj rendgenskoj snimci). Kod velikih šupljina gornjeg režnja, gornja 2-3 rebra treba gotovo u potpunosti ukloniti. Nakon operacije primjenjuje se kompresivni zavoj tijekom 1,5-2 mjeseca.

Plućna atelektaza na strani operacije može biti komplikacija nakon torakoplastike. Kako bi se spriječila, potrebno je kontrolirati iskašljavanje sputuma i, ako je potrebno, dezinficirati bronhijalno stablo tijekom fibrobronhoskopije.

Kolaps pluća može se postići i ekstrapleuralnom pneumolizom. Održavanje ekstrapleuralne šupljine postiže se periodičnim upuhivanjem zraka ili uvođenjem materijala za punjenje, poput silikonskog punila.

Operacije u pećinama

Za drenažu se u kavernu uvodi kateter probijanjem stijenke prsnog koša. Kroz kateter se uspostavlja stalna aspiracija sadržaja kaverne pomoću posebnog sustava za usisavanje. Ljekovite tvari se periodično ubrizgavaju u kavernu. Primjenom tankog drenažnog katetera (mikroirigatora) moguća je prilično dugotrajna sanitacija kaverne lokalnom primjenom ljekovitih pripravaka.

U povoljnim slučajevima, pacijenti doživljavaju značajno kliničko poboljšanje. Sadržaj kaverne postupno postaje tekući, prozirniji i dobiva serozni karakter, mikobakterije tuberkuloze u sadržaju kaverne nestaju. Šupljina se smanjuje. Međutim, do zacjeljivanja kaverne obično ne dolazi. U tom smislu, drenaža se često koristi kao pomoćna metoda prije druge operacije - resekcije, torakoplastike ili kavernoplastike.

Otvaranje i liječenje kaverne (kavernotomija) koristi se za velike i divovske šupljine s krutim stijenkama, kada su drugi kirurški zahvati kontraindicirani - obično zbog raširenosti procesa ili lošeg funkcionalnog stanja pacijenta. Prije operacije potrebno je točno odrediti lokaciju kaverne pomoću kompjuterizirane tomografije. Nakon operacije provodi se otvoreno lokalno liječenje tamponadom s kemoterapijom tijekom 4-5 tjedana. Šupljina se tretira niskofrekventnim ultrazvukom ili laserom. Zidovi kaverne se postupno čiste, prestaje izlučivanje bakterija i smanjuje se intoksikacija. U drugoj fazi kirurškog liječenja šupljina se zatvara torakoplastikom, mišićnom plastičnom kirurgijom ili kombinacijom ovih metoda - torakomioplastikom.

Uz dobru sanitaciju jedne kaverne i odsutnost mikobakterija tuberkuloze u njenom sadržaju, moguća je jednofazna operacija - kavernotomija s kavernoplastikom. Za to se kaverna otvara, njezine stijenke se sastružu i tretiraju antisepticima, ušća drenažnih bronha se šivaju, a zatim se šupljina u plućima. Također je moguće zatvoriti kavernu mišićnim režnjem na nozi (kavernomioplastika). Ponekad je kavernoplastika moguća s dvije blisko smještene kaverne. Tijekom operacije one se međusobno spajaju u jednu šupljinu. Jednofazna kavernoplastika je klinički učinkovita operacija koju pacijenti dobro podnose.

Video-asistirana torakoskopska sanacija pleuralne šupljine

Bit operacije je mehaničko uklanjanje gnoja, kazeoznih masa i fibrinskih naslaga iz pleuralne šupljine. Uklanjaju se nakupine patološkog sadržaja, a šupljina se ispire otopinama antituberkuloznih antiseptičkih lijekova. Takva sanacija, u pravilu, nastavak je dijagnostičke videotorakoskopije. Nakon pregleda pleuralne šupljine optičkim torakoskopom spojenim na monitor, odabire se mjesto za drugi torakoport. Kroz njega se u pleuralnu šupljinu ubacuju aspirator, forceps i drugi instrumenti za sanitaciju. Nakon što su manipulacije završene, kroz torakoporte se u pleuralnu šupljinu ubacuju 2 drena za stalnu aspiraciju.

Pleurektomija, dekortikacija pluća

Kod tuberkuloze se takva operacija izvodi kod pacijenata s kroničnim pleuralnim empijemom, piopneumotoraksom, kroničnim eksudativnim pleuritisom. Operacija uključuje uklanjanje cijele vrećice s gnojem, kazeoznim masama i fibrinom. Debljina stijenki ove vrećice, koju tvore parijetalna pleura i naslage na visceralnoj pleuri, može prelaziti 2-3 cm. Operacija se ponekad naziva "empijemktomija", naglašavajući njezinu radikalnu prirodu u slučaju pleuralnog empijema. Kod brojnih pacijenata s empijemom i istodobnim oštećenjem pluća, uklanjanje empijemske vrećice kombinira se s resekcijom pluća. U nekim slučajevima, cijelo plućno krilo mora se ukloniti zajedno s gnojnom pleuralnom vrećicom (pleuropneumonektomija).

Nakon što se empijemska vrećica i vlaknasta ovojnica uklone iz pluća, ono se ispravlja i ispunjava odgovarajuću polovicu prsne šupljine. Respiratorna funkcija pluća postupno se poboljšava. Za razliku od torakoplastike, pleurektomija s dekortikacijom pluća je restorativna operacija.

Torakostomija

Bit operacije je resekcija 2-3 segmenta rebara s otvaranjem empijemske šupljine. Rubovi kože se šivaju s dubokim slojevima rane. U stijenci prsnog koša formira se "prozor". Omogućuje otvoreno liječenje pleuralnog empijema pranjem i tamponadom šupljine, liječenjem niskofrekventnim ultrazvukom i laserskim zračenjem. Prije se torakostomija za tuberkulozni empijem široko koristila kao prva faza prije torakoplastike. Trenutno su indikacije za torakostomiju sužene.

Bronhijalna kirurgija

Šivanje i križanje bronha zahvaćenog plućnog režnja dovodi do njegove opstruktivne atelektaze. Kao rezultat toga, stvaraju se uvjeti za reparativne procese u području šupljine, a zatvaranje bronhijalnog lumena pomaže u zaustavljanju izlučivanja bakterija. Međutim, klinička učinkovitost operacija usmjerenih na stvaranje opstruktivne atelektaze često je niska zbog rekanalizacije bronha. U tom smislu, rijetko se koriste, prema posebnim indikacijama. Mnogo važnija je resekcija bronha s nametanjem bronhalne anastomoze. Indicirana je kod pacijenata s posttuberkuloznom stenozom glavnog bronha, bronholitom, bronhonodularnom fistulom. Ekscizija zahvaćenog dijela bronha i vraćanje bronhalne prohodnosti omogućuju očuvanje cijelog pluća ili njegovog dijela kod nekih pacijenata.

Uklanjanje limfnih čvorova

Kod kronične primarne tuberkuloze, kazeozno-nekrotične limfne čvorove u korijenu pluća i medijastinumu često je izvor intoksikacije i širenja tuberkulozne infekcije. Ponekad se opažaju istovremene tuberkulozne bronhijalne lezije, proboj kazeoznih masa u lumen bronha s bronho-nodularnom fistulom i stvaranje kamena u bronhu - bronholita. Veličina zahvaćenih čvorova, njihova topografija, stupanj kalcifikacije i moguće komplikacije uvelike variraju. Kirurško uklanjanje kazeozno-nekrotičnih limfnih čvorova vrlo je učinkovita operacija. Broj komplikacija je minimalan, a neposredni i dugoročni rezultati su dobri. Ako je potrebna bilateralna intervencija, operacije se mogu izvoditi sekvencijalno ili istodobno.

Komplikacije nakon operacije

Hitne operacije zbog komplikacija plućne tuberkuloze rijetko se koriste u kliničkoj praksi. Međutim, važne su jer mogu biti jedino sredstvo za spašavanje života pacijenta. U slučajevima plućnog krvarenja, uz resekciju pluća, pneumonektomiju ili intervenciju kolaps terapije, rendgenska endovaskularna kirurgija je vrlo učinkovita. Sastoji se od kateterizacije bronhijalne arterije, bronhijalne arteriografije i naknadne terapijske okluzije arterije posebnim materijalima koji se uvode kroz kateter.

U slučaju tenzijskog pneumotoraksa, hitna mjera treba biti aspiracijska drenaža pleuralne šupljine. To eliminira neposrednu prijetnju smrću. Zatim se, u slučajevima rupture šupljine ili plućnih bula, odlučuje o preporučljivosti operacije pluća.

Nakon manjih resekcija pluća, stopa smrtnosti je trenutno ispod 1%, broj izliječenih od tuberkuloze doseže 93-95%. Nakon lobektomije, stopa smrtnosti je 2-3%, nakon pneumonektomije - 7-8%. Razdoblje postoperativne rehabilitacije s nekompliciranim tijekom varira od 2-3 tjedna (nakon manjih resekcija) do 2-3 mjeseca (nakon pneumonektomije). Funkcionalni rezultati nakon manjih resekcija i lobektomije obično su dobri. Radna sposobnost se vraća unutar 2-3 mjeseca. Nakon pneumonektomije, funkcionalni rezultati kod mladih i osoba srednje dobi obično su prilično zadovoljavajući. Kod starijih osoba su lošiji, tjelesna aktivnost za njih treba biti ograničena.

Kod pacijenata s višestrukom rezistencijom Mycobacterium tuberculosis na kemoterapijska sredstva, infektivne i druge postoperativne komplikacije obično nisu uzrokovane samom činjenicom rezistencije na lijekove, već mnogim drugim razlozima. Glavni su dugotrajan tijek bolesti, raširen i kompliciran destruktivni proces, oslabljen imunitet, složenost operacije, slaba podnošljivost lijekova. Za poboljšanje ishoda liječenja pacijenata s plućnom tuberkulozom važno je iskoristiti mogućnosti kirurškog zahvata i, ako je indicirano, pravovremeno operirati pacijente. U tom smislu, ako je konzervativno liječenje neučinkovito, a tijek kompliciran, preporučljivo je konzultirati pacijente s plućnom tuberkulozom s torakalnim kirurgom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje ekstrapulmonalne tuberkuloze

Liječenje ekstrapulmonalne tuberkuloze ima sljedeće ciljeve:

• uklanjanje lokalnog specifičnog procesa i njegovih komplikacija;
• obnavljanje funkcije zahvaćenog organa;
• uklanjanje rizika od razvoja predvidljivih posljedica bolesti.

Rješenje ovih problema nije uvijek moguće bez pravovremenog i adekvatnog kirurškog liječenja. Unatoč individualnim (za svaku lokalizaciju ekstrapulmonalne tuberkuloze) metodama kirurških intervencija, moguće je identificirati opća načela i vrste operacija.

Ovisno o namjeni, razlikuju se dijagnostičke, terapijske ili terapijsko-dijagnostičke operacije (manipulacije).

Ciljevi dijagnostičke kirurgije (manipulacije):

• pojašnjenje strukture i prirode patološke formacije;
• dobivanje materijala za istraživanje (bakteriološko, citološko, histološko, biokemijsko);
• pojašnjenje stupnja prevalencije patološkog procesa, odnosa zahvaćenih organa;
• vizualni pregled zahvaćenog organa.

Dijagnostičke intervencije uključuju punkcije i biopsije apscesa, patoloških žarišta, organa i tkiva, abscesografiju i fistulografiju, endoskopske postupke (artroskopija, laparoskopija, cistoskopija), dijagnostičku kiretažu i druge intervencije.

Terapijske intervencije koriste se za postizanje određenog kliničkog učinka. Postoje radikalne, restorativne, rekonstruktivni i pomoćni zahvati.

Radikalne operacije su zahvati tijekom kojih se potpuno uklanjaju sva patološka tkiva zahvaćenog organa. Metode radikalnih operacija su nekrektomija (uklanjanje patoloških tkiva), resekcija (uklanjanje zahvaćenog dijela organa unutar zdravih tkiva), ekstirpacija (uklanjanje cijelog organa), kao i njihove kombinacije s uklanjanjem apscesa i fistula.

Kako bi se postigli najbolji anatomski i funkcionalni rezultati, radikalne operacije obično se nadopunjuju restorativnim i rekonstruktivnim intervencijama. U takvim slučajevima radikalna kirurgija je glavna faza kombinirane intervencije.

Rekonstruktivna kirurgija je obnova anatomske strukture uništenog ili reseciranog dijela organa plastičnom zamjenom sličnim (ili sličnog po strukturi) tkivom ili umjetnim materijalom.

Rekonstruktivne operacije koriste se kod teških oštećenja organa, pri čemu se izgubljene (uništene ili uklonjene) anatomske strukture obnavljaju umjetnim pomicanjem organa ili njihovih fragmenata, tkiva u neprirodan položaj. Jedna od mogućnosti rekonstruktivnih operacija je endoprotetika (zamjenjivanje oštećenog dijela ili cijelog organa umjetnom protezom).

Pomoćne operacije koriste se za utjecaj na bilo koju komponentu patološkog procesa uz radikalne, restorativne i rekonstruktivni zahvati ili kao samostalna metoda liječenja. Najčešće su pomoćne operacije: abscesotomija (abscesektomija) i fistulotomija (fistulektomija) - usmjerene na uklanjanje komplikacija ili posljedica bolesti. Provode se kada je radikalna intervencija nemoguća, radi ispravljanja deformacija i veličina organa (segmenta). Koriste se mobilizacijske i stabilizirajuće operacije (na primjer, instrumentalna fiksacija), intervencije usmjerene na poboljšanje opskrbe krvlju zahvaćenog organa (revaskularizacija) i druge vrste operacija.

Optimalne operacije za aktivnu tuberkulozu trebale bi istovremeno riješiti nekoliko problema (potpuno uklanjanje patološkog tkiva, obnavljanje anatomskog integriteta i funkcija organa), stoga su provedene operacije često kombinirane prirode, na primjer, radikalne restorativne, radikalne rekonstruktivni i korektivni zahvati (u slučaju tuberkuloznog spondilitisa izvode se radikalne rekonstrukcije kralježnice, uključujući resekciju kralježaka, dekompresiju spinalnog kanala, prednju spondilodezu, stražnju instrumentalnu fiksaciju).

Terapijske i dijagnostičke operacije uključuju elemente navedenih intervencija.

Operativni pristupi i korišteni alati:

• tradicionalna (otvorena) metoda s pristupom kroz rez na koži, koja osigurava dovoljnu vidljivost;
• mikrokirurška metoda korištenjem posebne opreme i instrumenata (mikrokirurške intervencije uključuju laserske operacije koje se izvode za tuberkulozu vidnog organa);
• endoskopska metoda korištenjem posebnih optičkih uređaja (artroskopija, laparoskopija, citoskopija).

Mogućnosti endoskopske kirurgije - intervencije koje se izvode uz video podršku (video-asistantna kirurgija). Operacija se izvodi iz zatvorenog (perkutanog) pristupa pomoću posebnih manipulatora, proces izvođenja intervencije kontrolira se pomoću monitora.

Ponekad se koristi metoda zamjene tkivnih defekata i zahvaćenih organa. Plastične intervencije najčešće se izvode kod tuberkuloze kostiju i zglobova, organa mokraćnog sustava. Koriste se plastični materijali biološkog podrijetla (transplantati) ili sintetski implantati (implantati). Mogućnost korištenja bioloških tkiva životinjskog podrijetla u kirurgiji ekstrapulmonalne tuberkuloze eksperimentalno se proučava. Međutim, značajna pravna, etička, imunološka i epidemiološka ograničenja njihove upotrebe ne dopuštaju nam da se nadamo uvođenju ove metode u kliničku praksu u nadolazećim godinama.

Plastični materijal za transplantaciju dobiva se iz vlastitog tkiva pacijenta (autotransplantat) ili od donora (alograft). Za nadomještanje defekata koštanog tkiva i zglobova koriste se kortikalni i spužvasti koštani transplantati, osteohondralni transplantati i perihondrijski transplantati. Razlikuje se slobodno i neslobodno koštano presađivanje. Hranidbena stabljika tvori se ili samo od krvnih žila ili od tkiva (žile, periost, mišići). Revaskularizacija je posebna vrsta hranjenja transplantata (umjetno stvorena hranidbena stabljika).

Kod intervencija na genitourinarnom sustavu, plastične operacije se izvode korištenjem lokalnih tkiva ili pomicanjem fragmenata šupljih organa gastrointestinalnog trakta (želudac, tanko i debelo crijevo).

Posebna vrsta implantacije koja se koristi za lezije kostiju i zglobova je potpuna zamjena zahvaćenog organa (segmenta) umjetnom protezom.

Brzi razvoj medicinskih tehnologija u posljednjim desetljećima značajno je proširio kirurško liječenje izvanplućne tuberkuloze, njezinih komplikacija i posljedica. Određeni su glavni klinički oblici izvanplućne tuberkuloze i indikacije za kiruršku intervenciju. Indikacije za operaciju definirane su kao apsolutne u slučaju kada je metoda izbora za određeni oblik izvanplućne tuberkuloze ili njezinu komplikaciju operacija. Individualne indikacije: pitanje izvođenja operacije ovisi o karakteristikama kliničkih manifestacija bolesti kod određenog pacijenta. Daljnji razvoj znanosti može proširiti (ili smanjiti) indikacije za kirurške intervencije kod izvanplućnih oblika tuberkuloze.

Patogenetska terapija tuberkuloze

Pojam "patogenetsko liječenje tuberkuloze" označava upotrebu nespecifičnih sredstava djelovanja na organizam. Ciljevi njihovog djelovanja su pojedinačni elementi patogeneze tuberkuloze, mehanizmi koji određuju karakteristike tijeka bolesti i njezina ishoda. Racionalna upotreba patogenetskih sredstava moguća je samo ako se uzmu u obzir mehanizmi patogeneze i utjecaj endogenih i egzogenih čimbenika na njih.

Dugoročno iskustvo korištenja antibakterijskih lijekova kod tuberkuloze pokazuje da postizanje sterilizacije žarišta i uklanjanje specifičnih morfoloških promjena u njemu nije dovoljno za klinički i "socijalni" oporavak pacijenta. Zacjeljivanje žarišta dovodi do skleroze, koja zahvaća veće područje od početne tuberkulozne lezije. Stoga je uloga patogenetskih sredstava velika, ne samo da potencira djelovanje antibakterijskih sredstava protiv tuberkuloze, već i omogućuje kontrolu nesavršenih reparativnih procesa. Učinkovitost etiotropnog liječenja određena je stanjem obrambenih snaga organizma, čija se aktivnost povećava kao rezultat patogenetskog liječenja.

Arsenal nespecifičnih patogenetskih sredstava koji su trenutno dostupni ftiziolozima je opsežan. Za ograničavanje upalne reakcije koriste se glukokortikoidi, protuupalni lijekovi i natrijev heparin; za sprječavanje razvoja fibroznih promjena koriste se glukokortikoidi, hijaluronidaza, pirogenal i penicilamin. Nuspojave antibiotika sprječavaju se ili uklanjaju primjenom antihistaminika, piridoksina, glutaminske kiseline, piracetama i drugih lijekova. Široko se koriste imunomodulatori i imunokorektori. Često, uz dugotrajnu kemoterapiju protiv tuberkuloze, pacijent istovremeno prima nekoliko patogenetskih i simptomatskih sredstava. To povećava opterećenje lijekovima na adaptivne sposobnosti tijela.

Glavna pozornost posvećena je patogenetskim agensima s polivalentnim djelovanjem, sposobnim istovremeno spriječiti ili eliminirati niz patofizioloških poremećaja uzrokovanih zajedničkim mehanizmima.

Razlike u vrstama plućne tuberkuloze

Nije svim pacijentima potrebno patogenetsko liječenje. U 20% pacijenata s novodijagnosticiranom plućnom tuberkulozom, kliničko izlječenje s minimalnim rezidualnim promjenama u plućnom tkivu može se postići tijekom standardne kemoterapije. Međutim, mnogim pacijentima potrebna je individualna patogenetska terapija, uzimajući u obzir kliničke manifestacije i karakteristike tijeka bolesti (i prije liječenja i u različitim fazama antibakterijskog liječenja).

Zbog tehničkih poteškoća nije uvijek moguće provesti sveobuhvatno laboratorijsko praćenje, stoga su od posebne važnosti opće promjene kod pacijenata pojedinih skupina s jasno definiranim kliničkim manifestacijama bolesti (kako u vrijeme otkrivanja bolesti, tako i u različitim fazama njezina tijeka tijekom terapije).

Postoje dva tipa progresije tuberkuloze, koji se razlikuju u kliničkim i biokemijskim aspektima patogeneze.

Prvi tip tijeka karakterizira akutni (subakutni) početak bolesti, izražene manifestacije tuberkulozne intoksikacije, bakterioskopsko otkrivanje mikobakterija tuberkuloze, slika uništavanja plućnog tkiva na preglednoj rendgenskoj snimci. U plućima prevladavaju eksudativne tkivne reakcije, infiltrativni proces se javlja kao periscissuritis (infiltrati u interlobarnoj fisuri), lobitis s stvaranjem žarišta kazeozne nekroze.

Druga vrsta tijeka: blage manifestacije (ili odsutnost simptoma), torpidni tijek, odsutnost pojava intoksikacije. Prevladavaju produktivne tkivne reakcije u plućnom tkivu; do trenutka otkrivanja uzročnika tuberkuloze kod ovih osoba, patološke promjene u plućima su ograničene, membrane vezivnog tkiva i žarišta fibroze formiraju se oko pojedinačnih žarišta kazeozne nekroze. U pravilu se mikobakterije tuberkuloze kod takvih pacijenata otkrivaju samo metodom sjetve. Uništavanje plućnog tkiva dijagnosticira se samo ciljanim tomografskim pregledom.

Razlike u vrstama plućne tuberkuloze posljedica su interakcije protuupalnih i proupalnih hormona. Protuupalni hormoni uključuju glukokortikoide (imaju antihistaminski učinak, smanjuju propusnost kapilarnih stijenki i staničnih membrana, smanjuju proliferaciju fibroblasta i inhibiraju interakciju antitijela s antigenima). Mineralokortikoidi i hormon rasta hipofize (STH) doprinose razvoju upale. Proupalni učinci ovih spojeva su različiti: mineralokortikoidi uzrokuju mobilizaciju endogenog histamina, potiču sazrijevanje granuloma, degeneraciju mukopolisaharida i osnovne tvari vezivnog tkiva; STH ima antinekrotični učinak, potiče eksudaciju i povećanje broja fibroblasta. Interakcija različitih hormona normalno je uravnotežena. Poremećaji u toj ravnoteži doprinose razvoju alergijskih reakcija ili anergije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dosljedna upotreba nespecifičnih patogenetskih sredstava

Nespecifični patogenetski agensi na pozadini antibakterijske terapije koriste se uzimajući u obzir toleranciju pacijenata na lijekove i otpornost tuberkuloznih mikobakterija na njih. Primjena patogenetskih sredstava ovisi o stadijima tuberkuloznog procesa i fazama etiotropne kemoterapije protiv tuberkuloze. U intenzivnoj fazi liječenja, patogenetska terapija ima protuupalni i antihipoksični učinak, sprječava razvoj nuspojava toksično-alergijskih učinaka lijekova protiv tuberkuloze. U drugoj fazi terapije protiv tuberkuloze, patogenetski agensi se koriste za poticanje reparativnih procesa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoidi

Glukokortikoidi koji se koriste u liječenju tuberkuloze imaju sljedeća svojstva:

• protuupalni učinak (sposobnost smanjenja eksudacije i migracije stanica iz krvnih žila);
• učinak desenzibilizacije (imunosupresivna i antihistaminska svojstva);
• supresija biosinteze kolagena.

Farmakokinetika

Kao nadomjesna terapija trenutno se koristi najaktivniji prirodni glukokortikoid - 17-hidroksikortikosteron (hidrokortizon, kortizol). U kliničkoj praksi koriste se sintetski glukokortikoidi s minimalnom mineralokortikoidnom aktivnošću.

U prirodnim uvjetima, glukokortikoidi se u ljudskom tijelu izlučuju periodično, epizode pojačanog lučenja javljaju se 8-12 puta dnevno, maksimalno oslobađanje hormona je ujutro, navečer i noću lučenje hormona se smanjuje (koncentracija kortizola u krvi ovisno o dobu dana može se razlikovati i do 10 puta). Za svaku osobu cirkadijalni dnevni ritam lučenja je stabilan, to se mora uzeti u obzir prilikom provođenja terapije glukokortikoidima.

Sintetski glukokortikoidi se inaktiviraju u jetri sporije od kortizola i imaju dulje razdoblje djelovanja. Prednizolon i metilprednizolon su glukokortikoidi srednjeg djelovanja (T1 _/2 iz plazme je oko 200 min), triamcinolon (T1 _/2 je više od 200 min) i deksametazon (T1 _/2 je više od 300 min) su lijekovi dugog djelovanja. Deksametazon se ne koristi za kontinuirano liječenje zbog poremećaja cirkadijalnog ritma fluktuacija koncentracije glukokortikoida u krvi.

Sintetski glukokortikoidi vežu se na albumin (oko 60%), 40% hormona cirkulira u krvi u slobodnom obliku. S nedostatkom albumina povećava se broj nevezanih biološki aktivnih molekula glukokortikoida i razvijaju se nuspojave. Neki lijekovi (na primjer, indometacin) istiskuju glukokortikoide iz kompleksa s proteinima i pojačavaju njihov učinak.

Glavni sintetski glukokortikoidi

Prednizolon (pregnadien-1,4-triol-11β,17α,21-dion-3,20 ili δ'-dehidrohidrokortizon) je standardni lijek u farmakodinamičkoj terapiji, doze glukokortikoida često su indicirane u smislu prednizolona. Omjer glukokortikoidne aktivnosti i mineralokortikoidne aktivnosti je 300:1.

Metilprednizolon (6-α-metilprednizolon) ima nižu (u usporedbi s prednizolonom) sposobnost poticanja apetita, nedostaje mu mineralokortikoidna aktivnost. 4 mg metilprednizolona je doza ekvivalentna 5 mg prednizolona.

Triamzanolon (9α-fluoro-16α-oksiprednizolon) potiče izlučivanje natrija i povećava diurezu, blago stimulira apetit, a pri primjeni može uzrokovati miopatiju, hirzutizam i kožne osipe. Doza ekvivalentna 5 mg prednizolona iznosi 4 mg.

Deksametazon (9α-fluoro-16α-metilprednizolon) nema mineralokortikoidnu aktivnost („čisti“ glukokortikoid), inhibira funkciju hipofize, negativno utječe na metabolizam kalcija, značajno povećava apetit i ima psihostimulirajući učinak. Doza ekvivalentna 5 mg prednizolona iznosi 0,75 mg. Kao lijek dugotrajnog djelovanja, deksametazon nije prikladan za kontinuiranu upotrebu.

Indikacije za uporabu

Prednizolon se propisuje pacijentima s prvim tipom tuberkuloze na samom početku liječenja (odmah nakon imenovanja adekvatne etiotropne terapije). Za pacijente s drugim tipom bolesti, glukokortikoidi se uključuju u složene terapijske režime 1,3-2 mjeseca nakon početka liječenja, budući da se tijekom tog razdoblja aktivnost mineralokortikoida kod pacijenata povećava.

Glukokortikoidi ubrzavaju stvaranje kolagena i stimuliraju stvaranje fibroze aktiviranjem inhibitora kolagenaze. Budući da je kolagenaza jedini enzim koji razgrađuje zreli kolagen, primjena prednizolona potiče stvaranje manje raširenih, ali težih i trajnijih fibrotičkih promjena.

Stimulacija stvaranja žarišta fibroze pod utjecajem prednizolona, uz veliki broj kontraindikacija za njegovu primjenu, opravdava ograničenje njegove upotrebe. Prednizolon se propisuje kod masivnih upalnih promjena u plućnom tkivu i teških alergijskih reakcija.

Kontraindikacije

Istodobne bolesti (dijabetes melitus, hipertenzija II-III stadija, čir na želucu i dvanaesniku, ulcerozni kolitis, duševne bolesti), kronični alkoholizam, prisutnost ožiljnih rana.

[ 30 ]

Način upotrebe

Doza glukokortikoida u patogenetskom liječenju tuberkuloze iznosi (u smislu prednizolona) 15 mg dnevno za osobe tjelesne težine manje od 65 kg i 20 mg za osobe tjelesne težine veće od 65 kg. Pacijenti primaju ovu dozu tijekom 4 tjedna: u dozi od 9,00 - 10 mg (2 tablete), u dozi od 14,00 - 5 mg (1 tableta) u dozi od 15 mg dnevno: u dozi od 9,00 - 10 mg (2 tablete), u dozi od 14,00 - 10 mg (2 tablete) u dozi od 20 mg dnevno. Ne preporučuje se uzimanje lijeka nakon 16:00 sati.

Tijekom glavnog tijeka liječenja glukokortikoidima, liječnik treba mjeriti krvni tlak najmanje dva puta tjedno, pažljivo pratiti opće stanje pacijenta (obratiti pozornost na pojavu anksioznosti, pogoršanje sna). Tijekom liječenja u krvi se mogu pojaviti umjerena leukocitoza i pomak leukocitne formule ulijevo. Nakon prestanka uzimanja glukokortikoida, promijenjeni klinički i laboratorijski parametri se normaliziraju.

Glukokortikoidi se postupno ukidaju, počevši od 6. tjedna njihove primjene, dnevna doza se smanjuje za 5 mg (u smislu prednizolona) tijekom svakog sljedećeg tjedna do potpunog ukidanja glukokortikoida. U procesu smanjenja doze lijeka potrebno je pažljivo pratiti opće stanje pacijenta.

Ako se tijekom smanjenja doze glukokortikoida pojave artralgija, slabost ili gubitak apetita, tijek liječenja se produžuje za 1-2 tjedna, tijekom kojih pacijent prima 2,5 mg prednizolona dnevno.

Tijekom cijelog razdoblja primjene glukokortikoida, pacijenti trebaju primati pripravke koji sadrže kalij (kalijev i magnezijev aspartat), askorbinsku kiselinu u standardnim dozama. S obzirom na katabolički učinak glukokortikoida, tijekom njihovog ukidanja i 7 dana nakon ukidanja lijeka, preporučljivo je propisati antihistaminike u standardnim dozama.

Hijaluronidaza

Indikacije za uporabu

Hijaluronidaza se koristi na početku liječenja kod pacijenata s drugim tipom plućne tuberkuloze. Kod pacijenata s prvim tipom bolesti, hijaluronidaza se propisuje u drugom razdoblju 2-3 tjedna nakon završetka liječenja prednizolonom, pod uvjetom da se izolacija Mycobacterium tuberculosis nastavi. U trećem razdoblju lijek se koristi kod pacijenata s prvim i drugim tipom bolesti kako bi se smanjila težina rezidualnih promjena u plućnom tkivu.

Kontraindikacije

Nuspojave: alergijske reakcije na antibakterijske lijekove, ponovljena krvarenja. Lijek se ne smije koristiti tijekom razdoblja oporavka nakon operacije, tijekom razdoblja oporavka nakon prijeloma kostiju.

[ 31 ]

Način primjene

Hijaluronidaza se primjenjuje intramuskularno u dozi od 64 U svaki drugi dan. 15 injekcija po ciklusu. Ako se mikobakterije tuberkuloze i dalje izoliraju, ciklus liječenja se ponavlja. Razmak između dva ciklusa je 1 mjesec.

Pirogenal

Pyrogenal se propisuje u drugom razdoblju (2-4 mjeseca nakon početka terapije) liječenja pacijenata s prvom vrstom bolesti. To se podudara sa završetkom liječenja prednizolonom. Preporučljivo je održavati razmak od 2-3 tjedna između završetka liječenja prednizolonom i početka liječenja pirogenalom.

Indikacije za uporabu pirogenala

Očuvanje šupljina na pozadini vlaknastih promjena u plućnom tkivu i područja kazeozne nekroze, sklonost stvaranju tuberkuloma.

Kontraindikacije

Vrućica, teške alergijske nuspojave antibakterijskih lijekova, ponovljena plućna krvarenja.

U trećem razdoblju (4 mjeseca ili više od početka liječenja), pirogenal se koristi u kompleksnoj terapiji pacijenata s prvim i drugim tipom bolesti u prisutnosti rezidualnih šupljina.

[ 32 ], [ 33 ]

Shema primjene

Pyrogenal se primjenjuje intramuskularno u dozi od 50 MPD (minimalne pirogene doze) svaki drugi dan, s postupnim povećanjem doze za 50-100 MPD, maksimalna pojedinačna doza doseže 1800-2000 MPD, a doza za tečaj je 19 000-20 000 MPD.

Reakcija na primjenu pirogenala pojavljuje se 2 sata (ili kasnije) nakon upotrebe lijeka i izražava se pogoršanjem općeg zdravstvenog stanja, glavoboljama, artralgijom, subfebrilnom temperaturom. Sljedećeg dana ove pojave prolaze, pojavljuju se promjene u leukocitnoj formuli (leukocitoza do 10 tisuća, pomak leukocitne formule ulijevo), povećanje ESR-a na 15-20 mm/h. Kod nekih pacijenata, unatoč opisanim promjenama, klinički simptomi su odsutni.

Ako se razviju teške reakcije (zimica, porast tjelesne temperature na 38 ^° C), pirogenal se nastavlja primjenjivati u dozi koja je izazvala tu reakciju. U slučaju težih (maksimalnih) reakcija na primjenu pirogenala (konvulzije, mučnina, povraćanje, porast tjelesne temperature na 40 °C, nagli porast broja leukocita na 35 000-40 000, izražen pomak leukocitne formule ulijevo), primjena pirogenala se prekida. Obično sve nuspojave nestaju unutar 24 sata, stanje pacijenata se normalizira.

Treba napomenuti da je u nedostatku ikakvih nuspojava kao odgovor na primjenu pirogenala, učinak liječenja minimalan.

Ako je radiografska dinamika pozitivna, nakon trotjedne pauze provodi se još jedan tretman pirogenalom.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidansi

Hijaluronidaza i pirogenal se ne preporučuju za samostalnu upotrebu radi ograničavanja stvaranja fibroznih promjena ili utjecaja na nastale fibrozne strukture. Prilikom liječenja pacijenata s plućnom tuberkulozom potrebno je koristiti nespecifična patogenetska sredstva koja imaju različite učinke: protuupalna, antialergijska, antitoksična, antifibrotička i stimulirajuća reparativna procesa.

Antioksidansi imaju takve učinke, regulirajući procese lipidne peroksidacije u biološkim membranama - temeljni molekularni mehanizam za razvoj mnogih patoloških procesa.

Lipidna peroksidacija je stvaranje viška slobodnih radikala (visoko reaktivnih molekula koje nose nespareni elektron). Spajanjem s molekularnim kisikom, slobodni radikali stvaraju nove slobodne radikale - peroksidne radikale. Oni stupaju u interakciju s komponentom biološke membrane - molekulom nezasićene masne kiseline stvarajući visoko toksične hidroperokside i slobodne radikale. Lančani proces može se prekinuti samo interakcijom s antioksidansom (u ovom slučaju nastaje antioksidativni radikal koji nije sposoban nastaviti lanac). Interes za problem lipidne peroksidacije posljedica je činjenice da je intenziviranje ovog procesa popraćeno povećanjem upalne reakcije i stvaranjem fibroznih promjena, razvojem toksičnih reakcija iz kardiovaskularnog sustava, jetre, gušterače i drugih organa. Produkti LPO potiskuju procese reparacije.

Utjecaj na procese LPO uz pomoć antioksidansa otvara dodatne mogućnosti u liječenju pacijenata s tuberkulozom. LPO aktivnost otkrivena kod tuberkuloze i nedostatnost antioksidativne zaštite kod oba tipa bolesti (smanjenje u krvi glavnog antioksidansa ljudskog tijela - α-tokoferola) objašnjavaju svrsishodnost korištenja antioksidansa u kompleksnom liječenju pacijenata u ftizijačkoj klinici.

Trenutno se koriste dva antioksidansa: vitamin E i natrijev tiosulfat. Ovi agensi mogu utjecati na temeljne mehanizme LPO-a, koji, pod stresom, doprinose razvoju patoloških stanja.

Preporučljivo je koristiti antioksidanse u početnoj fazi liječenja za prvi tip bolesti, a za drugi tip - 2-3 mjeseca nakon početka liječenja.

Indikacije za uporabu

Vitamin E je važna strukturna komponenta membranskih lipida, sprječava nakupljanje peroksida interakcijom sa slobodnim radikalima, što rezultira stvaranjem antioksidativnog radikala. Natrijev tiosulfat nema antiradikalsku aktivnost, ali se klasificira kao antioksidans, budući da inhibira nakupljanje peroksida, smanjujući intenzitet oksidacije nezasićenih masnih kiselina. Antioksidativni učinak natrijevog tiosulfata nešto je manji od učinka vitamina E, ali lijek ima širok raspon farmakološke aktivnosti i izražen antialergijski učinak.

Vitamin E sprječava stvaranje žarišta fibroze. Ovo svojstvo je neophodno za liječenje druge vrste tuberkuloze.

Prikazani podaci omogućuju nam određivanje diferenciranih indikacija za upotrebu vitamina E i natrijevog tiosulfata u kompleksnom liječenju bolesnika s plućnom tuberkulozom.

Natrijev tiosulfat je indiciran za sprječavanje i uklanjanje alergijskih nuspojava antituberkuloznih lijekova. Primjena natrijevog tiosulfata je metoda izbora za infiltrativnu tuberkulozu s pretežno eksudativnim tkivnim reakcijama i fibrozno-kavernoznu tuberkulozu.

Vitamin E se koristi za sprječavanje i uklanjanje nuspojava toksičnih antibiotika u liječenju bolesnika s infiltrativnom tuberkulozom (i s produktivnim i s eksudativnim reakcijama tkiva). Lijek se propisuje za sprječavanje razvoja respiratornog zatajenja ili za ispravljanje respiratornog zatajenja trećeg stadija kod bolesnika s fibrozno-kavernoznom plućnom tuberkulozom.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimulirajuća terapija

Biogeni stimulansi (plazmol, ekstrakt aloe vere) propisuju se za kronične torpidne oblike (fokalne, infiltrativne, diseminirane, fibrozno-kavernozne) i za pacijente s novodijagnosticiranim procesom nakon 2-3 mjeseca kemoterapije. 1 ml potkožno dnevno ili svaki drugi dan.

Pirogeni stimulansi (bakterijski polisaharidi) potiču resorpciju infiltrativnih promjena i žarišta, smanjenje veličine kaverni s njihovim naknadnim zatvaranjem. Prodigiosan - 1-2 ml intramuskularno jednom tjedno (5-6 injekcija).

Pyrogenal - početna doza od 20-25 MPD intramuskularno svaki drugi dan s postupnim povećanjem od 25-50 MPD. Posljednja doza je 1000 MPD (individualni odabir doze zbog različite tolerancije).

Pripravci koštane srži

Myelopid je peptidni pripravak dobiven uzgojem staničnih elemenata koštane srži svinje ili teleta. Obnavlja B- i T-veze imunološkog sustava, stimulira proizvodnju antitijela. Oblik oslobađanja: liofilizirani prašak u bočicama od 10 ml (3 mg pripravka). Potkožna primjena 3-6 mg dnevno ili svaki drugi dan, kura od 3-5 injekcija.

Timski hormoni su polipeptidi iz timusa goveda koji normaliziraju razinu i pojačavaju diferencijaciju T stanica i njihovu funkcionalnu aktivnost.

Thymalin (ekstrakt timusa), oblik oslobađanja: u bočici, za injekcije od 5-10 mg. Intramuskularna primjena 5-20 mg dnevno tijekom 7-10 dana. Ponovljeni tretman može se provesti nakon 1-6 mjeseci.

Taktivin (ekstrakt timusa), oblik oslobađanja: u 0,01% otopini u bočici od 1 ml. Potkožna primjena u gornju trećinu ramena jednom dnevno (noću) brzinom od 40 mcg/m2 ^tjelesne površine (1-2 mcg/kg) tijekom 5-14 dana.

Timostimulin - 1 mg/kg dnevno tijekom 14 dana, zatim 2 puta tjedno tijekom 12 tjedana.

Timoptin - oblik oslobađanja: u bočicama od 100 mcg lijeka. Potkožna primjena, tijek od 4-5 injekcija s pauzama od 4 dana.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Imunoterapija u liječenju tuberkuloze

Jedna od komponenti kompleksnog liječenja tuberkuloze dišnih organa je korekcija sekundarnih imunodeficijencijskih stanja. Rezultati meta-analize još nam ne dopuštaju da klasificiramo imunoterapijska sredstva kao ona s visokom razinom dokaza. U bolesnika s aktivnim oblicima tuberkuloze otkrivaju se kršenja većine pokazatelja stanične i humoralne imunosti. Posebno se mijenja sljedeće:

• omjer populacija i subpopulacija limfocita;
• fagocitna aktivnost krvnih stanica;
• sadržaj IgA, IgM, IgG, IgE;
• sadržaj citokina.

Postoje različite klasifikacije imunomodulatora. Prema klasifikaciji koju su predložili RM Khaitov i BV Pinegin (1996., 2002.), razlikuju se sljedeći:

• pripravci mikrobnog podrijetla - BCG cjepivo, tuberkulin, pirogenal, prodigiosan, ribomunil, natrijev nukleinat,
• lijekovi endogenog podrijetla, uključujući timus (ekstrakt timusa, imunofan itd.);
• lijekovi dobiveni iz koštane srži (mijelopid);
• citokini: humani leukocitni interferon, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• sintetski i polusintetski (levamisol, glutoksim, polioksidonij, likopid).

Klasifikacija koju je predložio M. M. Averbakh (1980.) sugerira podjelu imunomodulatora specifičnih za tuberkulozu (tuberkulin, BCG cjepivo) i nespecifičnih sredstava (levamisol, pripravci timusa, natrijev nukleinat, metiluracil itd.).

U praksi ftiziologije, u posljednje vrijeme najčešće se koriste moderni imunomodulatorni agensi poput humanog leukocitnog interferona, polioksidonija, likopida, glutoksima, rekombinantnog humanog interleukina-2. Istovremeno, nespecifični imunomodulatorni agensi, koji se dugo koriste u ftiziologiji, nisu izgubili na značaju: levamisol, natrijev nukleinat, metiluracil, pripravci timusa i drugi, kao i agensi specifične imunoterapije za tuberkulozne bolesnike poput tuberkulina i BCG cjepiva.

Terapija tuberkulinom

Trenutno se za tuberkulinsku terapiju koristi pročišćeni tuberkulin u standardnom razrjeđenju (pročišćeni tekući alergen tuberkuloze u standardnom razrjeđenju).

Mehanizam djelovanja tuberkulinske terapije:

• smanjenje ekscitabilnosti živčanog sustava;
• povećana limfna cirkulacija;
• širenje kapilara na zahvaćenom području;
• povećanje propusnosti histohematskih barijera:
• povećanje fagocitne funkcije retikuloendotelnog sustava;
• intenziviranje reaktivnih procesa u žarištima tuberkuloze;
• aktivacija proteolitičkih sustava.

Također se smatra da se terapijski učinak tuberkulina temelji na reakciji "antigen-antitijelo". Neki autori primjećuju desenzibilizirajući učinak tuberkulina. Terapija tuberkulinom ima izraženiji učinak kod pacijenata s plućnom tuberkulozom s visokom senzibilizacijom i smanjenom ukupnom reaktivnošću tijela. Terapija tuberkulinom propisuje se za pojačavanje reparativnih reakcija s usporenom involucijom specifičnih promjena u plućima.

Tehnika elektroforeze tuberkulina

Početna doza primijenjenog tuberkulina je 5 TE PPD-L, a povećava se za 5 TE na svakoj seansi. Doza primijenjenog tuberkulina određuje se individualno za svakog pacijenta, a do kraja tečaja iznosi maksimalno 100 TE.

Elektroforeza tuberkulina provodi se pomoću elektroda koje se koriste za galvanizaciju, tuberkulin u potrebnoj dozi nanosi se na jastučiće prethodno navlažene toplom destiliranom vodom i ubrizgava se s pozitivnog pola. Elektrode se čvrsto prislanjaju na prsa pacijenta u ležećem položaju, što odgovara projekciji zahvaćenog područja pluća. Jačina struje određuje se na temelju pacijentovih osjeta (blago trnjenje kože ispod elektroda), ali ne smije biti veća od 10 mA. Trajanje seanse elektroforeze tkiva je 20 minuta. U prosjeku se provodi 20 seansi. Preporučuje se provođenje tuberkulinske terapije intermitentnom metodom (seanse 3 puta tjedno svaki drugi dan). Pitanje doze tuberkulina i broja elektroforeznih sesija odlučuje individualno ovisno o obliku tuberkulozne bolesti pluća, kliničkim, radiološkim i laboratorijskim podacima istraživanja, svrsi propisivanja tuberkulinske terapije, a također se pojašnjava tijekom tuberkulinske terapije uzimajući u obzir pacijentovu toleranciju postupaka, dinamiku podataka rendgenske tomografije i laboratorijskih istraživanja. Čak i uz dobru toleranciju liječenja, preporučljivo je provesti kontrolni rendgenski pregled usred tečaja (u dozi tuberkulina od 40-50 TE). Ako se kod pacijenta pojavi opća, lokalna ili kombinirana reakcija na tuberkulin, njegova naknadna primjena provodi se u prethodnoj dozi. Po potrebi se tijek tuberkulinske terapije može ponoviti s pauzom od 1-1,5 mjeseci.

U svim slučajevima preporučuje se kura tuberkulinske terapije uz adekvatnu kemoterapiju, unutar 2 tjedna ili više od trenutka njezina početka. Neophodan uvjet je pacijentova tolerancija na korištene kemoterapijske agense. Preporučljivo je propisati tuberkulinsku terapiju pacijentima koji se liječe u antituberkulotičkoj ustanovi (specijaliziranom odjelu) kako bi se osigurala bolja kontrola pacijentove tolerancije liječenja. Međutim, ovaj zahtjev nije obavezan, s obzirom na dobru toleranciju postupaka od strane pacijenata.

Indikacije za uporabu

• klinički;
• aktivni oblici plućne tuberkuloze s tendencijom enkapsulacije i stvaranja tuberkuloma, s usporenom involucijom karijesnih šupljina;
• pretežno produktivni tip upalne reakcije;
• imunološki;
• srednje i visoke razine antitijela na uzročnika tuberkuloze (IgG) u ELISA testu, ako odgovaraju visokoj razini osjetljivosti na tuberkulin.

Oblik oslobađanja: pročišćena otopina tuberkulina u ampulama od 5 ml koja sadrži 2 TE PPD-L u 0,1 ml. BCG terapija

Mehanizam djelovanja

• potiče reaktivnost tijela:
• aktivira reparativne procese.

Tehnika terapije cjepivom

Metoda cjepivne terapije uključuje primjenu cjepiva u subpragovnim dozama koje imaju izražen terapijski učinak i potpuno su sigurne za pacijente. Terapijska doza BCG-a određuje se na temelju rezultata Mantoux testa s 2 TE. Doza cjepiva obrnuto je proporcionalna težini reakcije na tuberkulin. Ako pacijent ima infiltrat promjera od 1 do 15 mm, liječenje započinje koncentriranijom BCG suspenzijom: 0,1 ml trećeg uzastopnog 10-strukog razrjeđenja cjepiva. Kod infiltrata od 16-21 mm primjenjuje se 0,1 ml četvrtog uzastopnog 10-strukog razrjeđenja cjepiva. Ako je infiltrat veći od 21 mm, primjenjuje se 0,1 ml petog uzastopnog 10-strukog razrjeđenja cjepiva. Nakon utvrđivanja početne doze cjepiva, odgovarajuće razrjeđenje BCG cjepiva primjenjuje se strogo intradermalno na granici srednje i gornje trećine vanjske površine ramena u uzastopno rastućim dozama prema sljedećoj shemi:

1. 0,000001 mg (0,1 ml petog 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
2. 0,00001 mg (0,1 ml četvrtog 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
3. 0,0001 mg (0,1 ml trećeg 10-strukog razrjeđenja cjepiva);
4. 0,001 mg (0,1 ml drugog 10-strukog razrjeđenja cjepiva):
5. 0,01 mg (0,1 ml prvog 10-strukog razrjeđenja cjepiva).

Svaka sljedeća injekcija se daje 3-4 tjedna nakon što je reakcija na mjestu prethodne izblijedjela. U pravilu su 3 injekcije dovoljne za postizanje optimalnog učinka. Broj injekcija određuje se individualno za svakog pacijenta.

Indikacije za uporabu

• Klinički:
  • aktivni oblici plućne tuberkuloze s prisutnošću infiltracije i uništavanja plućnog tkiva;
  • pretežno eksudativni tip upalne reakcije.
• imunološki:
  • niski i srednji titri antitijela na uzročnika tuberkuloze (IgG) u ELISA testu, bez obzira na njihov odnos s razinom osjetljivosti na tuberkulin.

Oblik otpuštanja: suho cjepivo protiv tuberkuloze (BCG) za intradermalnu primjenu - ampule koje sadrže 0,5 mg (10 doza) ili 1,0 mg (20 doza) lijeka s otapalom - 0,9% otopinom natrijevog klorida.

Humani rekombinantni interleukin-2

Strukturni i funkcionalni analog endogenog IL-2, izoliran iz stanica nepatogenog pekarskog kvasca Saccharomyces cerevisiae, u čiji je genetski aparat integriran gen za ljudski IL-2. Spektar imunotropnih učinaka rekombinantnog ljudskog IL-2 (rokoleukina) uključuje obnovu endogene sinteze IL-2 aktiviranim CD4 ⁺ i CD8 ⁺ stanicama.

Mehanizam djelovanja

• kompenzira nedostatak endogenog IL-2;
• utječe na ciljne stanice: NK stanice, T-pomoćne stanice, citotoksične T-limfocite, B-limfocite, monocite, pri čemu sudjeluje u aktiviranju proliferacije i diferencijacije;
• regulira ravnotežu Th1/Th2;
• poništava imunološku toleranciju, štiti aktivirane T-stanice od prerane smrti;
• provodi interakciju i regulaciju mehanizama urođenog i stečenog imuniteta;
• potiče provedbu antigen-ovisnog i antigen-neovisnog imunološkog odgovora, utječe na stanične i humoralne veze imuniteta.

Indikacije za uporabu

• Klinički:
  • destruktivna plućna tuberkuloza s pretežnom eksudativnom upalom (uključujući onu uzrokovanu sojevima Mycobacterium tuberculosis otpornim na lijekove);
  • fibrozno-kavernozna tuberkuloza pluća u fazi neizlječive progresije procesa s masivnim izlučivanjem bakterija na pozadini tekuće polikemoterapije;
• imunološki:
  • insuficijencija stanične komponente imuniteta (broj limfocita ≤18%, RBTL s FGA ≤50%, RBTL na PPD-L <3%, proizvodnja FGA-induciranog IL-2 <10,0 U/ml);
  • sa smanjenjem sadržaja limfocita ≤1200 stanica/ml, zrelih T-limfocita ≤55%, indeksa CD4/CD8 ≤1,5, RBTL-a na FGA ≤50%, RBTL-a na PPD ≤3% i FGA-inducirane produkcije IL-2 ≤5 U/ml u bolesnika s fibrokavernoznom tuberkulozom tijekom razdoblja pripreme za operaciju.

Sheme primjene:

• za progresivne, akutno progresivne oblike plućne tuberkuloze (infiltrativna, diseminirana; kazeozna pneumonija): intravenska drip primjena svaki drugi dan tri puta (u 500 ml 0,9% otopine natrijevog klorida, stabilizator infuzijskog medija - 10% humani serumski albumin - 10 ml). Brzina primjene je 10-14 kapi u minuti. Pojedinačna doza 500 000 IU; doza za cijeli ciklus 1 500 000 IU.
• za progresivnu fibrokavernoznu tuberkulozu pluća: standardni režim (doza od 3 milijuna IU) - 1 milijun IU svakih 48 sati tri puta; produljeni režim (doza od 7 milijuna IU) - prvi tjedan, 1 milijun IU svakih 48 sati tri puta, zatim 1 milijun IU 2 puta tjedno tijekom 2 tjedna.

Oblik oslobađanja: ampule od neutralnog stakla koje sadrže 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) liofiliziranog lijeka.

Humani rekombinantni interleukin-1 β

Lijek je dobiven genetskim inženjeringom iz E. colli. Ljudski rekombinantni interleukin-1β (betaleukin) je polipeptid molekularne težine 18 kDa.

Mehanizam djelovanja

• povećava funkcionalnu aktivnost neutrofilnih granulocita;
• inducira diferencijaciju prekursora T-limfocita;
• pojačava proliferaciju stanica ovisnu o IL-2;
• povećava proizvodnju antitijela.

Indikacije za uporabu

• Klinički:
  • novodijagnosticirana plućna tuberkuloza ograničenog opsega s prevlasti produktivnog tipa tkivne reakcije (sa ili bez uništenja);
  • očuvanje prosječne veličine produktivnih žarišta u plućnom tkivu i "rezidualnim" šupljinama tijekom 4-5 mjeseci liječenja, bez obzira na početni oblik plućne tuberkuloze;
• imunološki:
  • broj limfocita ≤18%; RBTL na PPD-L <3% ili ≥5%. s PHA-induciranom proizvodnjom IL-2 unutar normalnih granica (≥10,0 U/ml).

Upute za uporabu

Koristi se u dozi od 5 ng/kg, otopljeno u 500,0 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida. Primjenjuje se intravenozno kapanjem tijekom 3 sata, dnevno, kura je 5 postupaka.

Oblik oslobađanja: ampule (bočice) od neutralnog stakla, koje sadrže 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) liofiliziranog lijeka.

Polioksidonij

Polioksidonij je kopolimer N-oksi-1,4-etilenpiperazina i (N-karboksietil)-1,4-etilenpiperazinijevog bromida - visokomolekularnog fiziološki aktivnog spoja s izraženim imunotropnim svojstvima.

Mehanizam djelovanja

• imunomodulator, obnavlja i aktivira funkcije tri važne subpopulacije fagocita: mobilnih tkivnih makrofaga, fagocita cirkulirajuće krvi i rezidentnih fagocita retikuloendotelnog tkiva;
• detoksifikator: sposobnost funkcionalnih skupina polioksidonija da interagiraju s visoko reaktivnim spojevima;
• antioksidans;
• stabilizator membrane.

Ima izražena detoksikacijska svojstva, ne uzrokuje alergijske reakcije, pacijenti ga dobro podnose, dobro se kombinira s antibioticima, antihistaminicima i kortikosteroidima; lijek se koristi za različite zarazne i neinfektivne patologije. Normalizacija imunološkog statusa u bolesnika s tuberkulozom primjenom polioksidonija očituje se brzim uklanjanjem cirkulirajućih imunoloških kompleksa, stimulacijom prethodno izgubljene funkcionalne aktivnosti makrofagnih stanica. Polioksidonij aktivira i o kisiku ovisne i o kisiku neovisne mehanizme baktericidnog djelovanja fagocita. Ciljne stanice za polioksidonij su prvenstveno monociti/makrofagi, neutrofili i NK stanice.

Uključivanje polioksidonija u kompleksnu terapiju bolesnika s plućnom tuberkulozom ima izražen klinički učinak, koji se očituje uklanjanjem intoksikacije u kraćem vremenu, ubrzanjem procesa resorpcije infiltrativnih promjena i zatvaranjem uništenja plućnog tkiva. Kao rezultat imunoterapije polioksidonijem primjećuje se povećanje apsorpcijskog kapaciteta monocita, povećanje relativnog sadržaja CD3 ⁺ limfocita, smanjenje početno povećane funkcionalne aktivnosti neutrofila, procijenjene kemiluminiscentnim testovima. Po prirodi učinka na imunološki sustav, polioksidonij je pravi imunomodulator: povećava smanjene i smanjuje povećane pokazatelje funkcionalne aktivnosti neutrofila, bez utjecaja na nepromijenjene imunološke pokazatelje.

Indikacije za uporabu kod pacijenata s tuberkulozom dišnih organa

• Klinički:
  • aktivna plućna tuberkuloza s prisutnošću opće intoksikacije tijela, infiltracije, uništavanja plućnog tkiva, progresivni i akutno progresivni oblici plućne tuberkuloze.

Indikacije za endobronhijalnu primjenu polioksidonija:

• tuberkuloza bronha, destruktivni oblici plućne tuberkuloze;
• imunološki:
  • visoke razine serumskog IgA (400 mg/dL i više), visoke razine spontane luminol-ovisne kemiluminescencije (L3CL) (30 mV/min), niska spontana luminol-ovisna kemiluminescencija (1,5 mV/min i manje), nizak relativni broj limfocita u perifernoj krvi (20% i manje).

Upute za uporabu

Intramuskularna i endobronhijalna (ultrazvučna inhalacija) primjena polioksidonija u dozi od 6 mg 2 puta tjedno - 10 injekcija tijekom 5 tjedana.

Oblik za oslobađanje: ampule od neutralnog stakla koje sadrže 0,006 g polioksidonija.

Humani leukocitni interferon

To je kompleks prirodnih interferona-α i drugih citokina prve faze imunološkog odgovora (IL-1, IL-6, IL-8 i IL-12, TNF-α, faktori koji inhibiraju migraciju makrofaga i leukocita) u njihovom prirodnom omjeru, ima imunomodulatorni, protuupalni i detoksikacijski učinak.

Mehanizam djelovanja

• normalizacija fagocitne funkcije i aktivnosti B-limfocita;
• stimulirajući učinak na imunitet T-stanica s pretežnom aktivacijom T-pomoćnih stanica tipa 1: aktivacija limfocita očituje se stimulacijom diferencijacije T-limfocita, normalizacijom omjera CD4 ⁺ /CD8 ⁺, stimulacijom limfoidne infiltracije upalnih žarišta;
• aktivacija svih parametara fagocitoze: funkcija ubijanja, broj fagocitnih stanica i njihova aktivnost;
• normalizacija hematoloških parametara (uklanjanje leukocitoze, leukopenije, normalizacija broja trombocita, limfocita, neutrofila, eritrocita).

Uključivanje lijeka u kompleksnu terapiju pacijenata s tuberkulozom pomaže ubrzati regresiju simptoma intoksikacije, kao i poboljšati podnošljivost antituberkulotskih lijekova.

Indikacije za uporabu

• Klinički:
  • novootkriveni oblici aktivne plućne tuberkuloze - ograničeni i rašireni; pretežno eksudativni tip upalne reakcije.
• imunološki:
  • stimulirajući učinak leukinferona na fagocitnu aktivnost polimorfonuklearnih leukocita u in vitro testu, u kliničkom testu krvi - promjene u leukocitnoj formuli.

Upute za uporabu

Intramuskularna, endobronhijalna primjena (ultrazvučne inhalacije), kao i kombinacija putova primjene. Pojedinačna doza 10 000 IU; doza za cijeli ciklus 100 000-160 000 IU. Moguća je intrapleuralna, endolimfatička i endobronhijalna (tijekom endoskopskog pregleda) primjena lijeka. Minimalni ciklus liječenja je 3-4 tjedna, međutim, poželjni su dulji ciklusi (3-6 mjeseci ili više) dok se ne postigne stabilna remisija.

Oblik izdavanja: ampule od neutralnog stakla koje sadrže 10 tisuća IU interferona-α.

Likopid

Likopid (glukozaminilmuramil dipeptid) je lijek iz serije muramil peptida s imunotropnim djelovanjem. Prema kemijskoj strukturi, to je N-acetilglukozaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-izoglutamin. Lijek ima višestruki učinak na ljudski imunološki sustav, potičući razvoj i staničnog i humoralnog imunološkog odgovora, potiče leukopoezu te ima antiinfektivno i antitumorsko djelovanje. Likopid je sintetski analog komponente stanične stijenke svih bakterija, koji ima izražena imunomodulatorna svojstva.

Mehanizam djelovanja

Glavna točka primjene likopida u tijelu su stanice monocitno-makrofagnog sustava, čijom aktivacijom likopid povećava:

• aktivnost lizosomskih enzima:
• stvaranje reaktivnih vrsta kisika;
• apsorpcija i ubijanje mikroba;
• citotoksična svojstva protiv virusom zaraženih i tumorskih stanica;
• ekspresija HLA-DR antigena;
• sinteza citokina: IL-1, TNF, faktor stimulacije kolonija, IFN-γ.

Imunološki učinak uključivanja likopida u kompleksnu terapiju bolesnika s tuberkulozom očituje se povećanjem ukupnog broja T-limfocita, jačanjem apsorpcijskih i baktericidnih funkcija fagocita. Klinički učinak imunoterapije likopidom kod bolesnika s plućnom tuberkulozom karakterizira ubrzanje procesa eliminacije opće intoksikacije, resorpcija infiltrativnih promjena i zatvaranje destrukcije plućnog tkiva, kao i prestanak izlučivanja bakterija u kraćem vremenu.

Indikacije za uporabu

• Klinički:
  • novodijagnosticirani i kronični oblici plućne tuberkuloze, uključujući raširenu infiltrativnu tuberkulozu, kazeoznu pneumoniju, progresiju kroničnih oblika tuberkuloze;
  • oblici plućne tuberkuloze s intoksikacijom, raširenim volumenom lezije, uništavanjem plućnog tkiva, masivnim izlučivanjem bakterija;
  • u slučaju odgođene kliničke i radiološke regresije tuberkuloznih promjena na plućima;
  • u kombinaciji s tuberkulozom i upalnim nespecifičnim bolestima dišnih organa;
• imunološki:
  • smanjenje apsorpcijskih i baktericidnih funkcija fagocita; smanjenje broja i funkcionalne aktivnosti T-limfocita i njihovih subpopulacija;
  • neravnoteža pomoćničkih i citotoksičnih limfocita s normalnim razinama T-stanica.

Upute za uporabu

• kod ograničenih oblika tuberkuloze dišnih organa, koji se javljaju s oskudnim izlučivanjem bakterija, bez razaranja ili s malom šupljinom raspadanja u plućnom tkivu i sporom regresijom lezije - 1-2 ciklusa od 1 tablete (10 mg) na prazan želudac 10 dana zaredom. Pauze između ciklusa od 2 tjedna;
• za opsežne, raširene oblike tuberkuloze dišnih organa - 1 tableta (10 mg) ujutro na prazan želudac 10 dana zaredom u dva ciklusa;
• za kronične oblike tuberkuloze - 3 ciklusa od 10 mg ujutro na prazan želudac 10 dana zaredom s pauzama od 2 tjedna.

Oblik izdavanja: 10 tableta u blisteru u dvije doze - 1 mg i 10 mg.

Glutoksim

Glutoksim - bis-(gama-L-glutamil)-L-cistein-bis-glicin-dinatrijeva sol - pripada podskupini imunomodulatora niske molekularne mase. Lijek pripada novoj klasi lijekova - tiopoetina, koji moduliraju unutarstanične procese metabolizma tiola, potiču pokretanje citokinskog sustava, aktivaciju fagocitoze i povećanu aktivnost tkivnih makrofaga. Budući da je strukturni analog oksidiranog glutationa, glutoksim ima visoku bioraspoloživost. Brojni istraživači pokazali su visoku učinkovitost glutoksima kao sredstva za sprječavanje i liječenje sekundarnih imunodeficijencijskih stanja povezanih sa zračenjem, kemijskim i infektivnim čimbenicima, akutnim i kroničnim virusnim hepatitisom B i C, kao i s postoperativnim komplikacijama.

U eksperimentalnim uvjetima potvrđeno je da mehanizam terapijskog djelovanja glutoksima značajno ovisi o njegovom pozitivnom učinku na funkcionalnu aktivnost peritonealnih makrofaga: uočena je stimulacija njihove apsorpcijske i probavne sposobnosti, kao i proizvodnje superoksidnih radikala.

Mehanizam djelovanja

• utječe na stanični oksidacijsko-redukcijski metabolizam;
• stimulira endogenu proizvodnju citokina i homopoetskih faktora, uključujući IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoetin;
• reproducira učinke IL-2 putem ekspresije njegovih receptora;
• ima diferencirani učinak na normalne (stimulacija proliferacije i diferencijacije) i transformirane (indukcija apoptoze) stanice;
• stvara sistemski citoprotektivni učinak.

Klinička učinkovitost glutoksima u bolesnika s plućnom tuberkulozom očituje se smanjenjem vremena eliminacije intoksikacije, normalizacijom kliničkih parametara krvne pretrage (obnavlja razinu neutrofila, monocita i limfocita u perifernoj krvi), kao i negativizacijom sputuma u bolesnika koji izlučuju bakterije. Uključivanje glutoksima u kompleksno liječenje tuberkuloze omogućuje izraženiju resorpciju infiltrativnih promjena u plućnom tkivu, perifokalnu i perikavitarnu infiltraciju, smanjenje veličine žarišta i djelomičnu regresiju kazeozno-pneumoničnih žarišta.

Upute za uporabu

Kao dio kompleksne terapije za tuberkulozu, glutoksim se koristi svakodnevno u dnevnoj dozi od 60 mg (30 mg 2 puta dnevno) intravenski ili intramuskularno tijekom 2 mjeseca. Nakon prijelaza specifične upale u produktivnu fazu, propisuje se intramuskularno 1-2 puta dnevno 3 puta tjedno u dnevnoj dozi od 10-20 mg tijekom 1-2 mjeseca.

Oblik oslobađanja: otopina za injekcije 1% i 0,5% (ampule 1 ml i 2 ml).

Derinat

Derinat (natrijeva sol 2-heliks visoko pročišćene depolimerizirane nativne deoksiribonukleinske kiseline niske molekularne težine) ima antioksidativna i membransko-stabilizirajuća svojstva te detoksikacijski učinak.

Imunotropni učinak se očituje:

• povećanje broja limfocita (T-limfociti: povećanje broja i postotka zrelih limfocita, CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺ T-stanica, povećanje broja NK-stanica);
• obnavljanje baktericidne aktivnosti leukocita;
• utjecaj na humoralne čimbenike (aktivacija komplementa, smanjenje ili povećanje CIC-a, povećanje broja ukupnih i aktiviranih B-limfocita):
• utjecaj na fagocitozu (povećana adhezija, povećan broj i aktivnost neutrofila i makrofaga).

Primjena Derinata u kompleksnoj terapiji plućne tuberkuloze povećava imunoregulacijski indeks (Th1/Th2), smanjuje negativni utjecaj primijenjenih antituberkulotskih lijekova i poboljšava opće kliničko stanje pacijenata.

Upute za uporabu

Kao dio kompleksne terapije, Derinat se primjenjuje intramuskularno (5 do 10 injekcija po tečaju). Prvih 5 injekcija se primjenjuje dnevno, sljedećih 5 injekcija - nakon 48 sati.

Oblik otpuštanja: otopina za injekcije 1,5% (ampule od 5 ml).

[ 53 ], [ 54 ]

Tilorone

Tiloron (dihidroklorid-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoksi]-fluoren-9-OH-dihidroklorid) je oralni niskomolekularni sintetski induktor endogenog IFN-γ, koji ima izravan antivirusni učinak.

Mehanizam djelovanja

• obnavlja omjer T-pomoćnih/T-supresorskih stanica;
• povećava aktivnost prirodnih ubojica;
• normalizira humoralni imunološki odgovor;
• regulira pro- i protuupalne citokine.

Klinički učinak kod bolesnika s plućnom tuberkulozom očituje se bržim uklanjanjem kliničkih manifestacija, češćim prestankom izlučivanja bakterija i češćim zatvaranjem uništavanja plućnog tkiva.

Upute za uporabu

U prva 2 dana 0,25 g, zatim 0,125 g svaki drugi dan, tijekom kure od 20 tableta.

Oblik izdavanja: filmom obložene tablete od 0,125 g i 0,06 g.

Levamisol

Levamisol je sintetski imunomodulator.

Mehanizam djelovanja

• ubrzava diferencijaciju i sazrijevanje T-limfocita;
• stimulira funkcije zrelih T-limfocita;
• povećava aktivnost prirodnih ubojica, makrofaga, T-supresora;
• stimulira proizvodnju interferona, aktivira limfocite;
• selektivno stimulira stanični imunitet (imitacija djelovanja hormona timusa);
• stimulira funkciju limfocita bez obzira na njihovu ulogu u imunološkom odgovoru:
• povećava proizvodnju limfokina limfocitima (faktor koji inhibira migraciju limfocita i faktor koji aktivira makrofage);
• utječe na funkcionalno stanje makrofaga - povećava njihovu antigen-prezentirajuću funkciju i fagocitnu aktivnost mononuklearnih fagocita;
• obnavlja poremećaje staničnog imuniteta i interakcije između T i B limfocita; ne mijenja toliko razinu T ili B limfocita koliko smanjuje broj neaktivnih limfocita;
• inhibira stvaranje imunoloških kompleksa i antitijela.

Ne povećava imunološke reakcije iznad normalnih razina.

Upute za uporabu

Oralno 100 mg ili 150 mg dnevno jednom 3 puta tjedno tijekom 8 tjedana.

Oblik izdavanja: 1 tableta (150 mg) po pakiranju.

Metiluracil

Metiluracil je sintetska (kemijski čista) tvar koja ima pretežni učinak na nespecifične obrambene čimbenike.

Mehanizam djelovanja

• ubrzava procese stanične regeneracije;
• stimulira stanične i humoralne obrambene čimbenike;
• ima imunostimulirajući i protuupalni učinak:
• je stimulator leukopoeze;
• ima anaboličko i antikataboličko djelovanje.

Način primjene i doziranje

Odrasli: 0,5 g 4 puta dnevno tijekom i poslije obroka.

Oblik izdavanja: tablete od 500 mg.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fizikalne metode liječenja tuberkuloze

Unatoč dominantnoj važnosti i očitoj učinkovitosti modernih kemoterapijskih režima, fizikalne metode se i dalje široko koriste u ftiziopulmonologiji i ostaju važna rezerva za povećanje učinkovitosti liječenja tuberkuloze. Fizički čimbenici kao komponenta patogenetskog djelovanja nisu alternativa terapiji lijekovima, ne zamjenjuju je, već nadopunjuju i potenciraju mogućnosti antibakterijskih sredstava.

Adekvatna primjena fizioterapeutskih čimbenika u kliničkoj situaciji stimulira procese reparacije plućnog tkiva, ubrzava regresiju tuberkulozne upale, što se očituje smanjenjem vremena zatvaranja šupljina destrukcije i prestankom izlučivanja bakterija te određuje ne samo kliničku već i ekonomsku učinkovitost metode zbog smanjenja trajanja stacionarne faze liječenja. Istodobno, treba naglasiti da nekvalificirana primjena fizikalnih čimbenika u kompleksnoj terapiji pacijenata može biti opasna, na primjer, propisivanje stimulirajućih metoda prije operacije ili u slučaju neučinkovite kemoterapije.

Propisivanju fizioterapije treba prethoditi detaljna analiza prirode specifičnog procesa. U tom slučaju treba uzeti u obzir sljedeće:

• klinički oblik procesa;
• vrsta tkivne reakcije (eksudativna, proliferativna);
• lokalizacija i trajanje procesa;
• dob i adaptivne sposobnosti pacijenta;
• prisutnost i težina istodobne patologije.

Indikacije za primjenu fizikalnih čimbenika na pozadini standardizirane kemoterapije su svi klinički oblici novodijagnosticirane aktivne tuberkuloze dišnih organa, ali njihova primjena je najprikladnija.

• u raširenim (više od 1 segmenta) ili klinički manifestiranim oblicima nakon početka adekvatne kemoterapije i smanjenja simptoma intoksikacije;
• s odgođenom regresijom specifične upale;
• dok traju destruktivne promjene u plućima;
• s istodobnim bronho-opstruktivnim sindromom, prisutnošću "blokiranih" kaverni.

Kontraindikacije za korištenje svih fizikalnih metoda

Opće kontraindikacije:

• hipertenzija II-III stadija, s čestim krizama;
• ishemijska bolest srca III-IV funkcionalne klase, životno ugrožavajući poremećaji ritma;
• prisutnost malignih i benignih neoplazmi (miomi maternice, adenom prostate, mastopatija, endometrioza, lipomatoza, neurofibromatoza);
• dekompenzirani poremećaji cirkulacijskog, respiratornog, sustava zgrušavanja krvi i drugih osnovnih sustava za održavanje života;
• trudnoća;
• individualna netolerancija na faktor.

Kontraindikacije zbog tuberkulozne bolesti:

• progresija specifične upale u obliku vrućice, porast sindroma intoksikacije, povećanje infiltrativnih promjena i pojava novih šupljina uništenja;
• neadekvatna antibakterijska terapija zbog netolerancije na kemoterapijske lijekove ili polirezistencije mikobakterijske populacije;
• hemoptiza ili plućno krvarenje.

Osim toga, svaki od fizičkih čimbenika ima specifična ograničenja za korištenje, o kojima su informacije navedene u opisu metode.

Karakteristike glavnih fizičkih čimbenika liječenja

Svi fizički čimbenici koji se koriste u kompleksu terapijskih učinaka za tuberkulozu mogu se s određenim stupnjem konvencionalnosti podijeliti u tri skupine prema prirodi terapijskog učinka.

Prva skupina uključuje fizičke čimbenike koji imaju pretežno protuupalno, uključujući tuberkulostatsko, i hiposenzibilizirajuće djelovanje. Metode liječenja temeljene na njima također doprinose povećanju koncentracije antibakterijskih lijekova u žarištu upale, aktiviranju lokalnih zaštitnih reakcija tkiva. Glavni predstavnici ove skupine uključuju: izloženost elektromagnetskom zračenju ultravisokog frekvencijskog raspona (UHF terapija), ekstremno visokog frekvencijskog (milimetarskog) raspona (UHF terapija), kao i kombinirane fizičke i medicinske učinke - inhalacijsku terapiju, elektroforezu. Propisuju se u početnoj fazi plućne tuberkuloze s pretežno eksudativno-nekrotičnim tipom upale.

Druga skupina čimbenika uključuje ultrazvuk, laser i magnetsku terapiju, koji potiču resorpciju tuberkuloznog procesa, povećavaju sposobnost tkiva za regeneraciju i popravak, ubrzavaju zacjeljivanje kaverni i fistula. Ova skupina čimbenika koristi se 2-3 mjeseca od početka potpune kemoterapije. Tijekom tog razdoblja, specifični proces u plućnom parenhimu prolazi kroz obrnuti razvoj. Dolazi do resorpcije infiltrativnih promjena, zacjeljivanja destruktivnih šupljina i fibroze žarišta. Korištenje fizičkih čimbenika 2. skupine omogućuje ubrzanje tih procesa. Osim toga, višekomponentni klinički učinci laserske i magnetsko-laserske terapije manifestiraju se izrazitim i uglavnom jedinstvenim biostimulirajućim i adaptogenim učinkom, potičući stabilizaciju homeostaze i aktivaciju prirodnih obrambenih mehanizama pacijentovog tijela. Fizioterapeutske metode 2. skupine najučinkovitije su tijekom razdoblja promjene iz eksudativno-nekrotične vrste upalne tkivne reakcije u proliferativnu.

Treća skupina fizičkih čimbenika pomaže u minimiziranju rezidualnih tuberkuloznih promjena i potpunoj funkcionalnoj obnovi oštećenog plućnog tkiva u uvjetima postupnog slabljenja aktivnosti produktivne faze specifične upale. Glavni zadaci u završnoj fazi su sprječavanje prekomjernog stvaranja fibroznog tkiva, resorpcija priraslica i ožiljaka, povećanje metaboličke aktivnosti, poboljšanje mikrocirkulacije i trofizma plućnog tkiva. Najznačajniji predstavnik ove skupine je učinak ultravisokofrekventnih elektromagnetskih polja - mikrovalna terapija.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Metode ekstrakorporalne hemokorekcije kod tuberkuloze

Ekstrakorporalna hemokorekcija temelji se na uklanjanju otrovnih tvari iz krvotoka ili perfuzijom krvi kroz različite adsorbente (hemosorpcija) ili njihovim uklanjanjem zajedno s dijelom plazme (plazmafereza). Hemosorpcija uglavnom uklanja srednje- i visokomolekularne otrovne metabolite, dok plazmafereza, zajedno s dijelom plazme, dodatno osigurava evakuaciju niskomolekularnih otrovnih produkata i nekih elektrokemijski inertnih spojeva koji se ne mogu adsorbirati na hemosorbente. To je preduvjet za kombiniranu primjenu ovih metoda ekstrakorporalnog liječenja krvi. U ovom slučaju postižu korekciju čimbenika koji pogoršavaju tijek glavnog procesa u plućima ili pleuralnoj šupljini i smanjuju učinkovitost njegovog liječenja: sindrom endogene intoksikacije, toksično-alergijske reakcije na antituberkulotike i druge lijekove, disfunkcija jetre, zatajenje bubrega, a također poboljšavaju klinički tijek popratnih bolesti (bronhijalna astma, dijabetes melitus).

Indikacije

Primjena ekstrakorporalnih metoda hemokorekcije kod pacijenata s tuberkulozom dišnih organa indicirana je kada složeno liječenje tuberkuloze nije dovoljno učinkovito ili kada je nemoguće provesti ovo liječenje zbog sljedećih čimbenika (ako se ne isprave zadovoljavajuće tradicionalnim metodama):

• sindrom endogene intoksikacije uzrokovan prisutnošću specifičnog procesa u plućima ili specifičnog gnojnog procesa u pleuralnoj šupljini, prisutnošću plućne ili pleuralne patologije netuberkulozne etiologije istodobne s tuberkulozom, akutnom gnojnom patologijom drugih organa:
• toksično-alergijske reakcije na antituberkulotike i druge lijekove, alergije na hranu i kućanstvo koje kompliciraju liječenje osnovnog procesa;
• disfunkcija jetre različitog podrijetla (toksično-alergijski hepatitis uzrokovan lijekovima, posljedice infektivnog hepatitisa itd.), otporna na hepatotropnu terapiju;
• zatajenje bubrega (akutno i kronično) uzrokovano prisutnošću kombiniranih tuberkuloznih lezija pluća i bubrega, produljenom tuberkuloznom intoksikacijom, toksičnim učincima antituberkulotskih lijekova i drugim uzrocima;
• istodobne bolesti koje se često nalaze kod pacijenata s tuberkulozom dišnih organa i pogoršavaju tijek specifičnog procesa su bronhijalna astma i dijabetes melitus (osobito u kompliciranom tijeku s razvojem polineuropatije, retinopatije, angiopatije itd.).

Kontraindikacije

Kontraindikacije za ekstrakorporalne operacije hemokorekcije podudaraju se s općim kontraindikacijama za primjenu velikih doza heparina. Osim toga, kontraindikacije za hemoperfuziju uključuju tešku arterijsku hipo- ili hipertenziju te agonalno stanje pacijenta.

[ 68 ], [ 69 ]

Tehnologija metode

Pri planiranom korištenju ekstrakorporalnih metoda hemokorekcije, priprema bolesnika s tuberkulozom dišnih organa za hemoperfuziju trebala bi biti usmjerena na sprječavanje i uklanjanje početne hipovolemije, promjena reoloških svojstava krvi, ispravljanje poremećaja vode i elektrolita, nedostatka proteina, anemije i drugih promjena u homeostazi u nedostatku uzročno-posljedične veze između navedenih poremećaja i faktora koji je bio razlog za korištenje ovih metoda obrade krvi.

Hemosorpcija u bolesnika s respiratornom tuberkulozom treba se provoditi prema standardnoj shemi koja osigurava maksimalni klinički učinak i minimizira rizik od komplikacija tijekom postupka. Ekstrakorporalni krug treba uključivati jednu sorpcijsku kolonu. Hemokarboperfuziju treba provoditi venovenskom metodom pod uvjetima privremene hemodilucije. Opća heparinizacija brzinom od 250 U/kg tjelesne težine. Brzina protoka krvi ne smije prelaziti 70-80 ml/min, dok trajanje postupka treba biti dovoljno za perfuziju krvi u volumenu od 1 do 1,5 volumena cirkulirajuće krvi.

Tehnika plazmafereze određena je opremom kojom operater raspolaže. Kod hardverske centrifugalne (gravitacijske) plazmafereze, za uklanjanje plazme iz krvotoka, krv se centrifugira ili u posebnim spremnicima poput "Gemakona" (intermitentna plazmafereza) u rashladnoj centrifugi ili u raznim separatorima kontinuiranog protočnog djelovanja (kontinuirana plazmafereza). Vaskularni pristup postiže se kateterizacijom jedne periferne ili središnje vene. Opća heparinizacija izračunava se na 200 U/kg tjelesne težine.

Filtracijska plazmafereza pomoću plazma filtera (plazma filtracija) provodi se pomoću pumpne jedinice uređaja PF-0,5, FK-3,5, bilo kojih drugih valjkastih pumpi ili posebnih frakcionatora krvi stranih tvrtki (Fresenius, Gambro, Baxter itd.). Perfuziju krvi treba provoditi veno-venskom metodom uz privremenu hemodiluciju. Opća heparinizacija, do 300 U/kg. Domaći membranski plazma filteri PFM (Sankt Peterburg, AO Optika) omogućuju jednoiglično provođenje membranske plazmafereze bez uređaja pod djelovanjem same gravitacije pomoću posebnog sustava vodova. Prilikom izvođenja hardverske centrifugalne plazmafereze ili plazma filtracije u bolesnika s tuberkulozom dišnih organa, u jednoj sesiji evakuira se do 1 litre plazme, koja se nadopunjuje 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida, reopoliglucinom, a u nekim slučajevima i nativnom plazmom.

Potreba za ponovljenim ekstrakorporalnim operacijama i trajanje intervala između njih kod svakog pacijenta treba se strogo individualno odrediti, uzimajući u obzir kliničku učinkovitost prethodne hemosorpcije ili plazmafereze i dinamiku laboratorijskih parametara, trajanje pozitivnog kliničkog učinka, taktiku daljnjeg složenog liječenja (nastavak konzervativne terapije ili priprema za operaciju). Također je potrebno uzeti u obzir ograničene mogućnosti česte plazmafereze s izlučivanjem značajne količine plazme kod tuberkuloznih pacijenata s teškom početnom disprotenemijom. Ako jedna od korištenih metoda ekstrakorporalne hemokorekcije nije dovoljno učinkovita, preporučuje se kombinirana shema hemosorpcije i plazmafereze. U tom slučaju, hemosorpcija i plazmafereza (u bilo kojoj verziji metode) izmjenjuju se 3-4 tjedna. Intervali između postupaka su 4-6 dana.

Komplikacije

Najčešće komplikacije ekstrakorporalnih hemokorekcijskih operacija su pirogene reakcije (zimica, bolovi i grčevi u mišićima, hipertermija) i hemodinamski poremećaji (reakcije kolapsa). Ako se razviju komplikacije ove vrste, ekstrakorporalnu operaciju treba prekinuti i, prema indikacijama, primijeniti odgovarajuću simptomatsku terapiju: primjenu antihistaminika, trimepidina, u nekim slučajevima 30-60 mg prednizolona, intravensku infuziju otopina koje nadomještaju plazmu itd.

Među tehničkim komplikacijama treba istaknuti trombozu ekstrakorporalnog kruga i njegovu dekompresiju. U takvim situacijama treba odmah prekinuti perfuziju krvi i dovršiti ekstrakorporalnu operaciju, budući da je njezin nastavak u takvim uvjetima prepun razvoja tromboze, tromboembolije ili zračne embolije u sustavu plućne arterije. Maksimalna standardizacija tehnike, pažljiva priprema ekstrakorporalnog kruga, kontrola praćenja i pismenost medicinskog osoblja mogu dramatično smanjiti vjerojatnost komplikacija i njihov broj.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Rezultati korištenja metode

Primjena metoda ekstrakorporalne hemokorekcije u bolesnika s respiratornom tuberkulozom omogućuje ispravljanje većine poremećenih parametara homeostaze. Uočava se pozitivna dinamika parametara koji odražavaju stanje miokarda i centralne hemodinamike, jetre i bubrega; smanjuju se poremećaji ventilacije (uglavnom povezani s opstruktivnim promjenama); poboljšava se mikrocirkulacija u plućima: smanjuje se serumska toksičnost; ispravljaju se hipokalemija, parametri homeostaze peroksida, promjene u acidobaznoj ravnoteži i sastavu plinova u krvi. Osim toga, očituje se imunomodulatorni učinak u odnosu na čimbenike staničnog i humoralnog imuniteta, povećava se metabolička aktivnost fagocitnih stanica (neutrofila i monocita), kao i bakteriostatska aktivnost krvi u odnosu na mikobakterije tuberkuloze.

Primjena metoda hemosorpcije i plazmafereze stvara povoljnu pozadinu za glavni tijek kemoterapije protiv tuberkuloze u ftizioterapeutskoj klinici, pruža mogućnost liječenja kirurškim metodama i proširuje granice operabilnosti. Pozitivan klinički učinak može se postići u više od 90% opažanja, a stabilna korekcija različitih čimbenika koji su pogoršali tijek glavnog procesa i komplicirali njegovo liječenje - u 75%.