Liječenje ugriza otrovnih zmija: protuotrov

Opći pristup liječenju ugriza otrovnih zmija

Odmah nakon ugriza, žrtva se treba udaljiti od zmije na sigurnu udaljenost ili se premjestiti na tu udaljenost. Žrtva treba izbjegavati napetost, smiriti se, održavati toplinu i brzo prevesti u najbližu medicinsku ustanovu. Ugrizeni ud treba imobilizirati u funkcionalnom položaju ispod razine srca, ukloniti sve prstenje, satove i stežuću odjeću. Kako bi se spriječilo širenje otrova tijekom imobilizacije, ud treba komprimirati (na primjer, kružnim zavojem pod pritiskom); to se može koristiti kod ugriza koraljnih zmija, ali se ne preporučuje u Sjedinjenim Državama, gdje je većina ugriza od jamičarki. Kompresija uda u ovom slučaju može uzrokovati arterijsku ishemiju i nekrozu. Pružatelji prve pomoći trebaju održavati prohodnost gornjih dišnih putova i disanje, davati O2 _, uspostaviti intravenski pristup na netaknutom udu, a istovremeno organizirati što brži prijevoz žrtve u najbližu medicinsku ustanovu. Koristi od bilo kojih drugih predbolničkih intervencija (npr. podveza, oralnog usisavanja otrova sa ili bez reza, krioterapije, električnog udara) nisu dokazane i mogu uzrokovati štetu i odgoditi potrebno liječenje. Međutim, podvezi koji su već postavljeni, ako ne postoji rizik od ishemije udova, mogu se ostaviti na mjestu dok se pacijent prevozi u bolnicu dok se ne isključi trovanje ili se ne započne konačno liječenje.

U hitnoj službi pozornost treba usmjeriti na prohodnost dišnih putova, respiratorni status i kardiovaskularni status. Opseg udova treba izmjeriti po dolasku i svakih 15 do 20 minuta nakon toga dok povećanje ne prestane; korisno je označiti rubove lokalnog oticanja permanentnim markerom kako bi se procijenila progresija lokalnih manifestacija otrova. Svi netrivijalni ugrizi čegrtuše zahtijevaju kompletnu krvnu sliku (uključujući trombocite), profil koagulacije (npr. protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, fibrinogen), produkte razgradnje fibrina, analizu urina i serumske elektrolite, dušik uree u krvi i kreatinin. Za umjereno do teško otrov, pacijentima treba napraviti krvnu grupu i križno podudaranje, EKG, rendgen prsnog koša i CPK test, obično svaka 4 sata tijekom prvih 12 sati, a zatim svakodnevno ili po potrebi. U slučaju ugriza koraljne zmije s neurotoksičnim otrovom, potrebno je pratiti zasićenost krvi kisikom, odrediti početne parametre i dinamiku funkcionalnih plućnih testova (na primjer, vršni protok, vitalni kapacitet pluća).

Sve žrtve ugriza čegrtuše zahtijevaju pomno liječničko praćenje najmanje 8 sati nakon ugriza. Pacijenti bez očitih znakova trovanja mogu biti pušteni kući unutar 8 sati nakon odgovarajuće njege rane. Žrtve ugriza koraljne zmije treba promatrati najmanje 12 sati, obraćajući posebnu pozornost na mogućnost respiratorne paralize. Trovanje, u početku procijenjeno kao umjereno, može postati teško unutar nekoliko sati. Bez stalnog praćenja i odgovarajućeg liječenja, pacijent može umrijeti.

Liječenje može uključivati respiratornu potporu, benzodiazepine za agitaciju, opioidne analgetike za bol, nadoknadu tekućine i vazopresore za šok. Većina koagulopatija reagira na odgovarajuće količine neutralizirajućeg protuotrova. Transfuzije krvi (npr. oprane crvene krvne stanice, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat, trombociti) mogu biti potrebne, ali se ne smiju davati dok pacijent ne primi odgovarajući protuotrov. Traheostomija je indicirana ako se pojavi trizmus, laringospazam ili prekomjerno slinjenje.

Protuotrov

Kod umjerenog i teškog trovanja, uz agresivnu simptomatsku terapiju, važnu ulogu igra i pravilan izbor antidota.

U liječenju otrova čegrtušama, konjski antidot zamijenjen je ovčjim polivalentnim imunološkim FAb antidotom protiv otrova jamičarke (pročišćeni FAb IgG fragmenti uzimaju se od ovaca imuniziranih otrovom čegrtuše). Učinkovitost konjskog antidota ovisi o vremenu i dozi; najučinkovitiji je unutar 4 sata nakon ugriza, a njegova učinkovitost opada nakon 12 sati, iako može spriječiti koagulopatiju kada se primijeni nakon 24 sata. Prema novijim podacima, djelovanje polivalentnog imunološkog FAb antidota protiv otrova jamičarke nije ovisno ni o vremenu ni o dozi te može biti učinkovito čak i nakon 24 sata od ugriza. Također je sigurniji od konjskog antidota. Međutim, još uvijek može uzrokovati rane reakcije (kožne ili anafilaktičke) i kasne reakcije preosjetljivosti (serumska bolest). Serumska bolest razvija se u 16% pacijenata unutar 1-3 tjedna nakon primjene FAb antidota. Doza - 4-6 bočica rekonstituiranog polivalentnog imunološkog FAb antidota protiv otrova porodice jamičarki, otopljenog u 250 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida, primjenjuje se polako brzinom od 20-50 ml/sat tijekom prvih 10 minuta. Zatim, ako se ne pojave neželjene reakcije, ostatak se primjenjuje tijekom sljedećeg sata; ista doza se može ponoviti ako je potrebno za liječenje koagulopatije ili korekciju fizioloških parametara. Za djecu se doza ne smanjuje (tj. doza se ne prilagođava tjelesnoj težini ili visini). Mjerenjem opsega zahvaćenog uda na 3 točke proksimalno od mjesta ugriza i mjerenjem širenja granice edema svakih 15-30 minuta, može se donijeti odluka o potrebi primjene dodatnih doza. Čim edem prestane rasti, sadržaj 2 bočice otopljen u 250 ml 0,9%-tne otopine natrijevog klorida primjenjuje se nakon 6, 12 i 18 sati kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje edema uda i drugih učinaka otrova.

Za ugrize vodene zmije, doza se može smanjiti. Za ugrize bakroglavih zmija i patuljastih čegrtuša, protuotrov obično nije potreban, osim za djecu, starije osobe i pacijente s određenim bolestima (npr. dijabetes, koronarna bolest srca).

Za ugrize koraljne zmije, konjski protuotrov se primjenjuje u dozi od 5 bočica ako se sumnja na trovanje i dodatnih 10-15 bočica ako se pojave znakovi trovanja. Doza je ista za odrasle i djecu.

U slučajevima kada je potreban konjski antidot, određivanje osjetljivosti na konjski serum kožnim testiranjem je upitno. Kožno testiranje nema prediktivnu vrijednost za razvoj neposrednih reakcija preosjetljivosti, a negativan kožni test ne isključuje u potpunosti mogućnost takve reakcije. Međutim, ako je kožni test pozitivan, a trovanje je opasno po ud ili život, antagonisti H1- i H2-receptora primjenjuju se na jedinici intenzivnog liječenja pripremljenoj za liječenje anafilaktičkog šoka prije upotrebe antidota. Rane pseudoanafilaktičke reakcije na antidot su česte, obično zbog prebrze primjene. Infuzija se privremeno prekida i daju se adrenalin, antagonisti H2- i H3-receptora te intravenske tekućine, ovisno o težini reakcije. Antidot se obično nastavlja u nižoj koncentraciji razrjeđivanjem i sporijom brzinom. Serumska bolest može se pojaviti 7-21 dan nakon liječenja i manifestira se kao vrućica, osip, malaksalost, urtikarija, artralgija i povećani limfni čvorovi. Serumska bolest liječi se blokatorima H1 receptora i skraćenim ciklusom oralnih glukokortikoida.

[ 1 ], [ 2 ]

Dodatne mjere

Pacijentima je potrebna profilaksa protiv tetanusa na temelju njihove imunološke anamneze. Infekcija mjesta ugriza zmije je rijetka, a antibiotici se koriste samo kada se pojave kliničke manifestacije. Ako je potrebno, propisuju se cefalosporini prve generacije (npr. oralni cefaleksin, intravenski cefazolin) ili penicilini širokog spektra (npr. oralni amoksicilin + [klavulanska kiselina], intravenski ampicilin + [sulbaktam]). Naknadni odabir antibiotika treba se temeljiti na rezultatima kulture rane.

Rane od ugriza treba tretirati kao i sve ostale rane, očistiti ih, a područje ugriza prekriti aseptičnim zavojem. U slučaju ugriza u ud, on se imobilizira u funkcionalnom položaju, stavi udlagu i podigne. Rana se svakodnevno pregledava, dezinficira i mijenja zavoj. Kirurško uklanjanje mjehura, krvnih mjehurića ili površinske nekroze provodi se 3.-10. dana (može biti potrebno nekoliko faza). Za debridement rane mogu se propisati sterilne hidromasažne kupke i drugi fizioterapeutski postupci. Fasciotomija za sindrom odjeljka rijetko je potrebna, ali se koristi kada tlak u interfascijalnom prostoru prijeđe 30 mm Hg unutar sat vremena, uzrokuje vaskularne poremećaje i ne smanjuje se promjenom položaja uda, intravenskom primjenom manitola u dozi od 1-2 g/kg ili pri uzimanju antidota. Motoričku aktivnost, snagu mišića, osjet i promjer uda treba pratiti 2 dana nakon ugriza. Kako bi se izbjegle kontrakture, imobilizacija se često prekida razdobljima lagane tjelovježbe, prelazeći s pasivnih na aktivne pokrete.

U Sjedinjenim Državama, regionalni centri za kontrolu trovanja i zoološki vrtovi izvrsni su izvori informacija u slučajevima ugriza zmije kod ljudi, čak i ako zmija nije endemska za to područje. Te ustanove održavaju popis liječnika obučenih za liječenje ugriza zmija, a imenik, koji objavljuju i periodično ažuriraju Američko udruženje zooloških vrtova i akvarija i Američko udruženje centara za kontrolu trovanja, katalogizira lokaciju i količinu bočica protuotrova za sve poznate i dostupne otrovne zmije, kao i za egzotičnije vrste.

[ 3 ]