Liječenje uveitisa

U slučajevima uveitisa, rana etiološka dijagnoza, pravovremeno započeto etiotropno i patogenetsko liječenje imunokorektivnim sredstvima i nadomjesna imunoterapija važni su za sprječavanje kronične progresije, bilateralnog oštećenja oka i recidiva uveitisa.

Glavna stvar u liječenju uveitisa je spriječiti razvoj komplikacija koje prijete gubitkom vida i liječiti bolest koja je u osnovi patoloških promjena (ako je moguće). Postoje 3 skupine lijekova: midrijatici, steroidi, sistemski imunosupresivni lijekovi. Antimikrobni i antivirusni lijekovi također se koriste za liječenje uveitisa infektivne etiologije.

Midrijatici

Lijekovi kratkog djelovanja

• Tropikamid (0,5% i 1%), trajanje djelovanja do 6 sati.
• Ciklopentol (0,5% i 1%), trajanje djelovanja do 24 sata.
• Fenilefrin (2,5% i 10%), trajanje djelovanja do 3 sata, ali bez cikloplegičnog učinka.

Dugo djelovanje: atropin 1% ima snažan cikloplegički i midrijatički učinak, trajanje djelovanja je oko 2 tjedna.

Indikacije za uporabu

1. Za ublažavanje nelagode, uklanjanje grča cilijarnog mišića i sfinktera, koristi se atropin, ali se ne preporučuje njegova upotreba više od 1-2 med. Ako se pojave znakovi slabljenja upalnog procesa, potrebno je ovaj lijek zamijeniti kratkodjelujućim midrijatikom, poput tropikamida ili ciklopentolata.
2. Kratkotrajno djelujući midrijatici koriste se za sprječavanje nastanka stražnjih sinehija. Kod kroničnog prednjeg uveitisa i umjerene upale ukapaju se jednom noću kako bi se izbjegao poremećaj akomodacije. Međutim, stražnje sinehije mogu se stvoriti i s dugotrajno proširenom zjenicom. Kod djece dugotrajna atropinizacija može uzrokovati razvoj ambliopije.
3. Za rupturu nastalih priraslica koristi se intenzivna instilacija midrijatika (atropin, fenilefrin) ili njihove subkonjunktivalne injekcije (adrenalin, atropin i prokain).

Steroidni lijekovi u liječenju uveitisa

Steroidi su glavna komponenta liječenja uveitisa. Mogućnosti primjene su: lokalno, u obliku kapi ili masti, parabulbarne injekcije, intravitrealne injekcije, sistemski. U početku, bez obzira na način primjene, steroidi se propisuju u visokim dozama s naknadnim postupnim smanjenjem ovisno o aktivnosti upalnog procesa.

Lokalna steroidna terapija za uveitis

Steroidi se propisuju lokalno za prednji uveitis, budući da se njihova terapijska koncentracija stvara ispred leće. Poželjno je koristiti jake steroidne lijekove, poput deksametazona, betametazona i prednizolona, za razliku od fluorometolona. Otopine lijekova bolje prodiru u rožnicu od suspenzija ili masti. Međutim, mast se može primijeniti noću. Učestalost ukapavanja kapi za oči ovisi o težini upalnog procesa i može varirati od 1 kapi svakih 5 minuta do 1 kapi jednom dnevno.

Liječenje akutnog prednjeg uveitisa ovisi o težini upalnog procesa. U početku se liječenje provodi svakih 15 minuta tijekom nekoliko sati, a zatim se doza postupno smanjuje na 4 puta dnevno tijekom nekoliko dana. Ako se aktivnost upalnog procesa smiri, učestalost instilacija se smanjuje na 1 kap tjedno, a instilacija se prekida nakon 5-6 tjedana. Kako bi se otopio fibrinski eksudat i spriječio naknadni razvoj glaukoma s pupilarnim blokom, u prednju očnu komoru pomoću igle ubrizgava se aktivator tkivnog plazminogena (12,5 mcg u 0,1 ml).

Liječenje kroničnog prednjeg uveitisa je prilično komplicirano zbog postojanja upalnog procesa tijekom nekoliko mjeseci, a ponekad i godina. U slučaju pogoršanja procesa (stanice u tekućini prednje očne komore +4), liječenje se provodi kao kod akutnog prednjeg uveitisa. Kada se proces smiri (stanice u tekućini na +1), broj instilacija se smanjuje na 1 kap mjesečno uz naknadno otkazivanje.

Nakon prestanka liječenja, pacijenta treba pregledati unutar nekoliko dana kako bi se potvrdila odsutnost znakova rekurentnog uveitisa.

Komplikacije upotrebe steroida

• glaukom;
• katarakte uzrokovane primjenom steroidnih lijekova, i lokalno i sistemski. Rizik od razvoja katarakte ovisi o dozi i režimu uzimanja lijeka;
• Komplikacije rožnice su rijetke i uključuju sekundarne bakterijske ili gljivične infekcije, keratitis uzrokovan virusom herpes simplexa i topljenje rožnice zbog inhibicije sinteze kolagena;
• Sistemske komplikacije uzrokovane dugotrajnom uporabom droga česte su kod djece.

Parabulbarne injekcije steroida

Prednosti u odnosu na lokalnu primjenu:

• Pomažu u postizanju terapijske koncentracije iza leće.
• Vodene otopine lijekova ne mogu prodrijeti u rožnicu kada se primjenjuju lokalno, ali prodiru transskleralno kada se daju parabulbarnim injekcijama.
• Dugoročni učinak postiže se primjenom lijekova poput triamcinolon acetonida (kenalog) ili metilprednizolon acetata (denomedron).

Indikacije za uporabu

• Teški akutni prednji uveitis, posebno u bolesnika s ankilozirajućim spondilitisom, s prisutnošću fibrinoznog eksudata u prednjoj očnoj komori ili hipopionu.
• Kao dodatni tretman za kronični prednji uveitis, u nedostatku pozitivne dinamike od lokalne i sistemske terapije.
• Periferni uveitis.
• Nedostatak pacijentovog pristanka za korištenje lokalne ili sistemske terapije.
• Kirurška intervencija za uveitis.

Konjunktivalna anestezija

• ukapavanje lokalnog anestetika, poput ametokaina, svake minute u intervalima od 5 minuta;
• Mala vata natopljena otopinom ametokaina ili neke druge tvari stavlja se u konjunktivalnu vrećicu na strani injekcije na 5 minuta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anteriorna subtenonska injekcija

• 1 ml steroidnog lijeka se uvuče u špricu od 2 ml i umetne se igla duljine 10 mm;
• od pacijenta se traži da pogleda u smjeru suprotnom od mjesta injekcije (obično prema gore);
• Anatomskom pincetom uhvatite i podignite konjunktivu Tenonovom kapsulom;
• na određenoj udaljenosti od očne jabučice, igla se uvodi kroz konjunktivu i Tenonovu kapsulu na mjestu njihovog hvatanja;
• 0,5 ml lijeka se polako ubrizgava.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Injekcija u stražnji subtenon

• 1,5 ml steroidnog lijeka se uvuče u špricu od 2 ml i umetne se igla duljine 16 mm;
• od pacijenta se traži da pogleda u smjeru suprotnom od mjesta injekcije: najčešće - prema nosu ako se injekcija daje u superotemporalni kvadrant;
• Punkcija bulbarne konjunktive vrši se u neposrednoj blizini očne jabučice, igla je usmjerena prema orbitalnom svodu;
• Polako pomičite iglu unatrag, držeći je što bliže očnoj jabučici. Kako biste spriječili oštećenje očne jabučice, pravite lagane, isprekidane pokrete iglom i promatrajte područje limbusa: pomak područja limbusa ukazuje na perforaciju bjeloočnice.
• Ako je nemoguće dalje uvesti iglu, lagano povucite klip prema sebi i, ako u štrcaljki nema krvi, ubrizgajte 1 ml pripravka. Ako je igla daleko od očne jabučice, možda neće doći do dovoljne apsorpcije steroidne tvari kroz bjeloočnicu.

Alternativna metoda je incizija konjunktive i Tenonove kapsule te injiciranje lijeka pomoću slijepe subtenonske ili suzne kanile.

Intravitrealna injekcija steroida

Intravitrealna injekcija steroida triamcinolon acetonida (2 mg u 0,05 ml) i dalje se proučava. Lijek se uspješno koristi za liječenje cistoidnog makularnog edema kod kroničnog uveitisa.

Sistemska terapija steroidima

Sistemski lijekovi za liječenje uveitisa:

• prednizolon 5 mg oralno. Pacijentima s povećanom kiselošću želučanog soka propisuju se filmom obložene tablete;
• Injekcije adrenokortikotropnog hormona propisuju se pacijentima ako nema učinka od oralnog uzimanja lijeka.

Indikacije za primjenu sistemske terapije za uveitis

• Perzistentni prednji uveitis otporan na lokalnu terapiju, uključujući injekcijsku terapiju.
• Periferni uveitis refraktoran na posteriornu subtenonsku injekciju.
• Određene epizode stražnjeg uveitisa ili panuveitisa, osobito s teškim bilateralnim zahvaćanjem.

Opća pravila za propisivanje lijekova:

• Počinju s velikim dozama lijeka, postupno ih smanjujući.
• Preporučena početna doza predizolona je 1 mg po kg tjelesne težine, uzeta jednom ujutro.
• Kako se aktivnost upalnog procesa smanjuje, doza lijeka se postupno smanjuje tijekom nekoliko tjedana.
• Prilikom propisivanja lijeka u razdoblju kraćem od 2 tjedna, nema potrebe za postupnim smanjenjem doze.

Nuspojave sistemske terapije ovise o trajanju primjene lijeka:

• Kratkotrajna terapija može dovesti do dispeptičkih i mentalnih poremećaja, elektrolitskog disbalansa, aseptične nekroze vlasišta i bedara. Ponekad se razvije hiperosmolarna hiperglikemijska koma;
• Dugotrajna terapija dovodi do razvoja Cushingoidnog statusa, osteoporoze, zaostajanja u rastu kod djece, pogoršanja bolesti poput tuberkuloze, dijabetesa, miopatije i pojave katarakte.

Imunosupresivni lijekovi

Imunosupresivni lijekovi se dijele na: antimetabolite (citotoksične), inhibitore T-stanica.

Indikacije za uporabu:

1. Uveitis s prijetnjom gubitka vida, bilateralni, neinfektivne etiologije, s čestim egzacerbacijama, u nedostatku učinka steroidne terapije.
2. Izražene nuspojave zbog upotrebe steroidnih lijekova. Kada se početno propiše ispravno odabrana doza imunosupresivnog lijeka, trajanje primjene je 6-24 mjeseca. Zatim se doza postupno smanjuje i prekida tijekom sljedećih 6-12 mjeseci. Međutim, nekim pacijentima je potrebna dulja primjena lijeka uz praćenje aktivnosti upalnog procesa.

Antimetabolički agensi

Azatioprin

• Indikacije: Behcetova bolest:
• Doza: 1-3 mg na 1 kg tjelesne težine (tablete od 50 mg) ujutro ili se doza odabire individualno;
• nuspojave: supresija rasta kostiju, gastrointestinalne i hepatotoksične komplikacije;
• kontrola: kompletna krvna slika svakih 4-6 mjeseci i testovi jetrene funkcije svakih 12 dana.

Metotreksat

• Indikacije: skupina kroničnih uveitisa neinfektivne etiologije, otpornih na steroidnu terapiju;
• Doza: 7,5-25 mg jednom tjedno;
• nuspojave: supresija rasta kostiju, hepatotoksične manifestacije, upala pluća. Pri uzimanju lijeka u malim dozama, rijetke su, češće se opažaju gastrointestinalni poremećaji;
• kontrola: kompletna krvna slika i testovi jetrene funkcije svakih 1-2 mjeseca.

Mikofenolat mofetil

• Indikacije: Nije u potpunosti proučeno. Preporučuje se za upotrebu kao alternativni lijek;
• Doziranje: 1 g 2 puta dnevno;
• nuspojave: gastrointestinalne smetnje i supresija rasta kostiju;
• kontrola: opća krvna slika u početku tjedno tijekom 4 tjedna, zatim rjeđe.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Inhibitori T-stanica

Ciklosporin

• indikacije: Behcetova bolest, periferni uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada sindrom, Birdshoijev korioretinitis, simpatička oftalmija, retinalni vaskulitis;
• Doza: 2-5 mg na 1 kg tjelesne težine jednom u 2 doze;
• nuspojave: hipertenzija, hirzutizam, hiperplazija gingivalne sluznice, nefro- i hepatotoksični poremećaji;
• kontrola: mjerenje krvnog tlaka, kompletna krvna slika i određivanje funkcije jetre i bubrega.

Takrolimus (FK 506)

• Indikacije: nisu u potpunosti proučene. Koristi se kao alternativa ciklosporinima u nedostatku pozitivnog učinka od njihove upotrebe ili razvoja teških nuspojava;
• doza: 0,05-0,15 mg na 1 kg tjelesne težine jednom dnevno;
• nuspojave: nefrotoksični i gastrointestinalni poremećaji, hiperglikemija, neurološki poremećaji;
• kontrola: praćenje krvnog tlaka, funkcije bubrega, određivanje glukoze u krvi tjedno, zatim rjeđe.

Prevencija uveitisa

Prevencija uveitisa složen je problem povezan s uklanjanjem utjecaja nepovoljnih čimbenika okoliša, kao i jačanjem obrambenih mehanizama. Budući da su moguće intrauterine i rane infekcije djece, kao i kronična kontaminacija ljudi raznim virusnim i bakterijskim patogenima zbog njihove široke rasprostranjenosti u prirodi, glavne mjere za sprječavanje uveitisa trebale bi uključivati:

1. sprječavanje novih bolesti i pogoršanja kroničnih infekcija (toksoplazmoza, tuberkuloza, herpes, citomegalovirus, rubeola, gripa itd.) kod trudnica, posebno u obitelji i drugim žarištima infekcija;
2. uklanjanje učinaka nepovoljnih čimbenika okoliša (hipotermija, pregrijavanje, profesionalne opasnosti, stres, alkohol, ozljede oka), posebno kod osoba koje pate od čestih prehlada, kroničnih infekcija, raznih manifestacija alergija, sindromskih bolesti, meningoencefalitisa;
3. sprječavanje prijenosa infekcije na osjetljive osobe, uzimajući u obzir izvore i putove infekcije u odnosu na vrstu zaraznog uzročnika, posebno tijekom razdoblja epidemijskog širenja virusnih i bakterijskih infekcija u dječjim skupinama i medicinskim ustanovama.