Lokalna glukokortikoidna terapija u liječenju bronhijalne astme

Trenutno se bronhijalna astma smatra kroničnim upalnim procesom u bronhima, što dovodi do hiperreaktivnosti i začepljenja bronha. U tom smislu, glavni smjer u liječenju bronhijalne astme je protuupalna (osnovna) terapija. Protuupalni lijekovi koji se koriste u liječenju bronhijalne astme uključuju glukokortikoide (inhalacijski oblici) i stabilizatore mastocita (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditek).

Protuupalna terapija inhalacijskim glukokortikoidima preporučuje se kao primarni korak u liječenju umjerene do teške bronhijalne astme, uz dodatak beta2-adrenergičkih agonista ako je potrebno.

Kod liječenja bolesnika s blagom perzistentnom bronhijalnom astmom, u nedostatku učinka epizodne primjene beta-adrenergičkih agonista, preporučuje se redovita primjena inhalacija glukokortikoida.

Kod teške bronhijalne astme ovisne o kortikosteroidima, nakon postizanja remisije oralnim glukokortikoidima, preporučuje se prelazak na inhalacijske glukokortikoide u visokim dozama.

Uzimanje glukokortikoida inhalacijom najvažniji je korak u liječenju bronhijalne astme, budući da inhalirani glukokortikoidi imaju aktivan lokalni protuupalni učinak, dok se sistemske nuspojave praktički ne razvijaju.

Mehanizam protuupalnog djelovanja inhalacijskih glukokortikoida:

• lijekovi imaju visok afinitet za glukokortikoidne receptore stanica uključenih u upalu i stupaju u interakciju s tim receptorima;
• Rezultirajući kompleks izravno utječe na transkripciju gena interakcijom s molekulom DNA. U tom slučaju, inhibira se funkcija mRNA odgovorne za sintezu upalnih proteina, te se formira nova molekula mRNA, odgovorna za sintezu protuupalnih proteina (lipokortin ili lipomodulin, neutralna peptidaza itd.). Novo sintetizirani peptidi izravno inhibiraju fosfolipazu A2, odgovornu za proizvodnju proupalnih prostaglandina, leukotriena i faktora agregacije trombocita.

Postoje dvije generacije glukokortikoida za inhalaciju:

• Lijekovi prve generacije: bekotid, beklomet, bekodisk;
• lijekovi druge generacije: budezonid, flunisolid, flutikazon dipropionat.

Inhalacijski glukokortikoidi prve generacije

Beklometazon dipropionat (beklomet, bekotid) je 9-alfa-kloro-16-beta-metilprednizolon-17,21-dipropionat. Lijek je dostupan u sljedećim oblicima doziranja:

• dozirani mikroaerosol koji sadrži 50-100 mcg u jednoj dozi;
• suspenzija za upotrebu u nebulizatoru (50 mcg u 1 ml);
• diskovi (bekodiski od 100 i 200 mcg), inhalirani pomoću disk inhalatora "Diskhyler".

Beklometazon dipropionat je "prolijek". Metabolizira se u aktivniji metabolit beklometazon monopropionat u mnogim tkivima, uključujući pluća i jetru.

Kada se beklometazon dipropionat udahne, 30% ulazi u pluća i tamo se metabolizira, oko 70% se taloži u usnoj šupljini, ždrijelu, proguta i aktivira u jetri u beklometazon monopropionat. Pri primjeni velikih doza beklometazona moguće su sistemske nuspojave.

Becotide (beclomet) u obliku aerosola za inhalaciju namijenjen je dugotrajnoj redovitoj uporabi. Lijek se ne koristi za ublažavanje napadaja bronhijalne astme, njegov terapijski učinak očituje se samo nekoliko dana nakon početka liječenja. Pacijenti kojima je prethodno propisana sistemska kortikosteroidna terapija trebaju je nastaviti još tjedan dana nakon početka primjene becotidea, a zatim možete pokušati postupno smanjivati njegovu dozu.

Uobičajena terapijska doza bekotida je 400 mcg dnevno, podijeljena u 2-4 pojedinačne doze (2-4 inhalacije). U teškim slučajevima bronhijalne astme, dnevna doza se može povećati na 1000-1500 mcg, pa čak i 2000 mcg. Ova doza je učinkovita i ne uzrokuje sistemske nuspojave, ne potiskuje koru nadbubrežne žlijezde. Ako je potrebno koristiti velike doze bekotida, preporučljivo je koristiti bekotid-250 (1-2 inhalacije 2-3 puta dnevno).

Doza održavanja lijeka je 200-400 mcg dnevno uz dvostruku primjenu (ujutro i navečer). Doza se postupno smanjuje na dozu održavanja (za 1 inhalaciju svaka 3-7 dana).

Prilikom liječenja bekotidom (beklometom), lijek se može taložiti na usnoj sluznici, što doprinosi razvoju kandidijaze i faringitisa. Kako bi se spriječila oralna kandidijaza, inhalacije bekotida provode se pomoću posebnog dozatora s razdjelnikom koji se stavlja na inhalator, zbog čega se čestice lijeka koje se talože u usnoj šupljini zadržavaju u komori razdjelnika. Nakon inhalacije bekotida, preporučljivo je isprati usta. Prilikom korištenja dozatora s razdjelnikom povećava se količina lijeka koja dospijeva u pluća.

Inhalirani bekotid može djelomično zamijeniti dozu glukokortikoida koji se uzimaju oralno i smanjiti ovisnost o kortikosteroidima (400 mcg bekotida ekvivalentno je 6 mg prednizolona).

Bekodisk - sadrži 100 i 200 mcg bekotida u jednoj dozi, u obliku suhe tvari, inhalira se u dnevnoj dozi od 800-1200 mcg (tj. 1-2 udisaja 4 puta dnevno) pomoću posebnog inhalatora.

Beklometazon dipropionat dostupan je kao lijek beklokort u 2 oblika: Mite i forte. Beklokort-mite se koristi u istim dozama kao i bekotid. Beklokort-forte, čija 1 doza sadrži 250 mcg beklometazon dipropionata, ima dulji učinak od beklokort-mita, treba ga koristiti 1-2 inhalacije 2-3 puta dnevno.

Beklometazon dipropionat dostupan je i kao lijek Aldecin. Indiciran je za liječenje pacijenata s bronhijalnom astmom u kombinaciji s vazomotornim alergijskim rinitisom i nazalnom polipozom. Pakiranje lijeka sadrži zamjenjivu mlaznicu za nazalnu inhalaciju beklometazona, kao i mlaznicu za inhalaciju kroz usta. Aldecin se koristi 1 inhalacija (50 mcg) u svaki nosni prolaz 4 puta dnevno ili kroz oralnu mlaznicu koja se inhalira kroz usta (1-2 inhalacije 4 puta dnevno).

Ventide je kombinirani aerosol s odmjerenim doziranjem koji sadrži glukokortikoide i beta2-adrenergičke agoniste (Ventolin). Inhalira se 1-2 puta 3-4 puta dnevno.

Inhalacijski glukokortikoidi druge generacije

Inhalacijski glukokortikoidi druge generacije imaju veći afinitet za glukokortikoidne receptore u bronhopulmonalnom sustavu. Smatra se da su ovi lijekovi učinkovitiji od bekotida i djeluju dulje.

Budezonid (Goracort) - aerosol (200 doza od 160 mcg) - lijek s produljenim oslobađanjem u kapsulama, djeluje oko 12 sati, udahne se 2 puta po 200 mcg, u teškim slučajevima bronhijalne astme dnevna doza se povećava na 1600 mcg.

Flunisolid (Ingacort) dostupan je kao aerosol za inhalaciju.

Jedna doza aerosola sadrži 250 mcg flunisolida. Početna doza lijeka je 2 inhalacije ujutro i navečer, što odgovara 1000 mcg flunisolida. Po potrebi se doza može povećati na 4 inhalacije 2 puta dnevno (2000 mcg dnevno).

Nakon inhalacije flunisolida, samo 39% primijenjene doze ulazi u opći krvotok. Istodobno, više od 90% lijeka koji je prošao resorpciju u plućima pretvara se u jetri u gotovo neaktivni metabolit - 6β-hidroksiflunisolid. Njegova aktivnost je 100 puta niža od aktivnosti izvornog lijeka.

Za razliku od beklometazon dipropionata, flunisolid je inicijalno biološki aktivan, ne metabolizira se u plućima, nema depresivni učinak na hipotalamičko-hipofizno-adrenalnu os pri dozi od 2000 mcg dnevno i nema sistemskih nuspojava. Spremnik s flunisolidom opremljen je posebno dizajniranim odstojnikom, koji olakšava učinkovitije i dublje prodiranje lijeka u bronhe, smanjuje njegovo taloženje u usnoj šupljini i, posljedično, učestalost komplikacija iz usta, ždrijela (kandidomikoza, promuklost, gorčina u ustima, kašalj).

Flutikazon propionat (fliksomid) dostupan je kao aerosol s odmjerenom dozom koji sadrži 25, 50, 125 ili 250 mcg lijeka po dozi. Inhalacije se koriste u dozi od 100 do 1000 mcg 2 puta dnevno, ovisno o težini pacijentovog stanja. Doza održavanja je 100-500 mcg 2 puta dnevno. Lijek praktički nema sistemskih nuspojava i najučinkovitiji je i najsigurniji inhalacijski glukokortikoid.

Flutikazon ima visoku lokalnu aktivnost, njegov afinitet za glukokortikoidne receptore je 18 puta veći od deksametazona i 3 puta veći od budezonida.

Kada se flutakazon inhalira, 70-80% lijeka se proguta, ali se ne apsorbira više od 1%. Tijekom prvog prolaska kroz jetru dolazi do gotovo potpune biotransformacije lijeka stvaranjem neaktivnog metabolita - derivata 17-karboksilne kiseline.

Sva tri lijeka (beklometazon dipropionat, flunizolid, flutikazon propionat) smanjuju broj napadaja astme tijekom dana i noći, potrebu za simpatomimeticima i učestalost recidiva. Međutim, gore navedeni pozitivni učinci su izraženiji i javljaju se brže pri primjeni flutikazona, dok praktički ne postoji rizik od razvoja sistemskih nuspojava glukokortikoida.

Kod blagih i umjerenih oblika bronhijalne astme mogu se koristiti bilo koji inhalacijski glukokortikoidi u dozama od 400-800 mcg/dan. U težim slučajevima bolesti, koji zahtijevaju visoke doze inhalacijskih glukokortikoida (1500-2000 mcg/dan ili više), treba dati prednost flutikazon propionatu.

Nuspojave terapije inhalacijskim glukokortikoidima

1. Razvoj faringitisa, disfonije zbog atrofije mišića grkljana, kandidijaze oralne sluznice. Kako biste spriječili ovu nuspojavu, uzrokovanu taloženjem glukokortikoidnih čestica na usnoj sluznici tijekom inhalacije, trebali biste isprati usta nakon inhalacije, a također koristiti i spencer.
2. Sistemske nuspojave. Razvoj sistemskih nuspojava posljedica je djelomične apsorpcije inhaliranih glukokortikoida sluznicom bronhopulmonalnog sustava, gastrointestinalnog trakta (dio lijeka pacijent proguta) i njegovog ulaska u krvotok.

Apsorpcija inhaliranog glukokortikoida kroz bronhopulmonalni sustav ovisi o stupnju bronhijalne upale, intenzitetu metabolizma glukokortikoida u dišnim putovima i količini lijeka koji ulazi u dišne putove tijekom inhalacije.

Sistemske nuspojave javljaju se pri primjeni velikih doza inhalacijskih glukokortikoida (više od 2000 mcg bekotida dnevno) i mogu se manifestirati kao razvoj Cushingovog sindroma, supresija hipofizno-nadbubrežnog sustava, smanjeni intenzitet procesa stvaranja kostiju i razvoj osteoporoze. Uobičajene terapijske doze inhalacijskih glukokortikoida ne uzrokuju sistemske nuspojave.

Flunisolid (ingokort) i flukazon dipropionat imaju vrlo malo sistemskih nuspojava u usporedbi s bekotidom.

Dakle, primjena inhalacijskih oblika glukokortikoida moderna je i aktivna metoda liječenja bronhijalne astme, koja omogućuje smanjenje potrebe za oralnim glukokortikoidima, kao i beta-adrenergičkim agonistima.

Preporučljivo je kombinirati inhalacije glukokortikoida i bronhodilatatora prema shemi: prvo, inhalacija simpatomimetika (berotek, salbutamol), a nakon 15-20 minuta - inhalacija glukokortikoida. Kombinirana primjena inhalacijskog glukokortikoida s drugim inhalacijskim protuupalnim sredstvom (intal, tayled) omogućuje mnogim pacijentima smanjenje terapijske doze glukokortikoidnog lijeka.