Lokalno uznapredovali rak prostate - Liječenje

Lokalno uznapredovali rak prostate je rak (T3) koji se proširio izvan kapsule prostate s invazijom pareze, vrata mokraćnog mjehura, sjemenih mjehurića, ali bez zahvaćenosti limfnih čvorova ili udaljenih metastaza.

Brojne studije pokazuju da su rezultati liječenja pacijenata s lokalno uznapredovalim rakom prostate lošiji od onih u skupini pacijenata s lokaliziranim rizikom. Međutim, nesavršenost metoda stadija raka prostate u ovoj fazi dijagnoze rijetko dovodi do precjenjivanja kliničkog stadija bolesti, a češće do podcjenjivanja.

Kada se govori o pacijentima s rakom prostate u stadiju T3, važno je zapamtiti da oni predstavljaju prilično raznoliku skupinu, s različitim patohistološkim kriterijima koji ozbiljno utječu na izbor metode liječenja i očekivano trajanje života. Do danas optimalna metoda za ovu kategoriju pacijenata još nije određena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokalno uznapredovali rak prostate: operacije

Prema smjernicama Europskog udruženja urologa, resekcija prostate kod pacijenata s lokalno uznapredovalim rakom prostate smatra se mogućom (PSA manji od 20 ng/ml; stadij T3a: G jednak 8 ili manje). Istovremeno, rad brojnih specijalista pokazao je da je operacija (kao mioterapija) najučinkovitija u skupini pacijenata sa stadijem T3a s razinom PSA manjom od 10 ng/ml. Dakle, 60% pacijenata nije doživjelo recidiv bolesti unutar 5 godina, a ukupna stopa preživljavanja unutar 6-8 mjeseci promatranja bila je 97,6%.

Izvođenje resekcije prostate u bolesnika s PSA manjim od 20 ng/ml i G jednakim 8 ili manje može biti korisno, ali vjerojatnost korištenja adjuvantnog liječenja (hormonskog, zračenja) izuzetno je visoka.

Kirurško liječenje pacijenata sa stadijem T3a uključuje uklanjanje prostate s proširenom disekcijom limfnih čvorova, temeljitu apikalnu disekciju, potpuno uklanjanje sjemenih mjehurića, resekciju vaskularno-živčanih snopova i vrata mjehura.

Učestalost postoperativnih komplikacija kod resekcije prostate u bolesnika s rakom prostate T3, poput impotencije i urinarne inkontinencije, veća je nego kod kirurškog liječenja lokaliziranih oblika.

Za pacijente s dobro, umjereno i slabo diferenciranim tumorima (pT3), specifično preživljavanje za rak tijekom 10 godina iznosi 73, 67 odnosno 29%. Stav prema korištenju neoadjuvantnog liječenja je dvosmislen. Unatoč činjenici da njegova primjena smanjuje učestalost pozitivnih kirurških rubova za 50%, vrijeme preživljavanja pacijenata u ovoj skupini ne razlikuje se značajno od onih koji su podvrgnuti samo kirurškom liječenju. U tijeku su studije o učinkovitosti kombinacije kemoterapijskih lijekova kao neoadjuvantnog liječenja, kao i o povećanju njegovog trajanja na 9-12 mjeseci.

Primjena adjuvantne (hormonske, kemoterapije ili radioterapije) terapije, posebno u skupini pacijenata s visokim rizikom (G = 8 ili manje), stadij T3a, može značajno poboljšati ishode liječenja. Prema nedavnim studijama, 56-78% pacijenata s rakom prostate u stadiju T3a zahtijeva adjuvantno liječenje nakon resekcije prostate; s 5-godišnjim i 10-godišnjim stopama preživljavanja specifičnim za rak od 95-98 odnosno 90-91%.

Indikacije za adjuvantno liječenje:

• prošireni kirurški rub;
• identificirane metastaze u limfnim čvorovima;
• skupina visokog rizika (G jednako 8 i manje);
• invazija tumora u sjemene mjehuriće.

Trenutno postoje studije u kojima se resekcija prostate u kombinaciji s adjuvantnom terapijom razmatra kao alternativa neinvazivnom multimodalnom liječenju (kombinacija zračenja i hormonske terapije) kod pacijenata u stadiju T3a.

Dakle, resekcija prostate je učinkovita metoda liječenja pacijenata s lokalno uznapredovalim rakom prostate. Najbolji kandidati za resekciju prostate su pacijenti s povišenim stadijem lokalnog procesa, neproširenim ekstrakapsularnim širenjem, visoko ili umjereno diferenciranim tumorima. PSA manji od 10 ng/ml.

Kod mladih pacijenata, slabo diferencirani tumor ili invazija u sjemene mjehuriće ne mora biti kontraindikacija za resekciju prostate.

Lokalno uznapredovali rak prostate: drugi tretmani

Radiolozi preferiraju radioterapiju kao glavnu metodu liječenja pacijenata s lokalno uznapredovalim rakom prostate. Istovremeno, mnogi specijalisti nude multimodalni pristup, tj. kombinaciju zračenja i hormonskog liječenja.

Stoga je potreban uravnotežen pristup liječenju pacijenata s rakom prostate u stadiju T3a. Liječnik mora usporediti kriterije poput dobi pacijenta, podataka pregleda, indikacija za odabir određene metode liječenja, mogućih komplikacija i tek tada, uzimajući u obzir želje pacijenta i informirani pristanak, započeti liječenje.

Radioterapija za rak prostate

Vanjska radioterapija za rak prostate uključuje upotrebu γ-zraka (obično fotona) usmjerenih na prostatu i okolna tkiva kroz više polja snopa. Trodimenzionalna konformna radioterapija, u kojoj su polja snopa usmjerena na prostatu, razvijena je kako bi se smanjilo oštećenje mjehura i rektuma zračenjem. Najučinkovitiji oblik trodimenzionalne konformne radioterapije je modulacija intenziteta. Radioterapija s moduliranim intenzitetom omogućuje lokalizaciju zračenja u geometrijski složenim poljima. Modulacija intenziteta zračenja moguća je na linearnom akceleratoru opremljenom modernim kolimatorom s više listića i posebnim programom: kretanje zaklopaca kolimatora ravnomjerno raspoređuje dozu u polju snopa, stvarajući konkavne izodozne krivulje. Radioterapija teškim česticama, koja se provodi protonima ili neutronima visoke energije, također se koristi za liječenje raka prostate.

Indikacije za radioterapiju: lokalizirani i lokalno uznapredovali rak prostate. Palijativna terapija se koristi za metastaze u kostima, kompresiju leđne moždine i metastaze u mozgu. Radionuklidna terapija Str se koristi za palijativno liječenje hormonski refraktornog raka prostate.

Kontraindikacije za radioterapiju: opće teško stanje pacijenta, kancerogena kaheksija, teški cistitis i pijelonefritis, kronična retencija urina, kronično zatajenje bubrega. Relativne kontraindikacije za radioterapiju: prethodna TUR prostate, teški opstruktivni simptomi, upalna bolest crijeva.

Postoje značajne razlike u pristupima radioterapiji među autorima, koje se odnose na tehniku i metode zračenja, volumen izloženosti zračenju i ukupne žarišne doze.

Glavne ozbiljne nuspojave radioterapije povezane su s oštećenjem mikrocirkulacije mjehura, rektuma i njegovog sfinktera te uretre. Oko trećine pacijenata ima simptome akutnog proktitisa i cistitisa tijekom radioterapije. 5-10% ima perzistentne simptome (sindrom iritabilnog crijeva, periodično rektalno krvarenje, simptomi iritacije mjehura i periodična makrohematurija). Učestalost kasnih komplikacija nakon radioterapije, prema Europskoj organizaciji za istraživanje i liječenje raka: cistitis - 5,3%, hematurija - 4,7%, strikture uretre - 7,1%, urinarna inkontinencija - 5,3%, proktitis - 8,2%, kronični proljev - 3,7%, opstrukcija tankog crijeva - 0,5%, limfostaza donjih udova - 1,5%. Impotencija se javlja kod oko polovice pacijenata, a obično se razvija otprilike 1 godinu nakon završetka liječenja. To se događa zbog oštećenja opskrbe krvlju kavernoznih živaca i kavernoznih tijela penisa.

Lokalizirani rak prostate: Radioterapija

Za pacijente s Tl-2aN0M0 tumorima, Gleasonovim rezultatom od 6 ili manje i PSA manjim od 10 ng/mL (skupina niskog rizika), preporučuje se radioterapija u dozi od 72 Gy. Pokazalo se da je preživljavanje bez recidiva veće s dozom od 72 Gy ili više u usporedbi s dozom manjom od 72 Gy.

Prema brojnim studijama, s tumorom T2b ili razinom PSA od 10-20 ng/ml ili Gleasonovim zbrojem od 7 (srednja rizična skupina), povećanje doze na 76-81 Gy značajno poboljšava 5-godišnje preživljavanje bez recidiva bez uzrokovanja teških komplikacija. Doza od 78 Gy koristi se za svakodnevnu praksu.

Za tumore T2c ili PSA >20 ng/mL ili Gleasonov rezultat >7 (visokorizična skupina), eskalacija doze zračenja povećava preživljavanje bez recidiva, ali ne sprječava recidiv izvan zdjelice. Jedno randomizirano ispitivanje iz Francuske pokazalo je prednost od 80 Gy u usporedbi sa 70 Gy.

Za konformnu radioterapiju s povećanjem doze postignuti su impresivni rezultati, koji ukazuju na povećanje 5-godišnjeg preživljavanja bez recidiva s 43 na 62% s povećanjem doze zračenja sa 70 na 78 Gy za pacijente sa srednjim i visokim rizikom raka prostate. S dubinom invazije primarnog tumora T1 ili T2, Gleasonovim rezultatom od 7 ili manje i razinom PSA od 10 ng/mL ili manje, preživljavanje bez recidiva je 75%.

Nema dovršenih randomiziranih ispitivanja koja pokazuju da je dodavanje antiandrogene terapije radioterapiji korisno kod pacijenata s visokim rizikom i lokaliziranim rakom prostate. Međutim, na temelju studija o lokalno uznapredovalom raku prostate, primjena hormonske terapije s radioterapijom podržava se kod pacijenata s visokim rizikom i lokaliziranim rakom prostate.

Terapija antiandrogenima tijekom 6 mjeseci (2 mjeseca prije, 2 mjeseca tijekom i 2 mjeseca nakon radioterapije) poboljšava ishode liječenja u bolesnika s rakom prostate srednjeg rizika. Radioterapija za lokalno uznapredovali rak prostate Terapija antiandrogenima tijekom 3 godine, primijenjena zajedno s radioterapijom, poboljšava preživljavanje u bolesnika s lokalno uznapredovalim rakom prostate. Kombinacija terapije antiandrogenima prije, tijekom i nakon radioterapije tijekom 28 mjeseci u usporedbi s 4 mjeseca hormonske terapije prije i tijekom zračenja ima bolje stope učinkovitosti onkološkog liječenja, s izuzetkom ukupnog preživljavanja. Ukupna korist preživljavanja dugotrajnije hormonske terapije u kombinaciji s radioterapijom dokazana je za bolesnike s lokalno uznapredovalim rakom prostate s Gleasonovim rezultatom od 8-10.

Procjena rezultata terapije zračenjem nije lak zadatak jer stanice raka ne umiru odmah nakon zračenja. Njihova DNK je smrtonosno oštećena, a stanice ne umiru sve dok se ponovno ne pokušaju podijeliti. Stoga se razina PSA postupno smanjuje tijekom 2-3 godine nakon završetka terapije zračenjem. Sukladno tome, razina PSA se ispituje svakih 6 mjeseci dok ne dosegne najnižu vrijednost (nadir). Kod pacijenata koji se podvrgavaju terapiji zračenjem, prostata nije potpuno uništena, a preostali epitel nastavlja proizvoditi PSA. Osim toga, upala prostate može uzrokovati prolazno povećanje PSA, koje se naziva "val" PSA.

Biokemijska granična vrijednost koja se koristi za definiranje uspjeha liječenja nakon vanjske radioterapije je kontroverzna. Optimalno, razina PSA manja od 0,5 ng/mL smatra se prediktorom povoljnog ishoda nakon zračenja. Američko društvo za terapijsku radiologiju i onkologiju definira biokemijski relaps nakon radioterapije kao razinu PSA veću od 2 ng/mL, pod uvjetom da je ta razina PSA veća od minimalne (nadir) razine. Razina PSA nakon radioterapije može predvidjeti prirodu relapsa. Kod pacijenata s lokalnim relapsom, vrijeme udvostručenja PSA je 13 mjeseci; kod pacijenata sa sistemskim relapsom je 3 mjeseca. Radioterapija nakon radikalne prostatektomije Potreba za adjuvantnom radioterapijom ili budnim čekanjem sa spašavnom radioterapijom u slučaju relapsa nakon RP trenutno je predmet rasprave. Ne postoje randomizirana ispitivanja koja uspoređuju adjuvantno zračenje s ranom spašavnom radioterapijom nakon operacije. Postoje samo dokazi koji podupiru prednost preživljavanja s adjuvantom radioterapijom u usporedbi s promatranjem kod pacijenata s pozitivnim kirurškim rubovima, ekstrakalzularnim širenjem i invazijom sjemenih mjehurića. Spasilačka vanjska radioterapija koristi se za recidiv sve dok razina PSA ne dosegne 1-1,5 ng/mL.

Kod pacijenata s visokim rizikom i lokaliziranim rakom prostate, brahiterapija se može kombinirati s vanjskom radioterapijom. Tada se prvo izvodi brahiterapija.

Nedavno se vanjska radioterapija teškim česticama (visokoenergetski fotoni i neutroni) pozicionira kao učinkovitija metoda konformnog zračenja, ali ne postoje uvjerljivi dokazi o prednosti u odnosu na standardno fotonsko zračenje. Štoviše, uočena je veća učestalost striktura uretre nakon upotrebe teških čestica.

Suvremena istraživanja istražuju mogućnost korištenja većih doza zračenja u metabolički aktivnijim žarištima, što je utvrđeno magnetskom rezonantnom spektroskopijom.

Treba napomenuti da je glavna točka primjene radioterapije za rak prostate lokalizirani tumor. Pojava trodimenzionalne konformne radioterapije i modulacije intenziteta zračenja, kao jednog od njezinih savršenih oblika, omogućila je povećanje doze zračenja, smanjenje komplikacija tradicionalne radioterapije i postizanje onkoloških rezultata koji konkuriraju radikalnom kirurškom liječenju.