Lokalno uznapredovali rak prostate: liječenje

Mestnorasprostranonny karcinom karcinom prostate (T3), koji se proteže izvan čahure prostate kod invazivnog parzprostaticheskie tkiva vrata mokraćnog mjehura, sjemene kesice, ali bez limfnih čvorova ili udaljenih metastaza.

Brojne studije pokazuju da su rezultati liječenja bolesnika s lokalno naprednim karcinomom prostate inferiorniji od onih u skupini bolesnika s lokalnim rizikom. Ipak, nesavršenost metoda postavljanja karcinoma prostate u ovoj fazi dijagnoze dovodi do precijenjene kliničke faze bolesti, češće - podcjenjivanja.

Govoreći o pacijentima s rakom prostate u T3 fazi potrebno je imati na umu da oni predstavljaju vrlo raznoliku skupinu, varirajući prema patohistološke kriterijima, ozbiljno utječu na izbor liječenja i životni vijek. Do danas, optimalna metoda za ovu kategoriju pacijenata još nije utvrđena.

[1], [2], [3], [4],

Lokalno napredni rak prostate: operacije

Prema smjernicama Europske udruge za urologiju, resekcija prostate u bolesnika s lokalno naprednim rakom prostate smatra se mogućim (PSA manji od 20 ng ml, stupanj T3a: G jednak 8 ili manje). Istovremeno, brojni stručnjaci pokazali su da je operacija (kao mioterapija) najučinkovitija u skupini bolesnika s fazom T3a s PSA razinom ispod 10 ng / ml. Dakle, u 60% pacijenata tijekom 5 godina nije bilo recidiva bolesti, a ukupni opstanak 6-8 mjeseci promatranja bio je 97,6%.

Obavljanje resekciju prostate kod bolesnika s PSA od manje od 20 ng / ml, a G je jednaka 8 i manje može koristiti, ali je vjerojatnost adjuvantne terapije (hormonska, radijacija) je vrlo visoka.

Kirurško liječenje bolesnika s T3a korak obuhvaća uklanjanje prostate s produljenim limfnog čvora seciranje, gornju pažljivim seciranje, potpunog uklanjanja sjemenih kesica, u resekcije neurovaskularnoga snopova i vrata mjehura.

Učestalost postoperativnih komplikacija u resekciji prostate u bolesnika s karcinomom prostate T3, kao što je impotencija, urinarna inkontinencija, veća je nego u operativnom liječenju lokaliziranih oblika.

Za pacijente s bunarima, umjereno i slabo diferenciran tumor (pT3), opstanak raka specifičan za 10 godina je 73, 67 i 29%. Stav prema neoadjuvantnom liječenju je dvosmislen. Unatoč činjenici da njegova uporaba smanjuje učestalost pozitivnih kirurških granica za 50%, vrijeme preživljavanja bolesnika u ovoj skupini ne razlikuje značajno od onih kojima je izvršeno samo kirurško liječenje. Istraživanja su provedena na učinkovitosti kombinacije lijekova kemoterapije kao neoadjuvantnog liječenja, kao i povećanje trajanja do 9-12 mjeseci.

Korištenje adjuvanta (hormonska, kemoterapijska ili radioterapijska) terapija, osobito u skupini visokorizičnih bolesnika (G je jednako 8 ili manje), stupanj s T3a može značajno poboljšati rezultate liječenja. Prema nedavnim istraživanjima, 56-78% bolesnika s karcinomom prostate u fazi T3a treba adjuvantno liječenje nakon resekcije prostate; dok su 5 i 10-godišnji karcinospecifični preživljavanje iznosili 95-98 i 90-91%.

Indikacije za adjuvantno liječenje:

• proširena kirurška marža;
• otkrivene metastaze u limfnim čvorovima;
• visoko rizična skupina (G je 8 ili manje);
• invaziju tumora u sjemene vrećice.

Trenutno postoje radovi u kojima se resekcija prostate u kombinaciji s adjuvantnom terapijom smatra kao alternativa neinvazivnom multimodalnom liječenju (kombinacija radioterapije i hormonske terapije) u bolesnika u fazi T3a.

Dakle, resekcija prostate je učinkovita metoda liječenja bolesnika s lokalno naprednim rakom prostate. Najbolji kandidati za resekciju prostate su pacijenti koji imaju precijenjenu fazu lokalnog procesa, nejednako ekstrakapsularno proširenje, vrlo umjereno diferencirane tumore. PSA je manji od 10 ng / ml.

U mladih pacijenata, tumor niskog stupnja ili klijanje u sjemene mjehuriće ne mogu biti kontraindikacije na resekciju prostate.

Lokalno napredni rak raka prostate: drugi tretmani

Radioterapija je poželjna metoda liječenja bolesnika s lokalno naprednim rakom prostate. Istodobno, mnogi stručnjaci predlažu multimodalni pristup, tj. Kombinacija zračenja i hormonskog liječenja.

Stoga je potreban uravnoteženi pristup za liječenje pacijenata s rakom prostate u fazi T3a. Liječnik mora usporediti kriterije kao što su dob, vrijeme anketiranja, indikacije za odabir određene metode liječenja mogućih komplikacija, tek nakon toga, uzimajući u obzir želje samog pacijenta i njegovu informiranu pristanak za početak liječenja.

Radioterapija raka prostate

Daljna terapija zračenjem za rak prostate uključuje upotrebu y-zračenja (obično fotona) usmjerenih na prostatu i okolna tkiva kroz više polja ozračivanja. Kako bi se smanjila opasnost od zračenja na mjehur i rektum, razvila se trodimenzionalna konformna terapija zračenjem u kojoj su polja zračenja usmjerena na prostatu. Najučinkovitiji oblik trodimenzionalne konformalne terapije zračenjem je modulacija intenziteta ozračivanja. Radioterapija s modulacijom intenziteta omogućuje lokalizaciju zračenja u geometrijski složenim poljima. Intenzitet modulacija zračenje može biti linearni akcelerator opremljen modernim multileaf Zaslon i posebnog programa: kretanje je zaslon zaliske distribuira dozu zračenja polje, stvarajući konkavnim isodose krivulje. Radioterapija s teškim česticama koje se provode visokim energetskim protonom ili neutronima također se koristi za liječenje raka prostate.

Indikacije za zračenje: lokalizirani i lokalno napredni rak prostate. Palijativna terapija koristi se za metastaze kostiju, kompresiju leđne moždine, metastaze u mozgu. Radionuklidno liječenje Str koristi se za palijativno liječenje hormonskih vatrostalnih karcinoma prostate.

Kontraindikacije na radijacijsku terapiju: opće ozbiljno stanje pacijenta, kaheksija raka, teški cistitis i pijelonefritis, kronično zadržavanje mokrenja, kronično zatajenje bubrega. Relativne kontraindikacije na zračenje: prethodni TURP prostate, izraženi opstruktivni simptomi, upalna bolest crijeva.

U pristupima terapiji zračenjem, autori imaju značajne razlike u tehnikama i metodama ozračivanja, količini izloženosti zračenju i ukupnim žarišnim dozama.

Glavne ozbiljne nuspojave radijacijske terapije povezane su s oštećenjem mikrokriženja mokraćnog mjehura, rektuma i njegovog sfinktera, uretre. Oko trećine pacijenata ima simptome akutnog proktitisa i cistitisa tijekom terapije zračenjem. 5-10% ima postojane simptome (sindrom iritabilnog crijeva, periodičko krvarenje iz rektuma, iritacije mokraćnog mjehura simptomi i periodično bruto hematuriju). Učestalost kasnih komplikacija nakon terapije zračenjem, prema europskoj organizacije za istraživanje i liječenje raka: cistitis - 5,3%, hematurija - 4,7%, a suženje uretre - 7,1%, urinarna inkontinencija - 5,3%, proktitisa - 8,2%, kronični proljev - 3,7%, slabo crijevna opstrukcija - 0,5%, limfostasis donjih ekstremiteta - 1,5%. Oko polovice pacijenata doživljava impotenciju. Koji se obično razvija oko 1 godinu nakon završetka liječenja. To je zbog oštećenja opskrbe krvi u kavernoznim živcima i kavernoznim tijelima penisa

Lokalizirani rak prostate: terapija zračenjem

Za bolesnike s Tl-2aN0M0 tumorima, Gleasonov rezultat od 6 ili manje i PSA manji od 10 ng / mL (nisko rizična skupina), preporuča se radijacijska terapija u dozi od 72 Gy. Pokazano je da je stopa preživljavanja bez bolesti veća u dozi od 72 Gy i više, u usporedbi s dozom manjom od 72 Gy.

Prema brojnim studijama, s tumorom T2b ili PSA razinom od 10-20 ng / ml. Ili Gleasonov rezultat od 7 (srednje rizične skupine), povećavajući dozu do 76-81 Gy značajno poboljšava 5-godišnje preživljavanje bez recidiva bez izazivanja ozbiljnih komplikacija. Za dnevnu praksu koristite dozu od 78 Gy.

Uz tumor T2c ili količina PSA je veća od 20 ng / ml. Ili Gleasonov iznos veći od 7 (visokorizična skupina), eskalacija doze zračenja povećava stopu preživljavanja bez bolesti, ali ne sprječava ponavljanje izvan zdjelice. U jednoj randomiziranoj studiji iz Francuske, indicirana je dozna prednost od 80 Gy u odnosu na 70 Gy.

Za povećavanje doze konformnom radioterapije impresivni rezultati dobiveni su, što ukazuje na povećanje preživljavanja 5 godina bez bolesti od 43 do 62%, s povećanjem doze ozračivanja od 70 do 78 Gy za pacijente s visokim rizikom intermedijera ili rak prostate. Ako je dubina klijanja primarnog tumora T1 ili T2, suma Gleason ne prelazi 7, razina PSA nije veća od 10 ng / ml, stopa preživljavanja bez bolesti je 75%.

Nema dovršenih randomiziranih pokusa koji ukazuju na to da dodatak liječenja antiandrogenom u terapiji zračenjem ima prednost kod visokorizičnih bolesnika s lokaliziranim rakom prostate. Međutim, na temelju studija o lokalno naprednom raku prostate, imenovanje hormonskog liječenja u kombinaciji s radijacijskom terapijom je podržano kod visokorizičnih bolesnika s lokaliziranim rakom prostate.

Korištenje antiandrogena tijekom 6 mjeseci (2 mjeseca prije početka, 2 mjeseca u toku i 2 mjeseca nakon terapije zračenjem) poboljšava rezultate liječenja kod pacijenata s umjerenim rizikom od raka prostate. Lugovaya terapija s lokalno naprednim rakom prostate Liječenje antiandrogena 3 godine. Propisane zajedno s terapijom zračenjem. Poboljšava opstanak kod bolesnika s lokalno naprednim rakom prostate. Kombinacija liječenja antiandrogenima prije, tijekom i nakon radioterapije tijekom 28 mjeseci u usporedbi s 4 mjeseca hormonske terapije prije i tijekom ozračivanja ima najbolje onkološke pokazatelje djelotvornosti liječenja s izuzetkom općeg preživljavanja. Prednost cjelokupnog preživljavanja s duljem hormonskom terapijom u kombinaciji s radioterapijom dokazana je kod bolesnika s lokalno naprednim rakom prostate s rezultatom Gleason od 8-10.

Procjena rezultata zračenja nije lak zadatak, jer stanice raka ne umiru odmah nakon zračenja. Njihova DNK dobiva smrtonosna oštećenja, a stanice ne umiru sve dok ne pokušaju podijeliti sljedeće. Stoga se razina PSA postupno smanjuje unutar 2-3 godine nakon završetka radijacijske terapije. U skladu s tim, razina PSA ispituje se svakih 6 mjeseci. Ne postiže najnižu vrijednost (nadir). U bolesnika. Podvrgnuta radioterapiji, prostata se u potpunosti ne sruši, a preostali epitel nastavlja proizvoditi PSA. Osim toga, upala prostate može uzrokovati privremeni porast PSA, nazvan "skok" PSA.

Biokemijska referentna točka koja se koristi za određivanje uspjeha liječenja nakon udaljenog zračenja je kontradiktorna. Optimalno smanjenje količine PSA je manje od 0,5 ng / ml, što omogućuje predviđanje povoljnog rezultata nakon ozračivanja. U američkoj udruzi terapijske radiologije i onkologije, biokemijska rekurencija nakon terapije zračenjem smatra se više od 2 ng / ml PSA, pod uvjetom da je ova razina PSA veća od minimalnog (nadir). Po razini PSA nakon terapije zračenjem, moguće je predvidjeti prirodu relapsa. U bolesnika s lokalnim recidivima, vrijeme udvostručenja PSA je 13 mjeseci. U bolesnika s sistemskim relapsom - 3 mjeseca. Radioterapija nakon radikalne prostatectomije Potreba adjuvantne radioterapije ili trudnoća s terapijom radioterapijom u slučaju ponovnog pojavljivanja nakon RP se raspravlja u ovom trenutku. Slučajni testovi koji uspoređuju adjuvansno zračenje s ranijim spašavanjem radioterapijom nakon operacije nisu. Postoje samo podaci koji potvrđuju prednost preživljavanja u adjuvantnoj radijacijskoj terapiji u usporedbi s promatranjem u bolesnika s pozitivnom kirurškom granicom, ekstrakalularnom ekstenzijom i invazijom sjemenih vezikula. Spašavanje daljinskog zračenja izvodi se s relapsa, dok razina PSA ne dosegne 1 -1.5 ng / ml.

U bolesnika s visokim rizikom od lokaliziranog raka prostate moguće je kombinirati brachiterapiju s daljinskom terapijom zračenjem. U ovom slučaju najprije se izvodi brahiterapija.

Nedavno je daljinska radijacijska terapija s teškim česticama (visokoenergetski fotoni i neutroni) smještena kao učinkovitija metoda konformnog zračenja, ali nema uvjerljivih dokaza superiornosti nad standardnim zračenjem fotona. Štoviše, primijećena je veća incidencija uretralnog stezanja nakon teških čestica.

U suvremenim studijama proučava se mogućnost korištenja većih doza zračenja u metabolički aktivnijim žarištima prema spektroskopiji magnetske rezonance.

Treba napomenuti da je glavna točka primjene radioterapije za rak prostate lokalizirani tumor. Pojavom trodimenzionalnog konformne radioterapija i intenzitet modulacije zračenja kao jedan od njezinih savršenih oblika, moguće povećati dozu zračenja za smanjenje komplikacija tradicionalne radijacijske terapije, da će dobiti rak natjecati s radikalnim kirurško liječenje.