Lupus eritematozus i lupusni nefritis: liječenje

Liječenje lupus erythematosus i lupus nephritis ovisi o aktivnosti bolesti, kliničke i morfološke varijante nefritisa. Provođenje biopsije bubrega nužno je za određivanje karakteristika morfoloških promjena radi odabira odgovarajuće terapije, kao i za procjenu prognoze bolesti. Liječenje lupusnog nefritisa treba odgovarati aktivnostima bolesti: što je veća aktivnost i ozbiljniji su klinički i morfološki znakovi bolesti, potrebno je propisati prethodnu aktivnu terapiju. Značajni napredak u liječenju lupus nefritisa postignut je tijekom proteklih 20 godina, zahvaljujući razvoju složenih terapeutskih režima, koji u osnovi čine dvije skupine lijekova.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenska „šok” doza metilprednisolona ili prednizolon (puls terapije glukokortikoidima) potiče bržu postizanje učinka u bolesnika s visokom aktivnošću bolesti i može smanjiti trajanje oralnu primjenu pri visokim dozama, što smanjuje opasnost od nuspojava. U prisutnosti nefrotski sindrom, brzog oštećenja bubrežne funkcije ili kada je u kombinaciji posebno opravdan držača pulsa terapija u ranoj fazi bolesti.
  • Nakon terapije impulsima da bi se postigao trajan učinak, potrebno je nastaviti uzimati glukokortikoide unutar doze 0,5-1,0 mg / kg. Istodobno, dugotrajno korištenje glukokortikoida dovodi do razvoja teških, ponekad životnih prijetnji.
  • Teška istodobna hipertenzija ne odnose se na kontraindikacije na odredište glukokortikoida, jer u većini slučajeva to je odraz aktivnosti i nestaje u remisiji.
• Citotoksični lijekovi su druga skupina lijekova, čija je upotreba patogenetski utemeljena u lupus nephritis. Općenito, propisuju se sredstva za alkiliranje (ciklofosfamid, rjeđe klorobutin) i antimetaboliti (azatioprin). Nedavno se sve više koristi mikofenolat mikofenolat mofetil.
  • Među citostaticima je poželjna ciklofosfamid, koji se primjenjuje oralno ili intravenozno (impulsna terapija). Terapija ciklofosfamidom naznačena je u aktivnim oblicima lupus nefritisa, naročito kod brzog progresivnog nefritisa lupusa s morfološkim značajkama klase IV.
  • Azatioprin obično se koristi s polaganim oblikom napredovanja i terapijom održavanja.
  • Mikofenolat mofetil je selektivni citotoksični s kliničkim učincima sličnim azatioprinima; lijek se primjenjuje s aktivnim nefritisom lupusa kao alternativa azatioprinu i ciklofosfamidu.
  • Ciklosporin A klinički učinak glukokortikoida vrhunski preko njihove sposobnosti da inhibiraju proizvodnju interleukina-2 blokiranjem T-pomoćne stanice, međutim, njezin učinak na sintezu protutijela na prirodne DNA je minimalna. Ova činjenica, kao i nefrotoksičnost, ograničavaju uspjeh njegove uporabe u akutnom lupusu. Ciklosporin A može se koristiti u sporo progresivne oblike lupus nefritis nastaju bez ozbiljne hipertenzije i bubrežne tkiva izražena sklerozu, kao terapija održavanja kao lijek, čime je smanjiti dozu glukokortikoidi, i za smanjenje proteinuriju u bolesnika s teškom nefrotskog sindroma.
• Teoretska osnova za intravensku primjenu y-globulina je promjena anti-idiotipne strukture pomoću anti-idiotipskih antitijela. Ovi lijekovi se koriste samo u slučajevima koji su otporni na konvencionalnu imunosupresivnu terapiju. Međutim, nakon poboljšanja, često se nastaju recidivi, au bolesnika s nefrotskim sindromom zapaženo je prijelazno oštećenje bubrežne funkcije, u nekim slučajevima kao posljedica osmotskog učinka glukoze.

Ponekad se antikoagulansi koriste u složenom liječenju lupus nefritisa. Aminohinolinovijevi lijekovi za suzbijanje aktivnosti lupusnog nefritisa su nedjelotvorni i propisuju se samo u perifernim oblicima sistemskog lupus eritematosusa. NSAID koji ostaju relevantni za ekstrarenalne manifestacije bolesti, s lupusnim nefritisom se ne koriste jer ti lijekovi mogu dovesti do smanjenja glomerularne filtracije. Među ekstrakorporalnim metodama liječenja, plazmafereza ostaje aktualna.

[1], [2], [3], [4], [5]

Suvremeno liječenje lupusnog nefritisa

Sadašnji tretman lupus nefritis (i u otvor i na pogoršanja) se sastoji od u razdoblju intenzivnog imunosupresivne terapije (indukcija terapija) i nakon razdoblja duljeg i manje intenzivnu potporne terapije. Zadaci indukcijske terapije su usporiti razvoj oštećenja, vratiti funkciju bubrega i potaknuti oporavak lupusnog nefritisa, kontrolirajući imunološku aktivnost procesa. Da biste ispravili remisiju i spriječili pogoršanje, propisajte terapiju održavanja lijekovima ili režimima za liječenje s manjim rizikom od komplikacija.

Indukcija terapija aktivnih oblika lupus nefritisom je odrediti kombinaciju impulsa terapiji sa glukokortikoidima i ciklofosfamidom, kao i potporne terapije može biti bilo nastavak ciklofosfamid impulsa terapije u manjim dozama i u vremenskim razdobljima, zamjena posljednji azatioprin ili mikofenolat mofetil. Kriteriji za odgovor na indukciju terapiju u proliferativnih oblicima lupus nefritis služe smanjiti hematurija, leukocyturia i količinu stanične odljevaka u sedimenta urina, smanjenje ili barem stabilizaciju koncentracija serumskog kreatinina u (s pacijentima s nepovratne morfološke promjene u tkivu bubrega normalizacije kreatinina u krvi se ne može pojaviti), kao i smanjenje proteinurije. Međutim, najveći smanjenje albumina u urinu javlja kroz znatno veći vremenski period od smanjenja „aktivnosti” mokraćnog sedimenta i čak poboljšava rad bubrega. Remisija lupusnog nefritisa definira se kao "neaktivni" urinarni sediment; Koncentracija kreatinina u krvi - ne više od 1.4 mg / dl, a dnevna proteinurija - ne više od 330 mg.

Također, kada imunosupresivna lupus nefritis također prikazan renoprotektivan terapije usmjerene na smanjivanje rizika od neimunim napredovanjem nefritisa uzrokuje intraglomerular hipertenzije kod intaktnih glomerulama.

• U tu svrhu propisuju se ACE inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora, uz antihipertenzivnu anti-proteinurnu aktivnost.
• Druga metoda kontrole je renoprotektsii hiperlipidemije (koji je povezan s razvojem prisutnosti nefrotski sindrom i / ili anti antitijela), za koje je propisana lijekova za sniženje lipida.

Liječenje lupus nefritisa, naročito njegovih aktivnih oblika, pretpostavlja imenovanje imunosupresivne terapije.

• Za terapiju brzo progresivnog nefritisa lupusa, čija je prognoza nepovoljna i ovisi o pravodobnom provođenju
  najaktivnije terapije, ciklofosfamid u obliku pulsne terapije smatra se lijekom koji je odabran.
  • Lijekovi se daju u dozi od 15-20 mg / kg tjelesne težine u krvi se podesi na koncentraciju kreatinina i GFR (kreatinin u sadržaj u krvi od 350 mmol / l ili više, 50 GFR ml / min ili manje dozu treba smanjiti za 2 puta) u razmacima 3-4 tjedna u kombinaciji s glukokortikoidnom terapijom. Pulse terapija ciklofosfamidom treba provoditi kontinuirano u trajanju od najmanje 6 mjeseci (jedna sjednica puls terapije u mjesecu), te u budućnosti - ovisno o dinamici kliničkih i laboratorijskih parametara: kompletnu obnovu bubrežne funkcije i minimalnih oblika urinarne sindroma (odsustvo hematurije) moguće smanjiti dozu ciklofosfamida i povećanje intervala između impulsa terapije (po 2 i 3 mjeseca), i zatim potpuno povlačenje lijekova.
  • Prva sesija ciklofosfamid puls terapija poželjno kombinirati impulsa terapiju metilprednisolona (1 g 3 dana), istovremeno s svrhu oralne prednizolon u dozi od 1 mg / kg tjelesne težine na dan. To se može ponoviti impulse metilprednizolona u situacijama kada se ukaže potreba za brzo smanjenje doze glukokortikoida imenuje interijera (komplikacije), a proces aktivnost ostaje visoka. Nakon intravenske primjene metilprednizolona, doza oralnog prednizolona može se značajno smanjiti. I dalje primati oralni prednizolon u dnevnoj dozi od 1 mg / kg tjelesne težine po danu bi trebao biti unutar 6-8 tjedana uz postupno njegovo smanjenje na 6 mjeseci do 20-30 mg / dan i narednih 6 mjeseci do doze održavanja od 5-10 mg / dan , što bi trebalo poduzeti unutar 2-3 godine, a ponekad i 5 godina i za život. Obično, s takvom terapijom brzog napredovanja lupus nefritisa, klinička i laboratorijska remisija postiže se nakon 1,5-2 godine.
  • S brzog napredovanja zatajenja bubrega može Plazmafereza (3 puta tjedno tijekom 1-3 tjedna ili jednom svaka 2-3 1 tjedna, sve tretmane 6-8), po mogućnosti sa zamjenskim daljinskim plazmi odgovarajući volumen od svježe smrznute plazme, izračunavanja 15-20 mg / kg tjelesne težine. Plasmapheresis se koristi za uklanjanje kruži immunoreaktantov, ali konsenzus o prikladnosti njegove uporabe u lupus nefritis tamo.
  • Ako je potrebno, imunosupresivna terapija treba provesti u pozadini sesije hemodijalize. U identificiranju kliničke i laboratorijske znakove DIC sindroma prikazuje infuzija svježe smrznute plazme (ili izmjene plazme) u kombinaciji s heparinom (imenovanje antikoagulanata), anti-trombocitnim agensima, inhibitorima proteolize, reološkog sredstava djelovanja. Potrebno je ispraviti arterijsku hipertenziju uz obvezno korištenje ACE inhibitora.
• Uz polaganu verziju lupus nefritisa s nefrotičnim ili aktivnim urinarnim sindromom, moguće je svaka morfološka varijanta bolesti.
  • Pristupi liječenju s difuznih ili lokalnih lupus nefritis i mesangiocapillary glomerulonefritis trebalo biti gotovo jednako aktivan kao u lupus nefritis brzo napreduje, jer je neadekvatno liječenje bolesti može napredovati do zatajenja bubrega.
  • U drugim ostvarenjima, morfološki (membranski i mesangioproliferativna) imunosupresivne režim može biti mekši: istodobno impulsa terapiju metilprednisolona i ciklofosfamid na početku liječenja, a zatim zadatak prednisolona u dozi od 0,5 mg / kg tjelesne težine na dan, u kombinaciji s ciklofosfamidom impulsa terapijom ili prednizolon u dozi od 50-60 mg / dan plus ciklofosfamid u dozi od 100-150 mg / dan oralno za 2-3 mjeseci. Zatim, dnevne doze prednisolona je smanjen na 20-30 mg i ciklofosfamid mg do 100-50 (ili zamijeniti s azatioprin na istoj dozi) i nastaviti s tretmanom do remisije.
  • U odsutnosti morfološki potvrde lupus nefritis indikacije aktivnog terapije nefrotski sindrom, izražena eritrotsiturii, hipertenzija, disfunkcija bubrega znakove. Pri odvoji zanemariv proteinurija eritrotsiturii vjerojatno manje aktivnog liječenja (monoterapije prednizolon u dozi od 50-60 mg / dan), s time da se stabilni liječenje urinarne sindroma (ostaju na više od 8 tjedana) na terapiju mora dodati citostatičkih lijekova.

Smanjenje doze kortikosteroida i citostatika treba provesti vrlo sporo (mnogo sporije nego kod Bright Jadea). Nakon postizanja remisije, u svakom slučaju, potrebna je dugotrajna terapija održavanja. Indikacije za otkazivanja imunosupresivnu terapiju, bez kliničkih i morfoloških oblika bolesti, nema dokaza o aktivnosti (nefritis proteinurije ne više od 0,5 g / dan), a bez eritrotsiturii serološke znakova aktivnosti bolesti za najmanje 2 godine.

Renalna terapija s lupusnim nefritisom

Trenutno, samo 10-15% bolesnika s lupusnim nefritisom uzrokuje terminalni zatajenje bubrega. S njegovim razvojem potrebna je renalna nadomjesna terapija - dijaliza i transplantacija bubrega.

Oko 30 do 35% pacijenata s lupus nefritis koji su dosegli krajnji stadij zatajenja bubrega, slaviti oproštenje sistemski eritemski lupus. Međutim, značajka kraju faze lupus nefritis, za razliku od kronični glomerulonefritis, čuva se u nekim slučajevima visoka aktivnost Postupak lupus pruža izvanbubrežnim simptoma (ili izolirani laboratorijskih poremećaja obično sačuvani u otprilike 30% pacijenata koji se podvrgavaju hemodijalizi), bez obzira na razvoj nefroskleroza , što diktira potrebu nastavka imunosupresivne terapije protiv hemodijalize. Preživljavanje pacijenata s lupus nefritisom je nađeno, na dijalizi, usporedivo s preživljavanje u bolesnika s drugim bolestima i varira od 70 do 90% (5-godišnje stope preživljavanja). Ne utječe na vrstu terapije dijalize (hemodijaliza ili PD) za preživljavanje.

Transplantacija bubrega provodi se u bolesnika s razvijenom kliničkom slikom uremije, nužno u odsustvu znakova aktivnosti sistemskog lupus eritematosusa. Rezultati transplantacije su usporedivi s onima u ostalim skupinama bolesnika.