Maligni neuroleptički sindrom: hitna pomoć, prevencija

Osobe koje se liječe neurolepticima, antikonvulzivima ili antidepresivima imaju visok rizik od razvoja opasnog stanja koje se naziva neuroleptički sindrom. Sindrom se može pojaviti tijekom liječenja - na primjer, kada se poveća doza lijeka ili kada se liječenje naglo prekine - nakon određenog vremenskog razdoblja.

Pojavu neuroleptičkog sindroma teško je predvidjeti. Njegovo liječenje zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju, budući da smrtni ishod kod sindroma nije neuobičajen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Prvi spomeni neuroleptičkog sindroma datiraju iz 60-ih godina prošlog stoljeća. Danas su liječnici prepoznali ovaj sindrom kao jednu od najnepovoljnijih mogućih posljedica uzimanja neuroleptika. Stopa smrtnosti pacijenata sa sindromom, prema različitim izvorima, može biti 3-38%, a posljednjih godina taj je postotak značajno smanjen.

Učestalost neuroleptičkog sindroma, prema stranim medicinskim časopisima, iznosi do 3,23% ukupnog broja pacijenata koji su liječeni neurolepticima. Tijekom posljednjih nekoliko godina učestalost sindroma značajno se smanjila.

Neuroleptički sindrom se najčešće dijagnosticira kod pacijenata srednje dobi. Muškarci imaju veću vjerojatnost razvoja sindroma, za oko 50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci neuroleptički sindrom

Najčešće se razvoj neuroleptičkog sindroma opaža pri uzimanju prekomjernih doza jakih neuroleptičkih lijekova (na primjer, fluorofenazina), a posebno lijekova s produljenim (produženim) učinkom.

Međutim, to se ne događa uvijek: neuroleptički sindrom može se razviti uz upotrebu bilo kojeg neuroleptičkog lijeka, iako nešto rjeđe.

Sindrom se može otkriti nakon naglog povećanja doze, pri istovremenom uzimanju dva ili tri neuroleptika ili pri kombiniranju neuroleptika s lijekovima na bazi litija.

Nisu zabilježeni nasljedni slučajevi neuroleptičkog sindroma, pa se ova teorija ne uzima u obzir.

Sindrom se najčešće javlja kod pacijenata s prethodno dijagnosticiranim mentalnim poremećajima: shizofrenijom, afektima, neurozama, mentalnom retardacijom itd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktori rizika

Pojavu neuroleptičkog sindroma mogu ubrzati:

• organsko oštećenje mozga;
• dehidracija tijela;
• anoreksija, teška iscrpljenost tijela;
• produljeno razdoblje posta ili pothranjenosti;
• anemija;
• postporođajno razdoblje.

Čak i naizgled manja oštećenja mozga zadobivena prije nekoliko godina mogu utjecati na osjetljivost na neuroleptičko liječenje. Zbog toga se u rizičnu skupinu mogu uvrstiti pacijenti s perinatalnom traumom, kraniocerebralnom traumom, zaraznim bolestima mozga, degenerativnim lezijama mozga i osobe koje zlorabe alkohol.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Patogenetske značajke neuroleptičkog sindroma nisu u potpunosti proučene. Mnogi stručnjaci pretpostavljaju da se sindrom javlja kao posljedica blokade dopaminergičnih struktura u hipotalamusu i bazalnim ganglijima, a ne kao posljedica intoksikacije neurolepticima.

Neki znanstvenici objašnjavaju da se porast temperature – glavni simptom sindroma – javlja zbog rezultirajuće mišićne ukočenosti i intramuskularnog hipermetabolizma, što uzrokuje povećanu proizvodnju topline.

Trenutno postoji konsenzus među znanstvenicima da imunološki poremećaji s posljedičnim autoimunim zatajenjem u središnjem živčanom sustavu i visceralnim organima igraju važnu ulogu u razvoju neuroleptičkog sindroma. Homeostatski poremećaji postaju glavni uzroci teških poremećaja cirkulacije i svijesti, što može dovesti do smrti pacijenta.

Osim toga, stručnjaci su otkrili da je patogenetski mehanizam razvoja sindroma povezan sa simpatoadrenalnom i serotoninskom hiperaktivnošću.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomi neuroleptički sindrom

Neuroleptički sindrom karakteriziraju sljedeći simptomi, koji se nazivaju "tetrada" (četiri znaka):

• povišena temperatura (više od 37°C);
• opća slabost mišića;
• zamućenje svijesti (mogući razvoj kome);
• poremećaji u funkcioniranju autonomnog živčanog sustava (obilno znojenje, ubrzan rad srca i aritmija, skokovi krvnog tlaka, blijeda koža, povećano slinjenje, respiratorni i urinarni poremećaji).

Više od četvrtine pacijenata ima distoničnu kontrakciju mišića, a svaki drugi pacijent ima tremor u prstima i/ili udovima. Osim toga, mogu se uočiti simptomi poput aortokopije ili hipokinezije, nistagmusa, poremećaja govora, nijemosti, toničkog spazma žvačnih mišića, poremećaja gutanja i opistotonusa.

Manji broj pacijenata doživljava mioklonične napadaje, hiperkinezu i epileptičke napadaje.

Prvi znakovi ponekad se mogu manifestirati u obliku dehidracije - smanjeni turgor, suha koža, suha oralna sluznica.

Klinička slika se povećava, dostižući svoj limit unutar 1-3 dana, ali u nekim slučajevima proces se odvija intenzivnije - tijekom nekoliko sati.

Zbog značajne mišićne slabosti, uključujući respiratornu slabost, razvija se dispneja. Teški grč skeletnih mišića može izazvati rabdomiolizu, koja se javlja s porastom razine kreatin fosfokinaze u krvotoku. Tada se opažaju mioglobinurija, akutno zatajenje bubrega, metabolička acidoza i nedostatak kisika u tkivima. Komplikacije mogu uključivati aspiracijsku pneumoniju, infarkt, sepsu, tromboemboliju, šok, plućni edem, crijevnu nekrozu i paralizu.

Faze

Neuroleptički sindrom se javlja u fazama, koje mogu biti više ili manje izražene kod različitih pacijenata:

1. Stadij neuroleptičkog parkinsonizma karakterizira drhtanje udova i glave. Pokreti pacijenta su ograničeni, mišićni tonus se povećava: mišići se ravnomjerno opiru u svim fazama pasivnog pokreta.
2. Akutni distonični stadij jedna je od ekstrapiramidalnih komplikacija nakon uzimanja antipsihotika. Stadij se manifestira nevoljnim pokretima u obliku kontraktilnih grčeva pojedinih mišićnih skupina po cijelom tijelu.
3. Stadij akatizije prati privremeni ili kontinuirani unutarnji osjećaj motoričke napetosti: pacijent osjeća potrebu da stalno čini neke pokrete ili mijenja položaj tijela.
4. Stadij tardivne diskinezije karakterizira hiperkineza, ponekad uz uključivanje mišića lica u proces. Opaža se prisilna nevoljna motorička aktivnost (češće kod starijih pacijenata).
5. Sam stadij neuroleptičkog sindroma.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Obrasci

• Neuroleptički maligni sindrom.

Većina stručnjaka slaže se da neuroleptički maligni sindrom ima pretežno centralnu etiologiju. To znači da se većina poremećaja javlja u subkorteksu mozga.

Međutim, učinak antipsihotičnih lijekova na skeletne mišiće također igra značajnu ulogu u procesu, što može dovesti do razgradnje miocita (tzv. rabdomiolize) i blokiranja perifernih dopaminskih receptora.

Neuroleptici pojačavaju blokadu središnjih dopaminskih receptora, što dovodi do značajnih poremećaja motoričke aktivnosti, s tako važnim simptomom kao što je mišićna rigidnost.

Promjene u metabolizmu dopamina, pak, okidač su za poremećaj autonomnog živčanog sustava i srčane aktivnosti.

Istodobno, gotovo svi metabolički procesi su poremećeni, mijenja se propusnost krvno-moždane membrane. Pokreću se reakcije intoksikacije, počinje cerebralni edem. Kao rezultat toga, pojavljuju se mentalni poremećaji i neuspjesi na svjesnoj razini.

• Ekstrapiramidni neuroleptički sindrom.

Ekstrapiramidni neuroleptički sindrom je kombinacija neuroloških simptoma koji se manifestiraju prvenstveno kao poremećaji kretanja zbog upotrebe neuroleptičkih lijekova. Ovaj pojam također uključuje poremećaje koji su izazvani liječenjem drugim lijekovima koji ometaju procese dopaminergičke aktivnosti: takvi lijekovi uključuju antidepresive, antiaritmike, kolinomimetike, lijekove na bazi litija, antikonvulzive i antiparkinsonike.

Sindrom mogu pratiti svi ekstrapiramidni poremećaji: parkinsonizam, tremor udova, distonija, koreja, tikovi, mioklonični napadaji itd. Takvi simptomi kombiniraju se s nekim mentalnim poremećajima.

• Sindrom neuroleptičkog deficita.

Ovaj sindrom ima mnogo drugih naziva - posebno se često naziva neuroleptički defekt ili sindrom neuroleptički induciranog deficita. Razvoj sindroma često se zamjenjuje sa shizofrenijom zbog sličnih simptoma:

• apatija;
• opća letargija;
• usporena reprodukcija govora;
• slabost;
• abulični sindrom;
• nedostatak motivacijskih i proaktivnih čimbenika;
• izolacija, povlačenje u sebe;
• nepažnja i oštećenje pamćenja;
• smanjena emocionalnost;
• ravnodušnost, apsolutna hladnokrvnost.

Često je ovo stanje komplicirano psihotičnim reakcijama u obliku depersonalizacije i derealizacije. Istodobno su prisutni ekstrapiramidni poremećaji, depresivno stanje (ugnjetavanje, loše raspoloženje), razdražljivost, poremećaji spavanja, fobije.

• Akutni neuroleptički sindrom.

Neuroleptički sindrom temelji se na akutnom nedostatku dopamina - tijek takvog stanja uvijek je rastući i brz. Klinička slika se povećava, dostižući svoju granicu unutar 1-3 dana, ali u nekim slučajevima proces se odvija intenzivnije - unutar nekoliko sati.

Zato je pomoć kod neuroleptičkog sindroma potrebno pružiti što je prije moguće i što je brže moguće – uostalom, o tome ovisi ne samo zdravlje, već i život pacijenta.

Takozvani kronični neuroleptički sindrom uključuje razdoblje kasnih diskinezija, koje se javlja kod otprilike 20% pacijenata koji redovito prolaze kroz kuru liječenja neurolepticima, kao i kod 5% pacijenata koji uzimaju te lijekove godinu dana. Drugim riječima, kronični tijek sindroma uključuje one poremećaje koji ne teže regresiji unutar šest mjeseci nakon završetka liječenja neurolepticima.

[ 28 ], [ 29 ]

Komplikacije i posljedice

Kasni znakovi neuroleptičkog sindroma mogu se pojaviti nakon duljeg vremenskog razdoblja - takve kasne manifestacije obično se "lijepe" za pacijenta dugo vremena, a ponekad i doživotno.

Takve su manifestacije prilično tipične. Najčešće su to:

• usporavanje pokreta, gestikulacija;
• inhibicija prirodnih reakcija;
• "robotski" hod;
• nesigurni, nestabilni pokreti;
• usporavanje reakcija lica;
• usporavanje mentalnih procesa;
• pogoršanje kognitivnih procesa.

Stupanj ljudske socijalizacije naglo se smanjuje. Često se opažaju hiperkinetički opsesivni pokreti, što se objašnjava promjenama mišićnog tonusa.

U najnepovoljnijim slučajevima, neuroleptički sindrom je kompliciran:

• cerebralni edem;
• plućni edem;
• nedovoljna funkcija kardiovaskularnog sustava;
• akutna disfunkcija bubrega i jetre.

Navedene komplikacije mogu dovesti do smrti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Dijagnostika neuroleptički sindrom

Dijagnoza se često postavlja kasno, budući da se u mnogim slučajevima ne uzima u obzir mogućnost razvoja neuroleptičkog sindroma. Ispravna dijagnoza može se postaviti na temelju kliničkih znakova bolesti, a dodatni laboratorijski testovi pomoći će u utvrđivanju težine stanja i praćenju dinamike patologije.

Krvne pretrage pokazuju povećan broj leukocita (10-40 t/mcl), u nekim slučajevima - pomak broja leukocita ulijevo, povećanu aktivnost kreatin fosfokinaze, laktat dehidrogenaze i drugih mišićnih enzima. Opažaju se znakovi povećanog zgrušavanja krvi i prisutnosti dušika u krvi, rjeđe - povećana aktivnost jetrenih enzima, povećan sadržaj kalcija u krvi, simptomi poremećaja metabolizma elektrolita.

Analiza cerebrospinalne tekućine nije informativna.

Analiza urina otkriva mioglobinuriju.

Instrumentalna dijagnostika neuroleptičkog sindroma se ne provodi u velikoj većini slučajeva, jer nije klinički važna. Samo u izuzetno teškim situacijama, kada je dijagnoza teška zbog vanjskih razloga, kao i kada se sumnja na oštećenje mozga, liječnik se može poslužiti magnetskom rezonancijom ili kompjuteriziranom tomografijom.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnostika se provodi:

• s benignim neuroleptičkim ekstrapiramidalnim sindromom (javlja se bez poremećaja svijesti, bez povišene temperature);
• s febrilnom katatonijom (razvija se bez prethodnog liječenja neurolepticima);
• s meningitisom, meningoencefalitisom, krvarenjem u subarahnoidni prostor (otkrivaju se promjene u analizi cerebrospinalne tekućine);
• s toplinskim udarom (javlja se bez povećanog znojenja i hipertoničnosti mišića);
• s malignom hipertermijom (patologiji prethodi anestezija plinovitom tvari ili injekcija sukcinilkolina);
• s grozničavim stanjem zbog infekcije ili intoksikacije;
• s alkoholnim delirijem.

Liječenje neuroleptički sindrom

Neuroleptički sindrom zahtijeva hitno liječenje smještajem pacijenta na jedinicu intenzivne njege bolnice. Terapijske mjere sastoje se od hitnog prekida primjene antipsihotika ili drugog provokativnog sredstva, uklanjanja hipovolemije i dehidracije, sprječavanja respiratornog zatajenja, sprječavanja akutnog zatajenja bubrega i hitne korekcije tjelesne temperature.

Za uklanjanje mišićne slabosti propisuju se lijekovi na bazi amantadina, bromokriptina i levodope.

Također je prikladno koristiti benzodiazepinske lijekove, posebno Relanium.

Ako pacijent razvije akutno zatajenje bubrega, može biti indicirana hemodijaliza.

Elektrokonvulzivni tretman je od velike važnosti za uklanjanje neuroleptičkog sindroma. Postupci se provode nježnom metodom, uz istovremenu upotrebu mišićnih relaksanata i sedativnih lijekova. Moguće je koristiti kratkotrajnu anesteziju.

Nakon što se napad sindroma potpuno zaustavi i tjelesne funkcije u potpunosti obnove, po potrebi se može nastaviti liječenje neurolepticima - uz obaveznu reviziju doze.

Hitna pomoć

Pri prvim znakovima razvoja neuroleptičkog sindroma, ispiranje želuca je indicirano što je prije moguće - što prije, to bolje. Ispiranje se koristi čak i u slučajevima kada je lijek uzet prije nekoliko sati.

Prilikom pranja želuca, u vodu se dodaje kuhinjska sol ili fiziološka otopina. Pacijentu se daje slani laksativ i sorbent za piće.

Terapija kisikom je obavezna.

U razvoju kolapsnog stanja poduzimaju se mjere za hidrataciju tijela: tekućina i norepinefrin se daju intravenozno (lijekovi poput adrenalina ili efedrina kontraindicirani su kod neuroleptičkog sindroma zbog rizika od razvoja paradoksalne vazodilatacije). Za podršku srčanoj aktivnosti i sprječavanje aritmije daju se Lidokain i Difenin, a kod konvulzija je indiciran Diazepam.

Uz intenzivnu terapiju, provodi se i forsirana diureza bez upotrebe alkalizacije krvi.

Lijekovi koji se koriste za liječenje neuroleptičkog sindroma

	Način primjene i doziranje	Nuspojave	Posebne upute
Midantan (Amantadin)	Uzimati 0,1 g oralno tri puta dnevno ili intravenski u količini od 0,2 g do tri puta dnevno.	Moguća je motorička agitacija, glavobolja, snižen krvni tlak, aritmija, dispepsija i poremećaji mokrenja.	Liječenje lijekom ne smije se naglo prekinuti. Amantadin je nekompatibilan s etilnim alkoholom.
Bromokriptin	Uzimajte 2,5-10 mg tri puta dnevno.	Moguća disfunkcija jetre, dispepsija, vrtoglavica, halucinacije, snižen krvni tlak, kožni osip.	Liječenje se provodi uz redovito praćenje krvnog tlaka i općeg stanja pacijenta.
Nakom (Levodopa, Karbidopa)	Uzimajte ½-1 tabletu tri puta dnevno.	Ponekad se opažaju diskinezija, blefarospazam, depresija, bol u prsima i nestabilnost krvnog tlaka.	Ne preporučuje se nagli prekid uzimanja lijeka, jer se može razviti stanje slično NMS-u.
Diazepam	Propisano u dozi od 10 mg u obliku intravenskih injekcija, nakon čega se prelazi na oralnu primjenu u količini od 5-10 mg tri puta dnevno.	Moguće nuspojave uključuju pospanost, suha usta, urinarnu inkontinenciju i snižen krvni tlak.	Doza lijeka se postupno smanjuje. Diazepam se ne može kombinirati s etanolom.

Prevencija

Vrlo je važno spriječiti razvoj neuroleptičkog sindroma, budući da je liječenje ove patologije prilično složeno. Preporučuje se pribjegavanje propisivanju antipsihotika samo kada je to zaista opravdano. Na primjer, osobe koje pate od afektivnih poremećaja ili podijeljene osobnosti trebaju uzimati neuroleptike samo u ekstremnim slučajevima i kratko vrijeme. Također, osobe s mentalnom retardacijom ili organskim patologijama, kao i starije osobe, ne bi se smjele dugotrajno liječiti takvim lijekovima.

Prije bilo kakvog slučaja uzimanja neuroleptika, pacijent mora biti pažljivo pregledan - barem jednom svakih šest mjeseci, tijekom cijelog razdoblja takve terapije. Ako terapijski tijek a priori mora biti dugotrajan (najmanje godinu dana), tada je potrebno provesti probna smanjenja doze neuroleptika ili čak njihovo postupno ukidanje.

Ako pacijent ima sumnjive simptome koji ukazuju na vjerojatni brzi razvoj neuroleptičkog sindroma, potrebno je obavijestiti njegovu obitelj o mogućim posljedicama. To će omogućiti donošenje odluke o preporučljivosti daljnjeg nastavka liječenja.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Prognoza

Neuroleptički sindrom završava smrću pacijenta u otprilike 15% slučajeva. Smrt je najčešće uzrokovana trombozom plućne arterije, akutnim zatajenjem srca, insuficijencijom bubrega, kompliciranom aspiracijskom pneumonijom i sindromom respiratornog distresa.

Stope smrtnosti smanjene su posljednjih godina zbog rane dijagnoze sindroma i poboljšanja u hitnoj i intenzivnoj njezi.

Ako pacijent s neuroleptičkim sindromom ostane živ, simptomi postupno nestaju tijekom 7-14 dana. Kognitivni poremećaji, poremećaji ravnoteže i koordinacije pokreta, parkinsonizam ostaju još 1-2 mjeseca ili dulje. Teže razdoblje rehabilitacije opaža se nakon liječenja neuroleptičkim lijekovima koji imaju tendenciju akumulacije, kao i kod pacijenata kojima je prethodno dijagnosticirana shizofrenija.

[ 47 ]