Maligni tumori dojke

Najčešći maligni tumor mliječne žlijezde je rak dojke - to je bolest s kojom se razlikuju svi benigni procesi u mliječnoj žlijezdi.

Ako se sumnja na maligni proces, ultrazvuk mliječnih žlijezda omogućuje procjenu lokacije, količine, veličine, oblika, ehostrukture, kontura, dodatnih akustičnih učinaka, stanja mliječnih kanala i okolnih tkiva, uključujući promjene na koži, kao i prisutnost i prirodu vaskularizacije. Najčešće se lezije mliječne žlijezde otkrivaju u gornjem vanjskom kvadrantu. Do 50% svih karcinoma dojke nalazi se u ovom kvadrantu. Takva učestalost lezija u ovom području očito je povezana s visokom koncentracijom završnih mliječnih kanala.

Lokalizacija malignih tumora u drugim kvadrantima je sljedeća:

• donji unutarnji kvadrant - 5%;
• donji vanjski i gornji unutarnji kvadrant - 15%;
• donji vanjski kvadrant - 10%;
• središnji položaj iza areole - 17%.

Rak dojke može biti u obliku difuznog oblika (edematozno-infiltrativni rak) i nodularnog oblika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodularni oblik raka dojke

Može biti u obliku jednog ili više čvorova. Veličina tumora povezana je s brzinom rasta i vremenom njihovog otkrivanja. Ispravno određivanje veličine tumora važno je za odabir taktike liječenja. Svima je poznata slaba korelacija između klinički određenih, rendgenskim mamografskim i stvarnih, histoloških veličina formacija u mliječnoj žlijezdi. Ultrazvuk mliječnih žlijezda daje bolji omjer veličina malignih tumora mliječne žlijezde u usporedbi s podacima rendgenske mamografije i njihovim kliničkim određivanjem. Pri usporedbi veličine tumora s patomorfološkim podacima, koeficijent korelacije prema nekim podacima iznosi 0,77 za palpaciju, 0,79 za rendgensku mamografiju i 0,91 za ultrazvuk mliječnih žlijezda. Prema drugim podacima - 0,79 za kliničko određivanje veličina, 0,72 za rendgensku mamografiju i 0,84 za ultrazvuk mliječnih žlijezda.

Tijekom ehografije, tumor se mjeri u tri projekcije. U većini slučajeva, nodularni oblici raka dojke su hipoehogene formacije. Struktura odjeka može biti raznolika i ovisi o prisutnosti područja nekroze, fibroze, kalcifikacija, tumorskih žila. Akustična sjena može se utvrditi iza malignih tumora.

Postoji specifičnost ehografskih slika dviju morfoloških varijanti nodularnog oblika raka dojke - dobro ograničenih tumora s ekspanzivnim obrascem rasta i slabo ograničenih karcinoma (skiroznih ili stelatnih) s infiltrativnim obrascem rasta.

Oblik i konture ovih tumora procjenjuju se prema njihovom obrascu rasta.

S infiltrativnim rastom, tumor često ima nepravilan oblik, primjećuje se neravnina njegovih kontura zbog uključenosti mnogih struktura mliječne žlijezde u patološki proces. Konture tumora postaju još neravnije kada se kombiniraju s desmoplazijom (sekundarnom fibrozom) okolnih tkiva. Dezmoplazija je odgovor na procese infiltracije okolnih tkiva tumorom i karakterizira je povećanje ehogenosti okolnog masnog tkiva u obliku neravnomjernog hiperehogenog ruba oko tumora i drugih promjena uzrokovanih kontrakcijom vlaknastih vlakana i strome.

S ekspanzivnim (kliznim) rastom, tumori imaju pravilan okrugli ili ovalni oblik, dobro definirane ili blago zamagljene konture. Tumor razmiče okolna tkiva, uzrokujući njihovu kompresiju i deformaciju, ali ne i uništenje.

Prilikom pritiska senzora na tumor s ekspanzivnim obrascem rasta, opaža se blaga promjena njegovog oblika i simptom "klizanja" ili pomicanja formacije među okolnim tkivima. To se nikada ne opaža pri kompresiji čvrstih infiltrirajućih masa.

Ehografijom je moguće razlikovati vlastiti rub tumora od fibroznih reakcija (desmoplazije) okolnih tkiva. Palpacijom i rendgenskom mamografijom nemoguće je razlikovati desmoplaziju od tumora. Na rendgenskim snimkama desmoplazije izgledaju kao dio malignog tumora.

Mikrokalcifikacije su povezane s rakom dojke u 42% slučajeva i lako se otkrivaju rendgenskom mamografijom. U literaturi se široko raspravlja o mogućnostima ehografije u otkrivanju mikrokalcifikacija mliječnih žlijezda. Korištenjem ultrazvučne opreme visoke rezolucije s pravilno fokusiranim senzorima moguće je otkriti sitne ehogene točkice unutar formacije, koje odgovaraju mamografskoj slici kalcifikacija. Gotovo uvijek male kalcifikacije ne stvaraju akustičnu sjenu. Ehografski je mikrokalcifikacije teško razlikovati na pozadini ehogenog žljezdanog tkiva ili tkiva s velikim brojem reflektirajućih površina. Rendgenska mamografija puno bolje otkriva kalcifikacije, stoga se mogućnostima ultrazvučne metode u ovom pitanju ne pridaje veliki klinički značaj. Trenutno se uloga ehografije svodi na otkrivanje struktura koje uključuju kalcifikacije, na primjer, kalcij u mlijeku u mikrocistama, intraduktalna kalcifikacija, kalcifikacije unutar formacija.

Senzori opremljeni vodenom mlaznicom omogućuju vizualizaciju promjena na koži mliječne žlijezde. Površinski smješteni maligni tumori mliječne žlijezde mogu uzrokovati ne samo promjene u potkožnom tkivu, već i uključiti strukturu kože u proces. Uključenost kože u tumorski proces može se manifestirati u obliku zadebljanja, deformacije i promjene ehogenosti kože. Manje površinski smješteni karcinomi mogu uzrokovati promjene na koži u obliku poremećaja njezine normalne orijentacije i kontrakcije Cooperovih ligamenata.

Dugo se distalno slabljenje smatralo najkonstantnijim znakom malignosti tumora. Međutim, u radovima Kabayashija i suradnika (1987.) dokazano je da je pojava akustičnih efekata iza tumora uzrokovana prisutnošću i količinom vezivnog tkiva. Akustična sjena određuje se u 30-65% slučajeva.

Iza malignog tumora dojke možda neće biti dodatnih akustičnih učinaka ili može postojati distalno pojačanje, kao kod medularnih i mucinoznih karcinoma. Distalno pojačanje može se vidjeti i iza malignih tumora koji rastu u cističnim šupljinama, kao i iza nekih infiltrativnih duktalnih karcinoma.

Ultrazvučni kriteriji ne dopuštaju diferencijaciju histoloških tipova raka dojke.

Nodularni oblici infiltrativnog raka dojke

Rakovi koji proizvode zvjezdasti uzorak, bez obzira na njihov oblik (infiltrativni, duktalni, lobularni) imaju skiroičnu strukturu. Najčešće, u središtu takvih tumora prevladavaju područja vlaknaste, ponekad hijalinizirane strome. Kompleksi epitelnih tumorskih stanica nalaze se duž periferije tumora. Rjeđe se primjećuje jednolična raspodjela parenhima i strome u tumorskom čvoru.

Granice tumora su uvijek nejasne na ehografiji zbog izražene infiltracije okolnih tkiva. Zvjezdasti oblik uzrokovan je kompresijom Cooperovih ligamenata tumorom. Jedan od najčešćih ehografskih znakova kod skiroznih oblika raka su akustične sjene.

Utvrđeno je da prevlast vezivnotkivne komponente u tumoru doprinosi većem slabljenju ultrazvučnih valova, uslijed čega se pogoršava vizualizacija tkiva koja se nalaze iza tumora. Scirozni oblik raka karakterizira visok sadržaj vezivnog tkiva (do 75%).

Jedna od varijanti invazivnog ili infiltrativnog malignog procesa u mliječnim žlijezdama je infiltrativni duktalni karcinom. Infiltrativni duktalni karcinom može imati opsežno intraduktalno širenje, što se ne može uvijek utvrditi tijekom operacije i naknadno može dati lokalne recidive. S tog gledišta, vrlo je važno da granica kirurške intervencije prolazi izvan tumorske infiltracije. Morfološki zaključak je odlučujući u određivanju tumorske infiltracije kanala. Rendgenska mamografija ima dobre prognostičke mogućnosti u određivanju prevalencije intraduktalnih tumora. Mikrokalcifikacije pomične strukture, dobro diferencirane tijekom rendgenske mamografije, klasificiraju ovaj proces kao sumnjiv na malignost.

Doppler mapiranje u boji može se koristiti za razlikovanje krvnih žila od kanala, budući da oba imaju izgled tubularnih hipoehogenih struktura.

Nodularni oblici raka s ekspanzivnim obrascem rasta (dobro ograničeni)

Nodularni oblici dobro ograničenih karcinoma uključuju medularne, mucinozne, papilarne i neke duktalne karcinome i sarkome (koji čine mali postotak karcinoma dojke). Iako ovi tumori komprimiraju okolno tkivo dok rastu, uzrokuju male ili nikakve fibrotične promjene u okolnom tkivu. Neki tumori pokazuju distalno pojačanje. Sonografija ne može razlikovati ove dobro ograničene karcinome od benignih solidnih lezija.

Medularni i mucinozni (koloidni) karcinomi mogu nalikovati kompleksu cista s hipoehogenim sadržajem. Medularni karcinomi imaju okrugli ili lobularni oblik cistično-solidne strukture, dobro su ograničeni od okolnih tkiva i nemaju kapsulu. Kako medularni karcinom raste, formiraju se anehogene zone nekroze s područjima organiziranih i svježih krvarenja. Često se detektira anehogeni rub koji, prema morfološkoj procjeni, odgovara zoni aktivnog rasta tumora. Distalno pojačanje posljedica je prevlasti solidne komponente tumora s nižim sadržajem (manje od 25%) struktura vezivnog tkiva. Kako se tumor povećava, široki rub povećane ehogenosti može se pojaviti ispred formacije. Kod velikih veličina, tumor je fiksiran na prednju stijenku prsnog koša i može ulcerirati. Mali tumor klinički nalikuje fibroadenomu. Medularni karcinomi su izuzetno rijetki nakon menopauze.

Koloidni karcinomi su rijetki, sporo rastući tumori, čije stanice proizvode sluzavi sekret. Ovi tumori se javljaju u dobi od 50-60 godina. U ehografiji im oblik može biti okrugli ili ovalni, granice - od dobre diferencijacije do zamagljene. Moguće je utvrditi kalcifikacije. Sekundarne promjene nisu tipične. Hemoragijske promjene u unutarnjoj strukturi su atipične.

Kavitarni ili intrakavitarni karcinom rijedak je oblik malignog tumora dojke. Histološki se radi o papilarnom raku koji nastaje iz stijenke ciste. Ultrazvučno snimanje može pokazati kompleks cista sa zadebljanim stijenkama ili s čvrstim izraslinama koje strše u šupljinu ciste. Druga varijanta kavitarnog oblika raka je slika ciste čija je stijenka deformirana izvana zbog infiltracije sa strane tumora koji raste u blizini. U oba slučaja ciste mogu imati ehogeni sadržaj. Citološki pregled aspirata pruža više informacija kada se dobije iz područja koje sadrži čvrstu komponentu, budući da broj tumorskih stanica u tekućem sadržaju može biti vrlo malen. Kavitarni oblik, poput čvrstog papilarnog karcinoma, češće se opaža kod starijih žena. Ehografijom se ovi tumori ne mogu dobro razlikovati od svojih benignih kolega.

Iako rak obično karakterizira pojava hipoehogenih lezija, ultrazvučni nalazi mogu biti ograničeni na jednostavne heterogene arhitektonske poremećaje bez očite mase.

Difuzni oblik raka dojke (edematozno-infiltrativni)

Edematozno-infiltrativni oblik raka posljedica je infiltracije tumorskih stanica limfnih žila mliječne žlijezde. Klinički se edematozno-infiltrativni oblik očituje crvenilom i zadebljanjem kože, koja postaje slična kori limuna. Ehografija otkriva zadebljanje kože, povećanu ehogenost podložnog masnog tkiva i mrežu hipoehogenih tubularnih struktura paralelnih i okomitih na kožu (proširene i infiltrirane limfne žile). Ostale ehografske promjene karakterizira povećana ehogenost parenhima mliječne žlijezde s nemogućnošću diferencijacije njegovih komponenti. Distalne akustične sjene mogu maskirati podložne formacije. Edematozno-infiltrativni oblik raka dojke nema specifične ehogenosti ili mamografske značajke, što ne dopušta razlikovanje od njegovog benignog analoga - difuznog oblika mastitisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Drugi maligni procesi mliječnih žlijezda

Metastaze u mliječnoj žlijezdi čine 1 do 6% svih malignih procesa u mliječnim žlijezdama. Primarno žarište tumora može biti lokalizirano u plućima, gastrointestinalnom traktu, zdjeličnim organima, mokraćnom mjehuru ili kontralateralnoj mliječnoj žlijezdi. Metastatski tumori u mliječnoj žlijezdi mogu biti pojedinačni, ali češće multipli. Mogu, ali i ne moraju biti palpabilni. Lezija može biti jednostrana ili bilateralna, sa ili bez zahvaćenosti limfnih čvorova. Ultrazvuk mliječnih žlijezda otkriva formaciju heterogene strukture, hipoehogene, zaobljenog oblika s prilično glatkim i jasnim konturama. Izgled hiperehogene kapsule (područja desmoplazije) je atipičan.

Za razliku od primarnih tumora, metastaze se obično nalaze u potkožnom području. Metastaze mogu biti prva manifestacija onkološke bolesti kod pacijentice bez primarne lezije ili se nalaze u mliječnoj žlijezdi u kasnim stadijima bolesti. U oba slučaja, aspiracijska biopsija je potrebna za postavljanje dijagnoze, budući da mamografski i ehografski nalazi nisu specifični. Rendgenska mamografija otkriva dobro definirana višestruka okrugla zatamnjenja koja se slabo razlikuju od cista.

Melanomi, sarkomi, limfomi, leukemije, leukemije, mijelomska bolest također mogu uzrokovati oštećenje mliječne žlijezde. U literaturi postoje opisi plazmocitoma mliječne žlijezde.

Sarkom je iznimno rijetka lezija mliječnih žlijezda. Najčešće nastaje iz mezenhimalnih elemenata benignog tumora, poput filodesnog fibroadenoma, ili iz strome mliječne žlijezde. Prema literaturi, liposarkom čini 0,001 do 0,03% malignih tumora mliječne žlijezde. Opisan je jedan slučaj osteogenog sarkoma mliječne žlijezde. Mamografska i ehografska slika nisu specifične.

Dopplerografija bolesti dojke

Ehografija u kombinaciji s Doppler metodom može otkriti novonastale tumorske žile. Mapiranje u boji Doppler i power Dopplerografija smatraju se obećavajućim dodatkom ehografiji za diferencijaciju tkiva dojke. Mapiranje u boji Doppler oko i unutar mnogih malignih tumora omogućuje otkrivanje mnogo većeg broja žila u usporedbi s benignim procesima. Prema Morishimi, vaskularizacija je otkrivena u 90% od 50 karcinoma pomoću mapiranja u boji Doppler, signali u boji su bili smješteni na periferiji u 33,3% slučajeva, centralno u 17,8%, a kaotično u 48,9%. Omjer između područja vaskularizacije i veličine formacije bio je manji od 10% u 44,4% slučajeva, manji od 30% u 40% slučajeva i veći od 30% u 11,6% slučajeva. Prosječna veličina tumora kod koje su detektirani signali u boji bila je 1,6 cm, dok pri veličinama tumora od 1,1 cm nisu detektirane žile. U analizi 24 karcinoma dojke uzet je u obzir broj polova vaskularizacije, koji je u prosjeku iznosio 2,1 za maligne tumore i 1,5 za benigne tumore.

Prilikom pokušaja razlikovanja benignih i malignih procesa pomoću pulsirajućeg Doppler ultrazvuka, moraju se uzeti u obzir sljedeći čimbenici:

• veliki proliferirajući fibroadenomi kod mladih žena dobro su vaskularizirani u 40% slučajeva;
• mali karcinomi, kao i neke specifične vrste karcinoma bilo koje veličine (poput mukoidnog karcinoma) mogu biti nevaskularizirani;
• Detekcija tumorskih krvnih žila ovisi o tehničkim mogućnostima ultrazvučnog aparata za snimanje niskih brzina.

Ultrazvučnom metodom moguće je otkriti promjene u limfnim čvorovima kod različitih patoloških procesa u mliječnim žlijezdama, odrediti njihovu veličinu, oblik, strukturu i prisutnost hipoehogenog ruba. Otkrivene okrugle hipoehogene formacije promjera 5 mm mogu biti posljedica upale, reaktivne hiperplazije i metastaza. Okrugli oblik, gubitak hipoehogenog ruba i smanjena ehogenost slike vrata limfnog čvora sugeriraju njegovu infiltraciju tumorskim stanicama.

Ultrazvuk dojke ima veću osjetljivost u otkrivanju aksilarnih limfnih čvorova u usporedbi s palpacijom, kliničkom procjenom i rendgenskom mamografijom. Prema Madjaru, palpacija daje do 30% lažno negativnih rezultata i isti broj lažno pozitivnih za zahvaćenost limfnih čvorova. Ehografija je otkrila 73% metastaza raka dojke u aksilarne limfne čvorove, dok je palpacija otkrila samo 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]