Nedostaci i deformiteti nepca: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Defekti nepca mogu nastati kao posljedica strijela i nestrijela, upalnih procesa, kao i kao posljedica kirurškog uklanjanja tumora nepca, prethodno neuspješne uranostafiloplastike itd.

Prema dostupnim podacima, postoperativni defekti i deformacije nepca ostaju kod 1,8-75% pacijenata operiranih zbog kongenitalne nesraslosti nepca.

[ 1 ]

Što uzrokuje nedostatke i deformacije nepca?

Među upalnim procesima, najčešći uzroci stečenih deformacija nepca su sifilis, odontogeni osteomijelitis, a također i nekroza nepca zbog pogrešnog uvođenja otopine koja ima svojstva protoplazmatskog otrova (alkohol, formalin, vodikov peroksid itd.).

Defekt tvrdog nepca može nastati i kao posljedica njegove iritacije usisnom protezom, uzrokujući pojavu hematoma s naknadnom upalom sluznice, periosta i kosti s njezinom sekvestracijom.

U mirnodopsko vrijeme stomatolog se najčešće susreće s postoperativnim defektima. Stoga u svakoj maksilofacijalnoj klinici značajan dio pacijenata još uvijek čine osobe s defektima i deformacijama nastalim kao posljedica uranostafiloplastike.

Po našem mišljenju, sljedeći čimbenici su razlozi za tako čestu pojavu postoperativnih prolaznih defekata:

• stereotipna upotreba iste kirurške metode za različite oblike nesrastanja nepca;
• nepoštivanje tehnike racionalnog rada;
• trauma režnjeva odvojenih od tvrdog nepca pincetom;
• prečesto postavljanje šavova na nepce;
• nedostatak plastičnog materijala kod vrlo širokih i atipičnih nezarastajućih dijelova;
• krvarenje nakon operacije i povezana tamponada krvarećih područja rane;
• nedovoljna retrotranspozicija i mezofaringokonstrikcija (kao posljedica ograničavajućeg utjecaja vaskularno-živčanih snopova čak i ako se uklone iz koštanog ležišta metodom P. P. Lvova);
• korištenje jednorednog šava kada rubovi pukotine nisu dovoljno slobodno spojeni itd.

Uzroci cikatricijalne deformacije i skraćivanja novostvorenog mekog nepca nakon uranostafiloplastike su stvaranje grubih ožiljaka na površini mekog nepca okrenutog prema nazalnom dijelu ždrijela u perifaringealnim nišama i interlaminarnim prostorima (nakon interlaminarne osteotomije).

Medijalna pterigoidna ploča vraća se u prvobitni položaj pod utjecajem ožiljaka i trakcije unutarnjeg dijela medijalnog pterigoidnog mišića, koji je pričvršćen za ovu odcijepljenu ploču.

U velikoj mjeri, stvaranje ožiljnog tkiva u perifaringealnim nišama i međupločastim prostorima olakšava se čvrstom tamponadom jodoform-gaznim trakama.

Simptomi defekata i deformacija nepca

Simptomi potpunih defekata nepca uvelike ovise o njihovom položaju, veličini i prisutnosti pridruženih defekata (usne, obrazi, nos, zubi, alveolarni nastavci).

Kod izoliranih defekata tvrdog nepca, pacijenti se žale na ulazak hrane (osobito tekućine) u nos. Što je defekt nepca opsežniji, to je izgovor lošiji. Neki pacijenti prekrivaju defekte voskom, plastelinom, vatom, gazom itd. kako bi se riješili ovih bolnih simptoma.

Ako se defekt tvrdog nepca kombinira s defektom alveolarnog nastavka i usne, dodaju se pritužbe na unakaženost lica i poteškoće u hvatanju i držanju hrane u ustima.

U nedostatku dovoljnog broja potpornih zuba, pacijenti se žale na lošu fiksaciju gornje uklonjive proteze; potpune uklonjive proteze uopće se ne drže na gornjoj čeljusti.

Veliki propusni defekti mekog nepca i u području njegove granice s tvrdim nepcem uvijek utječu na jasnoću govora i dovode do ulaska hrane u nosni dio ždrijela, uzrokujući kroničnu upalu sluznice.

Mali (točkasti ili prorezni) defekti mekog nepca možda nisu popraćeni subjektivnim poremećajima, ali hrana ipak propušta kroz njih u nosni dio ždrijela, kao kod uskih proreznih defekata tvrdog nepca.

Primijećeno je da pacijenti s deformacijom zubno-čeljusnog sustava 2-3 puta češće pate od karijesa.

Cikatricijalne deformacije i skraćivanje mekog nepca popraćeni su izraženim poremećajima govora (otvorena nazalnost), koji se ne mogu ukloniti nikakvim konzervativnim sredstvima.

Promjena profila lica pacijenata najčešće se javlja kao posljedica prevlasti donje usne nad gornjom. Ovo odstupanje je najizraženije kod osoba koje su prethodno bile operirane zbog oblika nesrastanja nepca.

Glavna vrsta deformacije gornjeg zubnog luka je njegovo suženje, posebno u području premolara, i nerazvijenost duž sagitalne osi. Ove promjene su najizraženije kod pacijenata koji su operirani s prohodnim oblicima nesrastanja nepca i trajnim zagrizom. Izražene deformacije zagriza uočavaju se kod pacijenata s prohodnim oblicima nesrastanja nepca koji su prethodno operirani na nepcu. Imaju lažnu frontalnu progeniju, koja nastaje kao posljedica nerazvijenosti gornje čeljusti duž sagitalne osi, te jednostrani ili obostrani križni zagriz kao posljedica njegovog suženja.

Podaci telerentgenografije potvrđuju da je kod pacijenata s prolaznim oblicima nesrastanja nepca bazalni dio gornje čeljusti nerazvijen. Uzrok nerazvijenosti gornjeg zubnog luka duž sagitalne osi je pritisak ožiljne gornje usne i, moguće, interlaminarna osteotomija, koja se izvodi u pterigomaksilarnoj zoni rasta gornje čeljusti duž sagitalne osi.

Pacijenti s traumatskim defektima nepca koji pate od poremećaja govora depresivni su činjenicom da ljudi oko njih sumnjaju da imaju defekt sifilitičnog podrijetla. To je jedan od čimbenika koji ih motiviraju na traženje liječenja.

Karakteristikama stečenih defekata nepca, koje se uvelike odražavaju u navedenim klasifikacijama, treba dodati da su tkiva oko njih zahvaćena ožiljcima, koji su posebno izraženi kod sifilisa i često dovode do brazdaste deformacije cijelog mekog nepca. U nekim slučajevima dolazi do potpunog ili djelomičnog srastanja mekog nepca sa stražnjim i bočnim stijenkama nosnog dijela ždrijela, pri čemu se pacijenti žale na nazalni glas, nemogućnost nosnog disanja i nakupljanje nosne sluzi, koja se ne može ni ukloniti prema van ni povući u jednjak.

Klasifikacija defekata i deformacija nepca

EN Samar klasificira defekte i deformacije nepca koje ostaju nakon uranoplastike na sljedeći način.

Po lokalizaciji:

I. Tvrdo nepce:

1. prednji dio (uključujući alveolarni nastavak);
2. srednji dio;
3. stražnji dio;
4. bočni dijelovi.

II. Granica tvrdog i mekog nepca:

1. duž srednje linije;
2. dalje od središnje linije.

III. Meko nepce:

1. defekti (1 - duž srednje linije, 2 - dalje od srednje linije, 3 - jezik);
2. deformacije (1 - skraćivanje, 2 - ožiljno promijenjeno nepce).

IV. Kombinirano.

Po veličini:

1. Mala (do 1 cm).
2. Srednje (do 2 cm).
3. Velika (preko 2 cm).

Po obliku:

1. Krug.
2. Ovalni.
3. Rascjep.
4. Nepravilan oblik.

Po obliku, provodne defekte dijelimo na pukotinske, okrugle, ovalne i nepravilne; po veličini - na male (do 1 cm u promjeru ili duljini, ako je defekt pukotinski), srednje (od 1 do 2 cm) i velike (preko 2 cm u promjeru ili duljini).

Detaljnu klasifikaciju defekata nepca koji nastaju nakon prostrijelnih rana, upala i onkoloških operacija razvio je E. A. Kolesnikov.

Prema lokalizaciji razlikuje defekte prednjeg, stražnjeg dijela i područja granice tvrdog i mekog nepca; mogu biti jednostrani ili obostrani.

Na temelju stanja alveolarnog nastavka i mjesta defekta u njemu:

1. bez defekta alveolarnog nastavka;
2. s defektom procesa (kroz ili nekroz);
3. s defektom u prednjem procesu;
4. s defektom u lateralnom nastavku.

Ovisno o očuvanosti potpornih zuba na gornjoj čeljusti:

1. defekti u prisutnosti zuba (s jedne strane; s obje strane; u različitim dijelovima, 1-2 zuba);
2. defekti u potpunom nedostatku zuba.

Prema stanju okolnih tkiva:

1. bez ožiljnih promjena u mekim tkivima u blizini defekta;
2. s ožiljnim promjenama (sluznice nepca, s defektima mekih tkiva perioralne regije).

Prema veličini defekta:

1. male (do 1 cm);
2. srednje (od 1 do 2 cm);
3. velike (2 cm i više).

Po obliku:

1. ovalni;
2. zaobljen;
3. nespecificirani nedostaci.

VI Zausaev dijeli sve opsežne strijelne defekte tvrdog nepca koji se ne mogu zatvoriti lokalnim tkivima u tri skupine:

1. defekti tvrdog nepca i alveolarnog nastavka veličine ne veće od 3,5x5 cm;
2. opsežniji defekti tvrdog nepca i alveolarnog nastavka;
3. defekti tvrdog nepca i alveolarnog nastavka, u kombinaciji s defektom gornje usne ili obraza.

Što se tiče nedostataka traumatskog podrijetla, pridržavamo se gore navedene klasifikacije VI Zausaeva.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Komplikacije defekata i deformacija nepca

Tijekom operacija na prednjem i stražnjem dijelu tvrdog nepca može doći do intenzivnog krvarenja iz velike nepčane arterije. Može se zaustaviti privremenim pritiskom ili umetanjem kraja zatvorene hemostatske stezaljke u koštani otvor, a zatim komadića spužvastog dijela alografta ili katguta.

Prilikom grubog izrezivanja mukoperiostalnih režnjeva može doći do rupture sluznice nosne šupljine i otvaranja prethodno ispravljenog nesrastanja tvrdog nepca.

Ako se operacija izvodi u lokalnoj anesteziji, moguća je aspiracija krvnih ugrušaka. Kako bi se spriječile takve komplikacije, potrebno je pažljivo isisati sadržaj usta električnom usisnom pumpicom.

Nakon operacije ponekad se mogu primijetiti poteškoće s disanjem zbog promjena u uvjetima disanja, oticanja sluznice nosa, nosnog dijela ždrijela, ždrijela i dušnika (ako je operacija provedena pod ešutrohealnom anestezijom), a također i zbog pomicanja tampona ispod ploče. Može doći do krvarenja iz bočnih rana, što je povezano s lizom tromba u žilama oštećenim tijekom operacije.

Ako je izbor kirurške metode neuspješan, može doći do divergencije šavova, posebno nakon operacija primjenom metoda Axhausena, V.A. Aronsona, N.M. Mikhelsona. U takvim slučajevima, u pravilu, ponovljena operacija je neizbježna ako defekt na nepcu nije prekriven nastalim ožiljcima.

Ishodi i dugoročni rezultati

Ishodi i udaljeni rezultati ovise o lokaciji i veličini defekta, postoperativnoj njezi, logopedskoj obuci, masaži nepca itd. Ako je poremećaj govora bio povezan samo s prodiranjem zraka kroz defekt i otklonjen je kirurški, normalizacija govora događa se nekoliko dana nakon uklanjanja šavova i nestanka edema. U tom smislu, slučajno nastali traumatski defekti tvrdog nepca kod odraslih su najperspektivniji. Situacija je gora s defektima i deformacijama mekog nepca koji su nastali kod djeteta nakon uranostafiloplastike: normalizacija govora kod njih događa se sporije, potrebna je logopedska obuka, masaža nepca, terapija vježbanjem, električna stimulacija itd.

Nakon Schenborn-Rosental operacija (produljenje mekog nepca pomoću faringealnog režnja na peteljci) kod mnogih pacijenata opažaju se nepovoljni ishodi: režanj se skuplja, zbog čega govor ostaje nazalan. Ovu metodu treba koristiti samo u slučajevima kada se ne može koristiti nijedna druga metoda, uključujući šivanje nepčano-faringealnih lukova (prema A. E. Raueru), nakon čega su rezultati znatno bolji nego nakon Schenborn-Rosental operacije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje defekata i deformacija nepca

Liječenje stečenih defekata i deformacija nepca je kirurško ili ortopedsko. Jedina indikacija za ortopedsko liječenje je loše zdravstveno stanje i teško opće stanje pacijenta, koje ne dopušta operaciju, posebno višefaznu i složenu.

Ako je opće stanje pacijenta s deformiranom (nakon uranoplastike) gornjom čeljušću zadovoljavajuće, može se koristiti kirurško-ortopedska metoda liječenja suženja gornje čeljusti koju je razvio ED Babov (1992.): nakon osteotomije maksilarnih protuteža, srednji dio lica se proširuje pomoću ortodontskog uređaja koji se primjenjuje na dan operacije. Osteotomiju zigomatičnih lukova autor izvodi metodom G. I. Semenčenka i suradnika (1987.), koja se sastoji od transverzalne osteotomije zigomatičnih lukova u području temporozigomatičnih šavova.

Defekt nepca treba zatvoriti lokalnom plastičnom operacijom u jednom koraku. Samo ako je nemoguće ukloniti defekt na ovaj način, treba koristiti plastičnu operaciju Filatovljevim stablom.

Taktika liječnika za uklanjanje nedostataka i deformacija koje ostaju nakon neuspješne uranostafiloplastike ovisi o mjestu, veličini, obliku defekta, stanju i količini okolnog tkiva.

Ne postoji standardna metoda za uklanjanje svih defekata, makar samo zato što stanje okolnih tkiva, čak i oko defekta iste lokalizacije, može biti različito kod različitih pacijenata. Na primjer, čak i tkiva različitih dijelova nepca koja nisu promijenjena ožiljcima vrlo su različita kod istog pacijenta. Dakle, u prednjem dijelu tvrdog nepca uopće nema submukoznog tkiva; u prosjeku ga ima samo oko alveolarnih nastavaka, ali u beznačajnim količinama; granicu tvrdog i mekog nepca karakterizira izražena napetost mekih tkiva. Defekti mekog nepca mogu se kombinirati s njegovim ožiljnim skraćivanjem, a ponekad i s odsutnošću resice ili s njezinom inverzijom u nosni dio ždrijela.

U tom smislu, na nepcu postoji 7 dijelova: prednji dio, ograničen linijom od 31 do 13 zuba; dva bočna dijela, oko 543| i |345 zuba; srednji dio (4) - između bočnog, prednjeg i stražnjeg dijela, ograničen sprijeda linijom između 6| i |6 zuba, a straga linijom od 8| do |8 zuba, prekinutom pod tupim kutom; "granični" dio - između ove prekinute linije i linije koja spaja sredine krunica 8_18 zuba; meko nepce.

Metode za uklanjanje nedostataka prednjeg dijela tvrdog nepca i alveolarnog nastavka, kao i insuficijencije mekog nepca

U slučaju rezidualnog nesrastanja alveolarnog nastavka, ako postoji razmak od 1-3 mm između rubova nesrastanja, preporučuje se korištenje metode PP Lvova, koja se sastoji od sljedećeg. Uz rubove nesrastanja formiraju se mukoperiostalni režnjevi gingive (na peteljci), odvajaju se i sašivaju duž donjeg ruba, a zatim se sašiju na meka tkiva tvrdog nepca i predvorja usta.

Ako su rubovi fisurnog defekta desni čvrsto jedan uz drugi, treba ih deepitelizirati fisurnim svrdlom i, nakon mobilizacije tkiva rezovima blizu rubova defekta, zašiti, kao kod primarne uranoplastike.

Metoda DI Zimonta

Ako je defekt prednjeg nepca male ili srednje veličine, posebno ako je proreznog oblika, najbolje je koristiti D. I. Zimontovu metodu (slika 169). Rubovi defekta se izrežu uskim i oštrim skalpelom, napravi se lučni rez do kosti u blizini papila zuba 4321|1234 te se odvoji mukoperiostalni režanj s bazom okrenutom prema srednjem dijelu nepca. Rubovi defekta se sašiju ketgutom sa strane nosa, režanj se postavi na mjesto i rubovi rane se sašiju sa strane sluznice nepca. S obzirom na to da metoda ne predviđa stvaranje epitelne sluznice nosa, EN Samar predložio je stvaranje pomoću podijeljenog autodermalnog transplantata, prišivenog na rubove periostalnog defekta s 4 katgutna šava.

Metode EN Samare

1. U slučaju defekata prednjeg nepca, u kombinaciji s nedostatkom sjekutića ili premaksilarne kosti, pravi se rez u obliku slova M slično Langenbeckovom rezu kako bi se formirao široki režanj od sluznice i periosta cijelog prednjeg nepca s peteljkom u srednjem dijelu (slika 170), odvoji se, skrene prema dolje i njegovi krajevi se zašiju; režanj izrezan s usne i alveolarnog nastavka (s peteljkom na prednjem rubu defekta) okrene se epitelnom površinom prema defektu i zašije na površinu rane okrenutog mukoperiostalnog režnja u obliku slova M. Nastali duplikat postavlja se na defekt tvrdog nepca i fiksira šavovima. Rana na usni se zašije. Režanj treba izrezati u mukozno-submukoznom sloju; u slučajevima kada postoji bezubi alveolarni nastavak, nastavak labialnog režnja je njegova sluznica i periost.

Za stvaranje duplikata bez napetosti u šavovima, duljina ovog preklopa trebala bi premašiti duljinu defekta za 1,5-2 cm.

2. U slučaju defekata prednjeg dijela tvrdog nepca, u kombinaciji s dva defekta alveolarnog nastavka (sa strane premaksilarne kosti), na premaksilarnoj kosti se pravi rez u obliku slova T, s bazom okrenutom prema zubima; dva trokutasta mukoperiostalna režnja se odvajaju i invertiraju za 180° kako bi se formirala unutarnja obloga. Napravljaju se Langenbeckovi rezovi (do 6 | 6 zuba) i spajaju na donjem rubu defekata. Odvojeni mukoperiostalni nepčani režanj postavlja se na invertirane trokutaste režnjeve i fiksira šavovima.

Prilikom stvaranja nepčanog režnja prema Langenbecku, potrebno ga je vrlo pažljivo odvojiti u srednjem dijelu kako se ne bi otvorio koštano-sluzni defekt koji je kirurg prethodno uklonio (tijekom uranoplastike).

Metode za uklanjanje nedostataka prednjeg i srednjeg dijela nepca

Spanier-Kriemer-PH metoda Čehovskog

Spanier-Kriemer-PH metoda Čehovskog primjenjiva je u slučajevima kada prolazni defekt tvrdog nepca ima ovalni oblik i ne prelazi 1x0,5 cm. U tom slučaju, ako tkivna rezerva dopušta, granice mukoperiostalnog režnja označene su i ocrtane briljantno zelenom bojom na jednoj od bočnih strana defekta tako da nakon rezanja, odvajanja i okretanja za 180° može prekriti defekt s viškom od 3-4 mm duž perimetra. Ova periferna traka režnja podvrgava se deepitelizaciji glodalicom; neepiteliziran ostaje samo dio koji je sposoban ponoviti oblik i veličinu defekta i zatvoriti cijeli njegov lumen nakon okretanja režnja za 180°.

Na suprotnoj strani, kao i iznad i ispod defekta, horizontalnim slojevitim naslaganjem mekih tkiva formira se međutkivna niša. Dubina niše treba biti 4-5 mm.

Zatim se izreže mukoperiostalni režanj, odvoji od koštane baze, okrene s epitelom u nosnu šupljinu, a deepitelizirani rub režnja umetne se u međutkivnu nišu i fiksira s nekoliko šavova u obliku slova U izrađenih od poliamidnog konca, koji se vežu blizu baze alveolarnog nastavka. U slučaju nedovoljno čvrstog prianjanja ruba međutkivne niše (sa strane usne šupljine) na površinu rane okrenutog režnja, treba ih spojiti primjenom 1-2 vezana katgut šava.

Ako je defekt tvrdog nepca malen (ne veći od 1 cm u promjeru ili duljini), operacija je završena. Rana se zatvara jodoformnim tamponom, ojačanim zaštitnom nepčanom pločicom izrađenom prije operacije. Nakon 3-4 dana, tampon i pločica se uklanjaju, rana se ispire otopinom vodikovog peroksida i zatim se otvoreno tretira. Šavovi u obliku slova U uklanjaju se 9.-10. dana. Površina rane režnja okrenutog za 180° epitelizira se s rubova.

Ako veličina prolaznog defekta tvrdog nepca prelazi 1 cm, tada se tijekom operacije na površinu rane okrenutu prema usnoj šupljini nanosi rascijepljeni kožni režanj, koji se obično priprema na prednjem trbušnom zidu.

Nakon toga, područje operacije na nepcu prekriva se pjenastom pločom natopljenom deoksikortikosteron acetatom, a na nju se nanose 2-3 sloja jodoformne gaze i zaštitna ploča.

Prvo previjanje i uklanjanje šavova obavlja se 10. dana, kada je površina rane već prekrivena otocima epitela. Sam rascijepljeni režanj, koji je služio kao izvor epitelizacije, nikada se u potpunosti ne ukorijeni. Njegovi nezahvaćeni rubovi moraju se pažljivo odrezati i ukloniti. Do tog vremena primjetna je i marginalna epitelizacija površine rane. U budućnosti se rana liječi otvoreno.

Ako je defekt tvrdog nepca trokutastog oblika i toliko velik da se ne može pokriti jednim režnjem, treba koristiti metodu s dva režnja - preokretanjem i šivanjem dvaju režnjeva prerezanih uz rubove defekta. Neki od rubova takvih režnjeva, preokrenutih epitelom u nosnu šupljinu, neizbježno moraju završiti u međutkivnim nišama (iznad i ispod mjesta gdje su režnjevi izrezani). Stoga se područje slobodnog preklapanja dvaju režnjeva (tj. njihovo međusobno preklapanje), kao i rubovi koji se uvode u međutkivne niše, moraju podvrgnuti deepitelizaciji svrdlom. Nedeepitelizirana područja na oba režnjeva, kada se presavijaju, moraju odgovarati području prolaznog defekta. Nakon rezanja, odvajanja od kosti i okretanja za 180°, režnjevi se sašiju zajedno šavovima u obliku slova U. Rubovi režnjeva umetnutih u međutkivne niše fiksiraju se istim šavovima. Za pouzdaniju i bržu epitelizaciju, površina rane preokrenutih režnjeva može se prekriti rascijepljenim kožnim režnjem.

Kako bi se uklonili opsežni kroz defekte prednjeg dijela tvrdog nepca koji su preostali nakon operacije bilateralnog nesrastanja nepca i alveolarnog nastavka, RN Čehovski također preporučuje korištenje gore opisane metode inverzije dvaju režnja sa strana defekta. Ali da bi ih pokrio, autor koristi mukoperiostalni režanj izrezan na vomeru i premaksilarnoj kosti; njegov pedikul okrenut je prema naprijed - prema incizivnom otvoru na premaksilarnoj kosti. Režanj se podiže s baze i postavlja na invertirane i zašivene lateralne režnjeve.

Za uklanjanje rezidualnih defekata u prednjem dijelu tvrdog nepca, EN Samar preporučuje korištenje metode DI Zimonta. Za uklanjanje malih i srednjih defekata u području tvrdog nepca, EN Samar i Burian koriste dva režnja: jedan se naginje u nos (s peteljkom na rubu defekta), a drugi se pomiče sa susjednog dijela nepca (na peteljci okrenutoj prema vaskularnom snopu). Prvi režanj se formira na jednoj strani defekta, drugi na suprotnoj strani.

Primjena ove metode temelji se na pretpostavci da su tkiva koja omeđuju defekt u stanju kronične upale te je stoga njihova regenerativna sposobnost smanjena. Ne dijelimo te zabrinutosti; iskustvo naše klinike pokazuje visoku održivost režnjeva prerezanih na rubu defekta i okrenutih za 180° epitelom u nosnu šupljinu, što potvrđuju i eksperimentalne studije.

Metoda Y. I. Vernadskog

Za uklanjanje velikog poligonalnog defekta tvrdog nepca možemo preporučiti lokalnu plastičnu metodu zatvaranja, koju konvencionalno nazivamo "višestrukim režnjama", što nam omogućuje izbjegavanje upotrebe višestupanjske plastične kirurgije s Filatovljevim stablom. Prema svakoj strani defekta izrezuje se deepitelizirani mukoperiostalni režanj i okreće se (na pedikulu okrenutom prema rubu defekta). Kao rezultat međusobnog preklapanja nekoliko (3-4-5) režnjeva, cijeli defekt se potpuno zatvara. Kako bismo povećali održivost režnjeva, vjerojatnost njihovog "lijepljenja" jednog za drugi i "preživljavanja", preporučujemo da pacijent 2-3 predoperativna dana provodi masažu rubova defekta prstima.

Ako je defekt tvrdog nepca vrlo velik, nije ga uvijek moguće ukloniti prvi put, čak ni pri korištenju višerežnjevne tehnike. U takvim slučajevima operaciju je potrebno ponavljati istom tehnikom svaka 2-3 mjeseca, postižući postupno smanjenje veličine defekta svaki put dok se potpuno ne ukloni. Iskustvo pokazuje da pacijenti puno lakše podnose 2-3 režnjeve nego višefaznu plastičnu operaciju pomoću Filatovljevog stabla.

A. E. Rauerova metoda

Kako bi se uklonili postoperativni prolazni i kombinirani defekti mekog nepca, skraćivanje (insuficijencija) i ožiljna deformacija mekog nepca, mnogi kirurzi pribjegavaju ponovljenoj radikalnoj uranostafiloplastici.

U slučaju ožiljnih promjena u prednjim dijelovima tvrdog nepca i skraćivanja mekog nepca na 2 cm, EN Samar preporučuje operaciju AE Rauera - šivanje nepčano-faringealnih lukova. U našoj klinici ova se operacija koristi vrlo rijetko.

Što se tiče Schenborn-Rosental operacije (plastična operacija mekog nepca s režnjem na peteljci sa stražnje stijenke ždrijela), mi je uopće ne koristimo, smatrajući je nefiziološkom (stvara neizbježne uvjete za zatvoreni nazalni govor), a u smislu posljedica - nehigijenskom zbog stalnog poremećaja normalne ventilacije nosnog dijela ždrijela.

Metoda G. V. Kruchinskog

Od velikog praktičnog interesa je prijedlog uklanjanja nedostataka u području tvrdog nepca (uključujući one koji se protežu do alveolarnog nastavka) ili granice tvrdog i mekog nepca korištenjem režnja s jezika na peteljci prema Vuerrero-Santosu. G. V. Kruchinsky poboljšao je ovu metodu i smatra je prikladnom za uklanjanje nedostataka veličine od 1x1,5 do 1,5x2 cm. Operacija prema metodi G. V. Kruchinsky izvodi se pod intratrahealnom anestezijom. Sluznica sa strane nosne šupljine obnavlja se prevrtanjem mukoperiostalnih režnjeva s rubova defekta. Zatim se izrezuje režanj u području stražnjeg dijela jezika, počevši ispred slijepog otvora; njegov peteljci treba biti smješten u području vrha jezika. Režanj sluznice zajedno sa slojem uzdužnih mišića jezika odvaja se gotovo do vrha jezika; postupnim šivanjem rubova rane, režanj se pretvara u cijev. Ovako formiran poklopac nastavak je jezika i ima snažnu hranjivu stabljiku.

Na kraju operacije, jezik se fiksira s dva madračna šava (na gumenim cjevčicama) na male kutnjake gornje čeljusti. Režanj se prišije na rubove rane u području defekta nepca. Jezik se povlači prema gore i fiksira vezanjem prethodno pripremljenih madračnih šavova s obje strane.

Nakon 14-16 dana, stabljika se odreže s jezika, konačno raširi na rani nepca, a dio stabljike se vrati na prvobitno mjesto. Autor smatra da se hranjiva stabljika može formirati ne samo na vrhu, već i na korijenu jezika ili njegovoj bočnoj površini.

Zaključno s razmatranjem pitanja plastične kirurgije za zaostale defekte tvrdog nepca nakon prethodno izvedene uranoplastike, treba napomenuti da se liofilizirana dura mater, koja se pokazala kao obećavajući plastični materijal, uspješno koristi za zamjenu defekta koštanog tkiva.

Kirurško vraćanje funkcije velofaringealnog sfinktera u bolesnika prethodno podvrgnutih uranostafiloplastici

Metode EN Samara i NA Miroshnichenko

Koristeći rendgenske tomografske i spektralne metode analize govora pacijenata prije i nakon uranostafiloplastike, koje je razvio EN Samar (1986.), NA Miroshnichenko (1991.) utvrdio je potrebu za korekcijom velofaringealnog sfinktera kod 120 pacijenata.

Ako je to bilo uzrokovano izraženom atrofijom nepčano-ždrijelnih mišića i gornjeg ždrijelnog konstriktora, korekcija je provedena sljedećom tehnikom (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984., potvrda o autorstvu #1524876): donji dijelovi medijalnih pterigoidnih mišića na unutarnjoj površini donje čeljusti izolirani su iz rezova duž pterigomaksilarnih nabora s obje strane, nakon čega su s donjeg ruba kutova donje čeljusti odrezani medijalni snopovi tih mišića širine do 2,0 cm. Pripremljeni snopovi mišića uvedeni su u područje donjeg dijela mekog nepca i zašiveni duž srednje linije ketgutom.

Rezultati funkcionalnih studija palatofaringealnog sfinktera pokazali su da postoje preduvjeti za rekonstrukciju palatofaringealnog sfinktera nakon primarne plastike nepca ne retrotranspozicijom mekog nepca, već približavanjem mišića gornjeg faringealnog konstriktora njemu. Ukupno 54 pacijenta operirano je ovom tehnikom. Od njih je 20 bilo u dobi od 5 do 9 godina; 19 je bilo u dobi od 10 do 13 godina; 16 je bilo starije od 13 godina; prije operacije proveden je rendgenski tomografski pregled palatofaringealnog sfinktera.

U bolesnika sa submukoznim nezarastanjem nepca, na rendgenskim tomogramima uočena je insuficijencija velofaringealnog zatvaranja; njihovo kirurško liječenje provedeno je s obveznom retrotranspozicijom mekog nepca ili s rekonstrukcijom velofaringealnog sfinktera. Stoga je 11 bolesnika sa submukoznim defektom nepca operirano prema Waugh-Kilneru, a 4 bolesnika - prema metodi ovih autora: prilikom izrezivanja mukoperiostalnih režnjeva na tvrdom nepcu, vaskularno-živčani snop je diseciran s jedne strane do srednjeg dijela, nakon čega je prednja trećina režnja na arterijskoj peteljci premještena u defekt nosne sluznice u obliku dijamanta na granici tvrdog i mekog nepca, napravljen za retrotranspoziciju.

Ostatak nosne sluznice ostao je netaknut. Nakon toga, mišići mekog nepca, sluznice i mukoperiostalni režnjevi su šivani sloj po sloj. Kod svih 15 pacijenata anatomski rezultat operacije bio je pozitivan, dok je funkcionalni rezultat bio dobar kod 9 osoba; kod preostalih 6 govor se poboljšao, ali nije dosegao normu. Autori napominju da se čak i uz potpunu obnovu tkiva nepca, funkcionalna aktivnost palatofaringealnog sfinktera ne opaža uvijek.