Perineum

Međica je kompleks mekih tkiva (koža, mišići, fascija) koji zatvara izlaz iz zdjelične šupljine.

Međica zauzima područje ograničeno sprijeda donjim rubom pubične simfize, straga vrhom trtične kosti, a sa strane donjim granama pubične i sednične kosti te sedničnim kvrgama. Ako sednične kvrge uzmu kao krajnje bočne točke međice, sprijeda donja točka pubične simfize, a straga vrh trtične kosti, tada se obris međice može usporediti s rombom.

Poprečna linija koja spaja ishijalne kvrge dijeli ovo područje na dva dijela u obliku trokuta. Prednji-gornji dio naziva se urogenitalna regija (regio urogenitalis), a donji-stražnji dio naziva se analna regija (regio analis). Unutar urogenitalne regije nalazi se urogenitalna dijafragma, a u analnoj regiji zdjelična dijafragma. Obje dijafragme su svojim bazama međusobno susjedne, a njihovi vrhovi usmjereni su prema pubičnoj simfizi i trtičnoj kosti.

U užem smislu, međica se shvaća kao područje koje se nalazi između vanjskog spolovila sprijeda i anusa straga. Ovo područje odgovara tetivnom središtu međice (centrum tendineum perinei). Kod žena se ovo područje proteže od stražnjeg ruba genitalne pukotine do prednjeg ruba anusa, a kod muškaraca od stražnjeg ruba skrotuma do prednjeg ruba anusa. U anteroposteriornom smjeru, preko kože međice prolazi tamna pruga - medijal međice (raphe perineum), koja se kod muškaraca nastavlja sprijeda u šav skrotuma.

Urogenitalna dijafragma (urogenitalno područje) i zdjelična dijafragma (analno područje) su mišićno-fascijalne ploče formirane od dva sloja mišića (površinski i duboki) i fascije. U analnom području, mišići zdjelične dijafragme leže između njezine gornje i donje fascije. Mišići urogenitalne dijafragme smješteni su na takav način da je duboki sloj zatvoren između gornje i donje fascije urogenitalne dijafragme. Cijela ova mišićno-fascijalna ploča prekrivena je zdjeličnom fascijom sa strane zdjelične šupljine i površinskom fascijom s vanjske strane (odozdo).

Urogenitalna dijafragma zauzima prednji dio međice i ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren prema pubičnoj simfizi. Stranice su ograničene donjim granama pubične i sednične kosti, baza odgovara liniji koja spaja sednične kvrge. Uretra prolazi kroz urogenitalnu dijafragmu kod muškaraca, a uretra i vagina kod žena.

Mišići urogenitalne dijafragme dijele se na površinske i duboke. Površinski mišići uključuju 3 mišića: površinski poprečni perinealni mišić, ishiokavernozni mišić i bulbospongiozni mišić.

Površinski poprečni mišić međice (m.transversus perinei superficialis) je parni i leži u dubokom sloju potkožnog masnog tkiva. Počinje na donjoj grani ischia blizu ishialnog tubera, ide poprečno prema istom mišiću s druge strane i završava u tetivnom središtu međice, formiranom tankim ravnim tetivama tih mišića. Neka vlakna ovog mišića upletena su u vanjski sfinkter anusa i u bulbospongiosus mišić suprotne strane. Površinski poprečni mišići sudjeluju u jačanju tetivnog središta međice.

Išiokavernozni mišić (m.ischiocavernosus) je također parni, potiče od donje grane ischia. Njegova medijalna strana je uz trbušnu kost penisa (kod muškaraca) ili klitoris (kod žena). Mišić je pričvršćen za kavernozno tijelo, dio ovog mišića s tetivnim završetkom nastavlja se do stražnjeg dijela penisa, gdje se spaja s vlaknima istog mišića na suprotnoj strani. Kod žena je ovaj mišić manji nego kod muškaraca. Kada se kontrahiraju, išiokavernozni mišići potiču erekciju penisa ili klitorisa stiskanjem venskih žila.

Bulbospongiozni mišić (m.bulbospongiosus) kod muškaraca potiče od šava i donje površine bulbusa penisa. Vlakna idu naprijed, lateralno i prema gore, obuhvaćaju bulbus i spužvasto tijelo penisa s desne i lijeve strane te su pričvršćena za njegovu proteinsku tuniku i površinsku fasciju na stražnjoj strani penisa. Prilikom kontrakcije, mišić komprimira bulbus, kavernozna tijela i dorzalnu venu penisa, kao i bulbouretralne žlijezde, sudjeluje u erekciji, a također olakšava izbacivanje sperme i urina iz uretre. Kod žena, bulbospongiozni mišić je parni, obuhvaća vaginu u području njezina otvora (m.sphincter urethrovaginalis). Mišić potiče od tetivnog središta međice i vanjskog sfinktera anusa, pričvršćen je za dorzalnu površinu klitorisa, ispreplićući se s njegovom proteinskom tunikom. Na svom putu, mišić je odozdo uz vestibularne žlijezde. Prilikom kontrakcije sužava ulaz u vaginu, komprimira veliku vestibularnu žlijezdu, vestibularni žarulj i vene koje iz njega izlaze.

Duboki mišići urogenitalne dijafragme uključuju poprečni perinealni mišić i mišić sfinkter uretre.

Duboki poprečni mišić međice (m.transversus perinei profundus) je parni, ima izgled tanke ploče i počinje na granama ischia i pubisa. Uz središnju liniju međice, njegova ravna tetiva spaja se s tetivom istog mišića s druge strane i sudjeluje u formiranju tetivnog središta međice. Oba mišića jačaju urogenitalnu dijafragmu.

Mišić - sfinkter uretre (m.sphincter urethrae) počinje dijelom na donjim granama stidnih kostiju. Mišićni snopovi imaju pretežno kružni smjer, pokrivaju membranski dio uretre kod muškaraca, a uretru kod žena. Kod muškaraca su snopovi vlakana ovog mišića pričvršćeni za prostatu, a kod žena su utkani u stijenku vagine. Mišić je proizvoljni konstriktor uretre. Kod žena mišić također steže vaginu.

Zdjelična dijafragma

Zdjelična dijafragma (diaphragma pelvis) zauzima stražnji dio međice i ima oblik trokuta, čiji je vrh usmjeren prema trtičnoj kosti, a kutovi prema sedničnim kvrgama. Završni dio rektuma prolazi kroz zdjeličnu dijafragmu i kod muškaraca i kod žena.

Površinski sloj mišića zdjelične dijafragme predstavljen je neparnim mišićem - vanjskim analnim sfinkterom (m.sphincter ani externus). Ovaj mišić leži ispod kože i okružuje završni dio rektuma. Sastoji se od nekoliko snopova, od kojih najpovršniji završavaju u potkožnom tkivu. Snopovi, počevši od vrha trtične kosti, prekrivaju anus i završavaju u tetivnom središtu međice. Najdublji snopovi, koji okružuju donji dio rektuma, nalaze se uz mišić koji podiže anus. Svi snopovi vanjskog analnog sfinktera, kada se kontrahiraju, komprimiraju (zatvaraju) otvor anusa.

Duboki mišići zdjelične dijafragme uključuju dva mišića koji tvore stražnji dio dna zdjelične šupljine. Mišić koji podiže anus (m.levator ani) je parni, ima oblik tanke trokutaste ploče, tvori lijevak sa sličnim mišićem s druge strane, široki dio okrenut prema gore. Donji dijelovi oba mišića, sužavajući se, obuhvaćaju rektum u obliku petlje. Mišić polazi od lateralne stijenke zdjelice u nekoliko snopova. Prednji snopovi počinju na unutarnjoj površini donje grane stidne kosti, lateralni - na tetivnom luku mišića koji podiže anus (arcus tendineum musculi levatoris ani). Tetivni luk je lučno zadebljanje zdjelične fascije na mjestu gdje tvori obturatornu fasciju. Snopovi desnog i lijevog mišića koji podižu anus usmjereni su prema dolje i unatrag, spajaju se međusobno i obuhvaćaju rektum. Neka od vlakana ovih mišića utkana su u prostatu (kod muškaraca), stijenku vagine (kod žena), a također i u stijenku mjehura i rektuma; sami mišići završavaju na vrhu trtice u obliku anokokcigealnog ligamenta (lig. anococcygeum). Kada se mišić koji podiže anus kontrahira, zdjelično dno se jača i podiže, donji (terminalni) dio rektuma se povlači naprijed i prema gore, što se komprimira. Kod žena ovaj mišić također komprimira ulaz u vaginu i približava stražnju stijenku vagine prednjoj.

Trtični mišić (m.coccygeus) je parni, potiče od išijadičnog kralješka i sakrospinalnog ligamenta, proteže se medijalno i posteriorno; pričvršćuje se na lateralni rub trtične kosti i vrh sakruma. Snopovi ovog mišića nalaze se uz sakrospinalni ligament na medijalnoj strani i djelomično su u njega upleteni, jačajući stražnji dio zdjelične dijafragme.

Dno zdjelične šupljine zatvoreno je zdjeličnom dijafragmom (diaphragma pelvis), koju sprijeda nadopunjuje urogenitalna dijafragma (diaphragma urogenitale).

Zdjelična dijafragma sastoji se od mišića koji podižu anus (m. levator ani), trtičnog mišića i vanjskog sfinktera rektuma (m. sphincter ani externum).

Mišić koji podiže anus je parni, ima trokutasti oblik i sastoji se od pubococcygeusa (m. pubo-coccygeus), iliococcygeusa i ishiococcygeusa (m. ileo-coccygeus). Cijela mišićna masa zdjelične dijafragme ima oblik obrnute zdjele ili kupole, s konkavnom površinom okrenutom prema gore, a konveksnom površinom prema dolje. U sredini ove kupole nalazi se genitalni prorez kroz koji izlaze uretra, vagina i rektum.

Urogenitalna dijafragma ima trokutasti oblik. U prednjem dijelu nalazi se urogenitalni sfinkter (sphincter uro-genitale), u stražnjem dijelu je poprečni duboki mišić međice (m. transversus perinei profundus), povezan s mišićima površinskog sloja i levatorima.

Vanjski sloj mišića dna zdjelice obuhvaća vanjski i unutarnji analni sfinkter (m. sphincter ani externus, internus), bulbokavernozni mišić (m. bulbo-cavernosus), površinski poprečni perinealni mišić (m. transversus perinei superficialis) i ishiocavernozni mišić (m. ischiocavernosus). Vanjski sloj mišića dna zdjelice spaja se sa svojim tetivama u snažnu vlaknastu formaciju - tetivno središte međice (centrum tendineum perinei).

Opskrba krvlju dna zdjelične šupljine provodi se uglavnom granama unutarnjih genitalnih žila (a. pudenda interna). Opskrba krvlju međice provodi se vanjskim i unutarnjim genitalnim žilama (a. pudenda externa et interna).

Inervacija mišića dna zdjelice odvija se kroz grane sakralnog pleksusa (pli. sacralis), vanjskog genitalnog živca (n. pudendus) i lumbalnog pleksusa (pl. lumbalis).

Mišići zdjeličnog dna ključni su za održavanje intraabdominalnog tlaka i fiksiranje trbušnih i zdjeličnih organa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Krvne žile i živci perineuma

Opskrbu krvlju perineuma osiguravaju grane unutarnje (duboke) pudendalne arterije, koja izlazi iz zdjelične šupljine kroz veliki išijadični otvor, obilazi išijadičnu kralježnicu, a zatim ulazi u ishiorektalnu jamu kroz mali išijadični otvor. Ovdje arterija daje nekoliko velikih grana: donju rektalnu arteriju, perinealnu arteriju i dorzalnu arteriju penisa ili klitorisa. Venska krv teče kroz istoimene vene u unutarnju ilijačnu venu. Limfne žile ulijevaju se u površinske ingvinalne limfne čvorove.

Međicu inerviraju grane genitalnog živca: živčana vlakna donjih rektalnih živaca, perinealni živci, a također i analno-kokcigealni živci - grane kokcigealnog živca.

Razvoj perineuma

U embriju, tijekom razvoja, kloakalna šupljina je podijeljena na ventralni dio, urogenitalni sinus, i dorzalni dio, rektum, zbog uretrorektalnog septuma koji u nju frontalno urasta. Uretrorektalni septum raste kaudalno, dosežući kloakalnu ploču, koja se zatim dijeli na prednji dio, urogenitalnu ploču, i stražnji dio, analnu ploču. Svaka ploča probija se neovisno, što rezultira stvaranjem otvora anusa i urogenitalnog otvora. Oko tih otvora iz mezoderma uraslog u debljinu analne i urogenitalne ploče formiraju se mišićna vlakna. U početku se iz tih vlakana formiraju sfinkteri, a zatim mišić koji podiže anus (u području analne ploče), perineum i preostali mišići koji čine osnovu urogenitalne dijafragme.