Medicinski pobačaj - inducirani prekid trudnoće

Pobačaji nisu zabranjeni u Ukrajini. Mogućnost prekida trudnoće definirana je Građanskim zakonikom Ukrajine (članak 281.) i Zakonom Ukrajine "Osnove zakonodavstva Ukrajine o zdravstvenoj zaštiti" (članak 50.). Umjetni prekid trudnoće, čiji rok ne prelazi 12 tjedana, može se provesti na zahtjev žene. Od 12. do 22. tjedna trudnoće medicinski pobačaj može se provesti samo ako postoje indikacije utvrđene zakonom (Rezolucija Kabineta ministara Ukrajine br. 144 od 15.02.06.).

Za pacijentice koje se podvrgavaju umjetnom prekidu trudnoće, pruža se savjetovanje prije i poslije pobačaja u vezi sa specifičnostima određene metode medicinskog pobačaja i mogućim posljedicama.

Savjetovanje se pruža na dobrovoljnoj osnovi. Problem je posebno akutan za žene zaražene HIV-om. Ovoj kategoriji stanovništva pružaju se informacije o dostupnim mogućnostima sprječavanja prijenosa HIV-a s majke na dijete, kao i o mogućem specifičnom riziku od infekcije fetusa i novorođenčeta.

Prilikom savjetovanja o postupku medicinskog pobačaja, daju se sljedeće informacije:

• koje će se radnje provoditi tijekom prekida trudnoće;
• koje neugodnosti mogu nastati tijekom i nakon prekida trudnoće;
• koja sredstva protiv bolova i metode se mogu koristiti prije izvođenja pobačaja (važno je zapamtiti da česta upotreba sredstava protiv bolova smanjuje učinkovitost ublažavanja boli tijekom medicinskog pobačaja);
• koji je rizik od komplikacija kod ove metode medicinskog pobačaja;
• nakon kojeg vremenskog razdoblja žena se može vratiti svom normalnom načinu života i nastaviti seksualne odnose;
• potreba i učestalost praćenja nakon pobačaja kako bi se smanjio rizik od komplikacija;
• kontracepcijske metode koje žena može koristiti nakon pobačaja.

[ 1 ], [ 2 ]

Metode izvođenja medicinskog pobačaja

1. Način upotrebe mifepristona, misoprostola i prepidiae

Pacijentica uzima 200 mg (1 tabletu) mifepristona oralno u prisutnosti liječnika. 22-26 sati nakon uzimanja mifepristona, liječnik trudnici endocervikalno daje 3 g gela koji sadrži dinoproston (0,5 mg).

Nakon sljedećih 22-26 sati, pacijent, u prisutnosti liječnika, uzima 800 mcg mizolostola (4 tablete): 2 tablete oralno i 2 intravaginalno.

2. U slučaju kasne zamrznute trudnoće, potrebno je koristiti samo misoprostol - 2 tablete oralno, 2 tablete intravaginalno. 3.
3. Metoda intraamnionske primjene dinoprosta. Transabdominalnom amniocentezom (punkcijom amnionske vreće) uzima se najmanje 1 ml amnionske tekućine. Potrebno je provjeriti odsutnost krvi u amnionskoj tekućini (ne smije biti boje).

Nakon toga se u amnionsku vrećicu vrlo polako ubrizgava 40 mg (8 ml) sterilne otopine dinoprosta. Prvih 5 mg (1 ml) ubrizgava se tijekom 5 minuta, a preostala doza tijekom sljedećih 5-10 minuta.

U slučaju strogog pridržavanja navedene tehnike, smanjuje se vjerojatnost anafilaksije, arterijske hipertenzije, bronhospazma i povraćanja. 4.

4. Tehnika intracervikalne primjene gela koji sadrži dinoprost, nakon čega slijedi indukcija kontrakcija maternice intravenskom primjenom otopine dinoprostona.

Za pripremu cerviksa, 3 g gela koji sadrži dinoprost (0,5 mg) ubrizgava se u endocerviks svakih 6 sati dok se cervikalni kanal ne otvori pomoću Hegar dilatatora br. 12.

Indukcija kontrakcija maternice provodi se intravenoznom drip primjenom 0,75 mg dinoprosta u obliku sterilne otopine (0,75 mg u 500 ml izotonične otopine natrijevog klorida). Bočica s otopinom se protrese kako bi se osigurala homogenost. Početna brzina infuzije, koja se održava prvih 30 minuta, iznosi 0,25 mcg/min, nakon čega se brzina primjene ili ostavlja istom ili se povećava na 50 mcg/min u svakom pojedinom slučaju (od 6-8 do 35-40 kapi/min). Prosječna brzina infuzije je od 20 do 25 kapi/min, vrijeme infuzije je oko 3,5-4 sata.

5. Metoda intraamnionske injekcije hipertonične otopine. Amniocenteza se izvodi transabdominalnim, transvaginalnim ili transcervikalnim pristupom. Mjesto uboda određuje se ovisno o položaju posteljice i visini prednje strane fetusa, što se određuje ultrazvukom.

Anestezija se provodi lokalno. Koža prednje trbušne stijenke tretira se 5%-tnom alkoholnom otopinom joda ili drugim antiseptikom. Nakon infiltracijske anestezije (10,0 ml 0,25-0,5% otopine novokaina) ubode se debelom iglom duljine 10-12 cm u prednju trbušnu stijenku ili svod rodnice, stijenku maternice i plodove ovoje.

Amnionska tekućina se evakuira (150-250 ml ovisno o gestacijskoj dobi), zatim se u amnionsku šupljinu polako uvodi 20%-tna otopina natrijevog klorida u količini 30-50 ml manjoj od volumena izvučene amnionske tekućine. Latentno razdoblje od trenutka ukapavanja otopine do početka kontrakcija kreće se od 17 do 21 sat. Spontani pobačaj obično se događa nakon 24-26 sati.

Kako bi se olakšao proces širenja cervikalnog kanala primjenom svih gore navedenih metoda, moguće je koristiti 6 do 20 štapića laminarije.

Nakon izbacivanja oplođene jajne stanice potrebno je izvršiti kiretažu stijenki maternične šupljine.

Nakon umjetnog prekida trudnoće između 12. i 22. tjedna, u slučaju kongenitalnih malformacija fetusa koje su nespojive sa životom, obvezna je obdukcija fetusa. Rezultati patološkog pregleda pohranjuju se u "Medicinski karton hospitaliziranog bolesnika" i unose se u otpusno pismo.

Metodologija izvođenja medicinskog pobačaja

Medicinski pobačaj može se obaviti u akreditiranoj zdravstvenoj ustanovi bilo kojeg oblika vlasništva i odjelne podređenosti, gdje se može pružiti hitna medicinska pomoć.

Medicinski pobačaj se izvodi isključivo u ginekološkoj ili dnevnoj bolnici od strane ginekologa-opstetričara.

Medicinski prekid trudnoće provodi se na zahtjev žene do 49 dana trudnoće od prvog dana posljednje menstruacije.

Medicinski pobačaj se izvodi u nedostatku medicinskih kontraindikacija.

Kontraindikacije za medicinski pobačaj:

• nedostatak pouzdanih podataka o prisutnosti trudnoće;
• sumnja na izvanmaternično trudnoću;
• trudnoća dulja od 49 dana od prvog dana posljednje menstruacije;
• alergija, preosjetljivost na mifepriston ili misoprostol;
• insuficijencija nadbubrežne žlijezde;
• dugotrajna terapija glukokortikoidima;
• oštećenje koronarnih ili cerebralnih krvnih žila;
• zatajenje bubrega;
• teško oštećenje jetre i zatajenje jetre;
• porfir;
• kršenje hemostaznog sustava (uključujući prethodno liječenje antikoagulansima);
• leiomiom maternice;
• ožiljci na maternici;
• dojenje djeteta;
• žena je starija od 35 godina;
• aktivno pušenje (više od 10 cigareta dnevno);
• teški oblik bronhijalne astme;
• kardiovaskularne bolesti.

Medicinski pobačaj: Korištenje mifepristona i misoprostola

Pacijent uzima 200 mg (1 tabletu) mifepristona u prisutnosti liječnika.

36-48 sati nakon uzimanja mifepristona, trudnica, u prisutnosti liječnika, uzima 2 tablete oralno (400 mcg) ili 800 mcg misoprostola intravaginalno i ostaje u bolnici cijeli dan do prekida trudnoće, što se obično događa unutar 3-6 sati.

7.-10. dana, ginekolog-opstetričar pregledava pacijenta i unosi podatke u obrazac br. 025/o „Medicinski karton ambulantnog pacijenta“, odobren nalogom Ministarstva zdravstva Ukrajine br. 302 od 27.12.1999.

Ultrazvučni pregled potreban je za potvrdu odsutnosti oplođene jajne stanice u maternici.

U slučaju nepotpunog uklanjanja oplođene jajne stanice, krvarenja, provodi se dijagnostička kiretaža maternične šupljine, nakon čega slijedi slanje dobivenog materijala na histološki pregled.

Medicinski pobačaj vakuumskom aspiracijom

Vakuumska aspiracija je najsigurnija kirurška metoda prekida trudnoće. Metoda vakuumske aspiracije koristi se umjesto metode kiretaže maternične šupljine, koja je traumatična i najopasnija za zdravlje žene.

Medicinski pobačaj vakuumskom aspiracijom izvodi se u dnevnim bolnicama ženskih konzultacija i ginekološkim odjelima zdravstvenih ustanova od strane opstetričara-ginekologa.

Vakuumska aspiracija maternice se izvodi u trudnoći koja nije duža od 8 tjedana.

Žensko savjetovalište dodijeljeno je ginekološkoj bolnici za hospitalizaciju žena s komplikacijama nakon umjetnog prekida trudnoće i osigurava njihovo pravovremeno dovođenje vozilom hitne pomoći.

Medicinsko ublažavanje boli koristi se u svim slučajevima kirurškog pobačaja. U tu svrhu koriste se tri vrste lijekova - odvojeno ili u kombinaciji: analgetici, trankvilizatori, anestetici. Pitanje o metodi ublažavanja boli za operaciju odlučuje se individualno. 

Nije preporučljivo izvoditi medicinski pobačaj pod općom anestezijom (narkozom), jer to povećava klinički rizik; anestezija se koristi samo u složenim slučajevima, prema indikacijama.

Nenarkotički analgetici - nesteroidni protuupalni lijekovi - pomažu u smanjenju boli.

Prilikom izvođenja vakuumske aspiracije maternične šupljine, za ublažavanje boli koristi se sljedeće:

1. lokalna anestezija;
2. analgezija;
3. lagana sedacija.

Tehnika ručne vakuumske aspiracije

U slučaju ručne vakuumske aspiracije, potreban negativni tlak stvara se pomoću plastičnog aspiratora od 60 ml, kojim se upravlja ručno. Većina modela takvih aspiratora je za višekratnu upotrebu, pod uvjetom da se operu i dezinficiraju ili steriliziraju.

U trudnoći do 2 tjedna, vakuumska aspiracija se izvodi u skladu s pravilima asepse i antisepse, bez širenja cervikalnog kanala, umetanjem plastične kanile promjera 4-6 mm za vakuumsku aspiraciju u šupljinu maternice, spojene na posebnu špricu za ručnu vakuumsku aspiraciju.

U 6-8 tjednu trudnoće, prije umetanja kanile, vrši se dilatacija cerviksa pomoću Hegarovih dilatatora br. 8.

Tehnika elektrovakuumske aspiracije maternične šupljine

U trudnoći do 20 dana kašnjenja menstruacije, operacija elektrovakuumske aspiracije maternične šupljine (EVA) izvodi se uz poštivanje pravila asepse i antisepse, bez dilatacije cervikalnog kanala umetanjem plastične ili metalne kanile promjera 4-6 mm u materničnu šupljinu, spojene na aparat za prekid trudnoće. U trudnoći od 6-8 tjedana, prije umetanja kanile, provodi se dilatacija cerviksa Hegarovim dilatatorima br. 8.

EVA koristi električnu vakuumsku pumpu. Aspiracija se provodi pri negativnom tlaku do 0,8-1,0 atm.

Kiretaža maternične šupljine nakon vakuumske aspiracije se rutinski ne izvodi. Ako nema sigurnosti da je jajna stanica uklonjena, aspirat se šalje na histološki pregled.

Metodologija izvođenja medicinskog pobačaja do 12 tjedana kiretažom maternice

Medicinski prekid trudnoće do 12 tjedana kiretažom maternične šupljine izvodi se na ginekološkom odjelu akreditirane zdravstvene ustanove od strane ginekologa-opstetričara. 

Pregled pacijentice prije izvođenja umjetnog prekida trudnoće do 12 tjedana kiretažom maternične šupljine provodi se u skladu sa „Standardima za pružanje medicinske skrbi ženskoj populaciji u specijalnosti „Opstetricija i ginekologija“ u ambulantnim i polikliničkim medicinskim ustanovama“, odobrenim naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine br. 2 503 od 28.12.2002.

Ako je potrebno, popis metoda za pregled pacijenta može se proširiti u skladu s medicinskim indikacijama utvrđenim kod pacijenta.

Za svaku ženu primljenu na umjetni prekid trudnoće ispunjava se "Medicinska kartica za prekid trudnoće" (obrazac 003-1/0). Kartica sadrži savjetodavni zaključak specijalista i podatke o pregledu.

Podaci o provođenju medicinskog pobačaja unose se u "Dnevnik evidentiranja kirurških zahvata u bolnici" (obrazac 008/0), čiji je obrazac odobren naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine br. 184 od 26.07.94. Priprema vrata maternice obavezna je za žene mlađe od 18 godina, za prvorođenčad, ako je razdoblje trudnoće 10 tjedana ili više, za žene koje imaju abnormalnosti u razvoju vrata maternice, za žene s poviješću operacija i zahvata na vratu maternice.

Priprema cerviksa za kirurški pobačaj može se provesti sljedećim metodama:

• vaginalna primjena 400 mcg misoprostola 3-4 sata prije operacije;
• Oralna primjena 400 mcg misoprostola 3-4 sata prije postupka prekida trudnoće;
• Oralna primjena 200 mg mifepristona 36 sati prije operacije.

Medicinski pobačaj se izvodi uz obavezno ublažavanje boli (razvija se individualno).

Kako bi se smanjila bol, vremenski razmak između primjene lijeka protiv bolova i operacije ne smije biti dulji od 2 minute.

Širenje cerviksa provodi se mehanički pomoću Hegarovih dilatatora ili kompleksa laminarija štapića tijekom 6-16 sati.

Nakon dilatacije vrata maternice metalnom kiretom, provodi se struganje maternične šupljine.

Postupak i metode za izvođenje medicinskog pobačaja, čije je razdoblje od 12 do 22 tjedna.

Umjetni prekid trudnoće, čiji je rok od 12 do 22 tjedna, provodi se na ginekološkom odjelu zdravstvene ustanove III. stupnja koja pruža stacionarnu opstetričko-ginekološku i neonatološku skrb, u skladu s naredbom Ministarstva zdravstva Ukrajine br. 620 od 29.12.03.

Medicinski pobačaj, čiji je rok od 12 do 22 tjedna, provodi opstetričar-ginekolog prve ili najviše kvalifikacijske kategorije.

Što se može dogoditi nakon medicinskog pobačaja?

Svaka žena treba biti obaviještena da se sljedeća ovulacija događa 2 tjedna nakon pobačaja, što može uzrokovati još jednu neželjenu trudnoću ako se ne koristi kontracepcija.

Nakon medicinskog pobačaja, žena dobiva informacije o tome kako spriječiti neželjenu trudnoću, uključujući i lokaciju zdravstvenih ustanova za planiranje obitelji.

Liječnik je dužan pacijentici na pristupačan način objasniti stanje njezina zdravlja, a također i reći o štetnim učincima umjetnog prekida trudnoće na zdravlje, uključujući rizik za život.

Medicinski pobačaj uzrokuje nepopravljivu štetu zdravlju žene, reproduktivnom zdravlju oba člana obitelji. Štetan utjecaj na zdravlje objašnjava se prisilnom intervencijom u hormonalno stanje žene, a prekid trudnoće predstavlja ekstremni stres za hormonalni i živčani sustav tijela. Čak i odsutnost opipljivih komplikacija na prvi pogled odmah nakon medicinskog pobačaja može uzrokovati pobačaj (spontani pobačaj i prijevremeni porod), kao i neplodnost, posebno ako je prekinuta prva trudnoća.

Značajan izazov za žensko tijelo su upalne komplikacije; mogu se pojaviti odmah nakon medicinskog pobačaja i imati akutni tijek, kao i latentni kronični tijek, koji uzrokuje hormonalne disfunkcije: potonje pak mogu u budućnosti uzrokovati benigne i maligne tumore reproduktivnih organa.

Kirurška intervencija tijekom medicinskog pobačaja popraćena je traumom tkiva vrata maternice i tijela maternice. Tehničke značajke medicinskog pobačaja su da se izvodi bez vizualne kontrole, pa se komplikacije javljaju prilično često i trudnica koja pribjegava medicinskom pobačaju trebala bi to znati kako bi bila osobno odgovorna za donesenu odluku.

Nažalost, nakon medicinskog pobačaja često se mogu pojaviti komplikacije koje su odgođene i ponekad neočekivane za samu ženu, s ozbiljnim posljedicama, čije liječenje može biti dugotrajno i skupo, s niskim stupnjem učinkovitosti.

Svaka trudnica treba imati na umu da medicinski pobačaj može pogoršati psihološku klimu u obitelji, što dokazuju znanstvene i sociološke studije. Čak i kratkotrajne komplikacije nakon pobačaja negativno utječu na seksualne odnose i povezane su s disfunkcijom reproduktivnih organa. A komplikacije poput pobačaja i neplodnosti postaju čimbenici društvene napetosti u obitelji i razvoda.

Još jedno ozbiljno upozorenje za ženu koja se odlučila na medicinski pobačaj jest prekid začetog intrauterinog života, bez obzira na razdoblje trudnoće. Ukrajina je ratificirala Univerzalnu konvenciju o pravima djeteta, čiji je jedan od zahtjeva pravo na život budućeg djeteta. To se mora zapamtiti!

U iznimnim slučajevima, u skladu s Popisom razloga (u daljnjem tekstu: Popis), u prisutnosti kojih je moguć umjetni prekid trudnoće, čiji je rok od 12 do 22 tjedna. Prema Rezoluciji Kabineta ministara Ukrajine br. 144 od 15.02.06., medicinski pobačaj može se provesti do 22 tjedna trudnoće uz informirani pristanak pacijentice ili njezinih zakonskih zastupnika, u slučaju maloljetnosti i nesposobnosti.

Ako trudnica ima zdravstvene okolnosti koje nisu navedene u Popisu, ali u kojima produljenje trudnoće i poroda predstavljaju prijetnju njezinom zdravlju ili životu (hitna stanja), prekid trudnoće provodi se na temelju zaključka konzilija liječnika.

Medicinski prekid trudnoće u trudnoći nakon 12 tjedana (do 22 tjedna) u prisutnosti nemedicinskih razloga navedenih u Popisu (dob trudnice do 15 godina i starija od 45 godina, trudnoća kao posljedica silovanja ili nastanak invaliditeta tijekom te trudnoće) provodi se na zahtjev trudnice ili njezinih zakonskih zastupnika (u slučaju maloljetnosti, nesposobnosti osobe) i uz predočene dokumente koji potvrđuju te okolnosti.

U hitnim slučajevima, kada postoji stvarna prijetnja životu pojedinca, medicinska pomoć se pruža bez pristanka pojedinca ili roditelja (posvojitelja), skrbnika ili povjerenika.

Roditelji (posvojitelji), skrbnici, povjerenici i muškarac (uz pristanak žene) imaju pravo dobiti informacije o zdravlju fetusa ili štićenika.

Medicinski radnici i druge osobe nemaju pravo otkrivati podatke o zdravstvenom stanju i metodama liječenja, osim u slučajevima predviđenim zakonom. Prilikom korištenja podataka koji predstavljaju liječničku tajnu u obrazovnom procesu, znanstvenom i eksperimentalnom radu, uključujući i u slučaju njihovog objavljivanja u stručnoj literaturi, mora se osigurati anonimnost pacijenta.

U vezi s operacijom medicinskog pobačaja, na zahtjev žene, izdaje se potvrda o nesposobnosti za rad u trajanju od 3 dana, uzimajući u obzir dan operacije. U slučaju komplikacija tijekom operacije ili u razdoblju nakon pobačaja, potvrda o nesposobnosti za rad izdaje se za cijelo razdoblje privremene nesposobnosti.

Pojedinac koji se nalazi na bolničkom liječenju u zdravstvenoj ustanovi ima pravo na posjete drugih zdravstvenih djelatnika, članova obitelji, skrbnika, povjerenika, javnih bilježnika i odvjetnika.

Žena nakon medicinskog pobačaja mora slijediti preporuke liječnika, što može spriječiti pojavu komplikacija nakon medicinskog pobačaja. U skladu s važećim zakonodavstvom, liječnik nije odgovoran za zdravlje pacijentice u slučaju nepoštivanja njegovih preporuka i termina.

Trebali biste doći liječniku na kontrolni pregled za 7 dana ili ranije ako imate pritužbe na krvarenje, bol ili povišenu tjelesnu temperaturu.

Nakon medicinskog pobačaja, pravovremena primjena kontracepcijskih metoda od velike je važnosti u sprječavanju neželjene trudnoće. Danas u Ukrajini postoji mreža centara, ureda, točaka za planiranje obitelji, čiji je glavni zadatak pružiti supružnicima mogućnost rađanja željene djece, pridržavajući se intervala između porođaja uz najmanju štetu za zdravlje.

Posjećivanje medicinskih ustanova za planiranje obitelji ili konzultacije o tim pitanjima trebali bi ukazivati na opću kulturu stanovništva.

Svaka žena treba zahtijevati dovoljnu pažnju kada joj stručnjak propisuje kontracepciju na temelju individualnog pristupa.

Nakon što pruži informacije o svim postojećim metodama i sredstvima sprječavanja trudnoće, liječnik mora propisati kontracepciju u skladu sa željama žene, dobi i zdravljem nje i muškarca (partnera), njihovim reproduktivnim planovima, kao i njihovim financijskim mogućnostima. Ovaj pristup povećava njegovu učinkovitost.

Suvremeni raspon kontracepcijskih metoda i sredstava daje svakoj ženi ili supružniku mogućnost da koristi najoptimalnije od njih i ne krši prava nerođenog djeteta.