Mentalna retardacija - liječenje

Liječenje mentalne retardacije

Psihofarmakoterapija mentalne retardacije ulazi u novo doba, karakterizirano poboljšanom dijagnostikom, razumijevanjem njezinih patogenetskih mehanizama i proširenjem terapijskih mogućnosti.

Pregled i liječenje djece i odraslih s mentalnom retardacijom moraju biti sveobuhvatni i uzimati u obzir kako pojedinac uči, radi i kako se razvijaju njegovi odnosi s drugima. Mogućnosti liječenja uključuju širok raspon intervencija: individualnu, grupnu, obiteljsku, bihevioralnu, fizikalnu, radnu i druge vrste terapije. Jedna od komponenti liječenja je psihofarmakoterapija.

Upotreba psihotropnih lijekova kod mentalno retardiranih osoba zahtijeva posebnu pozornost na pravne i etičke aspekte. U 1970-ima međunarodna zajednica proglasila je prava mentalno retardiranih osoba na odgovarajuću medicinsku skrb. Ta su prava utvrđena u "Deklaraciji o pravima osoba s invaliditetom". Deklaracija je proglasila "pravo na odgovarajuću medicinsku skrb" i "ista građanska prava kao i druge osobe". Prema Deklaraciji, "osobama s invaliditetom treba pružiti kvalificiranu pravnu pomoć ako je to potrebno za zaštitu tih osoba".

Proglašenje prava mentalno retardiranih osoba na odgovarajuću medicinsku skrb podrazumijevalo je strogu kontrolu nad mogućim ekscesima u primjeni restriktivnih mjera, uključujući i one u vezi s upotrebom psihotropnih lijekova za suzbijanje neželjene aktivnosti. Sudovi se općenito vode odredbom da se fizičke ili kemijske mjere ograničavanja trebaju primijeniti na osobu samo kada se "dogodi nasilno ponašanje, ozljeda ili pokušaj samoubojstva ili postoji ozbiljna prijetnja". Osim toga, sudovi obično zahtijevaju "individualnu procjenu mogućnosti i prirode nasilnog ponašanja, vjerojatnog učinka lijekova na pojedinca i mogućnosti alternativnih radnji manje restriktivne prirode" - kako bi potvrdili da je provedena "najmanje restriktivna alternativa". Stoga se pri odlučivanju o korištenju psihotropnih lijekova kod mentalno retardiranih osoba treba pažljivo odvagnuti mogući rizici i očekivane koristi takvog propisivanja. Zaštita interesa mentalno retardiranog pacijenta provodi se korištenjem "alternativnog mišljenja" (ako anamnestički podaci ukazuju na odsutnost kritike i preferencije pacijenta) ili putem takozvanog "zamjenskog mišljenja" (ako postoje neke informacije o preferencijama pojedinca u sadašnjosti ili prošlosti).

U posljednja dva desetljeća doktrina "najmanje restriktivne alternative" postala je relevantna u vezi s podacima studija o uporabi psihotropnih lijekova kod mentalno retardiranih pacijenata. Pokazalo se da se psihotropni lijekovi propisuju 30-50% pacijenata smještenih u psihijatrijskim ustanovama, 20-35% odraslih pacijenata i 2-7% djece s mentalnom retardacijom koja se promatraju ambulantno. Utvrđeno je da se psihotropni lijekovi češće propisuju starijim pacijentima, osobama prema kojima se primjenjuju teže restriktivne mjere, kao i pacijentima sa socijalnim, bihevioralnim problemima i poremećajima spavanja. Spol, razina inteligencije, priroda poremećaja u ponašanju nisu utjecali na učestalost uporabe psihotropnih lijekova kod mentalno retardiranih osoba. Treba napomenuti da iako 90% mentalno retardiranih osoba živi izvan psihijatrijskih ustanova, sustavna istraživanja ovog kontingenta pacijenata izuzetno su rijetka.

Psihotropni lijekovi i mentalna retardacija

Budući da se osobama s mentalnom retardacijom često propisuju psihotropni lijekovi, a često i njihova kombinacija, kako bi se kontroliralo njihovo ponašanje tijekom duljeg razdoblja, izuzetno je važno uzeti u obzir kratkoročne i dugoročne učinke tih lijekova kako bi se odabrali najsigurniji. Prije svega, to se odnosi na neuroleptike, koji se posebno često koriste u ovoj kategoriji pacijenata i često uzrokuju ozbiljne nuspojave, uključujući ireverzibilnu tardivnu diskineziju. Iako neuroleptici omogućuju kontrolu neprimjerenog ponašanja potiskivanjem bihevioralne aktivnosti općenito, oni su također sposobni selektivno inhibirati stereotipe i autoagresivne radnje. Opioidni antagonisti i inhibitori ponovne pohrane serotonina također se koriste za smanjenje autoagresivnih radnji i stereotipa. Normotimski lijekovi - litijeve soli, valproična kiselina (depakin), karbamazepin (finlepsin) - korisni su u ispravljanju cikličkih afektivnih poremećaja i izljeva bijesa. Beta-blokatori, poput propranolola (Anaprilin), mogu biti učinkoviti u liječenju agresije i ometajućeg ponašanja. Psihostimulansi - metilfenidat (Ritalin), dekstramfetamin (Dexedrine), pemolin (Cylert) - i alfa2-adrenergički agonisti, poput klonidina (Clonidine) i gvanfacina (Estulic), imaju pozitivan učinak u liječenju poremećaja hiperaktivnosti s deficitom pažnje kod osoba s mentalnom retardacijom.

Kombinirano liječenje neurolepticima, antikonvulzivima, antidepresivima i normotimicima prepuno je problema povezanih s farmakokinetičkim i farmakodinamičkim interakcijama. Stoga bi se prije propisivanja kombinacije lijekova liječnik trebao raspitati o mogućnosti interakcija lijekova u referentnim knjigama ili drugim izvorima informacija. Treba naglasiti da pacijenti često dugo uzimaju nepotrebne lijekove, čije ukidanje nema štetan učinak na njihovo stanje, ali im omogućuje izbjegavanje nuspojava tih lijekova.

Neuroleptici. Mnogi psihotropni lijekovi korišteni su za suzbijanje destruktivnih radnji, ali nijedan od njih nije bio toliko učinkovit kao neuroleptici. Učinkovitost neuroleptika može se objasniti ulogom hiperaktivnosti dopaminergičkih sustava mozga u patogenezi autoagresivnih radnji. Klinička ispitivanja klorpromazina (klorpromazin), tioridazina (sonapax) i risperidona (rispolept) pokazala su sposobnost svih ovih lijekova da inhibiraju destruktivne radnje. Otvorena ispitivanja flufenazina (moditen) i haloperidola također su pokazala njihovu učinkovitost u ispravljanju autoagresivnih (samopovređivanja) i agresivnih radnji. Međutim, agresivnost možda ne reagira na neuroleptičko liječenje u istoj mjeri kao samopovređivanja. Možda su unutarnji, neurobiološki čimbenici važniji kod autoagresivnih radnji, dok agresivnost više ovisi o vanjskim čimbenicima.

Glavna opasnost kod korištenja neuroleptika je relativno visoka učestalost ekstrapiramidnih nuspojava. Prema raznim studijama, otprilike jedna ili dvije trećine pacijenata s mentalnom retardacijom pokazuju znakove tardivne diskinezije - kronične, ponekad ireverzibilne orofacijalne diskinezije, obično povezane s dugotrajnom primjenom neuroleptika. Istodobno, pokazalo se da se kod značajnog udjela (u nekim studijama, kod trećine) pacijenata s mentalnom retardacijom nasilni pokreti koji nalikuju tardivnoj diskineziji javljaju u odsutnosti neuroleptičke terapije. To ukazuje na to da ovu kategoriju pacijenata karakterizira visoka predispozicija za razvoj tardivne diskinezije. Vjerojatnost razvoja tardivne diskinezije ovisi o trajanju liječenja, dozi neuroleptika i dobi pacijenta. Ovaj problem je posebno relevantan zbog činjenice da otprilike 33% djece i odraslih s mentalnom retardacijom uzima neuroleptike. Parkinsonizam i druge rane ekstrapiramidne nuspojave (tremor, akutna distonija, akatizija) otkrivaju se kod otprilike trećine pacijenata koji uzimaju neuroleptike. Akatizija je karakterizirana unutarnjom nelagodom, prisiljavajući pacijenta na stalno kretanje. Javlja se kod oko 15% pacijenata koji uzimaju neuroleptike. Primjena neuroleptika nosi rizik od neuroleptičkog malignog sindroma (NMS), koji je rijedak, ali može dovesti do smrti. Faktori rizika za NMS su muški spol, primjena neuroleptika visoke potentnosti. Prema nedavnoj studiji, stopa smrtnosti među mentalno retardiranim osobama s razvojem NMS-a iznosi 21%. U slučajevima kada se pacijentima s mentalnom retardacijom propisuju neuroleptici, prije i tijekom liječenja obavezna je dinamička procjena mogućih ekstrapiramidnih poremećaja korištenjem posebnih ljestvica: Ljestvica abnormalnih nevoljnih pokreta (AIMS), Ljestvica sažetog korisničkog sustava za identifikaciju diskinezije (DISCUS), Ljestvica akatizije (AS). Atipični neuroleptici poput klozapina i olanzapina rjeđe uzrokuju ekstrapiramidne nuspojave, ali njihova učinkovitost kod mentalno retardiranih osoba mora se potvrditi u kontroliranim kliničkim ispitivanjima. Također treba podsjetiti da iako je klozapin učinkovit neuroleptik, može uzrokovati agranulocitozu i epileptičke napadaje. Olanzapin, sertindol, kvetiapin i ziprasidon su novi atipični neuroleptici koji će se u budućnosti nesumnjivo koristiti za liječenje mentalno retardiranih pacijenata, jer su sigurniji od tradicionalnih neuroleptika.

Istovremeno, nedavno se pojavila alternativa neurolepticima u obliku selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina i normotimičnih sredstava, ali njihova primjena zahtijeva precizniju identifikaciju strukture mentalnih poremećaja. Ovi lijekovi mogu smanjiti potrebu za neurolepticima u liječenju samopovređivajućih radnji i agresije.

Normotimici. Normotimici uključuju litij, karbamazepin (finlepsin) i valproinsku kiselinu (depakin). Teška agresija i samopovređivanje uspješno se liječe litijem čak i u odsutnosti afektivnih poremećaja. Primjena litija dovela je do smanjenja agresivnih i autoagresivnih postupaka, kako prema kliničkim dojmovima tako i prema rezultatima skala procjene, u gotovo svim kliničkim ispitivanjima. Drugi normotimici (karbamazepin, valproinska kiselina) također mogu suzbiti samopovređivanje i agresiju kod osoba s mentalnom retardacijom, ali njihova učinkovitost mora se provjeriti u kliničkim ispitivanjima.

Beta-blokatori. Propranolol (anaprilin), blokator beta-adrenergičkih receptora, može smanjiti agresivno ponašanje povezano s povećanim adrenergičkim tonusom. Inhibicijom aktivacije adrenoreceptora noradrenalinom, propranolol smanjuje kronotropne, inotropne i vazodilatacijske učinke ovog neurotransmitera. Inhibicija fizioloških manifestacija stresa sama po sebi može smanjiti agresiju. Budući da je razina propranolola u krvi kod pacijenata s Downovim sindromom bila viša nego inače, bioraspoloživost lijeka kod tih pacijenata može biti povećana iz određenih razloga. Iako je zabilježena sposobnost propranolola da uspješno suzbije impulzivne izljeve bijesa kod nekih mentalno retardiranih osoba, ovaj učinak propranolola treba potvrditi u kontroliranim ispitivanjima.

Antagonisti opioidnih receptora. Naltrekson i nalokson su antagonisti opioidnih receptora koji blokiraju učinke endogenih opioida i koriste se u liječenju autoagresije. Za razliku od naltreksona, nalokson je dostupan u parenteralnom obliku i ima kraći T1/2. Iako su rane otvorene studije antagonista opioidnih receptora pokazale smanjenje autoagresije, naknadna kontrolirana ispitivanja pokazala su da njihova učinkovitost nije bila veća od placeba. Potencijal za disforiju i negativni rezultati kontroliranih studija ne dopuštaju da se ova klasa lijekova smatra terapijom izbora za autoagresiju. Međutim, kliničko iskustvo pokazuje da ovi agensi mogu biti korisni u nekim slučajevima.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina. Sličnost autoagresivnih radnji sa stereotipima može objasniti pozitivan odgovor nekih pacijenata na selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina, kao što su klomipramin (Anafranil), fluoksetin (Prozac), fluvoksamin (Fevarin), sertralin (Zoloft), paroksetin (Paxil), citalopram (Cipramil). Samoozljeđivanje, agresija, stereotipije i rituali ponašanja mogu se smanjiti pod utjecajem fluoksetina, posebno ako se razviju na pozadini komorbidnih kompulzivnih radnji. Slični rezultati (smanjenje autoagresivnih, ritualnih radnji i perseveracija) dobiveni su primjenom klomipramina. Dvostruko slijepa ispitivanja utvrdit će jesu li ovi agensi korisni kod svih pacijenata s autoagresivnim radnjama ili pomažu samo u prisutnosti komorbidnih kompulzivnih/perseverativnih radnji. Budući da su ovi agensi sposobni izazvati uzbuđenje, njihova upotreba može biti ograničena na liječenje ovog sindroma.

Mentalna retardacija i afektivni poremećaji

Nedavni napredak u dijagnosticiranju depresije i distimije kod mentalno retardiranih osoba omogućuje liječenje ovih stanja specifičnijim sredstvima. Međutim, odgovor na antidepresive kod mentalno retardiranih osoba je varijabilan. Disforija, hiperaktivnost i promjene u ponašanju često se javljaju kod antidepresiva. U retrospektivnom pregledu odgovora na tricikličke antidepresive kod mentalno retardiranih odraslih osoba, samo 30% pacijenata pokazalo je značajan pozitivan učinak, a simptomi poput agitacije, agresije, samoozljeđivanja, hiperaktivnosti i razdražljivosti ostali su uglavnom nepromijenjeni.

Odgovor na normotimične lijekove kod cikličkih afektivnih poremećaja u bolesnika s mentalnom retardacijom bio je predvidljiviji. Iako je poznato da litij remeti transport natrija u živčanim i mišićnim stanicama te utječe na metabolizam kateholamina, mehanizam njegovog djelovanja na afektivne funkcije ostaje nejasan. Prilikom liječenja litijem treba redovito pratiti razinu ovog iona u krvi, provesti klinički test krvi i studiju funkcije štitnjače. Jedna placebom kontrolirana i nekoliko otvorenih studija o učinkovitosti litija kod bipolarnog poremećaja u osoba s mentalnom retardacijom dale su ohrabrujuće rezultate. Nuspojave litijevih pripravaka uključuju gastrointestinalne poremećaje, ekcem i tremor.

Valproična kiselina (Depakine) i natrijev divalproeks (Depakote) imaju antikonvulzivne i normotimične učinke, što može biti posljedica učinka lijeka na razinu GABA u mozgu. Iako su zabilježeni slučajevi toksičnosti jetre s valproičnom kiselinom, obično su se javljali u ranom djetinjstvu, tijekom prvih šest mjeseci liječenja. Međutim, funkciju jetre treba pratiti prije i redovito tijekom liječenja. Pozitivan učinak valproične kiseline na afektivne poremećaje, agresiju i samoozljeđivanje kod mentalno retardiranih osoba pokazao se u 80% slučajeva. Karbamazepin (Finlepsin), još jedan antikonvulziv koji se koristi kao normotimički agens, također može biti koristan u liječenju afektivnih poremećaja kod mentalno retardiranih osoba. Budući da se pri uzimanju karbamazepina mogu razviti aplastična anemija i agranulocitoza, kliničke krvne pretrage treba pratiti prije propisivanja lijeka i tijekom liječenja. Pacijente treba upozoriti na rane znakove toksičnosti i hematološke komplikacije poput vrućice, grlobolje, osipa, afti u ustima, krvarenja, petehijalnog krvarenja ili purpure. Unatoč antiepileptičkoj aktivnosti, karbamazepin treba koristiti s oprezom kod pacijenata s polimorfnim napadajima, uključujući atipične apsanse, budući da lijek kod tih pacijenata može izazvati generalizirane toničko-kloničke napadaje. Odgovor na karbamazepin kod mentalno retardiranih osoba s afektivnim poremećajima nije toliko predvidljiv kao odgovor na litij i valproinsku kiselinu.

Mentalna retardacija i anksiozni poremećaji

Buspiron (Buspar) je anksiolitik koji se po svojim farmakološkim svojstvima razlikuje od benzodiazepina, barbiturata i drugih sedativa i hipnotika. Prekliničke studije pokazuju da buspiron ima visok afinitet za serotoninske 5-HT1D receptore i umjeren afinitet za dopaminske D2 receptore u mozgu. Potonji učinak može objasniti pojavu sindroma nemirnih nogu, koji se ponekad javlja ubrzo nakon početka liječenja lijekom. Ostale nuspojave uključuju vrtoglavicu, mučninu, glavobolju, razdražljivost i agitaciju. Učinkovitost buspirona u liječenju anksioznosti kod mentalno retardiranih osoba nije podvrgnuta kontroliranim ispitivanjima. Međutim, pokazalo se da može biti koristan kod autoagresivnih radnji.

Mentalna retardacija i stereotipi

Fluoksetin je selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina učinkovit kod depresije i opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Budući da metaboliti fluoksetina inhibiraju aktivnost CYP2D6, kombinacija s lijekovima koji se metaboliziraju ovim enzimom (npr. triciklički antidepresivi) može uzrokovati nuspojave. Studije su pokazale da se koncentracija imipramina i desipramina u krvi u stanju dinamičke ravnoteže nakon dodavanja fluoksetina povećava 2-10 puta. Štoviše, budući da fluoksetin ima dugo razdoblje polueliminacije, ovaj se učinak može pojaviti unutar 3 tjedna nakon prestanka uzimanja. Sljedeće nuspojave moguće su pri uzimanju fluoksetina: anksioznost (10-15%), nesanica (10-15%), promjene apetita i težine (9%), indukcija manije ili hipomanije (1%), epileptički napadaji (0,2%). Osim toga, moguće su astenija, anksioznost, pojačano znojenje, gastrointestinalni poremećaji uključujući anoreksiju, mučninu, proljev i vrtoglavicu.

Drugi selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) - sertralin, fluvoksamin, paroksetin i neselektivni inhibitor klomipramin - mogu biti korisni u liječenju stereotipije, posebno kada postoji kompulzivna komponenta. Klomipramin je dibenzazepinski triciklički antidepresiv sa specifičnim antiopsesivnim djelovanjem. Pokazalo se da je klomipramin učinkovit u liječenju izljeva bijesa i kompulzivnog ritualnog ponašanja kod odraslih s autizmom. Iako i drugi SSRI-ji mogu imati pozitivan učinak na stereotipiju kod mentalno retardiranih pacijenata, potrebne su kontrolirane studije kako bi se potvrdila njihova učinkovitost.

Mentalna retardacija i poremećaj hiperaktivnosti s deficitom pažnje

Iako je već neko vrijeme poznato da gotovo 20% djece s mentalnom retardacijom ima poremećaj pažnje s hiperaktivnošću, tek su u posljednja dva desetljeća učinjeni pokušaji njegovog liječenja.

Psihostimulansi. Metilfenidat (Ritalin) je blagi stimulans središnjeg živčanog sustava. Selektivno smanjuje manifestacije hiperaktivnosti i deficita pažnje kod osoba s mentalnom retardacijom. Metilfenidat je lijek kratkog djelovanja. Njegova vršna aktivnost kod djece javlja se nakon 1,3-8,2 sata (u prosjeku nakon 4,7 sati) pri uzimanju lijeka s produljenim oslobađanjem ili nakon 0,3-4,4 sata (u prosjeku nakon 1,9 sati) pri uzimanju standardnog lijeka. Psihostimulansi imaju pozitivan učinak na pacijente s blagom do umjerenom mentalnom retardacijom. Istovremeno, njihova učinkovitost je veća kod pacijenata s impulzivnošću, deficitom pažnje, poremećajem ponašanja, oštećenom motoričkom koordinacijom, perinatalnim komplikacijama. Zbog stimulirajućeg učinka, lijek je kontraindiciran u slučajevima teške anksioznosti, mentalnog stresa i uznemirenosti. Osim toga, relativno je kontraindiciran kod pacijenata s glaukomom, tikovima i onih s obiteljskom anamnezom Touretteovog sindroma. Metilfenidat može usporiti metabolizam kumarinskih antikoagulanata, antikonvulziva (kao što su fenobarbital, fenitoin ili primidon), kao i fenilbutazona i tricikličkih antidepresiva. Stoga dozu ovih lijekova treba smanjiti ako se propisuju zajedno s metilfenidatom. Najčešće nuspojave metilfenidata su anksioznost i nesanica, a obje su ovisne o dozi. Ostale nuspojave uključuju alergijske reakcije, anoreksiju, mučninu, vrtoglavicu, palpitacije, glavobolju, diskineziju, tahikardiju, anginu pektoris, srčanu aritmiju, bol u trbuhu i gubitak težine uz dulju upotrebu.

Dekstramfetamin sulfat (d-amfetamin, deksedrin) je desnorotacijski izomer d,1-amfetamin sulfata. Periferno djelovanje amfetamina karakterizira porast sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, slab bronhodilatatorni učinak i stimulacija respiratornog centra. Kada se uzima oralno, koncentracija dekstramfetamina u krvi doseže vrhunac nakon 2 sata. Razdoblje polueliminacije je približno 10 sati. Lijekovi koji povećavaju kiselost smanjuju apsorpciju dekstramfetamina, a lijekovi koji smanjuju kiselost pojačavaju je. Klinička ispitivanja su pokazala da dekstramfetamin smanjuje manifestacije ADHD-a kod djece s mentalnom retardacijom.

Agonisti alfa-adrenergičkih receptora. Klonidin (klonidin) i gvanfacin (estulik) su agonisti alfa-adrenergičkih receptora koji se uspješno koriste za liječenje hiperaktivnosti. Klonidin, derivat imidazolina, stimulira alfa-adrenergičke receptore u moždanom deblu, smanjujući aktivnost simpatičkog sustava, smanjujući periferni otpor, otpor bubrežnih žila, broj otkucaja srca i krvni tlak. Klonidin djeluje brzo: nakon oralne primjene, krvni tlak se smanjuje unutar 30-60 minuta. Koncentracija lijeka u krvi doseže vrhunac unutar 2-4 sata. Uz dulju upotrebu razvija se tolerancija na lijek. Nagli prekid uzimanja klonidina može dovesti do razdražljivosti, uznemirenosti, glavobolje, tremora, što je popraćeno brzim porastom krvnog tlaka i porastom razine kateholamina u krvi. Budući da klonidin može izazvati razvoj bradikardije i atrioventrikularnog bloka, potreban je oprez pri propisivanju lijeka pacijentima koji uzimaju pripravke digitalisa, antagoniste kalcija, beta-blokatore koji potiskuju funkciju sinusnog čvora ili provođenje kroz atrioventrikularni čvor. Najčešće nuspojave klonidina uključuju suha usta (40%), pospanost (33%), vrtoglavicu (16%), zatvor (10%), slabost (10%), sedaciju (10%).

Guanfacin (Estulic) je još jedan alfa2-adrenergički agonist koji također smanjuje periferni vaskularni otpor i usporava otkucaje srca. Guanfacin učinkovito smanjuje manifestacije ADHD-a kod djece i može specifično poboljšati funkciju prefrontalnih regija mozga. Poput klonidina, guanfacin pojačava sedativni učinak fenotiazina, barbiturata i benzodiazepina. U većini slučajeva, nuspojave uzrokovane guanfacinom su blage. To uključuje suha usta, pospanost, asteniju, vrtoglavicu, zatvor i impotenciju. Prilikom odabira lijeka za liječenje ADHD-a kod djece s mentalnom retardacijom, prisutnost tikova nije tako često problem; u ovoj kategoriji pacijenata teže ih je prepoznati kasnije nego kod normalno razvijajuće djece. Međutim, ako pacijent s intelektualnim teškoćama ima tikove ili obiteljsku anamnezu Touretteovog sindroma, alfa2-adrenergički agonisti trebali bi se smatrati lijekovima izbora za liječenje ADHD-a.