Metodologija mijelograma (pregled crvene koštane srži)

Za pregled crvene koštane srži izvodi se punkcija sternuma ili iliuma, a iz punkcije se pripremaju razmazi za citološku analizu. Prilikom aspiracije koštane srži uvijek ulazi krv, što je više krvi, to se dobiva više aspirata. Punkcija se obično razrjeđuje perifernom krvlju najviše 2,5 puta. Znakovi većeg stupnja razrjeđenja koštane srži perifernom krvlju su sljedeći:

• Siromaštvo točkastog sadržaja u staničnim elementima.
• Odsutnost megakariocita.
• Naglo povećanje omjera leukocita i eritroblastičnih stanica (ako je omjer 20:1 ili veći, punkcija se ne pregledava).
• Smanjenje indeksa sazrijevanja neutrofila na 0,4-0,2.
• Približavanje relativnog sadržaja segmentiranih neutrofila i/ili limfocita onome u perifernoj krvi.

Prilikom pregleda crvene koštane srži izračunava se postotak elemenata koštane srži te određuje apsolutni sadržaj mijelokariocita i megakariocita.

• Mijelokariociti. Smanjenje sadržaja mijelokariocita opaža se u hipoplastičnim procesima različitih etiologija, izloženosti ljudskog tijela ionizirajućem zračenju, nekim kemikalijama i lijekovima itd. Broj nuklearnih elemenata posebno se naglo smanjuje u aplastičnim procesima. S razvojem mijelofibroze, mijeloskleroze, punkcija koštane srži je oskudna, a broj nuklearnih elemenata u njoj je također smanjen. U prisutnosti sincicijske veze između elemenata koštane srži (posebno kod mijeloma), punkciju koštane srži je teško dobiti, stoga sadržaj nuklearnih elemenata u punkciji možda ne odgovara stvarnom broju mijelokariocita u koštanoj srži. Visok sadržaj mijelokariocita opaža se kod leukemije, anemije uzrokovane nedostatkom vitamina B12 _, hemolitičke i posthemoragičke anemije, odnosno kod bolesti praćenih hiperplazijom koštane srži.
• Megakariociti i megakarioblasti detektiraju se u malim količinama, nalaze se duž periferije preparata, određivanje njihovog postotka u mijelogramu ne odražava stvarni položaj, stoga se ne broje. Obično se provodi samo približna, subjektivna procjena relativnog pomaka prema mlađim ili zrelijim oblicima. Povećanje broja megakariocita i megakarioblasta može uzrokovati mijeloproliferativne procese i metastaze malignih neoplazmi u koštanu srž (osobito kod raka želuca). Sadržaj megakariocita također se povećava kod idiopatske autoimune trombocitopenije, radijacijske bolesti tijekom razdoblja oporavka, kronične mijeloične leukemije. Smanjenje broja megakariocita i megakarioblasta (trombocitopenija) može uzrokovati hipoplastične i aplastične procese, posebno kod radijacijske bolesti, imunoloških i autoimunih procesa, metastaza malignih neoplazmi (rijetko). Sadržaj megakariocita također se smanjuje kod akutne leukemije, anemije uzrokovane nedostatkom _B12, mijeloma i sistemskog eritemskog lupusa.
• Blastne stanice: povećanje njihovog broja s pojavom polimorfnih ružnih oblika na pozadini stanične ili hipercelularne crvene koštane srži karakteristično je za akutnu i kroničnu leukemiju.
• Megaloblast i megalociti različitih generacija, veliki neutrofilni mijelociti, metamijelociti, hipersegmentirani neutrofili karakteristični su za anemiju uzrokovanu nedostatkom vitamina B12 i folata _.
• Mijeloidni elementi: povećanje broja njihovih zrelih i nezrelih oblika (reaktivna koštana srž) uzrokovano je intoksikacijom, akutnom upalom, gnojnim infekcijama, šokom, akutnim gubitkom krvi, tuberkulozom, malignim neoplazmama. Promijelocitno-mijelocitna koštana srž sa smanjenjem broja zrelih granulocita na pozadini stanične ili hipercelularne reakcije može uzrokovati mijelotoksične i imunološke procese. Naglo smanjenje sadržaja granulocita na pozadini smanjenja mijelokariocita karakteristično je za agranulocitozu.
• Eozinofilija koštane srži moguća je kod alergija, helmintskih infestacija, malignih neoplazmi, akutne i kronične mijeloične leukemije te zaraznih bolesti.
• Monocitoidne stanice: povećanje njihovog broja otkriva se kod akutne i kronične monocitne leukemije, infektivne mononukleoze, kroničnih infekcija i malignih neoplazmi.
• Atipične mononuklearne stanice: povećanje njihovog broja na pozadini smanjenja zrelih mijelokariocita može biti uzrokovano virusnim infekcijama (infektivna mononukleoza, adenovirus, gripa, virusni hepatitis, rubeola, ospice itd.).
• Limfoidni elementi: povećanje njihovog broja, pojava golih oblika (Gumprechtova sjena) s povećanjem celularnosti crvene koštane srži mogu uzrokovati limfoproliferativne bolesti (kronična limfocitna leukemija, Waldenströmova makroglobulinemija, limfosarkomi).
• Plazma stanice: povećanje njihovog broja s pojavom polimorfizma, binuklearnih stanica i promjena boje citoplazme mogu uzrokovati plazmocitome (plazmoblastome, kao i reaktivna stanja).
• Eritrociti: kod eritremije se opaža povećanje njihovog broja bez poremećaja sazrijevanja. Povećanje sadržaja eritrocita i smanjenje leukoeritrocitnog omjera mogu uzrokovati posthemoragijsku anemiju i većinu hemolitičkih anemija. Smanjenje sadržaja eritrocita uz smanjenje ukupnog broja mijelokariocita i malo (relativno) povećanje blastnih stanica, limfocita i plazma stanica uzrokuje hipoaplastične procese.
• Stanice raka i njihovi kompleksi otkrivaju se u metastazama malignih tumora.

Za procjenu mijelograma nije toliko važno određivanje broja elemenata koštane srži i njihovog postotnog udjela, već njihov međusobni odnos. Sastav mijelograma treba procijeniti posebno izračunatim indeksima koštane srži koji karakteriziraju te odnose.

• Indeks sazrijevanja eritroblasta karakterizira stanje eritroidnog klice i predstavlja omjer postotka normoblasta koji sadrže hemoglobin (tj. polikromatofilnih i oksifilnih) prema ukupnom postotku svih normoblasta. Smanjenje ovog indeksa odražava kašnjenje hemoglobinizacije, što se opaža kod nedostatka željeza, a ponekad i hipoplastične anemije.
• Indeks sazrijevanja neutrofila karakterizira stanje granulocitnog klice. Jednak je omjeru postotka mladih elemenata granularne serije (promijelociti, mijelociti i metamijelociti) prema postotku zrelih granulocita (trakastih i segmentiranih). Povećanje ovog indeksa u crvenoj koštanoj srži bogatoj stanicama ukazuje na kašnjenje u sazrijevanju neutrofila, dok u koštanoj srži siromašnoj stanicama ukazuje na povećano oslobađanje zrelih stanica iz koštane srži i iscrpljivanje granulocitne rezerve. Povećanje indeksa sazrijevanja neutrofila opaža se kod mijeloleukemije, leukemoidnih reakcija mijeloidnog tipa i nekih oblika agranulocitoze; njegovo smanjenje opaža se kod odgođenog sazrijevanja u fazi zrelih granulocita ili kašnjenja u njihovom ispiranju (kod hipersplenizma, nekih infektivnih i gnojnih procesa).
• Leukoeritroblastični omjer je omjer zbroja postotka svih elemenata granulocitne loze i zbroja postotka svih elemenata eritroidne loze koštane srži. Normalno, ovaj omjer je 2:1-4:1, odnosno u normalnoj koštanoj srži broj bijelih krvnih stanica je 2-4 puta veći od broja crvenih krvnih stanica. Povećanje indeksa s visokom celularnošću crvene koštane srži (više od 150×109 ^/ l) ukazuje na hiperplaziju leukocitne loze (kronična leukemija); s niskom celularnošću (manje od 80×109 ^/ l) - na smanjenje crvene loze (aplastična anemija) ili veliku primjesu periferne krvi. Smanjenje indeksa s visokom celularnošću crvene koštane srži ukazuje na hiperplaziju crvene loze (hemolitička anemija), s niskom celularnošću - na pretežno smanjenje granulocitne loze (agranulocitoza). Leukoeritroblastični omjer se smanjuje kod hemolitičke, anemije uzrokovane nedostatkom željeza, posthemoragijskih i anemija uzrokovanih nedostatkom _B12, povećava se kod leukemija, a ponekad i kod supresije eritroidnog klice u bolesnika s hipoplastičnom anemijom.

[ 1 ], [ 2 ]