Aplasia koštane srži

Aplazija koštane srži (aplazija ili hematopoetskih) - sindrom koštane srži, uključujući zatajenje skupinu poremećaja u kojima je drastično potisnuta hematopoetskih ulogu koju koštane srži. Posljedica ovog poremećaja je razvoj pancitopenije (postoji manjak svih krvnih stanica: leukociti, eritrociti, kao i trombociti). Duboka pancitopenija je životno ugrožavajuće stanje.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Aplasia koštane srži pojavljuje se kod osoba s učestalosti od 2,0 / 1,000,000 ljudi godišnje. Taj se pokazatelj razlikuje ovisno o zemlji, tako da može postojati raspon između 0,6-3,0 + / 1 000 000 ljudi godišnje.

[4], [5], [6], [7], [8]

Uzroci aplasia koštane srži

Među uzrocima aplazije koštane srži su slijedeći:

• Kemoterapija i terapija zračenjem.
• Autoimuni poremećaji.
• Radni uvjeti koji su opasni za okoliš.
• Razne virusne infekcije.
• Kontakt s herbicidima i insekticidima.
• Neki lijekovi, na primjer, lijekovi koji liječe reumatoidni artritis ili antibiotike.
• Nocturnalna hemoglobinurija.
• Hemolitička anemija.
• Bolesti vezivnog tkiva.
• Trudnoća - koštana srž je pogođena perverznim odgovorom imunološkog sustava.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Faktori rizika

Među čimbenicima rizika za aplaziju koštane srži opisani su dolje.

• kemijski spojevi: citostatici - oni pridonose prestanku diobe stanica, obično se koriste za terapiju tumora. Određena doza takvih lijekova može oštetiti koštanu srž, krši nastanak krvnih stanica; imunosupresivi - suzbijanje imunološkog sustava tijela, oni se koriste kada postoji prekomjerna aktivacija imuniteta u kojoj su njihova zdrava tkiva oštećena. Ako otkazati njihov prijem, često se vraća hemopoezu;
• tvari koje utječu na organizam, ako pacijent ima individualnu preosjetljivost na njih. To su antibiotici (antibakterijski lijekovi), benzin, živa, razne boje, kloramfenikol, kao i zlatni pripravci. Takve tvari mogu uzrokovati i reverzibilno i nepovratno uništavanje funkcije koštane srži. Oni mogu ući u tijelo kroz kožu, kada disanje aerosolom, usmeno - zajedno s vodom i hranom;
• zračenje s ionskim česticama (zračenje) - na primjer, ako se pravila sigurnosti oštete u nuklearnim elektranama ili u medicinskim ustanovama gdje se tumori liječe radioterapijom;
• virusne infekcije - kao što su gripa, virus hepatitisa, itd.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogeneza

Patogeneza aplazije koštane srži još nije u potpunosti proučena. Danas se razmatraju nekoliko različitih mehanizama njegovog razvoja:

• Koštana srž je zahvaćena polipotentnom matičnom stanicom;
• Hematopoetski proces je potisnut zbog utjecaja humoralnih ili staničnih imunoloških mehanizama na njega;
• Komponente mikrookolišnice počinju funkcionirati na pogrešan način;
• Razvoj nedostatka čimbenika koji pridonose hematopoetskom procesu.
• Mutacije u genima koji uzrokuju nasljedne sindrome nedostatka koštane srži.

U ovom bolešću komponente (vitamina B12, željeza i protoporfirina) koji su izravno uključeni hematopoezu se ne smanjuje, ali u isto vrijeme, krvotvorni ne mogu ih koristiti.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Simptomi aplasia koštane srži

Aplikacija koštane srži se očituje ovisno o tome koji je stanični element krvi bio pogođen:

• Ako se smanjuje razina eritrocita, pojavljuju se dispneja i opća slabost i drugi simptomi anemije;
• Ako se razina leukocita smanjuje, javlja se groznica i povećava osjetljivost organizma na infekcije;
• Ako se razina trombocita smanji, postoji tendencija razvijanja hemoragijskog sindroma, pojave petehaka, kao i krvarenja.

Uz djelomičnu aplaziju crvene stanice koštane srži, opaženo je snažno smanjenje proizvodnje eritrocita, duboka retikulocitopenija, kao i izolirana normokromna anemija.

Postoji kongenitalni i stečeni oblik bolesti. Drugi pogled prikazan na stečene primarne eritroblastoftiza i sindroma koji se javlja kada se druga oboljenja (koja može biti rak pluća, hepatitis, leukemiju, infektivne mononukleoze ili upale pluća, kao što je anemija srpastih stanica, zaušnjaka ili ulcerativni kolitis, itd).

[30], [31]

Komplikacije i posljedice

Među komplikacijama aplazije koštane srži:

• Anemična koma, u kojoj postoji gubitak svijesti, razvoj komete. Nema nikakvih reakcija na bilo kakve vanjske podražaje jer kisik ne ulazi u mozak u pravoj količini - to je zbog činjenice da se razina eritrocita u krvi brzo i značajno smanjuje;
• Počinju različite hemoragije (hemoragijske komplikacije). Najgora opcija u ovom slučaju je hemoragični moždani udar (dio mozga je natopljen krvlju i stoga umre);
• Infekcije - mikroorganizmi (razne gljive, bakterije ili virusi) uzrokuju zarazne bolesti;
• Poremećaj funkcionalnog stanja nekih unutarnjih organa (poput bubrega ili srca), osobito uz prateću kroničnu patologiju.

[32], [33], [34], [35], [36]

Dijagnostika aplasia koštane srži

U dijagnozi aplazije koštane srži ispituje se povijest bolesti, kao i pritužbe pacijenata: koliko dugo se pojavljuju simptomi bolesti i što pacijent povezuje s njihovim izgledom.

Nadalje, otkriva se anamneza života:

• Prisutnost istovremenih kroničnih bolesti u pacijenta.
• Prisutnost nasljednih bolesti.
• Ima li pacijenta loše navike.
• Navodi se je li nedavno provedena dugotrajna upotreba bilo kojeg lijeka.
• Prisutnost tumora kod bolesnika.
• Bio je kontakt s raznim toksičnim elementima.
• Je li pacijent bio izložen zračenju ili drugim čimbenicima zračenja?  

Nakon toga se provodi fizički pregled. Određuje se boja kože (s apazijom u srži, prigušenosti), određuje se puls (najčešće je česta) i indeksi krvnog tlaka (snižena je). Ispituju se sluznice i koža zbog krvarenja i gnojnih vezikula itd. 

[37], [38]

Analize

Tijekom dijagnoze bolesti provode se i neki laboratorijski testovi.

Provedeno je krvno testiranje - ako pacijent ima aplaziju koštane srži, otkrit će se smanjenje razine hemoglobina, kao i broj crvenih krvnih stanica. Indeks boja krvi ostaje u tom stanju. Smanjuje se broj trombocita s leukocitima, a osim toga krši se i ispravan omjer bijelih krvnih zrnaca, jer se sadržaj granulocita smanjuje.

Rad je također test urina kako bi se utvrdilo prisustvo crvenih krvnih stanica u mokraći - to je znak sindroma hemoragične, ili prisutnost bijelih krvnih stanica i mikroorganizama, što je simptom tijela infekcije.

Također se provodi biokemijski test krvi. Zbog tome bistre indikatora glukozu, kolesterol, guanin (identificirati popratni gubitak bilo organa), kreatinin, i elektrolita (natrij, kalij i kalcij). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentalna dijagnostika

Pomoću instrumentalne dijagnostike provode se sljedeći postupci.

U svrhu ispitivanja koštane srži izvodi se probijanje (probadanje, u kojem se unutarnji sadržaj izlučuje) neke kosti, obično kosti prsne kosti ili kuka. Pomoću mikroskopskog pregleda određuje se zamjena hematopoetskog tkiva kistom ili masnoćom.

Trepanobiopsy, koji ispituje koštanu srž, kao i odnos s obližnjim tkivima. Tijekom ovog postupka koristi se poseban uređaj nazvan trepan - s njom, koštana srž, zajedno s periostom i kost, se uzima iz ilijalne kosti.

Elektrokardiografija, koja vam omogućuje prepoznavanje problema s prehranom srčanog mišića, srčanog ritma.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi s takvim bolestima:

• Night paroxysmal hemoglobinuria;
• Hipoplastična anemija  (i prolazna eritroblastopenija kod djece);
• Hiperplenizam;
• Myelodysplastični sindrom;
• Akutna i leukemija dlakave stanice;
• SCR;
• DIC-sindrom;
• Razvijen zbog hipopituitarizma, hipotiroidizma ili anemije jetre.

Liječenje aplasia koštane srži

Gotovo je nemoguće ukloniti bolest etiotropnim tretmanom (utječući na njegov uzrok). Uklanjanje izazvanog čimbenika (na primjer, ukidanje uzimanja lijeka, izlazak iz zračenja itd.) Može pomoći, ali u ovom slučaju smanjuje se samo stopa smrtne bolesti koštane srži, ali se stabilna hematopoezija ne može obnoviti ovom metodom.

Imunosupresivno liječenje se provodi ako se transplantacija ne može izvesti (nema prikladnog donora za pacijenta). U ovom slučaju koriste se lijekovi iz skupine ciklosporina A ili antilifmocitog globulina. Ponekad se koriste zajedno.

Upotreba GM-CSF-a (lijekova koji stimuliraju proizvodnju leukocita). Ovaj tretman se koristi ako se broj bijelih krvnih zrnaca padne na manje od 2 x 109 g / l. Također se u ovom slučaju mogu koristiti kortikosteroidni lijekovi.

Koriste se anabolički steroidi koji stimuliraju proizvodnju proteina.

U postupku liječenja aplazije koštane srži koriste se slijedeće metode:

• Transfuzija krvnih elemenata.

Transfuzija se provodi ispranim crvenim krvnim stanicama (to su donorske crvene krvne stanice koje se otpuštaju iz proteina) - ova metoda smanjuje ozbiljnost i broj negativnih reakcija na postupak transfuzije. Obavite takvu transfuzija samo ako postoji opasnost za život pacijenta. Ovo su sljedeća stanja:

• pacijent pada u anemijsku komu;
• Anemija teške ozbiljnosti (u ovom slučaju, razina hemoglobina pada ispod 70 g / l).

Transfuzijom donornih pločica izvodi se ako pacijent ima krvarenje i vidljivo smanjenje broja trombocita.

Hemostatska terapija se provodi ovisno o području na kojem je počelo krvarenje.

U slučaju zaraznih komplikacija provode se sljedeće metode liječenja:

• antibakterijski tretman. Izvodi se nakon uzimanja obrisaka iz nazofarinksa, urina i krvi na sjetvu, kako bi se utvrdio koji je mikroorganizam bio uzrok infekcije i otkriva svoju osjetljivost na antibiotike;
• nužno obavljao sustavno antifungalno liječenje;
• lokalno liječenje antiseptičkim mjestima koja mogu postati ulazna vrata infekcije (to su mjesta putem kojih bakterije, gljive ili virusi ulaze u tijelo). Pod takvim postupcima, obično je potrebno da ispiru usta različitim lijekovima zauzvrat.

Medicina

Kada se apatija koštane srži nužno koristi lijekom. Najčešće se koristi lijekova pripadaju trima skupinama lijekova: ona citostatika (6-merkaptopuril, ciklofosfamid, metotreksat, ciklosporin A i azatioprin), imunosupresivi (deksametazon i metilprednizolon) i antibiotici (makrolidi, cefalosporini, hlorhinolony i azalida ). Može se koristiti ponekad droga koja ispravlja crijevne poremećaje mikroflore i probleme s krvnim tlakom, enzimski lijekovi itd.

Metilprednizolon se propisuje usta. Pri transplantaciji organa - u dozi od najviše 0,007 g / dan.

Nuspojave lijeka: voda, kao i natrij može ostati u tijelu, povećava krvni tlak, može se promatrati gubitak kalija, osteoporoza, slabost mišića, gastritis droga; može se smanjiti otpornost na različite infekcije; suzbijanje nadbubrežnih žlijezda, neki mentalni poremećaji, problemi s menstrualnim ciklusom.

Lijek je kontraindiciran u teškoj fazi hipertenzije; u fazi 3 cirkulacijskog zatajenja, kao i kod trudnoće i akutnog endokarditisa, kao i nefritisa, različitih psihoza, osteoporoze, čireva dvanaesnika ili želuca; nakon nedavne operacije; s aktivnom fazom tuberkuloze, sifilisom; starije osobe, kao i djeca mlađa od 12 godina.

Metilprednizolon s propisanim oprezom u prisutnosti dijabetesa, samo ako postoje apsolutne indikacije ili za liječenje bolesnika s otpornosti na inzulin, s visokim titranama antiinzulinskih protutijela. Uz tuberkulozu ili infektivne bolesti, možete koristiti lijek, samo ga kombinirajući s antibioticima ili lijekovima koji liječe tuberkulozu.

Imuran - prvi dan primjenjuje se doza od najviše 5 mg po 1 kg težine osobe dnevno (za konzumaciju u 2-3 doze), ali doziranje u cjelini ovisi o režimu imunosupresije. Veličina doza održavanja je 1-4 mg / kg tjelesne težine dnevno. Utvrđuje se ovisno o toleranciji pacijentovog organizma i kliničkom stanju. Istraživanja pokazuju da bi liječenje Imuranom trebalo provesti dugi tečaj, čak i primjenom malih doza.

U slučaju predoziranja može se pojaviti čireve u grlu, krvarenje i modrice i infekcije. Takvi su simptomi tipičniji za kroničnu predoziranost.

Nuspojave - nakon transplantacije koštane srži u liječenju azatioprina u kombinaciji s drugim imunosupresorima, bolesnici često primjećuju bakterijske, gljivične ili virusne infekcije. Među ostalim nuspojavama su aritmija, znakovi meningizma, glavobolje, lezije usana i usta, parestezija itd.

Ciklosporin A se koristi intravenski - dnevna doza se podijeli u dvije doze i ubrizgava se u trajanju od 2-6 sati. Za početnu dnevnu dozu, dovoljno je 3-5 mg / kg. Intravenska primjena je optimalna u liječenju pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji koštane srži. Prije transplantacije (4-12 sati jednom prije operacije) pacijentu se daje doza od 10-15 mg / kg, a zatim se koristi sljedeća 1-2 tjedna. Kasnije se smanji na uobičajenu dozu održavanja (približno 2-6 mg / kg).

Simptomi predoziranja su pospanost, teška povraćanje, tahikardija, glavobolja, razvoj teških insuficijencija bubrega.

Prilikom uzimanja ciklosporina potrebno je slijediti sljedeće mjere opreza. Liječnici koji imaju veliko iskustvo u liječenju pacijenata s imunosupresivnim sredstvima trebaju se provoditi u bolnici. Treba imati na umu da, kao rezultat uzimanja Ciklosporina, predispozicija za razvoj malignih limfoproliferativnih tumora raste. Zato trebate odlučiti prije početka postupka da li svi rizici povezani s njom opravdavaju pozitivan učinak njegovog liječenja. Pri trudnoći priprema je ovlaštena koristiti samo s obzirom na stroge indikacije. S obzirom da postoji opasnost od anafilaktoidne reakcije kao rezultat intravenske prihvat treba poduzeti kako bi se spriječilo antihistaminike, i što je brže moguće prenijeti pacijenta s oralnim načinom primjene.

Vitamini

Ako pacijent ima krvarenje, pored gemoterapije, trebate uzeti 10% otopinu kalcijevog klorida (iznutra), kao i vitamin K (15-20 mg na dan). Osim toga, askorbinska kiselina se primjenjuje u velikim količinama (0,5-1 g / dan) i vitaminu P (u dozi od 0,15-0,3 g / dan). Preporučuje se da se folne kiseline u visokim dozama (do 200 mg / dan)., Kao i vitamina B6, poželjno putem injekcije (piridoksin 50 mg dnevno).

Fizioterapeutski tretman

Za aktiviranje rada koštane srži koristi se fizioterapeutski tretman - diatermija cjevastih kostiju u području nogu ili strijca. Postupak bi trebao biti obavljen svaki dan 20 minuta. Treba napomenuti da je ova mogućnost moguće samo ako ne postoji ozbiljno krvarenje.

Operativno liječenje

Transplantacija koštane srži se izvodi u slučaju teške faze aplaze. Učinkovitost takve operacije povećava se ako je pacijent u mladoj dobi, a također je izvršio mali broj transfuzija elemenata krvi davatelja (ne više od 10).

S takvim tretmanom, koštana srž se ekstrahira iz donora i dalje transplantira do primatelja. Prije nego što se suspendira matične stanice, oni se tretiraju citostaticima.

Nakon transplantacije, pacijent će dugo trajati imunosupresivno liječenje, što je neophodno kako bi se spriječilo moguće odbacivanje transplantata od strane tijela, kao i sprečavanje drugih negativnih imunoloških odgovora.

Prevencija

Primarne preventivne mjere za aplaziju koštane srži su sljedeće: vanjski negativni čimbenici moraju se spriječiti. Da biste to učinili, morate slijediti sigurnosne tehnike pri radu s bojama ili objektima koji mogu biti izvori ionizirajućeg zračenja, kao i praćenje primjene lijekova.

Sekundarna prevencija, koja je neophodna kako bi se spriječila moguća pogoršanja osobe koja je već razvila bolest ili spriječila recidiv, u takvim je mjerama:

• Zapisi o ordinacijama. Promatranje treba nastaviti čak i ako postoje znakovi oporavka;
• Dugotrajna potporna lekartsvennaya terapija.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognoza

Aplikacija koštane srži obično ima nepovoljnu prognozu - ako liječenje nije pravovremeno, pacijent umre u 90% slučajeva.

Zahvaljujući transplantaciji koštane srži donora, 9 od 10 bolesnika može živjeti više od 5 godina. Stoga se ova metoda smatra najučinkovitijom metodom liječenja.

Ponekad nije moguće izvesti transplantaciju, ali moderna terapija lijekovima također je sposobna dati rezultate. Oko polovice pacijenata zahvaljujući tome može živjeti više od 5 godina. No, u ovom slučaju, u većini slučajeva, preživjeti pacijente koji su bolesni u dobi od ne više od 40 godina.

[53], [54], [55], [56],