Metode za poticanje prirodne detoksikacije

Detoksikacija, provedena kao hitna medicinska mjera, ima za cilj ubrzati uklanjanje toksina iz tijela, kao i smanjiti njihovu toksičnost tijekom boravka u biološkim okruženjima i uključuje tri glavne skupine metoda usmjerenih na poticanje prirodnih procesa čišćenja tijela ili njihovu zamjenu (protetika) korištenjem umjetnih metoda detoksikacije i neutraliziranjem toksina antidotima. Opća shema terapije detoksikacije prikazana je u nastavku.

Metode za poticanje prirodnih procesa čišćenja tijela

Poticanje izlučivanja

• Čišćenje gastrointestinalnog trakta
  • emetici (apomorfin, ipecac),
  • ispiranje želuca (jednostavno, sonda), ispiranje želuca (GL),
  • ispiranje crijeva - ispiranje crijeva, klistir,
  • laksativi (sol, ulje, biljni),
  • farmakološka stimulacija crijevne peristaltike (serotonin)
• Forsirana diureza
  • opterećenje vodom i elektrolitima (oralno, parenteralno),
  • osmotska diureza (manitol),
  • saluretska diureza (furosemid),
• Terapijska hiperventilacija pluća

Stimulacija biotransformacije

• Farmakološka regulacija enzimske funkcije hepatocita
  • enzimska indukcija (barbiturati, etanol, reamberin),
  • inhibicija enzima (kloramfenikol, cimetidin)
• Pojačana oksidacija (natrijev hipoklorit)
• Terapijska hipotermija
• HBO

Nadomjesna imunoterapija (imunoglobulini)

• Detoksikacija antidotom (farmakološka)
• Kemijski antidoti (toksikotropni)
  • kontaktno djelovanje,
  • parenteralno djelovanje
• Biokemijski antidoti (toksikokinetički)
• Farmakološki antagonisti
• Antitoksična imunoterapija (serumi)
• Metode umjetne fizikalne i kemijske detoksikacije
• Aferetski
  • nadomjesci plazme (albumin),
  • hemafereza (nadoknada krvi),
  • plazmafereza
• Dijaliza i filtracija
• Ekstrakorporalne metode
  • BG,
  • Bez glutena,
  • OGDF,
  • plazmafiltracija
• Intrakorporalne metode
  • Poglavlje 2,
  • crijevna dijaliza
• Sorpcija
• Ekstrakorporalne metode
  • hemo-, plazmasorpcija,
  • albuminska dijaliza - sorpcija prema MARS metodi,
  • sorpcija primjene
• Intrakorporalne metode
  • enterosorpcija

Terapijska hiperventilacija

Metode poboljšanja prirodnih procesa detoksikacije tijela uključuju terapijsku hiperventilaciju, koja se može postići udisanjem karbogena ili umjetnom ventilacijom, koja omogućuje povećanje minutnog volumena disanja za 1,5-2 puta. Ova se metoda smatra posebno učinkovitom kod akutnog trovanja otrovnim tvarima, koje se uvelike uklanjaju iz tijela putem pluća. Ova metoda detoksikacije vrlo je učinkovita kod akutnog trovanja ugljikovim disulfidom (do 70% izlučuje se putem pluća), kloriranim ugljikovodicima i ugljikovim monoksidom. Međutim, produljena hiperventilacija dovodi do razvoja poremećaja sastava plinova u krvi (hipokapnija) i acidobazne ravnoteže (respiratorna alkaloza). Stoga se, pod kontrolom gore navedenih parametara, provodi povremena hiperventilacija (15-20 minuta) više puta svakih 1-2 sata tijekom cijele toksikogene faze trovanja.

Regulacija enzimske aktivnosti

Biotransformacija otrovnih tvari jedan je od najvažnijih načina prirodne detoksikacije tijela. U tom slučaju moguće je povećati aktivnost indukcije enzima, uglavnom u mikrosomima jetre odgovornim za metabolizam otrovnih spojeva, ili smanjiti aktivnost tih metabolita, tj. inhibicijom, što za sobom povlači usporavanje metabolizma. U kliničkoj praksi koriste se induktori ili inhibitori enzima koji utječu na biotransformaciju ksenobiotika kako bi se smanjio njihov toksični učinak. Induktori se mogu koristiti u slučajevima trovanja tvarima čiji su najbliži metaboliti znatno manje toksični od nativne tvari.

Inhibitori se mogu koristiti u slučajevima trovanja spojevima čija se biotransformacija odvija prema tipu „letalne sinteze“, uz stvaranje toksičnijih metabolita.

Trenutno je poznato više od dvjesto tvari koje mogu utjecati na aktivnost mikrosomalnih enzima (citokrom P450).

Najproučavaniji induktori su barbiturati, posebno fenobarbital ili benzobarbital i posebno stvoreni lijek flumecinol®. Pod utjecajem ovih lijekova povećava se razina i aktivnost citokroma P450 u mitohondrijima jetre, što je posljedica stimulacije njihovih procesa sinteze. Stoga se terapijski učinak ne pojavljuje odmah, već nakon 1,5-2 dana, što značajno ograničava mogućnosti njihove upotrebe samo na one vrste akutnog trovanja čija se toksikogena faza razvija sporo i traje dulje od gore navedenih razdoblja. Klinička upotreba induktora enzimske aktivnosti indicirana je u slučajevima trovanja (predoziranja) steroidnim hormonima, kumarinskim antikoagulansima, kontraceptivima steroidne strukture, pirazolonskim analgeticima, sulfonamidima, antitumorskim lijekovima (citostatici), vitaminom B, kao i nekim insekticidima (osobito kod subakutnog trovanja) iz skupine karbaminske kiseline (dioksikarb, pirimor, sevin, furadan) i organofosfornim spojevima (aktelik, valexon, klorofos).

Doze induktora enzimske aktivnosti koje se koriste u klinici su: za flumecinol® - 50-100 mg na 1 kg tjelesne težine 4 puta dnevno, za reamberin - 5% otopina 400 ml intravenski 2-3 dana. Posljednjih godina najčešće korištene metode induktora enzimske aktivnosti su kemohemoterapija infuzijama natrijevog hipoklorita; u te svrhe može se koristiti HBO.

Mnogi lijekovi predloženi su kao inhibitori enzimske aktivnosti, posebno nialamid (inhibitor monoaminooksidaze), kloramfenikol, disulfiram, etanol itd. Međutim, njihova klinička učinkovitost kod trovanja tvarima koje se u tijelu smrtonosno sintetiziraju je ograničena, budući da se inhibitorni učinak razvija 3.-4. dana, kada toksikogena faza većine trovanja već završava. U slučaju trovanja metanolom koristi se etilni alkohol. Postoje preporuke za primjenu visokih doza kloramfenikola (2-10 g/dan oralno) u slučaju trovanja dikloretanom i smrtonosne kapisle.

Povećana oksidacija

Infuzije natrijevog hipoklorita (SHC) značajno ubrzavaju biotransformaciju otrovnih tvari oslobađanjem aktivnog kisika i klora, koji intenzivno oksidiraju hidrofobne otrovne tvari i utječu na lipidne strukture staničnih membrana bakterija, narušavajući njihovu propusnost. Osim toga, hipokloritni ioni modificiraju aktivnost oksidativnih enzima, slično simulirajući detoksikacijsku funkciju jetre, posebno citokroma P450. Kod akutnog trovanja, uvođenje SHC-a također je popraćeno umjerenom dezagregacijom eritrocita i trombocita te poboljšanjem karakteristika oksigenacije krvi (povećanje parcijalnog tlaka kisika, zasićenost krvi kisikom, povećanje kapilarno-venske razlike kisika).

Težina endotoksikoze smanjuje se zbog brzog smanjenja razine "srednjih molekula" u krvi.

U procesu terapije otopinama GCN-a treba uzeti u obzir da otopina s koncentracijom od 300 mg/l ima nisku kliničku učinkovitost, a otopine s koncentracijom od 1200 mg/l koriste se samo izvana. Optimalna koncentracija GCN-a je stoga koncentracija jednaka 600 mg/l.

Metode liječenja akutnog trovanja natrijevim hipokloritom

Oprema	Uređaj za elektrokemijsku detoksikaciju EDO-4
Sustav autocesta	Jednokratni specijalni ili PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Vaskularni pristup	Kateterizacija centralnih ili perifernih vena
Preliminarna priprema
Hemodilucija	Nije potrebno
Premedikacija	Korekcija hipoglikemije, hipokalemije i acidoze lijekovima i infuzijom. Osim toga, prije sesije - kloropiramin (1-2 ml 1% otopine), prednizolon (30-60 mg) intramuskularno, intravenski
Heparinizacija	Nije potrebno
Metoda infuzije GHN-a	Intravenska drip
Brzina infuzije GHN-a	Kada se koristi u izolaciji - 7-10 ml/min Kada se koristi u ekstrakorporalnom krugu - 13 ml/min
Volumen infuzije GHN-a	400 ml
Preporučeni načini rada	Kada se koristi istodobno s hemosorpcijom - infuzija HCN-a tijekom prvih 30 minuta na ulazu u kolonu. Za liječenje methemoglobinemije i alkoholne intoksikacije - jedna infuzija. Za alkoholni delirij - 3-4 dnevne infuzije, u slučajevima teškog tijeka - do dvije infuzije HCN-a dnevno. Preporučena koncentracija HCN-a je 600 mg/l (0,06%).
Indikacije za uporabu	Kliničko trovanje lijekovima, alkoholni delirij, alkoholna intoksikacija, trovanje spojevima koji stvaraju methemoglobin, laboratorijski znakovi endotoksikoze, dugotrajna izloženost toksičnim tvarima u tijelu
Kontraindikacije	Akutno kardiovaskularno zatajenje (kolaps), gastrointestinalno krvarenje, trovanje organofosfornim spojevima u toksikogenoj fazi, hipoglikemija , hipokalemija, acidoza, teška hipokoagulacija krvi
Komplikacije	Neurovegetativni (zimica, hipertermija, fluktuacije krvnog tlaka), aseptični periferni flebitis

Terapijska hipotermija

Umjetno hlađenje tijela radi smanjenja intenziteta metaboličkih procesa i povećanja otpornosti na hipoksiju šire se koristi kao metoda simptomatske terapije akutnog trovanja toksičnim cerebralnim edemom uzrokovanim trovanjem narkotičkim otrovima. Što se tiče mogućnosti detoksikacije tijela, umjetna hipotermija je malo proučena, iako postoje određeni izgledi za korištenje njezinih antihipoksičnih svojstava kod teškog egzotoksičnog šoka, kao i za usporavanje letalne sinteze kod trovanja metilnim alkoholom, etilen glikolom, kloriranim ugljikovodicima.

Hiperbarična oksigenacija

HBO metoda je pronašla široku primjenu u liječenju akutnog egzogenog trovanja.

Prilikom određivanja indikacija za HBO, stadij trovanja je od primarne važnosti. U toksikogenom stadiju, kada otrovna tvar cirkulira u krvi, HBO može poslužiti kao metoda pojačavanja prirodnih procesa detoksikacije, ali samo u slučajevima kada se biotransformacija otrova događa oksidacijom uz izravno sudjelovanje kisika bez stvaranja toksičnijih metabolita (ugljikov oksid (II), tvari koje stvaraju methemoglobin). Naprotiv, HBO je kontraindiciran u toksikogenom stadiju trovanja otrovima čija se biotransformacija događa oksidacijom s letalnom sintezom, što dovodi do stvaranja toksičnijih metabolita (malation, etilen glikol itd.).

Ovo je opće pravilo temeljeno na teoriji biotransformacije toksičnih tvari u tijelu.

Prije seanse preporučuje se napraviti rendgensku snimku prsnog koša, odrediti pokazatelje acidobazne ravnoteže, snimiti početni EKG, koji se ponavlja nakon seanse. S obzirom na obično teško stanje pacijenata s trovanjem, kompresija i dekompresija u tlačnoj komori provode se polako (tijekom 15-20 minuta) s promjenom tlaka, brzinom od 0,1 atm/min. Trajanje boravka pacijenta pod terapijskim tlakom (1,0-2,5 atm) je 40-50 minuta.

Klinička učinkovitost HBO kao metode detoksikacije najjasnije se pokazuje u njegovoj ranoj primjeni za poticanje procesa biotransformacije karboksihemoglobina u slučaju trovanja ugljičnim monoksidom, met- i sulfhemoglobina - u slučaju trovanja nitritima, nitratima i njihovim derivatima. Istodobno dolazi do povećanja zasićenosti krvne plazme kisikom i stimulacije njezinog metabolizma u tkivu, što je patogenetske prirode terapije.

U razvoju toksične (posthipoksične encefalopatije u somatogenoj fazi trovanja ugljičnim monoksidom, lijekovima itd.) preporučuje se korištenje blagih HBO režima (0,3-0,5 atm) s produljenjem tijeka liječenja (do 30 sesija) i trajanjem sesije do 40 minuta.

Relativna kontraindikacija za primjenu HBO u ovim slučajevima trovanja je ekstremna težina pacijentovog stanja, povezana s razvojem dekompenziranog oblika egzotoksičnog šoka, koji zahtijeva intenzivnu terapiju za korekciju glavnih hemodinamskih parametara.