Sveobuhvatna detoksikacija tijela

Kompleksna detoksikacija tijela u toksikogenoj fazi akutnog trovanja

Provođenje potpune detoksikacije u slučajevima blagih i nekih umjerenih trovanja nije težak problem i postiže se pojačavanjem prirodnih procesa detoksikacije. Za liječenje teških trovanja potrebno je, u pravilu, koristiti umjetne metode detoksikacije koje omogućuju pročišćavanje krvi i drugih tjelesnih sredina bez obzira na stupanj očuvanosti prirodne funkcije detoksikacije.

U toksikogenom stadiju trovanja hemosorpcija se najuspješnije koristi. Jedna od glavnih prednosti hemosorpcije pri korištenju neselektivnih sorbenata je njezina visoka učinkovitost u odnosu na pročišćavanje krvi od širokog spektra toksikanata egzogenog i endogenog podrijetla, koji se zbog svojih fizikalno-kemijskih karakteristika (stvaranje velikih kompleksa s molekulama proteina, hidrofobnost) nedovoljno uklanjaju iz tijela bubrežnom ekskrecijom ili HD-om.

Iznimno je važno da hemosorpcija ima nespecifične terapijske mehanizme povezane s njezinim korektivnim učinkom na parametre homeostaze. To dokazuje visoka klinička učinkovitost hemosorpcije, unatoč činjenici da se tijekom operacije iz krvi uklanja samo 3 do 25% ukupne količine apsorbiranog toksina. Također se napominje da je u slučajevima kada postoje slični klirensi, poluvrijeme eliminacije toksina (T1/2) tijekom hemosorpcije značajno (gotovo 2 puta) kraće nego tijekom hemodijalize.

Općenito, kao rezultat primjene hemosorpcije, smrtnost kod različitih vrsta akutnog trovanja značajno je smanjena (za 7-30%).

Međutim, toksikokinetičke karakteristike različitih metoda detoksikacije diktiraju potrebu njihove kombinirane upotrebe s drugim visoko učinkovitim mjerama detoksikacije.

Jedna od takvih metoda detoksikacije je hemodijaliza. Niskomolekularni toksini se najintenzivnije eliminiraju ovom metodom, stoga se HD široko koristi u slučajevima trovanja njima, kao i kod akutnog zatajenja bubrega, omogućujući čišćenje krvi od uree, kreatinina i uklanjanje elektrolitskih poremećaja. Zbog neznatnog negativnog učinka HD na hemodinamske parametre i formirane elemente krvi, može se provoditi dulje vrijeme s perfuzijom velikih volumena krvi u jednoj sesiji, što omogućuje postizanje eliminacije velikih količina toksičnih metabolita iz tijela.

U nekim slučajevima, poput trovanja teškim metalima i arsenom, metanolom i etilen glikolom, hemodijaliza se trenutno smatra najučinkovitijom metodom umjetne detoksikacije tijela. U posljednje vrijeme, za objektivnije određivanje indikacija za primjenu hemodijalize ili hemosorpcije, koriste se pokazatelji volumena distribucije različitih toksikanata, koji se objavljuju u referentnim knjigama. Na primjer, ako je volumen distribucije manji od 1,0 l/kg, odnosno toksin je raspoređen u glavnom vaskularnom volumenu biookoliša tijela, tada se preporučuje hemosorpcija, a ako je veći od 1,0 l/kg, tada je bolje koristiti hemodijalizu, koja ima mogućnost pročišćavanja puno većeg volumena biookoliša koji sadrže egzogene ili endogene toksine.

Široko rasprostranjena upotreba modifikacija poput izolirane krvi UF, GF i HDF omogućuje učinkovitije pročišćavanje krvi od srednjemolekularnih toksina i brzu korekciju ravnoteže vode i elektrolita te kiselinsko-bazne ravnoteže. U potonjem slučaju, gore navedene prednosti metoda filtracije omogućuju njihovu klasifikaciju kao mjere oživljavanja. Jedna od jednostavnih i popularnih metoda umjetne detoksikacije je peritonealna dijaliza. Korištenje peritoneuma kao dijalizne membrane s velikom površinom omogućuje uklanjanje većih molekula tijekom PD, što značajno proširuje raspon toksičnih tvari koje se uklanjaju iz tijela.

Uz problem detoksikacije krvi, izuzetno je važno ukloniti toksine iz crijeva kako bi se spriječila njihova apsorpcija u krv i održale njihove toksične koncentracije u njoj. Ispiranje crijeva koristi se za uklanjanje stvorenog depoa, što omogućuje značajno smanjenje trajanja toksikogene faze i time poboljšanje rezultata liječenja. Vrijedna prednost ispiranja crijeva, kao i PD, je mogućnost njegove provedbe u slučaju hemodinamskih poremećaja.

Kombinacija metoda pojačavanja prirodne detoksikacije i sorpcijsko-dijalizne terapije s metodama pojačavanja biotransformacije dovodi do ubrzanja eliminacije toksikanata iz tijela za 1,5-3 puta. Na primjer, brzina eliminacije psihotropnih toksikanata značajno se povećava kada se kombinira s GHN-om. Istodobno se ubrzava proces čišćenja tijela zbog činjenice da se toksikant intenzivno oksidira uz pomoć GHN-a, čije se infuzije provode u procesu hemosorpcije.

Kako se težina trovanja povećava, tehnologija detoksikacije uključuje istovremenu upotrebu nekoliko metoda detoksikacije u skladu s karakteristikama mehanizama liječenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kompleksna detoksikacija tijela u somatogenoj fazi trovanja

Kod akutnog trovanja, uz specifični toksični učinak toksina, razvijaju se i nespecifični poremećaji homeostaze, koji uvelike određuju opće posljedice otrovanja.

Jedan od takvih poremećaja je endotoksikoza, koja se razvija već u prvim satima od trenutka trovanja i, bez obzira na etiološki faktor, prati je sve veći poremećaj središnjeg živčanog sustava, kardiovaskularnog sustava i organa za izlučivanje zbog generaliziranog procesa nakupljanja toksičnih metaboličkih produkata u tijelu, što je klinički najjasnije uočljivo u somatogenom stadiju trovanja nakon uklanjanja glavnog egzogenog toksina iz tijela.

Istovremeno, utjecaj toksičnih koncentracija "biogenih" toksikanata nije ništa manje opasan od prethodnog utjecaja ksenobiotika. Ishod endogene intoksikacije su grubi poremećaji mikrocirkulacije, posebno u plućima, oštećenje organa i sustava s razvojem PON-a.

Ova patologija doprinosi razvoju po život opasnih septičkih komplikacija, posebno upale pluća, kao i pogoršanju hemodinamskih poremećaja i pogoršanju rezultata liječenja općenito.

Najizraženija endogena intoksikacija najčešće se razvija kod akutnog trovanja hepato- i nefrotoksičnim tvarima zbog poremećaja specifične funkcije jetre i bubrega - organa odgovornih za inaktivaciju i uklanjanje otrovnih tvari iz tijela. Nakupljanje patoloških metaboličkih produkata, aktivnih enzima unutarstaničnih organela i tkivnih hormona u tijelu dovodi do aktivacije LPO procesa, kalikrein-kininskog sustava i unutarstanične hipoksije. U uvjetima povećane vaskularne propusnosti i poremećene homeostaze razvija se citoliza, vitalni organi gube svoju specifičnu funkciju. Pod utjecajem endotoksina mijenja se hormonska pozadina, potiskuje se imunološki sustav, što je predisponirajući faktor za razvoj infektivnih komplikacija.

Kod akutnog egzogenog trovanja razlikuju se tri stupnja nefropatije i hepatopatije.

Nefropatija prvog stupnja očituje se manjim i kratkotrajnim promjenama u morfološkom sastavu urina (eritrociturija do 20-60 u vidnom polju, umjerena proteinurija - od 0,033 do 0,33%, umjerena leukociturija, cilindrurija). Dolazi do blagog smanjenja CF (76,6 ± 2,7 ml/min) i protoka plazme kroz bubrege (582,2 ± 13,6 ml/min) u akutnom razdoblju bolesti s brzim povratkom u normalu (unutar 1-2 tjedna) uz očuvanu koncentracijsku i urinarnu funkciju bubrega.

Nefropatija II stupnja manifestira se oligurijom, umjerenom azotemijom, izraženim i dugotrajnim morfološkim promjenama u sastavu urina (do 2-3 tjedna). U ovom slučaju primjećuje se značajna proteinurija, makrohematurija, cilindrurija, prisutnost stanica bubrežnog epitela u sedimentu urina, KF se smanjuje na 60+2,8 ml/min, tubularna reapsorpcija na 98,2±0,1% i protok bubrežne plazme na 468,7±20 ml/min.

Ovisno o vrsti otrovne tvari koja je uzrokovala trovanje, nefropatiju karakterizira razvoj akutne pigmentne, hemoglobinuričke, mioglobinuričke ili hidropične nefroze.

Nefropatija stadija III (SIN) karakterizirana je supresijom svih bubrežnih funkcija oligoanurijom ili anurijom, visokom azotemijom, naglim smanjenjem ili odsutnošću CF, supresijom ili prestankom reapsorpcije vode u tubulima. Ove promjene prati teška klinička slika uzrokovana disfunkcijom drugih organa i sustava u obliku multiple organske patologije.

Hepatopatija 1. stupnja. Tijekom pregleda nisu otkriveni klinički znakovi oštećenja jetre. Disfunkciju jetre karakterizira umjereno povećanje (za 1,5-2 puta) aktivnosti citoplazmatskih enzima s njihovom normalizacijom do 7.-10. dana, blaga hiperbilirubinemija - ne više od 40 μmol/l.

Hepatopatija drugog stupnja. Primjećuju se klinički simptomi oštećenja jetre: njezino povećanje, bolnost, u nekim slučajevima jetrena kolika, umjerena žutica (ukupni bilirubin do 80 μmol/l), disproteinemija, hiperfermentemija s povećanjem aktivnosti enzima za 3-5 puta.

Hepatopatija III. stupnja (akutno zatajenje jetre). Karakterizira se oštećenjem CNS-a od encefalopatije do kome, žuticom (bilirubin preko 85 μmol/l), izraženijom hiperfermentemijom i hemoragijskim sindromom.

Akutna nefrohepatopatija kod trovanja nefrotoksičnim tvarima rezultat je strogo diferenciranog učinka kemijske tvari na nefron i hepatocit. Kao posljedica oštećenja membrana i unutarstaničnih struktura u organima dolazi do citolitičkih procesa koji završavaju nekrozom parenhima.

Specifično oštećenje bubrega s razvojem tubularne nekroze i unutarstanične hidropije javlja se u slučajevima trovanja glikolima, solima teških metala i arsenom. U slučaju predoziranja (ili povećane osjetljivosti na lijek) antibiotika, sulfonamida, paracetamola, radiokontrastnih sredstava i drugih lijekova, može se javiti disfunkcija bubrega kao intersticijski nefritis, tubularna ili papilarna nekroza. Promjene na jetri su nespecifične prirode, od kolestatskog hepatitisa sa zonama upalnih infiltrata u periportalnim prostorima do raširene centrilobularne nekroze.

Kemijske tvari koje imaju pretežno hepatotropni učinak, s razvojem destruktivnog procesa u stanicama jetre, uključuju klorirane ugljikovodike, otrovne gljive, niz lijekova u slučaju njihovog predoziranja - klorpromazin, halotan, pripravke arsena itd. Promjene u jetri manifestiraju se masnom degeneracijom, pigmentnom hepatozom, raširenom centrilobularnom nekrozom.

Specifične promjene u jetri i bubrezima javljaju se i kod razvoja akutne hemolize zbog trovanja organskim kiselinama, otopinom bakrenog sulfata, arsenovim vodikom te pri konzumiranju nepravilno kuhanih uvjetno jestivih gljiva - smrčaka i giromitire. Patogeneza ove specifične nefrohepatopatije (akutna hemoglobinurička nefroza i pigmentna hepatoza) nije samo posljedica akutne hemolize, već i u značajnoj mjeri izravnog toksičnog djelovanja kemijske tvari (gljivičnog toksina) na parenhimatozne organe.

Druga varijanta razvoja patologije u jetri i bubrezima, koja nema strogo specifične morfološke promjene u parenhimskim organima, je nespecifična akutna nefrohepatopatija. Ove manifestacije najčešće su posljedica egzotoksičnog šoka, u kojem poremećena cirkulacija krvi i limfe, kao i hipoksemija, povećavaju toksični učinak kemijske tvari na jetru i bubrege. Nespecifična nefrohepatopatija javlja se i kod pacijenata s kroničnim bolestima jetre i bubrega (pijelonefritis, urolitijaza, perzistentni hepatitis itd.). U uvjetima povećane osjetljivosti na otrovnu tvar, čak i mala doza može dovesti do teške i teško liječive terapije, funkcionalne insuficijencije parenhimskih organa.

Poseban, specifičan karakter oštećenja bubrega i jetre primjećuje se kod sindroma pozicijske kompresije mekih tkiva u obliku mioglobinuričke nefroze i pigmentne hepatoze. Pojavi sindroma prethodi trovanje kemikalijama (ugljični monoksid, ispušni plinovi automobila), etanolom i psihofarmakološkim sredstvima (narkotici, trankvilizatori, tablete za spavanje itd.) - tvarima koje inhibiraju aktivnost središnjeg živčanog sustava s razvojem komatoznog stanja. Kao rezultat kompresije težinom vlastitog tijela atoničkih poprečno-prugastih i glatkih mišića krvnih žila kod pacijenta u prisilnom, nepomičnom položaju, često s udom podvučenim ispod sebe, dolazi do oštećenja mekih tkiva, a posebno poprečno-prugastih mišića. Intracelularni mioglobin, kreatin, bradikinin, kalij i druge biološki aktivne tvari ulaze u opći krvotok u velikim količinama. Posljedica netraumatskog oštećenja mekih tkiva je akutno zatajenje bubrega i jetre. Oštećeni ud ima karakterističan izgled zbog edema: zbijen je i značajno povećan u volumenu. Pregledom se otkriva nedostatak osjetljivosti u distalnim dijelovima. Aktivni pokreti su obično nemogući, a pasivni su oštro ograničeni.

Liječenje sindroma endogene intoksikacije kod akutnog zatajenja bubrega i jetre uključuje dvije glavne faze povezane s kompenzacijskim i adaptivnim reakcijama tijela:

• U fazi kompenzacije - korištenje metoda za poboljšanje prirodne detoksikacije i upotreba lijekova, uključujući antidote (unitiol), usmjerene na smanjenje stvaranja i aktivnosti endotoksina.
• U fazi dekompenzacije - korištenje složene detoksikacije koja podržava funkcionalnu aktivnost jetre i bubrega kako bi se iz tijela uklonio širok raspon endogenih toksina, čije je stvaranje povezano s PON-om.

Poboljšanje prirodne detoksikacije uključuje sljedeće metode:

• prisilna diureza prema općeprihvaćenoj metodi provodi se uz očuvanu urinarnu funkciju bubrega kako bi se iz tijela uklonili niskomolekularni i u vodi topljivi žučni pigmenti, otrovne tvari proteinskog podrijetla,
• Otopina laktuloze se propisuje oralno u dozi od 30-50 ml dnevno tijekom cijelog akutnog razdoblja bolesti kako bi se smanjio sadržaj amonijaka i drugih otrovnih tvari proteinskog podrijetla u crijevima, kao i za poboljšanje crijevne peristaltike i ubrzanje uklanjanja otrovnih tvari iz tijela,
• Enterosorbenti se koriste za vezanje endotoksina u gastrointestinalnom traktu. Propisuju se oralno 3 puta dnevno 1 sat prije obroka ili lijekova,
• Za obnovu i očuvanje strukture hepatocita, staničnih membrana te regulaciju metabolizma proteina i lipida provodi se antioksidativna i membransko-stabilizirajuća terapija primjenom vitamina E, "esencijalnih" fosfolipida, heptrala, glukokortikoida te vitamina skupine B, C i PP. Lijekovi aktivno inhibiraju procese slobodnih radikala u membranama hepatocita i endoteliocita, normaliziraju transkapilarni metabolizam i unutarstanične oksidacijsko-redukcijske reakcije.
• Aktivna umjetna detoksikacija je kombinacija metoda dijalize i filtracije sa sorpcijskim metodama detoksikacije, koja je indicirana za pacijente s akutnim zatajenjem bubrega i jetre, kada se u tijelu utvrđuju otrovne tvari niske, srednje i velike molekularne težine u povećanim koncentracijama. U tim slučajevima, krv pacijenta prvo ulazi u kolonu sa sorbentom, a zatim u dijalizator uređaja "umjetni bubreg".

Kombiniranom primjenom HDF-a i hemosorpcije, liječenje je usmjereno na uklanjanje širokog raspona toksičnih metabolita iz tijela - od 60 do 20 000 daltona. Kombinacijom dviju metoda liječenja, klirens uree iznosi 175-190 ml/min, kreatinina - 190-250 ml/min. U težim slučajevima bolesti, liječenje se nadopunjuje sorpcijom plazme. Pri primjeni dviju metoda primjećuje se izraženiji učinak detoksikacije. Dakle, sorpcijom plazme, u usporedbi s hemosorpcijom, eliminacija uree, kreatinina i ukupnog bilirubina je 1,3-1,7 puta veća. Međutim, nemogućnost stvaranja protoka plazme većeg od 150 ml u minuti u ekstrakorporalnom sustavu značajno smanjuje ukupni učinak detoksikacije postupaka na razini tijela.

Dakle, liječenje akutnog zatajenja bubrega i jetre kod svakog pacijenta treba biti strogo individualno, volumen i priroda detoksikacijske terapije ovise o općem stanju pacijenta i podacima laboratorijskih i instrumentalnih pregleda. Složena detoksikacija tijela zahtijeva, u biti, jedinstven pristup, koji se sastoji u kombinaciji izravnih mjera detoksikacije s obnavljanjem poremećenih parametara homeostaze. U ovom slučaju, izbor metode detoksikacije određen je njezinom kompatibilnošću s biološkim okruženjima tijela, kao i kinetičkim značajkama toksičnih tvari povezanim s njihovom početnom razinom u krvi i prirodom distribucije u organima i tkivima.

Odlučujuću važnost za uklanjanje otrovnih tvari iz tijela ima uklanjanje uvjeta za njihov ulazak u krv (čišćenje gastrointestinalnog trakta, sanitacija septičkih žarišta, uklanjanje nekrotičnog tkiva, obnavljanje funkcije jetre i bubrega).

Treba napomenuti da je postizanje pozitivnog učinka pri korištenju bilo koje od gore navedenih metoda biološke korekcije povezano s poštivanjem specifičnosti njegove upotrebe (izbor vremena i doze izloženosti, kompatibilnost s drugim terapijskim mjerama).

U slučajevima akutne toksikoze, najbolji rezultati postižu se u slučajevima rane upotrebe metoda umjetne detoksikacije, što omogućuje, kroz provedbu njihovih preventivnih mogućnosti, sprječavanje komplikacija bolesti.

Diferencirani pristup kompleksnoj detoksikaciji tijela omogućuje nam da značajno modificiramo taj proces, učinimo ga upravljivijim i time značajno utječemo na rezultate liječenja.