Metode vizualizacije i dijagnoze glaukoma

Utvrđeno je da je cilj liječenja glaukoma spriječiti daljnji simptomatski gubitak vida uz maksimalno smanjenje nuspojava ili komplikacija nakon kirurških zahvata. U kontekstu patofiziologije to znači smanjenje intraokularnog tlaka na razinu koja ne oštećuje aksone ganglijskih stanica mrežnice.

Trenutno je „zlatni standard“ za određivanje funkcionalnog stanja aksona ganglijskih stanica (njihovog stresa) automatizirano statičko monokromatsko snimanje vidnog polja. Ove informacije se koriste za postavljanje dijagnoze i procjenu učinkovitosti liječenja (napredak procesa s oštećenjem stanica ili njegova odsutnost). Studija ima ograničenja ovisno o stupnju gubitka aksona, što se mora utvrditi prije provođenja studije, koja identificira promjene, postavlja dijagnozu i uspoređuje pokazatelje kako bi se utvrdila progresija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Analizator debljine mrežnice

Analizator debljine mrežnice (RTA) (Talia Technology, MevaseretZion, Izrael) izračunava debljinu mrežnice u makuli i uzima mjerenja 2D i 3D slika.

Kako funkcionira analizator debljine mrežnice?

U mapiranju debljine mrežnice, zeleni HeNe laser od 540 nm koristi se za snimanje mrežnice pomoću analizatora debljine mrežnice. Udaljenost između presjeka lasera s vitreoretinalnom površinom i površine između mrežnice i njezinog pigmentnog epitela izravno je proporcionalna debljini mrežnice. Izrađeno je devet skeniranja s devet odvojenih meta fiksacije. Kada se ova skeniranja usporede, pokriveno je područje u središnjih 20° (mjereno kao 6 x 6 mm) fundusa.

Za razliku od OCT-a i SLP-a, koji mjere SNV, ili HRT-a i OCT-a, koji mjere konturu optičkog diska, analizator debljine mrežnice mjeri debljinu mrežnice na makuli. Budući da je najveća koncentracija ganglijskih stanica mrežnice u makuli, a sloj ganglijskih stanica je mnogo deblji od njihovih aksona (koji čine SNV), debljina mrežnice na makuli može biti dobar pokazatelj razvoja glaukoma.

Kada koristiti analizator debljine mrežnice

Analizator debljine mrežnice koristan je u otkrivanju glaukoma i praćenju njegovog napredovanja.

Ograničenja

Za analizu debljine mrežnice potrebna je zjenica od 5 mm. Njena upotreba je ograničena kod pacijenata s višestrukim mušicama ili značajnim zamućenjima u očnim medijima. Zbog zračenja kratke valne duljine koje se koristi u ATS-u, ovaj uređaj je osjetljiviji na guste nuklearne katarakte od OCT-a, konfokalne skenirajuće laserske oftalmoskopije (HRT) ili SLP-a. Za pretvaranje dobivenih vrijednosti u apsolutne vrijednosti debljine mrežnice, potrebno je napraviti korekcije za refrakcijsku pogrešku i aksijalnu duljinu oka.

Protok krvi kod glaukoma

Povišeni intraokularni tlak dugo se povezivao s progresijom gubitka vidnog polja kod pacijenata s primarnim glaukomom otvorenog kuta. Međutim, unatoč smanjenju intraokularnog tlaka na ciljne razine, mnogi pacijenti i dalje doživljavaju gubitak vidnog polja, što upućuje na to da su u igri i drugi čimbenici.

Epidemiološke studije pokazuju da postoji veza između krvnog tlaka i faktora rizika za glaukom. Naše studije su pokazale da sami autoregulacijski mehanizmi nisu dovoljni za kompenzaciju i smanjenje krvnog tlaka kod pacijenata s glaukomom. Osim toga, rezultati studija potvrđuju da neki pacijenti s normotenzivnim glaukomom doživljavaju reverzibilni vazospazam.

Kako su istraživanja napredovala, postajalo je sve jasnije da je protok krvi važan čimbenik u razumijevanju vaskularne etiologije glaukoma i njegovog liječenja. Utvrđeno je da mrežnica, vidni živac, retrobulbarne žile i žilnica imaju abnormalan protok krvi kod glaukoma. Budući da trenutno ne postoji jedinstvena metoda koja može točno pregledati sva ta područja, koristi se pristup s više instrumenata kako bi se bolje razumjela cirkulacija krvi cijelog oka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Skenirajuća laserska oftalmoskopska angiografija

Skenirajuća laserska oftalmoskopska angiografija temelji se na fluoresceinskoj angiografiji, jednoj od prvih modernih tehnologija mjerenja za prikupljanje empirijskih podataka na mrežnici. Skenirajuća laserska oftalmoskopska angiografija prevladava mnoge nedostatke tradicionalnih fotografskih ili videoangiografskih tehnika zamjenom izvora svjetlosti sa žarnom niti argonskim laserom male snage kako bi se postigla bolja penetracija kroz leću i zamućenja rožnice. Frekvencija lasera odabire se prema svojstvima ubrizgane boje, fluoresceina ili indocijanin zelene. Kada boja dosegne oko, reflektirana svjetlost koja izlazi iz zjenice udara u detektor koji u stvarnom vremenu mjeri intenzitet svjetlosti. To stvara video signal koji se propušta kroz video timer i šalje na video snimač. Video se zatim analizira izvan mreže kako bi se dobili parametri poput arteriovenskog vremena prolaska i prosječne brzine boje.

Fluorescentno skenirajuće lasersko skeniranje laserska oftalmoskopska oftalmoskopska angiografija s indocijanin zelenim angiografijom

Cilj

Evaluacija hemodinamike mrežnice, posebno vremena arteriovenskog tranzita.

Opis

Fluoresceinska boja se koristi u kombinaciji s niskofrekventnim laserskim zračenjem za poboljšanje vizualizacije retinalnih žila. Visoki kontrast omogućuje da se vide pojedinačne retinalne žile u gornjim i donjim dijelovima retine. Pri intenzitetu svjetlosti od 5x5 piksela, kako fluoresceinska boja dopire do tkiva, otkrivaju se područja sa susjednim arterijama i venama. Vrijeme arteriovenskog tranzita odgovara vremenskoj razlici kada boja prelazi iz arterija u vene.

Cilj

Evaluacija korioidne hemodinamike, posebno usporedba perfuzije optičkog diska i makule.

Opis

Indocijaninsko zeleno bojilo koristi se u kombinaciji s duboko prodirućim laserskim zračenjem za poboljšanje vizualizacije korioidne vaskulature. Odabrane su dvije zone u blizini optičkog diska i četiri zone oko makule, svaka veličine 25x25 piksela. U analizi zone razrjeđivanja mjeri se svjetlina ovih šest zona i određuje se vrijeme potrebno za postizanje unaprijed određenih razina svjetline (10% i 63%). Šest zona se zatim uspoređuje jedna s drugom kako bi se odredila njihova relativna svjetlina. Budući da nema potrebe za prilagođavanjem razlika u optici, neprozirnosti leće ili kretanju, a svi se podaci prikupljaju putem istog optičkog sustava sa svih šest zona snimljenih istovremeno, moguće su relativne usporedbe.

Doppler mapiranje u boji

Cilj

Evaluacija retrobulbarnih krvnih žila, posebno oftalmološke arterije, središnje retinalne arterije i stražnjih cilijarnih arterija.

Opis

Doppler mapiranje u boji je ultrazvučna tehnika koja kombinira B-sken sliku u sivim tonovima sa superponiranom Dopplerovom slikom protoka krvi u boji s pomaknutom frekvencijom i mjerenjima brzine protoka pulsnim Dopplerom. Za obavljanje svih funkcija koristi se jedan višenamjenski pretvornik, obično od 5 do 7,5 MHz. Odabiru se žile, a odstupanja u povratnim zvučnim valovima koriste se za izvođenje Dopplerovih izjednačujućih mjerenja brzine protoka krvi. Podaci o brzini protoka krvi prikazuju se u odnosu na vrijeme, a vrh s dolinom definira se kao vršna sistolička brzina i krajnja dijastolička brzina. Zatim se izračunava Pourcelotov indeks otpora za procjenu silaznog vaskularnog otpora.

[ 13 ], [ 14 ]

Puls očnog protoka krvi

Cilj

Procjena protoka krvi u koroidi u sistoli mjerenjem intraokularnog tlaka u stvarnom vremenu.

Opis

Uređaj za mjerenje pulsnog očnog protoka krvi koristi modificirani pneumotonometar spojen na mikroračunalo za mjerenje intraokularnog tlaka približno 200 puta u sekundi. Tonometar se primjenjuje na rožnicu nekoliko sekundi. Amplituda pulsnog vala intraokularnog tlaka koristi se za izračun promjene očnog volumena. Smatra se da je pulsiranje intraokularnog tlaka sistolički očni protok krvi. Pretpostavlja se da je to primarni koroidalni protok krvi, budući da čini približno 80% volumena cirkulacije oka. Utvrđeno je da je kod pacijenata s glaukomom, u usporedbi sa zdravim osobama, pulsni očni protok krvi značajno smanjen.

Laserska Dopplerova velocimetrija

Cilj

Procjena maksimalne brzine protoka krvi u velikim žilama mrežnice.

Opis

Laserska doplerska velocimetrija je prethodnik retinalne laserske doplerske mjere i Heidelbergove retinalne flowmetrije. U ovom uređaju, lasersko zračenje male snage usmjereno je na velike retinalne žile fundusa, a analiziraju se Dopplerovi pomaci uočeni u raspršenoj svjetlosti krvnih stanica u pokretu. Maksimalna brzina koristi se za dobivanje prosječne brzine krvnih stanica, koja se zatim koristi za izračun parametara protoka.

Retinalna laserska doplerska flowmetrija

Cilj

Evaluacija protoka krvi u mikrožilicama mrežnice.

Opis

Retinalna laserska doplerska flowmetrija je međufaza između laserske doplerske velocimetrije i Heidelbergove retinalne flowmetrije. Laserska zraka se usmjerava dalje od vidljivih krvnih žila kako bi se procijenio protok krvi u mikrožilicama. Zbog slučajnog rasporeda kapilara, može se napraviti samo približna procjena brzine protoka krvi. Volumetrijska brzina protoka krvi izračunava se pomoću frekvencija pomaka Dopplerovog spektra (označavaju brzinu kretanja krvnih stanica) s amplitudom signala svake frekvencije (označava omjer krvnih stanica pri svakoj brzini).

Heidelbergova retinalna flowmetrija

Cilj

Evaluacija perfuzije u peripapilarnim kapilarama i kapilarama optičkog diska.

Opis

Heidelbergov mjerač protoka mrežnice nadmašio je mogućnosti laserske dopler velocimetrije i laserske dopler flowmetrije mrežnice. Heidelbergov mjerač protoka mrežnice koristi infracrveno lasersko zračenje valne duljine 785 nm za skeniranje fundusa. Ova frekvencija je odabrana zbog sposobnosti oksigeniranih i deoksigeniranih crvenih krvnih stanica da reflektiraju ovo zračenje istim intenzitetom. Uređaj skenira fundus i reproducira fizičku kartu vrijednosti protoka krvi u mrežnici bez razlikovanja arterijske i venske krvi. Poznato je da je interpretacija karata protoka krvi prilično složena. Analiza računalnog programa proizvođača pri promjeni parametara lokalizacije, čak i na minutu, daje veliki broj mogućnosti za očitavanje rezultata. Korištenjem analize točka po točka koju je razvio Istraživačko-dijagnostički centar za glaukom, ispituju se velika područja karte protoka krvi, s boljim opisom. Kako bi se opisao "oblik" raspodjele protoka krvi u mrežnici, uključujući perfuzirane i avaskularne zone, razvijen je histogram pojedinačnih vrijednosti protoka krvi.

Spektralna retinalna oksimetrija

Cilj

Procjena parcijalnog tlaka kisika u mrežnici i glavi vidnog živca.

Opis

Spektralni retinalni oksimetar koristi različita spektrofotometrijska svojstva oksigeniranog i deoksigeniranog hemoglobina za određivanje parcijalnog tlaka kisika u mrežnici i glavi vidnog živca. Jarki bljesak bijele svjetlosti pogađa mrežnicu, a reflektirana svjetlost prolazi kroz razdjelnik slike 1:4 na putu natrag do digitalne kamere. Razdjelnik slike stvara četiri jednako osvijetljene slike, koje se zatim filtriraju u četiri različite valne duljine. Svjetlina svakog piksela zatim se pretvara u optičku gustoću. Nakon uklanjanja šuma kamere i kalibriranja slika na optičku gustoću, izračunava se mapa oksigenacije.

Izobestična slika filtrira se frekvencijom na kojoj identično reflektira oksigenirani i deoksigenirani hemoglobin. Slika osjetljiva na kisik filtrira se frekvencijom na kojoj je refleksija oksigeniranog kisika maksimizirana i uspoređuje se s refleksijom deoksigeniranog hemoglobina. Kako bi se stvorila karta koja odražava sadržaj kisika u smislu koeficijenta optičke gustoće, izobestična slika dijeli se sa slikom osjetljivom na kisik. Na ovoj slici svjetlija područja sadrže više kisika, a vrijednosti sirovih piksela odražavaju razinu oksigenacije.