Mitralni zalistak

Mitralni zalistak je anatomska i funkcionalna struktura srca lijevkastog oblika, koja se sastoji od vlaknastog prstena, kvržica s akordima, papilarnih mišića, funkcionalno povezanih sa susjednim dijelovima lijevog atrija i ventrikula.

Vlaknasti prsten mitralne valvule tvore lijevi i desni vlaknasti trokut i vlaknaste niti (grane) koje se protežu od njih. Medijalne (prednje) grane, međusobno povezane, tvore takozvani mitralno-aortni kontakt ili subaortalnu zavjesu, koja odvaja ulazni i izlazni otvor lijeve klijetke. Lateralne (stražnje) niti oba vlaknasta trokuta tvore stražnji "polukrug" lijevog vlaknastog prstena, često istanjen i slabo definiran svojom stražnjom trećinom. Vlaknasti prsten koji ima mitralna valvula dio je vlaknastog okvira srca.

Glavni kuspići koji tvore mitralni zalistak su prednji (aortni ili septalni) i stražnji (muralni). Linija pripoja prednjeg kuspića zauzima manje od polovice opsega vlaknastog prstena. Većinu njegovog opsega zauzima stražnji kuspić. Prednji kuspić, kvadratnog ili trokutastog oblika, ima veću površinu od stražnjeg kuspića. Široki i pokretni prednji kuspić igra glavnu ulogu u funkciji zatvaranja mitralnog zaliska, dok stražnji kuspić ima pretežno potpornu funkciju. Broj kuspića varira: dva kuspića kod 62% ljudi, tri kod 19%, četiri kod 11% i pet kod 8%. Područja gdje se kuspići međusobno spajaju nazivaju se komisure. Postoje anterolateralne i posteromedijalne komisure. Komisure se obično nalaze na udaljenosti od 3-8 mm od vlaknastog prstena koji tvori mitralni zalistak. Intraatrijski topografski orijentir za desni fibrozni trokut je posterointernalna komisura mitralne valvule, i obrnuto, za određivanje patološki promijenjene komisure vode se udubljenjem na stijenci lijevog atrija u ovom području. Anterolateralna komisura mitralne valvule odgovara području lijevog fibroznog trokuta, gdje cirkumfleksna arterija prolazi prilično blizu. Akordi spajaju kuspise s papilarnim mišićima, a broj akorda može doseći nekoliko desetaka. Od prednjih papilarnih mišića proteže se od 5 do 20 akorda, od stražnjih papilarnih mišića od 5 do 30. Postoje akordi 1. (marginalnog), 2. (potpornog ili ventrikularnog) i 3. (prstenastog ili bazalnog) reda, pričvršćeni, redom, na slobodni rub, ventrikularnu površinu i bazu kuspisa. Marginalni akordi mogu se podijeliti u nekoliko završnih grana. Osim toga, razlikuju se komisuralne (lepezaste) akorde, koje su male marginalne akorde (do 5-7) i protežu se iz jedne središnje komisuralne akorde. Lepezaste akorde pričvršćene su na slobodni rub komisuralnog segmenta svakog zaliska. Razlikuju se i parakomisuralne i paramedijalne akorde, koje su pričvršćene pod kutom na odgovarajuću polovicu prednjeg zaliska. Najsnažnije akorde 2. reda obično su pričvršćene na granici između hrapave i bez akorda središnje zone prednjeg zaliska. Na stražnjem zalisku, osim akorda 1. i 2. reda, nalaze se bazalne i mišićne akorde koje se protežu izravno iz stijenke lijeve klijetke.

Tetivne chorde oba cuspisa potječu iz dvije skupine papilarnih mišića - prednje (anterolateralne) i stražnje (posteromedijalne). Broj papilarnih mišića u lijevoj klijetki varira od 2 do 6. U ovom slučaju, chorde potječu iz svake skupine mišića i prema prednjem i prema stražnjem cuspisu. Oba mišića nalaze se okomito na ravninu takve formacije kao što je mitralni zalistak i počinju blizu granice između apikalne i srednje trećine slobodne stijenke lijeve klijetke. Prednji papilarni mišić potječe od prednje stijenke klijetke, a stražnji mišić - od njezine stražnje stijenke blizu spoja s interventrikularnim septumom. Desni i lijevi papilarni mišići opskrbljeni su krvlju uglavnom septalnim granama desne i lijeve koronarne arterije.

Mitralni zalistak se zatvara i otvara aktivnim pokretom u kojem istovremeno sudjeluje većina komponenti mitralnog aparata. Zatvaranje mitralnog zaliska počinje u dijastoli (ranoj dijastoličkoj fazi zatvaranja kuspisa) tijekom brzog punjenja ventrikula.

Vrtlozi nastali iza usnika zaliska osiguravaju njihovu konvergenciju u dijastoli. Kontrakcija pretkomora povećava učinak pokrivanja usnika zbog njihove napetosti snopovima mišića atrija.

Na početku sistole, kusi koji tvore mitralni zalistak zatvaraju se svojim slobodnim rubovima zbog kontrakcije lijeve klijetke i pojave obrnutog gradijenta na zalistku. Stražnji kus pomiče se naprijed prema septalnom kusu kao rezultat sužavanja otvora (za 20-40%) duž muralnog dijela vlaknastog prstena. Više od polovice suženja vlaknastog prstena događa se tijekom atrijske sistole, a preostalo suženje posljedica je kontrakcije bazalnih segmenata miokarda lijeve klijetke. U tom slučaju, anteroposteriorna (za 6%) i mediolateralna (za 13%) veličina mitralnog otvora se smanjuju, zona koaptacije kusi se povećava, a pouzdanost zatvaranja zaliska se povećava. Veličina prednjeg segmenta vlaknastog prstena koji tvori mitralni zalistak ostaje gotovo nepromijenjena tijekom srčanog ciklusa. Dilatacija lijevih srčanih komora, smanjena kontraktilnost njihovog miokarda, poremećaji ritma i provođenja mogu utjecati na kontrakciju vlaknastog prstena. Tijekom rane faze izbacivanja, kako tlak u lijevoj klijetki brzo raste, izometrijska kontrakcija papilarnih mišića održava zatvaranje listića. Tijekom kasne faze izbacivanja, skraćivanje papilarnih mišića (u prosjeku za 34%) pomaže u sprječavanju prolapsa listića u lijevi atrij kako se smanjuje udaljenost između mitralnog zaliska i vrha srca.

U fazi izbacivanja, potporne tetive i vlaknasti prsten stabiliziraju mitralni zalistak u jednoj ravnini, a glavni stres pada na hrapavu zonu koaptacije kuspisa. Međutim, pritisak na zonu koaptacije oba zatvorena kuspisa je uravnotežen, što vjerojatno osigurava stvaranje umjerenog stresa duž hrapavog ruba. Prednji kuspis, koji tvori mitralni zalistak, graniči s korijenom aorte pod kutom od 90°, što osigurava njegov položaj u sistoli paralelan s protokom krvi, čime se smanjuje stres na njega.

Mitralni zalistak se otvara ne samo pod utjecajem hemodinamskih mehanizama, već i uz aktivno sudjelovanje svih struktura mitralnog aparata. Zalistak se otvara u fazi izovolumske relaksacije lijeve klijetke zbog povećanja udaljenosti između njezina vrha i baze (uz promjenu oblika lijeve klijetke), kao i zbog kontinuirane kontrakcije papilarnih mišića. To doprinosi ranom razmicanju kuspisa. U dijastoli, nesmetan prolaz krvi iz atrija u klijetku olakšava se ekscentričnim širenjem stražnjeg dijela vlaknastog prstena i odgovarajućim pomicanjem muralnog kuspisa.