Moždana smrt: dijagnoza

Instrumentalne metode za potvrđivanje dijagnoze smrti mozga

Postoje mnogi problemi u dijagnosticiranju kliničkih kriterija za smrt mozga. Često njihova interpretacija nije dovoljna za dijagnosticiranje ovog stanja sa 100% točnosti. U tom pogledu, već u prvom opisu, smrt mozga potvrđena je zaustavljanjem bioelektrične aktivnosti mozga uz pomoć EEG. Različite metode za potvrđivanje dijagnoze "smrti mozga" prepoznate su diljem svijeta. Većina istraživača i kliničara prepoznaje potrebu za njihovom uporabom. Jedini prigovor odnosi se na dijagnozu "smrti mozga" samo rezultatima paraklinskih studija bez uzimanja u obzir podataka kliničkog pregleda. U većini zemalja koriste se kada je teško provesti kliničku dijagnozu i kad je potrebno skratiti vrijeme promatranja u bolesnika s kliničkom slikom smrti mozga.

Očito je da su metode kojima potvrđuju moždanu smrt, moraju ispuniti određene uvjete: biti izvedena u krevetu, ne potrajati dugo, biti siguran i kontrolu, a za potencijalnog primatelja doniranih organa, kao i za obavljanje svoje medicinsko osoblje biti što je moguće osjetljivije, specifično i zaštićeno od vanjskih čimbenika. Predložene instrumentalne metode koje omogućuju dijagnosticiranje smrti mozga mogu se podijeliti u 3 vrste.

• Izravne metode koje potvrđuju prestanak biološke aktivnosti neurona: EEG, proučavanje multimodalnih evociranih potencijala.
• Neizravne metode po kojima potvrđuje prekid protoka krvi i intrakranijalnog likvoropulsatsii: moždani panangiografiya, TCD, EhoES, cerebralne scintigrafija natrijevim pertehnetata obilježenog ^99m Tc, intravenozno suptrakcijskom angiografijom, magnetske angiografiju (MP-angiografija), spiralni CT.
• Neizravne metode koje omogućuju otkrivanje kršenja metabolizma pokojnog mozga: određivanje napetosti kisika u žarulji jugularne vene, infracrvene cerebralne oksimetrije. Oni također uključuju telethermografiju, jer temperatura različitih dijelova tijela odražava razinu metabolizma organa i tkiva koje treba liječiti. Također su opisani pokušaji korištenja takvih suvremenih metoda za određivanje razine metabolizma cerebralne energije, kao što su PET, difuzija i perfuzijska ponderirana MRI programa.

Elektroencefalografija

EEG je prva metoda kojom se potvrđuje dijagnoza "smrti mozga". Fenomen bioelektrične tišine mozga nedvosmisleno se smatra znakom smrti svih moždanih neurona. Mnogo je istraživanja provedena kako bi se odredila osjetljivost i specifičnost metode. Opći pregled proveden 1990. Godine pokazao je da su i osjetljivost i specifičnost metode unutar 85%. Takvi relativno mali indikatori posljedica su slabe imunosti EEG-a, što je osobito vidljivo u jedinici intenzivne skrbi gdje je pacijent doslovno zapetljan žicama s mjerne opreme. Specifičnost EEG smanjuje fenomen inhibicije biokemijske aktivnosti mozga kao odgovor na opijanje i hipotermiju. Unatoč tome, EEG ostaje jedan od glavnih testova potvrde, široko se koristi u mnogim zemljama. Kao što je opisano na mnogo različitih načina kako riješiti taj bioelektrična aktivnost mozga, osoblje Američkog društva za elektroencefalografija (American Elektroencefalografski društvo) razvio smjernice, uključujući i minimalne tehničke standarde za EEG potrebnih za potvrdu mozga bioelektrična tišinu. Ti su parametri legalno propisani u mnogim zemljama i uključuju sljedeće formulacije.

• Odsutnost električne aktivnosti mozga uspostavljena je u skladu s međunarodnim odredbama EEG studija u uvjetima smrti mozga.
• Za primanje električna mozga EEG tišinu u kojoj je aktivnost amplitude od vrha do vrha je manje od 2 mV, pri snimanju na kožu elektrode od udaljenosti između njih nije manja od 10 cm, a otpor na 10 ohma, ali manje od 100 ohma. Koristite igle elektrode, ne manje od 8, koje se nalaze u "10-20" sustavu i dvije elektrode za uho.
• Potrebno je utvrditi sigurnost komutacija i odsutnost nenamjernih ili namjernih artefakata elektroda.
• Snimanje se izvodi na kanalima encefalografa s vremenskom konstantom od najmanje 0,3 s s osjetljivošću ne većim od 2 μV / mm (gornja granica propusnog pojasa frekvencija ne ispod 30 Hz). Upotrebljavajte uređaje s najmanje 8 kanala. EEG se bilježi s dvostrukim i jednostrukim vodičima. Električna šutnja moždanog korteksa pod tim uvjetima treba održavati najmanje 30 minuta kontinuiranog snimanja.
• Ako postoji bilo kakva sumnja u električni kabel šutnje, ponovo EEG snimanje i procjena EEG reaktivnosti na svjetlo, buka i boli: ukupno vrijeme stimulacija svjetlo bljesne, zvuk osjeta i bolne podražaje - ne manje od 10 minuta. Izvor bljeskalica, hranjenih frekvencijom od 1 do 30 Hz, trebao bi biti udaljen 20 cm od očiju. Intenzitet zvučnih podražaja (klikova) iznosi 100 dB. Zvučnik se nalazi blizu uha pacijenta. Stimulacije maksimalnog intenziteta generiraju se standardnim foto- i fotostimulatorima. Za bolne stimulacije koriste se jaki igle.
• EEG, snimljen telefonom, ne može se koristiti za određivanje električne tišine mozga.

Stoga je široka upotreba EEG-a olakšana visokom prevalencijom oba instrumenta za snimanje i stručnjaka koji poznaju tu tehniku. Također treba napomenuti i relativnu standardizaciju EEG-a. No, takvi nedostaci kao niska osjetljivost na drobljenje droga i slab imunitet na smetnje potiču dodatnu upotrebu praktičnijih i osjetljivijih tehnika.

Proučavanje multimodalnih evociranih potencijala

Različite komponente krivulje u registracije akustičnog stabljike evociranih potencijala proizvede odgovarajućeg odjeli slušni put. Val I generira periferna slušni Analyzer val II - VIII u proksimalnom moždanog živca, u prijelaznom području N, acusticus unutarnjeg slušnog meatus u subarahnoidni prostor, III-V komponente generiraju matičnih obrocima i kortikalne slušni puta. Brojne studije su pokazale da je za potvrdu smrti mozga zahtijeva obveznu registraciju gubitka valova III V. Prema različitim autorima, komponente III također su odsutni tijekom prvog upisa u 26-50% bolesnika čije stanje zadovoljava kriterije za moždane smrti. Međutim, ostatak komponenti su otkrivene unatoč prestanku intrakranijski protoka krvi unutar nekoliko sati. Predložene nekoliko objašnjenja za ovaj fenomen, od kojih je najuvjerljiviji je predstavljao takvu pretpostavku da je od tlaka unutar labirint nešto niža intrakranijalni zadržan preostali perfuziju nakon moždanog smrti u labirintu arterije. To potvrđuje i činjenica da je venska odljev iz pužnice je zaštićena od povećanog intrakranijskog tlaka okolnog koštanog strukture. Dakle, za dijagnozu moždane smrti, potrebno je registrirati odsutnost III-V krivulje valova. Istovremeno moram registrirati ili prvi val kao dokaz integritet perifernog slušnog analizatora, posebno ako pacijent traumatska ozljeda mozga.

Registracija SSEP-a omogućuje procjenu funkcionalnog stanja oba debla i moždanih hemisfera. Trenutačno SSEP bilježi se kao odgovor na stimulaciju medijalnog živca. Potaknuti odgovori mogu se registrirati na svim područjima uzlaznog aferencija. Kod smrti mozga neće se zabilježiti kortikalne komponente krivulje, dok se u većini slučajeva zabilježene iznad spinosnog procesa kralješaka C _II vala N13a i P13 / 14. Uz širenje poraza kaudalnog do posljednjeg snimljenog vala bit će N13a iznad kralješka C _VII. Nejasna interpretacija rezultata SSVP zapisa može uzrokovati opsežnu mehaničku obostrano oštećenje hemisfere ili moždane stanice. U ovom slučaju, uzorak kortikalnog odgovora identičan je onom mozgovne smrti. Od velikog je interesa rad japanskih autora koji su izdvojili val N18, zabilježen pomoću nenogastrične elektrode. Prema njihovim podacima, nestanak ove komponente SSVP-a ukazuje na smrt medulla oblongata. U budućnosti, nakon provedbe relevantnih velikih prospektivnih studija, ova verzija SSEP zapisa može zamijeniti apektički test kisika.

Vizualni put ne prolazi kroz mozak, stoga VZPs odražavaju samo patologiju velikih polutki. Kod smrti mozga, VEP dokazuje odsutnost kortikalnog odgovora s mogućim očuvanjem rane negativne komponente N50, što odgovara očuvanom elektroretinogradu. Slijedom toga, VIZ metoda nema neovisnu dijagnostičku vrijednost i, prema primjeni spektra, otprilike odgovara uobičajenom EEG-u, jedina je razlika u tome što je naporno i složeno u tumačenju.

Dakle, svaka od vrsta evociranih potencijala ima različitu informativnost u dijagnosticiranju smrti mozga. Najosjetljivija i specifična metoda zvučnih potencijala izazvanih akomima. Sljedeće mjesto je SSVP, a ocjena VIZ-a je zatvorena. Brojni autori sugeriraju da koriste kompleks koji se sastoji od akustičnog stabljike, somatosenzornih i ZVP-a radi poboljšanja informativnosti, a koristi se pojam "multimodalni evocirani potencijali" za označavanje ovog kompleksa. Unatoč činjenici da do sada nisu provedene velike multicentrične studije koje određuju informativnost multimodalnih evociranih potencijala, takve su studije uključene kao potvrdna ispitivanja u zakonodavstvu mnogih europskih zemalja.

Osim toga, valja istaknuti pokušaje da se potvrdi smrt ispitivanja mozga stanje reflektirajućeg refleksa elektrostimulacijom. Treptajući refleks je identičan refleksu rožnice, koji se tradicionalno koristi za dijagnozu razine i dubine lezija moždanog stabla. Njegov luk je zatvoren kroz donji dio IV ventrikula, s smrću neurona debla, treptajući refleks nestaje zajedno s drugim refleksnim stablima. Uređaj koji daje električni impuls za dobivanje treptajućeg refleksa uključen je u standardni sastav uređaja za snimanje multimodalnih evociranih potencijala, pa izolirana registracija treptajućeg refleksa nije bila široko rasprostranjena.

Osim toga, posebna je zanimljivost galvanske vestibularne stimulacije. Sastoji se od bilateralne stimulacije regije mastoidnog procesa s izravnom strujom od 1 do 3 mA i trajanjem do 30 s. Izravna struja nadražuje periferni dio vestibularnog analizatora, uzrokujući nistagmus, sličan u razvojnom mehanizmu prema kalorici. Prema tome, metoda galvanske vestibularne stimulacije može biti alternativa provođenju kaloričnog testa s traumama vanjskog slušnog kanala.

Neizravni načini dijagnosticiranja smrti mozga

Glavna faza toogeneze smrti mozga jest prestanak moždanog krvotoka. Prema tome, podaci instrumentalne studije, potvrđujući njegovo odsutnost dulje od 30 minuta, mogu biti apsolutno točni dokazi o smrti mozga.

Jedan od prvih metoda predloženih za otkrivanje intrakranijski zaustavljanja protoka krvi, imala cerebralnu angiografiju. Prema preporukama, kontrast mora biti upisan u svaku ispitnu posudu pod dvostrukim pritiskom. Simptom prestanak cirkulacije - nedostatak kontrasta primitka kranijalnog šupljinu ili „stop-fenomen” promatrana u unutarnju karotidnu arteriju iznad račvanja zajedničke karotidne arterije, barem - na ulazu u vremenskom kosti piramide ili u sifon i u segmentima V ₂ ili V ₃ kralješnjaka arterije. Ova pojava se moraju poštivati u sve 4 žilama koje hrane mozak: unutarnje karotidne i vertebralne arterije. Posebne standardizirani studije multi-centar, koji bi sigurno su ih utvrdili osjetljivost i specifičnost cerebralne panangiografii nisu učinili do sada. Unatoč tome, cerebralna panangiografiya uključen kao jedan od potvrdnih testova u većini kliničkih smjernica uglavnom kao alternativu dugog razdoblja promatranja. Po našem mišljenju, agresivni i krvav način moždane panangiografii nije ravnodušan čak i na „planirano” pacijenta, u situaciji teških bolesnika s koma III neprihvatljiva iz slijedećih razloga.

• Teško je postići pristanak neuroradiologa za primjenu cerebralne panangiografije na takav teški bolesnik.
• Nevjerojatno je teško premjestiti pacijenta u kritičnom stanju u angiografsku sobu. Da bi se to postiglo, potrebno je sudjelovanje najmanje 3 zaposlenika: resuscitator koji daje ručno ručno ventilaciju; bolničar nadgleda kapaljke s lijekovima; urednik koji kreće pacijentov krevet.
• Jedan od najvažnijih trenutaka je prebacivanje pacijenta na angiografsku tablicu: u 3 od 9 zapažanja došlo je do srčanog zastoja koji je izazvao potrebu za defibriliranjem.
• Opasnosti zračenja imaju ne samo pacijenti, nego i stručnjaci za intenzivnu njegu koji su prisiljeni neprestano obavljati umjetnu ventilaciju rukom.
• Potreba za injekciju kontrasta pod pretjerano visokim tlakom zbog izrečene edem-tamponada mozga u bolesnika s cerebralnom komatoznih III-IV stupnja povećava spazmogena time mogu razviti tzv lažni karotidne psevdookklyuziya.
• Značajan nedostatak moždane panangiografii usporedbi s ultrazvučnim metodama teletermografiey i EEG je da je presječno istraživanje u kojem Angiology prima informacije o cirkulacije krvi unutar lubanje za nekoliko sekundi. Istodobno, poznato je koliko je različito i varijabilno strujanje cerebralnog krvi od umirućeg bolesnika. Stoga je ultrazvučni nadzor, a ne kratkoročni pogled na prolaz ili zaustavljanje kontrasta, najsigurnija metoda za dijagnosticiranje smrti mozga.
• Ekonomski troškovi su znatno veći za cerebralnu panangiografiju.
• Izvođenje umirućeg bolesnika agresivna cerebralna panagiografija proturječi osnovnom načelu liječenja "Noli nosere!"
• Opisani su slučajevi lažno negativnih rezultata kod trepaniziranih bolesnika.

Stoga, cerebralna panangiografija, unatoč velikom preciznosti, ne može se smatrati idealnom metodom za potvrđivanje smrti mozga.

Metode nuklearne medicine, posebno scintigrafija sa ^99m Tc ili jednog emisije fotona CT s istom izotopa se koristi u mnogim zemljama kao test potvrđuje dijagnozu „mozak smrti”. Neuspjeh u izotop s protokom krvi u lubanje šupljine, poznat kao fenomen „prazne lubanje”, gotovo u potpunosti podudara s „stop-fenomen” promatrana u moždanoj panangiografii. Također treba spomenuti važan simptom moždane smrti - simptom „vruća nos» (vruća nos znak), koje su proizašle iz istjecanje krvi iz sustava unutarnje karotidne arterije u vanjskoj grani, hranjenje prednji dio lubanje. Ova patognomonična značajka mozga smrti, koja je prvi put opisana 1970. Godine, potom se više puta potvrdila u brojnim izvješćima. Za scintigrafiju se obično koristi mobilna gama kamera, što omogućuje da se ovo ispitivanje izvodi na pacijentovom krevetu.

Dakle, scintigrafija sa ^99m Tc i njegove izmjene - vrlo točan, brz provedivih i relativno sigurne metode za brzu dijagnozu. Međutim, oni imaju jedan veliki nedostatak - nesposobnost da realno procijeniti protok krvi u vertebrobazilarnog sustava, što je vrlo važno kada postoji samo supratentorial lezije. U Europi i scintigrafija SAD uključene u kliničkim smjernicama, uz takve metode, kojom se potvrđuje uhićenje intrakranijski protoka krvi, što je cerebralna panangiografiya i TCD (vidi. Pogl. 11 „Ultrazvuk dopler i obostrano skeniranje”).

[1], [2], [3], [4], [5],