Moždana smrt - Dijagnoza

Instrumentalne metode koje potvrđuju dijagnozu moždane smrti

Postoje mnogi problemi u dijagnosticiranju kliničkih kriterija za moždanu smrt. Često njihova interpretacija nije dovoljna za dijagnosticiranje ovog stanja sa 100%-tnom točnošću. U tom smislu, već u prvim opisima, moždana smrt je potvrđena prestankom bioelektrične aktivnosti mozga pomoću EEG-a. Različite metode koje omogućuju potvrđivanje dijagnoze "moždane smrti" dobile su priznanje diljem svijeta. Potrebu za njihovom upotrebom prepoznaje većina istraživača i kliničara. Jedini prigovori odnose se na dijagnozu "moždane smrti" temeljenu samo na rezultatima parakliničkih studija bez uzimanja u obzir podataka kliničkog pregleda. U većini zemalja koriste se kada je teško provesti kliničku dijagnozu i kada je potrebno smanjiti vrijeme promatranja kod pacijenata s kliničkom slikom moždane smrti.

Očito je da metode koje se koriste za potvrdu moždane smrti moraju ispunjavati određene zahtjeve: moraju se provoditi izravno uz bolesnikov krevet, ne smiju oduzimati puno vremena, moraju biti sigurne i za pacijenta i za potencijalnog primatelja donorskih organa, kao i za medicinsko osoblje koje ih provodi, moraju biti što osjetljivije, specifičnije i zaštićenije od vanjskih čimbenika. Predložene instrumentalne metode za dijagnosticiranje moždane smrti mogu se podijeliti u 3 vrste.

• Izravne metode koje potvrđuju prestanak biološke aktivnosti neurona: EEG, proučavanje multimodalnih evociranih potencijala.
• Neizravne metode koje se koriste za potvrdu prestanka intrakranijalnog protoka krvi i pulsacije cerebrospinalne tekućine uključuju: cerebralnu panangiografiju, transkranijalnu dopplerografiju, ehokardiografiju, cerebralnu scintigrafiju s natrijevim pertehnetatom obilježenim s ^99mTc, subtrakcijsku intravenoznu angiografiju, magnetsku rezonantnu angiografiju (MR angiografiju) i spiralni CT.
• Neizravne metode koje nam omogućuju otkrivanje metaboličkih poremećaja u mrtvom mozgu uključuju: određivanje napetosti kisika u bulbu jugularne vene, infracrvenu cerebralnu oksimetriju. Teletermografija se također može pripisati njima, budući da temperatura različitih dijelova tijela odražava razinu metabolizma temeljnih organa i tkiva. Opisani su i pokušaji korištenja modernih metoda određivanja razine cerebralnog energetskog metabolizma kao što su PET, difuzijski i perfuzijski ponderirani MRI programi.

Elektroencefalografija

EEG je bio prva metoda korištena za potvrdu dijagnoze "moždane smrti". Fenomen bioelektrične tišine mozga nedvosmisleno je procijenjen kao znak smrti svih neurona u mozgu. Provedene su brojne studije kako bi se utvrdila osjetljivost i specifičnost metode. Opća pregledna analiza provedena 1990. godine pokazala je da su i osjetljivost i specifičnost metode unutar 85%. Takve relativno niske brojke posljedica su niske imunosti EEG-a na buku, što je posebno vidljivo u uvjetima jedinice intenzivne njege, gdje je pacijent doslovno zapleten u žice mjerne opreme. Specifičnost EEG-a smanjuje fenomen supresije bioelektrične aktivnosti mozga kao odgovor na intoksikaciju i hipotermiju. Unatoč tome, EEG ostaje jedan od glavnih potvrdnih testova, široko se koristi u mnogim zemljama. Budući da je opisano mnogo različitih metoda snimanja bioelektrične aktivnosti mozga, osoblje Američkog elektroencefalografskog društva razvilo je preporuke koje uključuju minimalne tehničke standarde za snimanje EEG-a potrebne za potvrdu bioelektrične tišine mozga. Ovi parametri propisani su zakonom u mnogim zemljama i uključuju sljedeće formulacije.

• Odsutnost električne aktivnosti mozga utvrđuje se u skladu s međunarodnim smjernicama za EEG istraživanje u uvjetima moždane smrti.
• Električna tišina mozga uzima se kao EEG snimka u kojoj amplituda aktivnosti od vrha do vrha ne prelazi 2 μV, pri snimanju s elektroda na vlasištu s razmakom između njih od najmanje 10 cm i otporom do 10 kOhm, ali ne manjim od 100 Ohm. Koriste se igličaste elektrode, najmanje 8, smještene prema sustavu "10-20", i dvije ušne elektrode.
• Potrebno je utvrditi integritet komutacija i odsutnost nenamjernih ili namjernih artefakata elektroda.
• Snimanje se provodi na kanalima encefalografa s vremenskom konstantom od najmanje 0,3 s s osjetljivošću ne većom od 2 μV/mm (gornja granica frekvencijskog pojasa nije niža od 30 Hz). Koriste se uređaji s najmanje 8 kanala. EEG se snima bi- i monopolarnim odvodima. Električna tišina moždane kore pod tim uvjetima treba se održavati najmanje 30 minuta neprekidnog snimanja.
• Ako postoje sumnje u električnu tišinu mozga, potrebno je ponovljeno EEG snimanje i procjena EEG reaktivnosti na svjetlost, glasan zvuk i bol: ukupno vrijeme stimulacije svjetlosnim bljeskovima, zvučnim podražajima i podražajima boli nije manje od 10 min. Izvor bljeskova, danih frekvencijom od 1 do 30 Hz, treba biti smješten na udaljenosti od 20 cm od očiju. Intenzitet zvučnih podražaja (klikova) je 100 dB. Zvučnik se nalazi blizu pacijentovog uha. Podražaji maksimalnog intenziteta generiraju se standardnim foto- i fonostimulatorima. Za podražaje boli koriste se jaki ubodi kože iglom.
• EEG snimljen telefonom ne može se koristiti za određivanje električne tišine mozga.

Dakle, široka upotreba EEG-a olakšana je širokom dostupnošću i samih uređaja za snimanje i stručnjaka koji su vješti u tehnici. Također treba napomenuti da je EEG relativno standardiziran. Međutim, nedostaci poput niske osjetljivosti na intoksikaciju drogama i slabe otpornosti na buku potiču dodatnu upotrebu prikladnijih i osjetljivijih tehnika.

Proučavanje multimodalnih evociranih potencijala

Različite komponente krivulje tijekom registracije evociranih potencijala akustičkog moždanog debla generiraju odgovarajući dijelovi slušnog puta. Val I generira periferni dio slušnog analizatora, val II - u proksimalnim dijelovima VIII kranijalnog živca, u području prijelaza n.acusticusa iz unutarnjeg slušnog kanala u subarahnoidni prostor, komponente III-V generiraju moždano deblo i kortikalni dijelovi slušnog puta. Rezultati brojnih studija pokazuju da je obavezna registracija gubitka valova od III do V neophodna za potvrdu moždane smrti. Prema različitim autorima, komponente I-II također su odsutne tijekom početne registracije kod 26-50% pacijenata čije stanje zadovoljava kriterije za moždanu smrt. Međutim, kod ostalih se te komponente otkrivaju unatoč prestanku intrakranijalnog protoka krvi tijekom nekoliko sati. Predloženo je nekoliko objašnjenja za ovaj fenomen, od kojih se najuvjerljivijim čini sljedeća pretpostavka: budući da je tlak unutar labirinta nešto niži od intrakranijalnog tlaka, rezidualna perfuzija se očuva u bazenu labirintne arterije nakon nastupa moždane smrti. To potvrđuje i činjenica da je venski odljev iz pužnice zaštićen od povećanog intrakranijalnog tlaka okolnim koštanim strukturama. Dakle, za dijagnosticiranje moždane smrti potrebno je registrirati odsutnost III-V valova krivulje. Istovremeno, potrebno je registrirati I ili 1. val kao dokaz integriteta perifernog dijela slušnog analizatora, posebno ako pacijent ima kraniocerebralnu ozljedu.

Snimanje SSEP-a omogućuje procjenu funkcionalnog stanja i moždanog debla i moždanih hemisfera. Trenutno se SSEP snima kao odgovor na stimulaciju medijalnog živca. Evocirani odgovori mogu se snimiti preko svih područja ascendentne aferentacije. U slučaju moždane smrti, kortikalne komponente krivulje neće se snimiti, dok su valovi N13a i P13/14 snimljeni preko spinoznog nastavka C _II kralješka vidljivi u većini slučajeva. Ako se lezija proteže kaudalno, posljednji zabilježeni val bit će N13a preko C _VII kralješka. Opsežno mehaničko bilateralno oštećenje hemisfera ili moždanog debla može uzrokovati dvosmisleno tumačenje rezultata snimanja SSEP-a. U ovom slučaju, obrazac gubitka kortikalnog odgovora identičan je onome u slučaju moždane smrti. Od velikog je interesa rad japanskih autora koji su izolirali val N18 snimljen pomoću nazogastrične elektrode. Prema njihovim podacima, nestanak ove komponente SSEP-a ukazuje na smrt produžene moždine. U budućnosti, nakon provođenja odgovarajućih velikih prospektivnih studija, ova posebna verzija SSEP snimanja mogla bi zamijeniti test apneične oksigenacije.

Vidni put ne prolazi kroz moždano deblo, pa VEP-ovi odražavaju samo patologiju moždanih hemisfera. Kod moždane smrti, VEP-ovi ukazuju na odsutnost kortikalnog odgovora s mogućim očuvanjem rane negativne komponente N50, što odgovara očuvanom elektroretinogramu. Stoga VEP metoda nema samostalnu dijagnostičku vrijednost i, u smislu raspona primjene, približno odgovara konvencionalnom EEG-u, s jedinom razlikom što je radno intenzivnija i teža za interpretaciju.

Dakle, svaka vrsta evociranih potencijala ima različit informacijski sadržaj u dijagnozi moždane smrti. Najosjetljivija i najspecifičnija metoda su akustični evocirani potencijali moždanog debla. Sljedeći u redu su SSEP-ovi, a ocjenu zatvaraju VEP-ovi. Brojni autori predlažu korištenje kompleksa koji se sastoji od akustičkog moždanog debla, somatosenzornih i VEP-ova za poboljšanje informacijskog sadržaja, koristeći termin "multimodalni evocirani potencijali" za označavanje ovog kompleksa. Unatoč činjenici da do danas nisu provedene velike multicentrične studije za određivanje informacijskog sadržaja multimodalnih evociranih potencijala, takve su studije uključene kao potvrdni testovi u zakonodavstvo mnogih europskih zemalja.

Osim toga, vrijedi istaknuti pokušaje korištenja proučavanja stanja refleksa treptaja pomoću električne stimulacije za potvrdu moždane smrti. Refleks treptaja identičan je refleksu rožnice, koji se tradicionalno koristi u dijagnostici razine i dubine oštećenja moždanog debla. Njegov luk se zatvara kroz dno četvrte klijetke, stoga, kada neuroni moždanog debla umru, refleks treptaja nestaje zajedno s drugim refleksima moždanog debla. Oprema koja daje električni impuls za dobivanje refleksa treptaja uključena je u standardni sastav uređaja za snimanje multimodalnih evociranih potencijala, pa izolirano snimanje refleksa treptaja nije postalo široko rasprostranjeno.

Osim toga, od posebnog je interesa metoda galvanske vestibularne stimulacije. Sastoji se od bilateralne stimulacije područja mastoidnog nastavka istosmjernom strujom od 1 do 3 mA i trajanja do 30 s. Istosmjerna struja iritira periferni dio vestibularnog analizatora, uzrokujući nistagmus, sličan po mehanizmu razvoja kalorijskom. Stoga metoda galvanske vestibularne stimulacije može biti alternativa provođenju kalorijskog testa kod ozljeda vanjskog slušnog kanala.

Neizravne metode za dijagnosticiranje moždane smrti

Glavna faza tanatogeneze moždane smrti je prestanak cerebralnog protoka krvi. Stoga instrumentalni istraživački podaci koji potvrđuju njegovu odsutnost dulje od 30 minuta mogu apsolutno točno ukazati na moždanu smrt.

Jedna od prvih predloženih metoda za utvrđivanje prestanka intrakranijalnog protoka krvi bila je cerebralna angiografija. Prema preporukama, kontrast treba ubrizgati u svaku pregledanu žilu pod dvostrukim tlakom. Znak prestanka cirkulacije krvi je odsutnost dotoka kontrasta u kranijalnu šupljinu ili "fenomen zaustavljanja", koji se opaža u unutarnjoj karotidnoj arteriji iznad bifurkacije zajedničke karotidne arterije, rjeđe - na ulazu u piramidu temporalne kosti ili u području sifona te u segmentima V2 _ili V3 _vertebralnih arterija. Ovaj fenomen treba opažati u sve 4 žile koje hrane mozak: unutarnjoj karotidnoj i vertebralnim arterijama. Posebne multicentrične standardizirane studije koje bi točno odredile osjetljivost i specifičnost cerebralne panangiografije do danas nisu provedene. Unatoč tome, cerebralna panangiografija uključena je kao jedan od potvrdnih testova u većinu kliničkih preporuka, uglavnom kao alternativa dugotrajnom razdoblju promatranja. Po našem mišljenju, agresivna i krvava metoda cerebralne panangiografije, koja nije ravnodušna čak ni za „planiranog“ pacijenta, neprihvatljiva je u situaciji s teškim pacijentom s komom III iz sljedećih razloga.

• Teško je dobiti pristanak neuroradiologa za izvođenje cerebralne panangiografije na tako teško bolesnom pacijentu.
• Postupak premještanja pacijenta u kritičnom stanju u sobu za angiografiju nevjerojatno je složen. To zahtijeva sudjelovanje najmanje 3 zaposlenika: reanimatora, koji pruža ručnu pomoć pri umjetnoj ventilaciji; bolničara, koji kontrolira intravenozni sustav s lijekovima; bolničara, koji pomiče pacijentov krevet.
• Jedan od najkritičnijih trenutaka je premještanje pacijenta na angiografski stol: u 3 od 9 naših vlastitih opažanja dogodio se srčani zastoj, što je zahtijevalo defibrilaciju.
• Opasnosti od zračenja nisu izloženi samo pacijenti, već i reanimatori, koji su prisiljeni kontinuirano ručno provoditi mehaničku ventilaciju.
• Potreba za davanjem kontrasta pod pretjerano visokim tlakom zbog teškog cerebralnog edema-tamponade kod pacijenata s cerebralnom komom III-IV stupnja povećava spazmogenost, uslijed čega se može razviti takozvana lažna karotidna pseudookluzija.
• Značajan nedostatak cerebralne panangiografije u usporedbi s ultrazvučnim metodama, teletermografijom i EEG-om jest taj što se radi o jednokratnoj studiji, u kojoj angiolog unutar nekoliko sekundi dobiva informacije o cirkulaciji krvi unutar lubanje. Istovremeno, poznato je koliko je različit i promjenjiv cerebralni protok krvi umirućeg pacijenta. Stoga je upravo ultrazvučno praćenje, a ne kratkotrajna predodžba o prolasku ili prestanku kontrasta, najinformativnija metoda za dijagnosticiranje moždane smrti.
• Ekonomski troškovi su znatno veći kod cerebralne panangiografije.
• Provođenje agresivne cerebralne panangiografije na umirućem pacijentu proturječi osnovnom principu liječenja: „Noli nосеrе!“
• Opisani su slučajevi lažno negativnih rezultata kod pacijenata s trepanacijom.

Dakle, cerebralna panangiografija, unatoč visokoj točnosti, ne može se smatrati idealnom metodom za potvrdu moždane smrti.

Radionuklidne dijagnostičke metode, posebno scintigrafija s ^99mTc ili jednofotonska emisijska CT s istim izotopom, koriste se u mnogim zemljama kao test koji potvrđuje dijagnozu "moždane smrti". Neuspjeh izotopa da uđe u kranijalnu šupljinu s protokom krvi, nazvan fenomen "prazne lubanje", gotovo u potpunosti korelira s "fenomenom zaustavljanja" koji se opaža tijekom cerebralne panangiografije. Zasebno vrijedi spomenuti važan simptom moždane smrti - znak "vrućeg nosa" , koji nastaje zbog ispuštanja krvi iz sustava unutarnje karotidne arterije u vanjske grane koje hrane facijalni dio lubanje. Ovaj znak, patognomoničan za moždanu smrt, prvi put je opisan 1970. godine, a potom je više puta potvrđen u brojnim izvješćima. Za scintigrafiju se obično koristi mobilna gama kamera, što omogućuje provođenje ove studije uz pacijentov krevet.

Dakle, ^99mTc scintigrafija i njezine modifikacije su vrlo točne, brzo izvedive i relativno sigurne metode ekspresne dijagnostike. Međutim, imaju jedan značajan nedostatak - nemogućnost stvarne procjene protoka krvi u vertebrobazilarnom sustavu, što je vrlo važno u prisutnosti samo supratentorijalnih lezija. U Europi i SAD-u scintigrafija je uključena u kliničke preporuke zajedno s metodama koje potvrđuju prestanak intrakranijalnog protoka krvi kao što su cerebralna panangiografija i TCDG (vidi Poglavlje 11 "Ultrazvučna doplerografija i dupleks skeniranje").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]