Moždana smrt.

Moždana smrt uključuje trajni gubitak svijesti, produljeno spontano disanje i reflekse moždanog debla; spinalni refleksi, uključujući duboke tetivne reflekse, plantarnu fleksiju i reflekse povlačenja udova (fleksorske reflekse), mogu perzistirati.

Koncept moždane smrti nastao je pojavom mogućnosti održavanja disanja i cirkulacije unatoč potpunom gubitku moždane aktivnosti. Stoga je definicija ljudske smrti kao nepovratnog prestanka moždane aktivnosti, posebno u strukturama moždanog debla, široko prihvaćena u pravu i društvu.

U svakom trenutku za čovječanstvo nije postojao uzbudljiviji i tajanstveniji problem od života, smrti i prijelaznih faza između ovih međusobno povezanih i međusobno isključivih koncepata. Stanja koja graniče s postojanjem i nepostojanjem oduvijek su izazivala i nastavljaju izazivati veliko zanimanje: letargija, neke nevjerojatne "koma-slične" faze samohipnoze indijskih jogija itd. Međutim, u početku su ti fenomeni više privlačili pozornost filozofa i pisaca nego liječnika. Liječnicima se činilo očitim da nekoliko minuta nakon što srce i disanje prestanu, život prestaje i nastupa smrt. Već u 7. stoljeću Demokrit je napisao da u stvarnosti ne postoje potpuno uvjerljivi znakovi smrti za liječnike. Godine 1896. V. Montgomery je tvrdio da slučajevi pogrešnog pokopa čine najmanje 2% tijekom epidemija i masovnih bitaka. A poznata kratka priča Edgara Poea "Živ pokopan" toliko je impresionirala njegove suvremenike da je 1897. izvjesni Karnice u Berlinu patentirao genijalan uređaj za signaliziranje drugima o mogućoj "reanimaciji leša".

Od 1927. godine, nakon stvaranja "željeznih pluća" Paula Drinkera, koja su postavila temelje za pomagala za reanimaciju, započela je era aktivne podrške vitalnim funkcijama koje zamiru. Neviđeni napredak u ovoj grani medicine povezan je s ogromnim uspjesima medicinske tehnologije. Korištenje prisilnog sinkroniziranog disanja, defibrilacije, umjetnih pacemakera, kardiopulsacije, umjetne cirkulacije krvi, kontrolirane hipotermije, hemodijalize, hemosorpcije i drugih metoda pružilo je naizgled neograničene mogućnosti za obnovu i dugoročnu umjetnu podršku glavnih funkcija ljudskog tijela.

Francuski istraživač Mollaret je 1959. godine prvi u svijetu opisao 8 pacijenata koji su bili na intenzivnoj njezi na umjetnoj ventilaciji, a kojima su potpuno nedostajali svi refleksi moždanog debla, odgovori na podražaje boli i reakcije zjenica na svjetlost. Kod svih pacijenata srčani zastoj dogodio se unutar 7 sati od trenutka kada je zabilježeno opisano stanje, a obdukcija je otkrila izražene nekrotične promjene u moždanoj tvari, uključujući stvaranje detritusa. Autor je ovo stanje nazvao ekstremnom komom.

Godine 1968. objavljeni su Harvardovi kriteriji za ljudsku smrt na temelju moždane smrti. Postavili su mogućnost dijagnosticiranja smrti na temelju prestanka moždane funkcije i prvi su upotrijebili termin "moždana smrt".

Posljednjih desetljeća specijalist za obnovu oštećenih funkcija kod pacijenata s hitnim intrakranijalnim lezijama (teška traumatske ozljede mozga, ruptura velike intracerebralne aneurizme itd.) sve se više suočava s vrlo ozbiljnom moralnom i pravnom odgovornošću - sudjelovanjem u sankcioniranju prekida mjera oživljavanja i uzimanja organa od preminulih radi transplantacije. Značajan napredak u transplantologiji u umjetnom usađivanju ne samo bubrega, već i srca, jetre i drugih organa čini problem stvaranja "banke donora" izuzetno hitnim. Najteže bolesni neurološki i neurokirurški pacijenti - relativno mlade i somatski zdrave osobe, prema mišljenju većine istraživača - optimalni su "kandidati za donore".

Rezultati suvremenih istraživanja pokazuju da je patogeneza umiranja i smrti mozga izuzetno složena i uključuje reverzibilne i ireverzibilne faze. Do nedavno su se kliničkim znakovima moždane smrti smatrali odsutnost odgovora na bilo kakvu senzornu stimulaciju, odsutnost spontanog disanja i bilo kakvih spontanih motoričkih fenomena, pojava bilateralne midrijaze s odsutnošću odgovora zjenica na svjetlost, brzi pad arterijskog tlaka kada se prekine umjetna cirkulacija. Međutim, neki istraživači smatraju da se nijedan od ovih kliničkih kriterija ne može smatrati patognomoničkim odrazom moždane smrti. S jedne strane, spinalni refleksi mogu biti prisutni neko vrijeme nakon dokumentirane smrti mozga, s druge strane, svi znakovi koji se smatraju nedvojbenim simptomima moždane smrti zapravo se ne mogu smatrati takvima: oni ne odražavaju uvijek biološku smrt osobe.

Dakle, s liječničkog stajališta, ljudska smrt nije srčani zastoj (može se ponovno pokrenuti i održavati iznova i iznova, spašavajući pacijentov život), ne prestanak disanja (brzim prebacivanjem pacijenta na prisilnu ventilaciju obnavlja se izmjena plinova), već prestanak moždane cirkulacije. Velika većina istraživača diljem svijeta smatra da ako je smrt osobe kao pojedinca, a ne kao organizma, neraskidivo povezana sa smrću mozga, onda je moždana smrt praktički ekvivalentna prestanku i neobnovitvi moždane perfuzije.

Patofiziološki mehanizmi moždane smrti

Teška mehanička oštećenja mozga najčešće nastaju kao posljedica traume uzrokovane naglim ubrzanjem s suprotno usmjerenim vektorom. Takve ozljede najčešće se javljaju u prometnim nesrećama, padovima s velikih visina itd. Traumatska ozljeda mozga u tim slučajevima uzrokovana je oštrim antifaznim kretanjem mozga u lubanjskoj šupljini, što izravno uništava dijelove mozga. Kritično netraumatsko oštećenje mozga najčešće nastaje kao posljedica krvarenja bilo u moždanu supstancu ili ispod moždanih ovojnica. Teški oblici krvarenja, poput parenhimatoznog ili subarahnoidnog, praćeni izlijevanjem velike količine krvi u lubanjsku šupljinu, pokreću mehanizme oštećenja mozga slične traumatskoj ozljedi mozga. Anoksija, koja nastaje kao posljedica privremenog prestanka srčane aktivnosti, također dovodi do fatalnog oštećenja mozga.

Pokazalo se da ako krv potpuno prestane teći u kranijalnu šupljinu tijekom 30 minuta, to uzrokuje nepovratno oštećenje neurona, čija obnova postaje nemoguća. Ova se situacija javlja u 2 slučaja: s naglim porastom intrakranijalnog tlaka na razinu sistoličkog arterijskog tlaka, sa srčanim zastojem i neadekvatnom indirektnom masažom srca tijekom navedenog vremenskog razdoblja.

Patofiziološki mehanizmi moždane smrti

Klinički kriteriji za moždanu smrt

Za donošenje medicinskog zaključka o moždanoj smrti potrebno je utvrditi uzrok organskog ili metaboličkog oštećenja mozga, isključiti upotrebu, posebno neovisnu, anestetika i paralizirajućih lijekova. Hipotermiju ispod 32 "C treba korigirati i isključiti epileptički status. Potrebne su dinamičke studije tijekom 6-24 sata. Studija treba uključivati određivanje pupilarnog odgovora, okulovestibularnih i okulocefalnih refleksa, kornealnih refleksa i test apneične oksigenacije. Za potvrdu odsutnosti moždane aktivnosti i kao dodatni dokaz za članove obitelji moguće je, ali nije nužno, koristiti EEG.

Nema poznatih slučajeva oporavka nakon adekvatne dijagnoze moždane smrti. Čak i u uvjetima umjetne ventilacije, asistolija se obično javlja nakon nekoliko dana. Prekid umjetne ventilacije prati razvoj terminalne aritmije. Tijekom terminalne apneje mogu se javiti spinalni motorički refleksi: savijanje leđa, okretanje vrata, napetost mišića nogu i fleksija gornjih udova (tzv. Lazarov znak). Članove obitelji koji žele biti prisutni pri završetku umjetne ventilacije treba upozoriti na to.

Smjernice za utvrđivanje moždane smrti kod osoba starijih od godinu dana

Za utvrđivanje moždane smrti mora biti ispunjeno svih 9 uvjeta.

1. Učinjeni su mogući pokušaji obavještavanja rodbine ili drugih bliskih osoba.
2. Uzrok kome je poznat i sasvim je sposoban dovesti do nepovratnog prestanka moždane funkcije.
3. Isključeno: mogućnost djelovanja mišićnih relaksanata i tvari koje deprimiraju središnji živčani sustav, hipotermija (<32 °C) i arterijska hipotenzija (SBP <55 mm Hg)
4. Svi opaženi pokreti mogu se izvesti zahvaljujući aktivnosti leđne moždine.
5. Kašalj i/ili faringealni refleksi su odsutni
6. Kornealni refleks i pupilarni odgovor na svjetlost su odsutni
7. Nema reakcije u kalorijskom testu s ispiranjem bubnjića ledenom vodom kroz vanjski slušni kanal.
8. Apneični oksigenacijski test u trajanju od najmanje 8 minuta ne otkriva respiratorne pokrete na pozadini dokazanog povećanja PaCO2 >20 mm Hg iznad početne razine prije testa.

Metodologija: Test se provodi odvajanjem ventilatora od endotrahealne cijevi, gdje se kisik dovodi kroz kanilu brzinom od 6 l/min. Pasivni rast PaCO2 stimulira disanje, ali spontani respiratorni pokreti se ne pojavljuju unutar 8-12 minuta promatranja.

Napomena: Rizik od hipoksije i hipotenzije treba svesti na minimum tijekom testa. Ako krvni tlak značajno padne tijekom testa, pacijent se vraća na ventilator i uzima se uzorak arterijske krvi kako bi se utvrdilo je li PaCO porastao iznad 55 mmHg i je li se povećao za >20 mmHg u odnosu na razinu prije testa. Ove vrijednosti potvrđuju kliničku dijagnozu moždane smrti.

9. Ispunjen je barem jedan od sljedeća četiri kriterija.

A. Pozicije 2-8 potvrđene su dva puta u studijama s razmakom od najmanje 6 sati

B. Pozicije 2-8 su potvrđene I EEG ne pokazuje električnu aktivnost u moždanoj kori. Drugo istraživanje provedeno je najmanje 2 sata nakon prvog, koje je potvrdilo pozicije 2-8.

B. Stavke 2-8 su potvrđene I intrakranijalni protok krvi nije detektiran arteriografijom. Druga studija se provodi najmanje 2 sata nakon prve studije koja je potvrdila stavke 2-8.

D. Ako je potvrda bilo koje od stavki 2-8 spriječena ozljedom ili stanjem (npr. opsežna traumatska ozljeda lica sprječava kalorijsko testiranje), koriste se sljedeći kriteriji. Potvrda stavki dostupnih za procjenu Nema dokaza o intrakranijskom protoku krvi

Druga studija provedena je 6 sati nakon prve, kojom su potvrđene sve pozicije dostupne za procjenu.

SBP - srednji arterijski tlak; PaCO2 - parcijalni tlak CO2 u arterijskoj krvi. Iz Smjernica Američke akademije za neurologiju (1995.), s izmjenama.

Moždana smrt - klinički kriteriji

Instrumentalne metode koje potvrđuju moždanu smrt

Postoje mnogi problemi u dijagnosticiranju kliničkih kriterija za moždanu smrt. Često njihova interpretacija nije dovoljna za dijagnosticiranje ovog stanja sa 100%-tnom točnošću. U tom smislu, već u prvim opisima, moždana smrt je potvrđena prestankom bioelektrične aktivnosti mozga pomoću EEG-a. Različite metode koje omogućuju potvrđivanje dijagnoze "moždane smrti" dobile su priznanje diljem svijeta. Potrebu za njihovom upotrebom prepoznaje većina istraživača i kliničara. Jedini prigovori odnose se na dijagnozu "moždane smrti" temeljenu samo na rezultatima parakliničkih studija bez uzimanja u obzir podataka kliničkog pregleda. U većini zemalja koriste se kada je teško provesti kliničku dijagnozu i kada je potrebno smanjiti vrijeme promatranja kod pacijenata s kliničkom slikom moždane smrti.

Moždana smrt - Dijagnoza

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]