Multipla skleroza: dijagnoza

Dijagnoza multiple skleroze

Od posebnog interesa je hipoteza koja se temelji na epidemiološkim podacima, prema kojima klinički manifestirana multipla skleroza je samo završna faza procesa, koja započinje davno prije pojave odraslog razdoblja života. U skladu s ovom hipotezom, identificira se indukcijska faza koja se javlja do 15 godina ulica s genetskom predispozicijom zbog učinka nepoznatog imunogenog vanjskog čimbenika. Nakon toga slijedi asimptomatski latentni period tijekom kojeg se mogu otkriti znakovi demijelinacije, ali ne postoji klinički jasna simptomatologija. Klinički debi ("prvi napad") bolesti može se razviti oštro ili subakutno. Interval od trenutka bolesti do njegove kliničke manifestacije može trajati od 1 do 20 godina. Ponekad MRI izvedena za druge svrhe otkriva tipičnu sliku demijelinacije kod pacijenta koji nema kliničke manifestacije demijelinizirajuće bolesti. Pojam "latentna multipla skleroza" također se koristi za upućivanje na slučajeve u kojima se otkrivaju znakovi demijelinizirajućeg procesa, koji se međutim ne pojavljuju klinički.

Oprezni povijest u bolesnika s epizoda bolesti prvi full-scale u prošlosti, možete prepoznati jednu ili više epizoda prolaznim simptomima oštećenja pluća, ukočenost ili trnci senzacija, nestabilnost pri hodanju, koji je u vrijeme njihova nastanka ne može pripisati posebno značenje. Drugi pacijenti imaju povijest prethodnih epizoda ekstremnih umora ili smanjene koncentracije.

Akutna epizoda, o kojoj se pacijent savjetuje s liječnikom, ne mora biti povezan s bilo kakvim izazovnim faktorom. Međutim, mnogi bolesnici prijavljuju privremenu povezanost s infekcijom, stresom, traumom ili trudnoćom. U nekim se slučajevima simptomi mogu odmah opaziti, nakon što se pozornost pacijenata primjećuje, na primjer, na buđenju, ali ponekad odrastaju određeno vrijeme - od nekoliko minuta do nekoliko dana. Pacijenti imaju veću vjerojatnost da će izvijestiti o postupnom progresiju simptoma, dok je napad "poput moždanog udara" rijedak.

Pojava simptoma multiple skleroze kao posljedica upalnog demijelinizacijskog procesa naziva se "napadom", "pogoršavanjem" ili "recidivom". Trenutačno, obilježeno ponovljenim razvojem napada, naziva se relapsacija ili remitiranje. Stupanj oporavka (potpunost remisije) nakon napada znatno se razlikuje. U ranom stadiju bolesti, oporavak počinje kratko nakon što se simptomi vrate, a napad završava potpunim ili skoro potpunim oporavkom unutar 6-8 tjedana. U onim slučajevima kada se neurološki simptomi razvijaju postupno, uspostavlja se kronični progresivni tečaj, u kojem je malo vjerojatna obnova funkcija, ali je moguće više ili manje produženo stabiliziranje. Prvi napad multiple skleroze mora biti diferenciran s akutnim diseminiranim encefalomijelitisom (OREM), u kojem epizoda demijelinacije nije ponovljena.

U istraživanju od 1096 pacijenata zabilježen je odnos dobi pacijenata i tipove bolesti. Rezultati ove studije pokazuju da su osobe starije od 40 godina češće obilježene progresivnim tečajem s postupnim povećanjem pareze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kriteriji za dijagnozu multiple skleroze

Predloženo je nekoliko klasifikacijske sheme za multiplu sklerozu, ali svi oni daju istu definiciju klinički definitivne multiple skleroze, prema kojoj je s poviješću ili ispitivanja mora biti najmanje dva egzacerbacije s lezijama bijele tvari CNS, odvojene na vrijeme i mjesto. Posljedično, dijagnoza multiple skleroze zahtijeva uspostavljanje vremenskog i prostornog raspršivanja žarišta. Tako epizode moraju biti odvojeni jedni od drugih u razmaku od ne manje od 1 mjeseca, tijekom kojih ne postoji stalan pogoršanje, a simptomi se ne može pripisati prisutnosti jedne anatomske lezije živčani osi (kao, na primjer, u slučaju kada su očni simptomi u kombinaciji s sided kontralateralne poremećaji kretanja u udovima i kontralateralnoj smanjena osjetljivost na licu i trupu, te može biti uzrokovana izoliranim žarišnih lezija, dnevnika). Međutim, takva definicija ne može se smatrati ponavljana optički neuritis u istom oku kao jednu od epizoda multiple skleroze.

Kriteriji za dijagnosticiranje "klinički pouzdane" multiple skleroze Schumacher (prema AE Mirader, 1990)

• Dob od početka od 10 do 50 godina
• Kada se ispita, otkrivaju se objektivni neurološki simptomi
• Neurološki simptomi ukazuju na leziju bijele materije središnjeg živčanog sustava
• Raspršivanje u vremenu:
  • dva ili više egzacerbacija (ljutiti najmanje 24 sata) s intervalom od najmanje 1 mjeseca (egzacerbacija se definira kao pojava novih simptoma ili nakupljanje već postojećih) ili
  • povećanje simptoma tijekom najmanje 6 mjeseci
• Raspršivanje u prostoru: zahvaćena su dva ili više izoliranih anatomskih regija
• Ne postoji alternativno kliničko objašnjenje

Da bi se uzeli u obzir progresivni oblici multiple skleroze, kriteriji pokazuju potrebu da se neurološka disfunkcija povećava najmanje 6 mjeseci - u odsutnosti drugih uzroka koji bi mogli objasniti simptome. Budući da ne postoji jedan specifičan test koji može ispravno dijagnosticirati multipla sklerozu, dijagnoza se uspostavlja kombinacijom kliničkih manifestacija, neuroimaginga i laboratorijskih podataka. Kriteriji "vjerojatna" i "moguća" multiple skleroze uključeni su u klasifikaciju u slučajevima gdje postoji samo jedan napad ili jedna lezija ili kada se napada ne može potvrditi objektivnim istraživanjima podataka.

Od objavljivanja tih klasifikacija, nekoliko dijagnostičkih testova povećalo je osjetljivost i specifičnost dijagnoze multiple skleroze. Već se raspravljalo o dijagnostičkom značenju MRI i evociranih potencijala. Najkarakterističnije promjene u cerebrospinalnoj tekućini uključuju prisutnost intratekalno proizvedenog imunoglobulina. To se obično detektira indeksom definirana kao omjer razine IgG u cerebrospinalnu korekcije fluida i seruma razine imunoglobulina na. Kvalitativni pokazatelj - prisutnost oligoklonalnih antitijela u spektru gama-globulina, otkrivenih imunofixacijom ili izoelektričnim fokusiranjem. Rezultati ispitivanja smatraju se pozitivnim kada se u CSF-u detektiraju dvije ili više vrsta oligoklonalnih antitijela koja su odsutna u serumu. Ovi i drugi testovi uzimaju se u obzir u kriterijima za dijagnozu multipla skleroze koju su razvili Poser et al. (1983). Prema Poseurovim kriterijima, kada se promatra prostorna disperzija žarišta potrebnih za dijagnozu multiple skleroze, mogu se uzeti u obzir paraklinološki podaci. Osim toga, uveden je izraz „laboratorijski podržava” pouzdana multiple skleroze, koji se koristi u slučajevima kada su kriteriji nisu ispunjeni „klinički značajan” multipla skleroza, međutim, otkriven je u likvoru povećanu razinu IgG ili oligoclonal antitijela.

Metode istraživanja koje mogu biti korisne u dijagnosticiranju i odabiru liječenja kod bolesnika s multiplom sklerozom

Metoda istraživanja

• Preciziranje MRI mozga i / ili leđne moždine
• Slike u modovima T1, T2, protonske gustoće, FLAIR, s kontrastnim gadolinijem

Istraživanje CSF-a

• Citoza, razina proteina, glukoza, sifilis, neuroborrelioza, IgG indeks, oligoklonalna antitijela

Razvijeni potencijali

• Vizualni, slušni potencijali debla, somatosenzorni
• Neuropsihološka studija  

Istraživanje urodinamike

Serološki testovi

• Ispitivanje antinuklearna antitijela iz ekstrahiranih antigena su nuklearnom (p, 1a, talište) za antitijela na kardiolipin, antiborrelioznye razina antitijela prevrashayuschego angiotenzin enzima i vitamin B12

[7], [8], [9],

Dijagnostički značaj dodatnih metoda istraživanja

Više kojoj je 90% bolesnika sa klinički definitivne multiple skleroze otkrivenih abnormalnosti na MR i više od dvije trećine pacijenata - porast razina u CSF gama-globulin i prisutnost oligoclonal antitijela. Iako se podaci MR je potrebno za potvrdu dijagnoze klinički definitivne multiple skleroze, snimanje mozga - osjetljiviji od proučavanja likvora ili evociranih potencijala za pregled bolesnika sa sumnjom na multiplu sklerozu. MRI kriteriji za dijagnozu multiple skleroze uključuju:

• prisutnost tri ili četiri zone promijenjenog intenziteta signala na slikama u načinu gustoće protona ili T2-ponderiranih slika;
• žarišta u periventrikularnoj regiji;
• udubljenja veća od 5 mm;
• infratentorski nogomet.

U ispitivanjima evaluacije podataka MRI u 1500 pacijenata s kliničkim simptomima multiple skleroze, specifičnost ovih kriterija je bio 96%, a osjetljivost - 81%. Drugi karakterističan za multiplu sklerozu promjena u MR su elliptoidnye džepova susjednih na bočne komore i usmjerene okomito na Anteroposteriorni osi kabela, koji odgovaraju prstiju Davson kao i lezije u corpus callosum, uz njegov donji konture.

Stope cerebrospinalne tekućine u multiploj sklerozi

Ukupni sadržaj proteina

• Normalno u 60% bolesnika s multiplom sklerozom
• > 110 mg / dL - vrlo rijetko

Kitozan

• Uobičajeno u 66%
• > 5 limfocita u 1 ml u 33%
• Varijabla korelira s pogoršanjem

Podvrste limfocita

• > 80% CD3 +
• Omjer CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% B limfocita
• Plazma stanice se rijetko otkrivaju

Sadržaj glukoze

• normalan

Imunoglobulin (IgG)

• Sadržaj se povećavao
• IgG indeks (> 0,7)
• Brzina sinteze IgG (> 3,3 mg / dan)
• Oligoklonalna IgG antitijela
• Povećani omjer kappa / lambda-lagani lanac
• Besplatni kappa-lagani lanci

Označivači tkiva

• Povećali sadržaj MBM-sličnog materijala u aktivnoj fazi

Kriteriji za dijagnozu multiple skleroze

•   Klinički pouzdana multipla skleroza
  • Dvije egzacerbacije i kliničke manifestacije dvije odvojene lezije
  • Dvije egzacerbacije: kliničke manifestacije jednog fokusa i paraklinskih znakova (CG, MRI, VP) drugog fokusa
  • Laboratorij je potvrdio pouzdanu multipla sklerozu
• Laboratorijske potvrda - otkrivanje oligoclonal antitijela u CSF (OA) ili povećana sinteza IgG (struktura antitijela u serumu i razinu IgG mora biti normalan). Treba isključiti ostale uzroke promjena cerebrovaskularne tekućine: sifilis, subakutni sklerozivni panencefalitis, sarkoidoza, difuzne bolesti vezivnog tkiva i slični poremećaji
  • Dva exacerbations, klinički ili paraclinic znakovi jednog fokusa i otkrivanje u CSF ili povišene razine IgG
  • Jedna egzacerbacija, klinički znakovi dva odvojena fokusa i detekcija u CSF ili povišene razine IgG
  • Jedna egzacerbacija, klinički znakovi jednog fokusa, paraklinski znakovi drugog fokusa i detekcija u CSF CSF ili povišene razine IgG
• Klinički vjerojatna multipla skleroza
  • Dva exacerbations i klinički znakovi jednog fokusa
  • Jedna pogoršanja i klinički znakovi dva odvojena fokusa
  • Jedna pogoršanja, klinički znakovi jednog fokusa i paraklički znakovi drugog fokusa
  • Potvrđena laboratorijska vjerojatna multipla skleroza
  • Dva egzacerbacija i detekcija u cerebrospinalnoj tekućini OA ili povišene razine IgG

MRI podaci također su od prognostičke vrijednosti kod ljudi kod kojih postoji rizik od razvoja multiple skleroze, koji je klinički imao jedan napad s simptomima tipičnim za demijelinizacijsku bolest. U ovoj prognostičkoj vrijednosti kao i sama činjenica prisutnosti žarišta u bijeloj tvari mozga, i njihov broj.

Iako su podaci neuroimaginga iz mozga i kičmene moždine važan dodatak kliničkoj dijagnozi multiple skleroze, dijagnoza se ne može osloniti isključivo na njih. Njihovo pogrešno tumačenje može dovesti do pogrešne dijagnoze, jer mnogi drugi uvjeti imaju slične MRI manifestacije. Štoviše, pojedinci stariji od 40 godina imaju veću vjerojatnost za otkrivanje hiperintenzivnih zona na T2-ponderiranim slikama.

[10], [11], [12], [13]

Neki aspekti diferencijalne dijagnoze multiple skleroze

Važne kliničke i patomorfološke varijante demijelinizirajućih bolesti središnjeg živčanog sustava uključuju OPEC i Devicove optičke duete, koji se razlikuju od multiple skleroze prognozom i liječenjem.

Akutni diseminirani encefalomijelitis. Akutni diseminirani encefalomijelitis (OREM) klinički i patomorfološki se ne razlikuju od debitanta multiple skleroze. Diferencijacija je moguća u slučaju da se klinički izolirana epidemija događa nakon akutne zarazne bolesti ili cijepljenja. Ali OREM može nastati u nedostatku očitog provokativnog čimbenika. Bolest najčešće izaziva infekciju ospica, rjeđe se javlja poslije vagine, rubeole, zaušnjaka, crvene vrućice ili kašlja. Najčešće se OREM javlja u djetinjstvu i mladoj dobi. Akutni optički neuritis koji nastaje u OREM-u najčešće je bilateralan. U CSF-u obično se pojavljuju naglašene upalne promjene, uključujući veću citozu, ponekad dominantnu količinu neutrofila i veći sadržaj proteina. Oligoklonalna antitijela u cerebrospinalnoj tekućini s OREM obično se ne prepoznaju ili se kratko pojavljuju u akutnoj fazi.

Iako je OREM obično monofazna bolest koja reagira na glukokortikoide ili adrenokortikotropne hormonske pripravke, primjećuje se slučajevi višestruke ili rekurentne toke. Multifazni OREM karakterizira jedan ili više klinički različitih napada koji se javljaju nakon početne akutne epizode. Ponavljajuću varijantu karakterizira prisutnost kasnijih epizoda, koje su klinički identične onima originalnim.

S OREM-om i njegovim varijantama, MRI otkriva male promjene hipertenzije u više točaka u T2 modu, ali također su moguće velike lobarne volumene sive tvari. U isto vrijeme, u pravilu, s OREM-om ne postoje žarišne lezije tipične za multipla sklerozu u periventrikularnoj bijeloj tvari ili pozliti.

Optica. Optiocoelitis, također poznat kao Devikova bolest, je varijanta multiple skleroze s posebnim kliničkim i patomorfološkim promjenama. Klinička slika uključuje manifestacije akutnog ili subakutnog neurita optičkog živca i teškog poprečnog mijelitisa. Interval između gubitka vida i ozljede kralježnične moždine obično ne prelazi dvije godine, ali može biti produljen. Patomorfološke promjene ograničene su demijeliranjem u optičkim živcima i teškim nekrozom, što može uključiti većinu leđne moždine. U mozgu (s izuzetkom optičkih živaca i chiasma), nema promjena. U istraživanju cerebrospinalne tekućine otkrivena je normalni tlak, varijabilna pleocitoza do nekoliko stotina leukocita s pretežbom neutrofila i povišenom razinom proteina. Oligoklonalna antitijela i znakovi povećane sinteze IgG u CSF obično su odsutni. Bolest može biti monofazna ili višefazna. Postoje izvještaji o tome da se optikomelitis može pojaviti unutar OREM-a, kao i kod sistemskog lupus eritematosusa, mješovite bolesti vezivnog tkiva, tuberkuloze. Devikova bolest češće se promatra u Japanu i, očigledno, ima neku vrstu imunogenetskih svojstava. Prognoza oporavka neuroloških funkcija je loša. Pokušaji su bili tretirani s različitim sredstvima (alkilacijski lijekovi, uključujući ciklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoide, plazmoferezu) s različitim uspjehom.

Iako brojne sistemske upalne bolesti mogu uzrokovati oštećenja bijele tvari, neurološki simptomi u tim slučajevima rijetko su jedini ili prvobitni manifest. Takvi uvjeti obično prepoznaju prisutnost somatskih simptoma. Poraz središnjeg živčanog sustava u sistemskom lupus eritematosusu može se očitovati srcanim napadima ili krvarenjem uslijed tromboze ili vaskulitisa. Psihotični poremećaji, epileptički napadaji, zbunjenost ili somnolencija mogu nastati prvenstveno kao komplikacija infekcija ili nedostatnosti drugih organa. Mijelitis, ponekad uz istovremene lezije živaca (koja nalikuje tr sindrom), također može biti povezana sa sistemskom lupusu eritematozusu, kao i prisustvo oligoclonal antitijela u CSF. Oligoklonalna antitijela u CSF također su otkrivena kod sarkoidoze i Behcetove bolesti. S druge strane, antinuklearna antitijela, karakteristična za sistemski lupus erythematosus, nalaze se u oko trećini bolesnika s multiplom sklerozom.

Neuroborreliosis. Neuroborrelioza je lezija živčanog sustava u Lime bolesti uzrokovanog Borre1ia burgdorferi. Neuroborrelioza se može manifestirati putem meningitisa, encefalomijelitisa, periferne neuropatije. Encefalomijelitis je rijetka komplikacija borrelioze koja se pojavljuje u manje od 0,1% bolesnika. Lajmska bolest endemska područja u bolesnika s tipičnim kliničkim i laboratorijskim pokazateljima multiple skleroze, ali nemaju objektivne dokaze potvrđuje Lyme CNS, ponekad pogrešno tretirana s dugim tečajeve antibiotika. Borrelia encefalomijelitis obično manifestira oslabljenog pamćenja i drugih kognitivnih funkcija, iako je bio prijavljen i slučajevi multifokalnih lezijama, uglavnom uključuje CNS bijelu tvar. U cerebrospinalnoj tekućini mogu se otkriti oligoklonalna antitijela. Ciljevi znakova neuroborrelioze uključuju intratekalnu produkciju specifičnih protutijela, pozitivne rezultate sjetve cereusa i detekciju DNA B. Burgdorferi reakcijom lanca polimeraze.

Tropsko spastična parapareza (TSP) i HIV-mijelopatija assotsiirovanpaya (VAM) - uvjeti za kronična upalna demijelinacijska lezija leđne moždine uzrokovane retrovirusom - humani T-stanični limfotropični virus tipa I (humani T-stanični limfocit virus - HTLV-I). Virus je endemska u nekim regijama Japana, Zapadna Indija i Južna Amerika. Za brojne mogućnosti i PMT VI nalikovati multiplu sklerozu, uključujući prisutnost oligoclonal antitijela u CSF i povišene razine IgG, promjene u bijeloj tvari na MRI mozga, reakcijom (obično) u djelomičnom imunoterapiju. Međutim, PLA i VAM mogu razlikovati od multiple skleroze prisustvom antitijela za HTLV-I ili identifikaciju DNA HTLV-I pomoću lančane reakcije polimeraze, kao i poremećaje perifernih živaca, prisustvo seruma oligoclonal antitijela, prisutnost multinuklearnim limfocita u likvoru i krvi, pozitivan test za serološka sifilis, suhi sindrom ili plućnih limfocitne alveolitis.