Multipla skleroza: simptomi

Glavni simptomi multiple skleroze ovise o lokalizaciji lezije

Vizualni putevi

Upala i demijelinacija optičkih živaca i chiasma se često promatraju s multiplom sklerozom. U oko 20% pacijenata, simptomi optičkog neuritisa su prva manifestacija bolesti, au 70% slučajeva pojavljuju se u jednoj ili drugoj fazi bolesti multiple skleroze. Značajan broj bolesnika s optičkim neuritisom naknadno razvija multipla sklerozu. U prospektivne studije, uočeno je da 74% žena i 34% muškaraca u narednih 15 godina nakon prve epizode optičkog neuritisa razvija kliničku sliku multiple skleroze. U drugim studijama, udio pacijenata koji su kasnije razvili multipla sklerozu bio je 20-30%, ali u kraćem vremenskom razdoblju. U tim je istraživanjima rizik od razvoja multiple skleroze nakon neurita optičkog živca kod žena bio veći nego kod muškaraca.

Neuritis optičkog živca često se manifestira oštrom padom vida, razvijajući se nekoliko dana (do 1 tjedan). Često postoji slaba nelagoda ili bol u kretanju oštećenog oka ili u periorbitalno područje koje prethodi ili prati poremećaj vida. Češće se ukazuje na uključenost samo jednog živca, ali moguće je istodobno ili sekvencijalno poraz dvaju živaca. Vizualni gubitak obično karakterizira smanjenje vidne oštrine, kršenje percepcije boja, ponekad u kombinaciji s ograničenjem vidnog polja ili širenjem središnjeg skotoma. S akutnim optičkim neuritisom, izravna oftalmoskopija može otkriti mjehuriće ili edem živčanog diska u zahvaćenom oku, ovisno o blizini pogođenog segmenta na glavu živaca. Ostale promjene mogu se otkriti s proširenim neizravnim oftalmoskopskim pregledom. To uključuje: izbjeljivanje oko perifernih venalnih mrežnica (perivenovenska kvačila), lokalno propuštanje tekućina na fluorescentnim angiogramima, prisutnost stanica u staklastom staklu. Ove promjene se javljaju unatoč činjenici da je u mrežnici su bez mijelinizirana vlakna - to ukazuje da je promjena u propusnosti krvnih žila može pojaviti u multiplu sklerozu je primarna i nije komplikacija demijelinizacije.

Istraživanje vizualnih evociranih potencijala - visoko je osjetljiva metoda za dijagnosticiranje na optički neuritis u akutnoj fazi, koja također čini da je moguće provjeriti preneseni ranije epizode rezultiralo potpunim oporavkom vida i ne ostavljaju iza živaca atrofije. Vrijednost vizualnih evociranih potencijala u dijagnostici multiple skleroze je identificirati subkliničke vizualne putevi koji omogućava da se utvrdi prirodu multifokalne lezije središnjeg živčanog sustava, što je posebno važno u diferencijalnoj dijagnozi bolesti kralježnice, te u slučajevima moguće ili vjerojatno multiple skleroze.

Korisni simptom multiple skleroze povezan s subkliničnom lezijom optičkog živca jest Uttoffov fenomen . Iako se manifestira na različite načine, najčešće je povezan s demijelinizacijskim lezijama vizualnih putova. Uttoffov fenomen karakterizira oštećenje vida jednog ili oba oka zbog porasta temperature, na primjer, s povišenom temperaturom, tjelesnim naporom, vrućim vremenom itd. Može se manifestirati u drugim situacijama, na primjer, pod utjecajem jakog svjetla, emocionalnog stresa ili umora. Ako je čimbenik izazvan, eliminira se vizija vraća na normalu.

Znakovi akutne, kronične ili supkliničkom optičkog neuritisa mogu biti fenomen Marcus Gunn - širenje i učenici, kada pomicanjem izvora svjetlosti iz zdravog oka na zahvaćena Dostupnost fenomen koji ukazuju na jednostranih lezija zjenice reakcija aferentnih luk, izravni i prijateljski. Bolje ga je otkriti u mračnoj sobi prenoseći izvor svjetlosti s jednog oka u drugi. Kada je izložen izvoru svjetla na unlesioned očne zjenice suženja javlja kako na strani stimulacije (zbog izravne reakcije) i suprotne (zbog prijateljske reakcije). Kada je prezentacija prema izvoru svjetla na zahvaćenom oku pupilarni zamijenila njihovog širenja zbog uništenja dovodnom veze luka i izravni i prijateljski reakcije. Kao što se mijenja vidni evocirani potencijali, Marcus Gunn fenomen može biti čvrsto održavati nakon neuritis epizode vidnog živca ni u potpuni oporavak vida ili se može otkriti na supkliničkom lezije vidnog živca.

Optički neuritis mogu imati ne samo idiopatska u prirodi, ili je povezan s demijelinizirajuća bolest - uzrok može biti infekciju (sifilis, Lyme bolesti, tuberkuloze, sinusitis, razne virusne infekcije, od kojih su neki su povezani s AIDS-om), ili drugih sistemskih upalnih bolesti (sarkoidoze , Behcetova bolest, sistemski lupus eritematosus). Teška bilateralna gubitak vida zbog istovremeno ili sekvencijalno oštećenje očnog živca nastaje kada nasljedna optička neuropatija Leber - mitohondrijske bolesti, uglavnom pogađa muškarce. Zanimljivo je da je mitohondrijska DNA mutacija karakteristična za bolesti Leberovom, pronađen u maloj skupini bolesnika s tipičnim kliničkim manifestacijama multiple skleroze i teškog gubitka vida, ali to ne pogodovati razvoju multiple skleroze.

Nakon početne epizode optičkog neurita, prognozu oporavka je općenito povoljna. Oporavak se obično javlja u roku od 4-6 tjedana. U relativno blagim slučajevima - puni oporavak vida za 6 mjeseci zabilježen je u 70% bolesnika. Ovaj rezultat očigledno ne utječe na liječenje kortikotropinom ili glukokortikoidima. Međutim, vjerojatnost vraćanja vida s umjerenim ili teškim oštećenjem terapije kortikosteroidima ima značajan učinak. Učinkovitost ove metode liječenja može ovisiti o njegovoj pravovremenosti - rana terapija je učinkovitija od odgađanja.

Kralježnična moždina

Ozljeda leđne moždine često je uočena kod multiple skleroze i može biti oblik akutne ili polagano progresivne bolesti. Poraz kralježnice može objasniti simptome kao što su smanjena osjetljivost, parestezija, paraliza, osobito ako su bilateralni. Šokantno hodanje, uriniranje i funkcije crijeva, seksualna disfunkcija, bol mogu biti povezane s ozljedom kralježnične moždine. Postoje izvještaji o slučajevima distonije i mioklona s ozljedom kralježnične moždine, ali često se javljaju s lezijama debla.

Poremećaj kralježnične moždine se može razviti (kao i kod poprečnog mijelitisa), subakutnim ili postupnim. Cervikalna regija je zahvaćena u 2/3 slučajeva, a torakalna kičmena moždina manje je vjerojatna. Poremećaj osjetljivosti zbog nepotpunog poprečnog mijelitisa javlja se u gotovo polovici bolesnika kao prvi simptom bolesti. Poremećaji osjetljivosti obično počinju s distalnim ekstremitetom, a zatim se šire u proksimalnom smjeru. Oni vrhunac za nekoliko dana ili 1-2 tjedna i regres za približno u isto vrijeme u obrnutom redoslijedu nego što su se pojavili. Osjećaji trnjenja i utrnulosti šire se iz distalnih dijelova donjih ekstremiteta prema gore na prtljažniku ili uključuju ruku i nogu na istoj strani tijela. Poremećaj osjetljivosti rijetko je potpun i obično se manifestira umjerenim objektivnim promjenama tijekom ispitivanja. Parestezije se promatraju u gotovo svim slučajevima. Neki pacijenti imaju pritužbe zbog nenamjerne mokrenja ili teške inicijacije urina, duboki refleksi mogu biti živahni, normalni ili, rjeđe, smanjeni. Simptom Babinsky može biti prisutan ili odsutan. Gubitak površinskih refleksija trbuha (koji nisu povezani sa slabostima abdominalne stijenke, na primjer zbog abdominalne kirurgije) također ukazuje na leziju kralježnične moždine.

Pacijenti mogu se žaliti na činjenicu da je kretanje glave se pojavljuju oštru bol ili parestezije, koji se proteže od vrata niz leđa rukama ili nogama. Ovo je tzv. Lermittov simptom, koji ukazuje na poraz vratne kralježnice. Simptom uzrokuje iritacija kralježnične moždine kao rezultat laganog rastezanja kada se glava naginje. Iako Lhermitte simptom može svjedoče u korist multiple skleroze, nije pathognomonic za to, te se mogu pojaviti i kod drugih bolesti, uključujući ozljede leđne moždine, nedostatak vitamina B12, zračenja mijelopatija, herpes infekcije, ili zosternoy kompresije leđne moždine.

Druge manifestacije multiple skleroze su akutne ili progresivno razvijaju spastičnu monoparzu, paraparesis ili hemiparesis, koji su, poput poremećaja osjetljivosti, rijetko potpuno završeni. U pravilu postoji kombinacija motornih poremećaja s osjetljivim, naročito poremećajima vibracijskih i zglobnih mišića. Piramidalni znakovi su češće bilateralni, čak i ako je pareza ograničena na samo jedan dio.

MRI je metoda izbora za proučavanje lezija leđne moždine. Omogućuje dijagnosticiranje intramedularnih procesa, vaskularnih malformacija, razvojnih anomalija, ekstramedularne kompresije leđne moždine. Žarišta demijelinizacije obično dobro vizualizirati na sagitalnim slike dobivene u načinu T2 ili gustoće proton, kao što je navedeno hyperintense regije usmjerena paralelno dlinniku leđne moždine. Slična zona može uhvatiti jedan ili više susjednih segmenata kičmene moždine, ali ponekad se nekoliko fokusa vidi u različitim segmentima. Na aksijalnim slikama može se identificirati žarišta središnje zone leđne moždine, uključujući i sivu i bijelu tvar ili stražnju, prednju ili bočnu žicu. Na poprečnim sekcijama leđne moždine, fokusi često imaju heterogenu ili mozaičku strukturu. U akutnoj fazi žarišta se mogu suprotstaviti gadoliniumu i uzrokovati lagano oticanje kičmene moždine, što je razlog za pogrešnu dijagnozu tumora kod pojedinačnih žarišta. Atrofija leđne moždine, vjerojatno zbog degeneracije aksona u žarištima demijelinacije, korelira s ukupnom težinom neurološkog poremećaja. Kao i kod optičkog neuritisa i moždano sindrom, rizik od napredovanja prema formiranja razvijene kliničke slike multiple skleroze nakon ozljede leđne moždine izoliranih povećava značajno u prisutnosti lezije u bijeloj tvari u mozgu.

U slučajevima gdje transverzalni mijelitis nije potpun i stoga ne uzrokuje paraplegičnost, vjerojatnost razvoja multiple skleroze je viša nego s potpunim poprečnim oštećenjem leđne moždine. Prisutnost oligoklonalnih antitijela u CSF-u omogućit će razlikovanje debljanja multiple skleroze od postinfekcijskog mijelitisa. Virusni mijelitis prati veća razina citoze i proteina u CSF nego demijelinizirajuća bolest. U slučajevima gdje multipla skleroza selektivno uključuje kralježničnu moždinu, bolest je veća vjerojatnost da će imati progresivni, a ne remitirajući tečaj. Dijagnoza multiple skleroze može biti teško u slučajevima kada mozak MRI pokazuje nikakve promjene ili otkrivanja ne-specifične promjene u bijeloj tvari, nalik na karakter onih koji se često vidi u starijih osoba.

Deblo mozga i malog mozga

U usporedbi s drugim centrima lokalizacije, demijelinacijske lezije u stražnjem Fossa strukturama (moždanog debla i malog mozga), često uzrokuju ozbiljne neurološke kvar, koji se često ne odgovara svojoj veličini ili broju. Poraz ove specifične lokalizacije uzrokuje klasičnu trijadu Charcot-a: nistagmus, namjerno tremor, pjevanje govora. Prema pregledu post mortem Ikuta i Zimmerman (1976), promjene u stražnjem trend strukture nisu otkrivena dovoljno često: u 16% slučajeva su bili odsutni u srednjem mozgu, u 13% slučajeva - u malom mozgu, u 12% slučajeva - u produžene moždine, u 7% slučajeva - na mostu. Za usporedbu - u živaca, cerebralne hemisfere i kralježnica bilo promjene odnosno u 1, 3 i 1% slučajeva. Iako je poraz od moždanog debla očituje iste simptome kao poraz drugim dijelovima mozga (npr gemiparezomi, paraperesis ili senzorne smetnje), ali postoji svibanj biti više karakteristične simptome multiple skleroze, povezane s povredom specifičnih matičnih funkcija - uključujući povrede prijateljski oka pokreta, artikulacija, gutanje, disanje. Lezije u subkortikalnim regije malog mozga i cerebelamo traktu može uzrokovati ataksija od udova i trupa, nistagmus, vrtoglavica, pjevanje govor. Neki pacijenti koji imaju jaku mišićnu snagu su duboko onesposobljeni zbog teške ataksije debla i ekstremiteta.

Oculomotor poremećaji

Iako za multiplu sklerozu nema patognomonskih oculomotornih poremećaja, neki od njih često se promatraju u ovoj bolesti. Najkarakterističniji znak je povreda ljubaznosti pokreta očnih okvira s bočnim vodovima zbog internuclear oftalmoplegije. Ovaj sindrom može biti jednostrani ili bilateralni, potpuni ili nepotpun. Proizlazi zbog lezija medijalnog uzdužnog fasciculus (WFP) - trakta koja spaja jezgru trećeg moždanog živca (koji kontrolira aktiviranja ipsilateralnoj oka) s jezgrom šestog moždanog živca na suprotnoj strani (kontrolna povlačenja za ipsilateralne oka). Kada se gleda na suprotnoj strani gnijezdo pacijenta ne može voditi oko na stranu ognjišta, ili polako dovesti ga u srednji položaj, a kontralateralnog oka dan je u cijelosti, ali na štetu hypermetric može se pojaviti gruba horizontalni nistagmus je monokularan. Izolirani oculomotorni poremećaji su rijetki i najčešće su povezani s trećim ili šestim kranijskim oštećenjem živaca.

Velika polutka

Mnogi žarići, vizualizirani u subkortikalnoj bijeloj tvari, lokalizirani su u "tihim" područjima mozga i prema tome su asimptomatski. Ipak, žarišta na velikim hemisferama povremeno uzrokuju, kao u moždanom udaru, hemiparesisu, hemijastezi, kortikalnoj sljepoći ili afaziji. Kognitivno oštećenje u multiploj sklerozi povezano je ne samo s ukupnom lezijom, već i lokalnim oštećenjem korpusovog kostosa. Kognitivni nedostatak u multiploj sklerozi obično je karakteriziran slabljenjem kratkotrajne memorije, kršenjem apstraktnog i konceptualnog razmišljanja, smanjenjem govorne aktivnosti i vizualno-prostornim poremećajima. Extrapiramidni sindromi su rijetki, ali mogu biti uzrokovani žarištima lokaliziranima u subkortikalnoj sojini, na primjer, bazalnim ganglijama (caudatna jezgra ili subthalamic nucleus).

Ostali simptomi multiple skleroze

Neuralgija trigeminalnog živca može se pojaviti u nastanku bolesti ili tijekom njenog tijeka. U velikim kliničkim serijama zabilježeno je u 2% pacijenata. U nekim je slučajevima zapažena lagana pareza mišićnih mišića, koja podsjeća na neuropatiju živčanog sustava lica. Rijetki simptom, koji je moguć kod multipla skleroze i nekih drugih bolesti, je mikobolja lica. Karakterizira je valovit fascikulacijski trzaj mišića lica. Uključivanje respiratornih centara debla, što dovodi do respiratornih neuspjeha, obično se javlja u kasnijoj fazi bolesti, ali je također moguće u akutnoj fazi egzacerbacije.

Tečaj i prirodni razvoj multipla skleroze

Razlikuje se nekoliko različitih varijanti tečaja, prema kojima se bolest razvrstava u posebne oblike. Različiti oblici tvore neku vrstu kliničke spektra koji, s jedne strane, sadrži ponavljajuće egzacerbacija s punim ili gotovo potpune remisije, as druge - neremittiruyuschim stalan napredak neuroloških poremećaja. Ove dvije forme su označene kao remitiranje (relaps-remitiranje) i prvenstveno progresivne. Posljednji se razlikovati od sekundarne progresivnog oblika, koji se javlja kod pacijenata s relapsno remitirajuće Naravno, kao i progresivno-relaps obliku, za koji je u početku je karakteriziran stalan s progresijom rijetkih pogoršanja bolesti. Izraz "benigna multipla skleroza" isključen je iz nove klasifikacije.

Priroda tečaja multiple skleroze utječe na vrijeme nastanka bolesti i na prirodu početnih manifestacija. Remitantni tijek multipla skleroze češće se javlja u žena, s početkom bolesti u ranijoj dobi s oslabljenim osjećajem ili optičkim neuritisom. Progresivni tijek multipla skleroze češće se javlja kod muškaraca, s kasnom pojavom bolesti (5. - 6. Desetljeća života) s postupnim razvojem paralize.

Kliničko-patomorfološke varijante multiple skleroze

Postoji nekoliko varijanti multiple skleroze, koje se razlikuju u kliničkim i patomorfološkim promjenama. Difuznog skleroza Schilder mielinoklastichesky karakterizirana velikim simetrične bilateralnim demijelinizacije zonama semiovalnom centru (regija bijele tvari koja se nalazi iznad bočne komore), popraćeno mala žarišta izoliranom ili bez njih. Takvi slučajevi su češći kod djece. Klinički, bolest se manifestira demencije i drugih mentalnih poremećaja, prisutnost pogoršanja i remisija, povećanog intrakranijalnog tlaka, simulirajući tumori mozga klinici (za pseudotumor). Histološki jasno identificirati razgraničene zone demijelinizacije s vlaknaste gliozi, divovskih multinukle ili natečene astrociti, perivaskularnu infiltraciju i oštećenjem aksona.

Marburg bolest - akutna fulminant oblik multiple skleroze, naznačena prisutnošću masivne hemisferičan kamina, uključuje moždana, pleocytosis i oligoclonal antitijela u cerebro-spinalne tekućine. U ranoj fazi, edem se izražava, postoji i široko rasprostranjena razaranja mijelina i oštar pad broja aksona.

Koncentrirana skleroza Balo je još jedna varijanta munjevitog monofaznog tečaja multiple skleroze, u kojoj se formira fokus, koji se sastoji od koncentrično raspoređenih slojeva demijeliniziranog i mijeliniziranog tkiva.

Dvije druge varijante demijelinizirajuće bolesti - akutni diseminirani encefalomijelitis (OPEM) i optikemija (Devikova bolest) pojavljuju se češće i kasnije se detaljnije raspravljaju.

Eksperimentalni alergijski encefalomijelitis. Dok drugi sisavci nemaju bolest, slično multiple skleroze čovjeka, oni mogu biti umjetno izazvana demijelinizacijske bolesti - eksperimentalni alergijski encefalitis - EAE. Stvaranje eksperimentalni model, važno je ne samo za razumijevanje patogeneze imunosnog sustava u rasseyannov sklerozt, ali i pronaći i procijeniti učinkovitost mogućih lijekova. Patološke promjene s promjenama EAE su slični na PC-u i perivenous naznačen upalno infiltriranje i demijelinizacije varijable. EAE je inducirana imunizacijom s formulacijama koje sadrže mijelin antigena, uključujući i netretiranih homogenata mozga i leđne moždine mijelin proteina ili njihove fragmente, sa ili bez dodatka pomoćnog sredstva, i pertussis toksina. Bolest može pasivno prenijeti između linije singenskih miševa s T-limfocitima osjetljiva na mijelin antigena. U ovom slučaju, potrebna je dodatna primjena protutijela na mijelin kako bi se razvila naglašenija demijelinacija. U tipičnom slučaju, EAE je monofazna bolest s potpunim ili skoro potpunim oporavkom. Ali zamorci i mormozetok mogu uzrokovati rekurentni EAE. EAE je također ispitan u transgenskim miševima s receptorom T stanice na specifičan aminokiselinskog slijeda mijelin bazičnog proteina. Dok EAE nije apsolutno analogni od multiple skleroze i kako model nije savršen, što je rezultiralo u svojoj studiji podataka dopuštenih za bolje razumijevanje biologije T-staničnim receptorima i MHC antigene autoantitijela, navodno uključeni u multiple skleroze, regulacija imunološkog odgovora i genetike demijelinizacije središnjeg živčanog sustava.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]