Multipla skleroza - liječenje i prognoza

Multipla skleroza liječi se lijekovima s protuupalnim i imunosupresivnim učincima. Cilj imunoterapije kod multiple skleroze je poboljšati ishod egzacerbacija, smanjiti rizik od ponovnih egzacerbacija te spriječiti ili usporiti napredovanje bolesti. Glukokortikoidi i lijekovi adrenokortikotropnog hormona imaju najdužu povijest upotrebe i najčešće se koriste u liječenju multiple skleroze. Trenutno se prednost daje intravenskoj primjeni visokih doza metilprednizolona, koji ubrzava oporavak tijekom egzacerbacije i poboljšava funkcionalno stanje u kratkom roku. Međutim, ni ova metoda ni dugotrajna oralna primjena glukokortikoida ne poboljšavaju funkcionalno stanje dugoročno, iako vrlo mali udio pacijenata razvija ovisnost o steroidima, a pokušaj prekida uzimanja glukokortikoida rezultira egzacerbacijom multiple skleroze.

• Liječenje egzacerbacija multiple skleroze
• Interferoni i multipla skleroza
• Simptomatsko liječenje multiple skleroze

Kurtzkeova proširena skala statusa invalidnosti (EDSS)

• 0 - normalan neurološki status
• 1-2,5 - minimalni defekt u jednom ili više funkcionalnih sustava (npr. piramidalni, moždano deblo, senzorni, cerebralni/mentalni, cerebelarni, crijevni i urinarni, vidni, drugi)
• 3-4,5 - umjereno ili teško oštećenje jednog ili više funkcionalnih sustava, ali sposobno za samostalno kretanje unutar najmanje 300 m
• 5-5,5 - izražen nedostatak u jednom ili više funkcionalnih sustava; sposoban za kretanje bez dodatne potpore unutar najmanje 100 m.
• 6 - potrebna je jednostrana podrška (npr. štaka ili štap za hodanje od najmanje 100 m)
• 6,5 - potrebna je bilateralna potpora (npr. hodalica, dvije štake ili dva štapa za hodanje od najmanje 20 m)
• 7-7,5 - vezan za invalidska kolica
• 8-8,5 - prikovan za krevet
• 10 - smrt zbog multiple skleroze

Posljednjih godina pojavili su se novi imunomodulatorni agensi za liječenje multiple skleroze. Neselektivni agensi uključuju antivirusni citokin INFb. Trenutno su dva INFb lijeka odobrena za upotrebu kod multiple skleroze - INFb1b i INFb1a. Specifičniji pristup liječenju multiple skleroze temelji se na upotrebi glatiramer acetata.

Određivanje učinkovitosti lijekova kod multiple skleroze temelji se prvenstveno na podacima neurološkog pregleda, potkrijepljenim kvantitativnom neuroslikovnom procjenom broja lezija i njihove aktivnosti. Kurtzkeova skala funkcionalnog statusa (FSS) i Kurtzkeova skala proširenog statusa invaliditeta (EDSS), stvorene prije više od 30 godina, najčešće se koriste za procjenu funkcionalnog oštećenja. Obje skale procjenjuju stanje neuroloških funkcija koje su najčešće pogođene multiplom sklerozom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Problemi liječenja multiple skleroze

Rana terapija

Trenutno se ovi lijekovi obično propisuju pacijentima s klinički značajnom multiplom sklerozom koja ima znakove aktivnog procesa. Istodobno, ne koriste se kod vjerojatne multiple skleroze, kada je pacijent imao samo jednu egzacerbaciju. Međutim, ne postoji konsenzus o tome kada započeti dugotrajnu terapiju. Završena je studija koja pokazuje da rana primjena INFb1a nakon prvog napada demijelinizirajuće bolesti omogućuje odgađanje razvoja drugog napada i, prema tome, klinički značajne multiple skleroze. Trenutno je trošak liječenja visok (oko 10 000 USD godišnje), ali ga potencijalno mogu uravnotežiti troškovi liječenja egzacerbacija ili komplikacija bolesti, kao i održavanje ekonomske produktivnosti pacijenta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kombinirana terapija

Još jedno pitanje koje se sve više istražuje jest mogućnost kombiniranja lijekova s različitim mehanizmima djelovanja. Na primjer, in vitro kombinacije glatiramer acetata i INFbeta1b imale su aditivni učinak, smanjujući proliferaciju INFγ-aktiviranih OMP-reaktivnih stanica dobivenih od zdravih dobrovoljaca. Do danas nema podataka o primjeni kombinacije glatiramer acetata i INFβ u kliničkim uvjetima. U nekim centrima isprobana je metoda liječenja kod pacijenata s progresivnom multiplom sklerozom koja uključuje bolus primjenu ciklofosfamida i metilprednizolona kao indukcijske terapije, nakon čega slijedi terapija održavanja s INFβ radi stabilizacije stanja pacijenata. Trenutno se sva izvješća o korisnom učinku kombinirane terapije trebaju smatrati preliminarnima, budući da učinkovitost i sigurnost takvih metoda nisu proučavane u odgovarajućim kontroliranim kliničkim ispitivanjima.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nove strategije za liječenje multiple skleroze

Postoji niz drugih potencijalnih imunoterapija koje mogu imati blagotvoran učinak kod MS-a. Taj će se raspon vjerojatno proširiti u budućnosti kako se bude povećavalo naše razumijevanje imunopatogeneze bolesti. Nekoliko je lijekova ušlo u preliminarna klinička ispitivanja (npr. transformirani faktor rasta β, cjepivo protiv T-stanica, antitijela protiv integrina α4, inhibitori fosfodiesteraze, antitijela protiv CD4, peptidi antagonisti T-stanica). Ponekad su rezultati ovih studija u suprotnosti s očekivanjima, što odražava naše nepotpuno razumijevanje patogeneze MS-a. Na primjer, liječenje anti-TNF antitijelima kod dva pacijenta s brzo progresivnom MS-om nije imalo učinka na klinički status, ali je uzrokovalo prolazno povećanje broja aktivnih lezija s kontrastom na MRI.

Prognoza multiple skleroze

U studiji provedenoj na 1099 pacijenata, zabilježeno je da je njih 51% zadržalo sposobnost samostalnog kretanja. U ovoj studiji, 66% pacijenata imalo je remitirajući tijek na početku bolesti, dok je 34% imalo tendenciju progresije. Učestalost transformacije remitirajuće bolesti u sekundarno progresivni tijek u prvih 5 godina nakon dijagnoze bila je 12%. Unutar 10 godina takva transformacija zabilježena je kod 41% pacijenata, a unutar 25 godina kod 66% pacijenata.

Druge studije uočile su tendenciju prema stalnoj, iako sporoj, progresiji, s udjelom pacijenata s blagom bolešću koja se s vremenom smanjuje. U studiji Weinshenkera i suradnika (1989.) uočeno je da u prosjeku prođe 15 godina od trenutka dijagnoze do trenutka kada kretanje pacijenta postaje nemoguće bez neke pomoći, ali kod pacijenata s progresivnim tijekom to je razdoblje u prosjeku iznosilo 4,5 godine. Slični podaci dobiveni su u 25-godišnjem praćenju 308 pacijenata s remisivnim tijekom bolesti. Obje studije uočile su da su ženski spol i rani početak bolesti povoljni prognostički znakovi, kao i početak bolesti sa senzornim poremećajima (uključujući optički neuritis) nakon čega slijedi potpuni oporavak, rijetkost egzacerbacija u prvim godinama bolesti i minimalno ograničenje funkcija nakon prvih 5 godina bolesti.

Biološki čimbenici koji određuju varijabilnost dobi početka bolesti i transformaciju remitantnog tijeka u progresivni u fokusu su znanstvenih istraživanja. Njihova identifikacija omogućit će racionalnije planiranje liječenja za specifične pacijente.

MRI studije. Dinamičke MRI studije pružaju uvid u patogenezu multiple skleroze i tijek bolesti. Iako je odnos između volumena lezija izmjerenih MRI-jem i stupnja funkcionalnog oštećenja varijabilan u presječnim studijama, u prospektivnim studijama povećanje volumena zahvaćenog tkiva prati povećanje funkcionalnog defekta. Osim toga, utvrđena je veza između kliničke aktivnosti bolesti i pojave novih aktivnih lezija, koje se detektiraju gadolinijevim kontrastom na T1-ponderiranim slikama. Veličina lezija obično se povećava tijekom 2-4 tjedna, a zatim se smanjuje tijekom 6 tjedana. Lezije koje su istovremeno hiperintenzivne na T2-ponderiranim slikama i hipointenzivne na T1-ponderiranim slikama imaju klinički značaj. Ove lezije odgovaraju područjima glioze, teže demijelinizacije ili značajnije aksonske degeneracije.

Dinamičke MRI studije u bolesnika s remitirajućim tijekom otkrivaju nova aktivna žarišta iz mjeseca u mjesec i povećanje ukupnog volumena zahvaćene bijele tvari tijekom vremena, čak i u odsutnosti kliničkih znakova progresije. Pretpostavlja se da je transformacija remitirajuće bolesti u sekundarno progresivni povezana s nakupljanjem takvih žarišta demijelinizacije.

Drugi važan pokazatelj je stupanj zahvaćenosti leđne moždine. Kod pacijenata s oštećenjem leđne moždine stupanj funkcionalnog defekta je veći. U dinamičkim MRI studijama, pacijenti s remisijom i sekundarno progresivnom bolešću pokazuju usporedivu stopu povećanja volumena oštećenja. Istodobno, kod primarno progresivne bolesti, volumen oštećenja moždanog tkiva obično je manji nego kod sekundarno progresivne bolesti, a lezije su manje kontrastne gadolinijem.