Visinska bolest

Visinska bolest uključuje nekoliko povezanih sindroma uzrokovanih smanjenim dostupnim O2 u zraku na velikim visinama. Akutna planinska bolest (AMS), najblaži oblik, manifestira se glavoboljom uz jednu ili više sistemskih manifestacija. Visinski edem mozga (HACE) kod osoba s AMS-om manifestira se encefalopatijom.

Visinski plućni edem (HAPE) je oblik nekardiogenog plućnog edema koji uzrokuje tešku dispneju i hipoksemiju. Blagi oblici akutne planinske bolesti mogu se pojaviti kod planinara i skijaša. Dijagnoza se temelji na kliničkim značajkama. Liječenje blage akutne planinske bolesti uključuje analgetike i acetazolamid. U teškim slučajevima, unesrećenog treba što prije spustiti dolje i, ako je moguće, dati mu dodatni O2. Osim toga, deksametazon može biti učinkovit kod cerebralnog edema na velikoj nadmorskoj visini, a nifedipin kod plućnog edema na velikoj nadmorskoj visini.

S povećanjem nadmorske visine, atmosferski tlak se smanjuje, dok postotak O2 u zraku ostaje konstantan; stoga se parcijalni tlak O2 smanjuje s nadmorskom visinom i na 5800 m iznosi oko 1/2 tlaka na razini mora.

Većina ljudi može se popeti na 1500–2000 m (5000–6500 stopa) tijekom dana bez problema, ali otprilike 20% onih koji se popnu na 2500 m (8000 stopa) i 40% onih koji dosegnu 3000 m (10 000 stopa) razviju neki oblik visinske bolesti (AS). Vjerojatnost razvoja AS ovisi o brzini uspona, najvišoj dosegnutoj nadmorskoj visini i spavanju na nadmorskoj visini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Faktori rizika za visinsku bolest

Velika nadmorska visina različito utječe na ljude. Međutim, općenito, tjelovježba i moguće hladnoća povećavaju rizik, a rizik je veći kod osoba s anamnezom visinske bolesti i kod onih koji žive na niskim nadmorskim visinama [<900 m (<3000 ft)]. Čini se da su mala djeca i mladi odrasli osjetljiviji. Medicinska stanja poput dijabetesa, koronarne bolesti srca i umjerene KOPB-a (kronične opstruktivne plućne bolesti) nisu čimbenici rizika za visinsku bolest, ali hipoksija može negativno utjecati na njihov tijek. Tjelesna spremnost ne štiti od visinske bolesti.

Patofiziologija visinske bolesti

Akutna hipoksija (kao što se događa, na primjer, tijekom brzog uspona na veliku nadmorsku visinu u zrakoplovu bez tlaka) mijenja funkcionalno stanje središnjeg živčanog sustava u roku od nekoliko minuta. Visinska bolest nastaje kao rezultat neurohumoralnog i hemodinamskog odgovora na hipoksiju i razvija se tijekom sati ili dana.

Primarno su zahvaćeni središnji živčani sustav i pluća. U oba sustava povećava se kapilarni tlak i kapilarno propuštanje, s mogućim razvojem edema.

U plućima, hipoksijom izazvano povećanje tlaka u plućnoj arteriji uzrokuje intersticijski i alveolarni edem, što oštećuje oksigenaciju. Fokalna hipoksična vazokonstrikcija malih krvnih žila uzrokuje hiperperfuziju s povišenim tlakovima, oštećenje kapilarne stijenke i kapilarno curenje u područjima manje vazokonstrikcije. Predloženi su različiti dodatni mehanizmi za visinsku bolest; to uključuje povećanu simpatičku aktivnost, endotelnu disfunkciju, smanjene alveolarne koncentracije dušikovog oksida (moguće zbog smanjene aktivnosti sintaze dušikovog oksida) i defekt u amilorid-osjetljivom natrijevom kanalu. Neki od ovih čimbenika mogu imati genetsku komponentu.

Patofiziološki mehanizmi u središnjem živčanom sustavu (CNS) nisu toliko jasni, ali mogu uključivati kombinaciju hipoksične cerebralne vazodilatacije, poremećaja krvno-moždane barijere i cerebralnog edema uzrokovanog retencijom vode i Na ⁺. Sugerira se da pacijenti s niskim omjerom cerebrospinalne tekućine i mozga imaju lošiju toleranciju na edem mozga (tj. istiskivanje cerebrospinalne tekućine) te su stoga skloniji razvoju HAI. Uloga atrijalnog natriuretskog peptida, aldosterona, renina i angiotenzina u HAI nije jasna.

Aklimatizacija. Aklimatizacija je kompleks reakcija koje postupno vraćaju normalu oksigenaciji tkiva kod ljudi na velikoj nadmorskoj visini. Međutim, unatoč aklimatizaciji, hipoksija se javlja kod svih na velikoj nadmorskoj visini. Većina ljudi se aklimatizira na nadmorsku visinu do 3000 m (10 000 stopa) u nekoliko dana. Što je veća nadmorska visina, to prilagodba traje dulje. Međutim, nitko se ne može u potpunosti aklimatizirati na dugi boravak na nadmorskoj visini >5100 m (>17 000 stopa).

Aklimatizaciju karakterizira stalna hiperventilacija, koja povećava oksigenaciju tkiva, ali i uzrokuje respiratornu alkalozu. Alkaloza se normalizira unutar 24 sata, budući da _se HCO3 izlučuje urinom. Kako se pH normalizira, volumen ventilacije može se dodatno povećati. Minutni volumen srca u početku se povećava; broj i funkcionalni kapacitet eritrocita se povećavaju. Tijekom mnogih generacija, različite etničke skupine koje žive na nadmorskoj visini prilagođavaju se tome na malo drugačije načine.

Simptomi i dijagnoza visinske bolesti

Različiti klinički oblici visinske bolesti ne predstavljaju zasebne manifestacije visinske bolesti, već stvaraju spektar u kojem se mogu pojaviti jedan ili više oblika u različitim stupnjevima težine.

Akutna planinska bolest

Najčešći oblik, javlja se na nižim nadmorskim visinama, poput 2000 m (6500 stopa). Vjerojatno sekundarno umjerenom cerebralnom edemu, AMS uzrokuje glavobolju i barem jedno od sljedećeg: umor, gastrointestinalne simptome (anoreksija, mučnina, povraćanje), vrtoglavicu i poremećaj spavanja. Tjelesni napor pogoršava stanje. Simptomi obično počinju 6-10 sati nakon uspona i nestaju nakon 24-48 sati, ali povremeno napreduju do cerebralnog edema na velikim nadmorskim visinama, plućnog edema ili oboje. Dijagnoza je klinička; laboratorijski testovi su nespecifični i općenito nepotrebni. AMS je čest na skijalištima, a neki oboljeli ga zamjenjuju s posljedicama prekomjerne konzumacije alkohola (mamurluk) ili akutne virusne infekcije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cerebralni edem na velikoj nadmorskoj visini

Visinski cerebralni edem manifestira se glavoboljom i difuznom encefalopatijom s konfuzijom, pospanošću, stuporom i komom. Ataksični hod je pouzdan rani znak upozorenja. Napadaji i neurološki deficiti (npr. paraliza kranijalnog živca, hemiplegija) su rjeđi. Papiledema i krvarenje u mrežnici su mogući, ali nisu nužni za dijagnozu. Koma i smrt mogu se pojaviti unutar nekoliko sati. Visinski cerebralni edem obično se razlikuje od kome drugih etiologija (npr. infekcije, ketoacidoze). Vrućica i nuhalna ukočenost su odsutni, a krvni i likvorski testovi su normalni.

Plućni edem na velikoj nadmorskoj visini

Visinski plućni edem obično se razvija unutar 24–96 sati nakon brzog uspona na >2500 m (>8000 stopa) i vjerojatnije će uzrokovati smrt od drugih oblika visinske bolesti. Respiratorne infekcije, čak i one lakše, povećavaju rizik od plućnog edema na velikoj nadmorskoj visini. Plućni edem na velikoj nadmorskoj visini češći je kod muškaraca (za razliku od drugih oblika visinske bolesti). Stanovnici velikih nadmorskih visina mogu razviti plućni edem na velikoj nadmorskoj visini nakon kratkog boravka na niskoj nadmorskoj visini po povratku kući.

Pacijenti se u početku javljaju s dispnejom, smanjenom tolerancijom na vježbanje i suhim kašljem. Kasnije se razvija ružičasti ili krvavi ispljuvak i sindrom respiratornog distresa. Fizičkim pregledom otkriva se cijanoza, tahikardija, tahipneja i umjereni porast tjelesne temperature (<38,5 °C). Često je i fokalno ili difuzno piskanje (ponekad čujno bez stetoskopa). Hipoksemija je često teška, sa saturacijama od 40 do 70% pulsnom oksimetrijom. Radiografija prsnog koša, ako je dostupna, pokazuje normalne srčane granice i fokalni plućni edem (često srednji ili donji režnjevi), koji obično nije prisutan kod zatajenja srca. Plućni edem na velikim nadmorskim visinama može brzo napredovati; koma i smrt mogu nastupiti unutar nekoliko sati.

Ostala kršenja

Na velikim nadmorskim visinama česti su periferni edem i edem lica. Glavobolja bez drugih simptoma akutne planinske bolesti prilično je česta.

Retinalna krvarenja mogu se pojaviti i na 2700 m nadmorske visine, ali su najčešća na nadmorskim visinama >5000 m. Retinalna krvarenja su obično asimptomatska osim ako se ne pojave u bjeloočnici; brzo se povlače i bez komplikacija.

Osobe koje su prethodno podvrgnute radijalnoj keratotomiji mogu osjetiti značajno oštećenje vida na visinama >5000 m (>16 000 stopa), pa čak i niže [3000 m (10 000 stopa)]. Ovi alarmantni simptomi brzo nestaju, odmah nakon spuštanja.

Kronična planinska bolest (Mongeova bolest) je rijetka i pogađa one koji dugo žive na nadmorskoj visini. Karakteriziraju je umor, dispneja, bol, teška policitemija, a ponekad i tromboembolija. Bolest je često popraćena alveolarnom hipoventilacijom. Pacijente treba spustiti; oporavak je spor, a povratak na nadmorsku visinu može uzrokovati recidiv. Ponovljene flebotomije mogu smanjiti težinu policitemije, ali je moguć recidiv.

Liječenje visinske bolesti

Akutna planinska bolest. Penjanje treba prekinuti i smanjiti tjelovježbu dok se simptomi ne povuku. Drugi tretmani uključuju tekućinu, analgetike za glavobolje i laganu prehranu. Ako su simptomi jaki, obično je učinkovit brzi spust na 500–1000 m (1650–3200 stopa). Acetazolamid 250 mg oralno dva puta dnevno može smanjiti simptome i poboljšati san.

Visinski edem mozga i plućni edem na velikoj nadmorskoj visini. Pacijenta treba odmah evakuirati s visine. Ako je spuštanje odgođeno, potrebni su potpuni odmor i inhalacije O2. Ako je spuštanje nemoguće, inhalacije O2, lijekovi i zatvaranje u prijenosnu hiperbaričnu vreću mogu kupiti vrijeme, ali ne mogu zamijeniti terapijski učinak spuštanja.

Kod cerebralnog edema na velikim nadmorskim visinama, nifedipin 20 mg sublingvalno, zatim tablete dugog djelovanja 30 mg smanjuju tlak u plućnoj arteriji. Diuretici (npr. furosemid) su kontraindicirani. Srce nije pogođeno cerebralnim edemom na velikim nadmorskim visinama, a primjena digitalisa je neprikladna. Kod brzog spuštanja, cerebralni edem na velikim nadmorskim visinama obično se povlači unutar 24-48 sati. Ako postoji anamneza cerebralnog edema na velikim nadmorskim visinama, vjerojatan je recidiv i to treba znati.

Kod plućnog edema na velikim nadmorskim visinama (i teške akutne planinske bolesti) pomaže deksametazon, u početku 4-8 mg, zatim 4 mg svakih 6 sati. Može se davati oralno, potkožno, intramuskularno ili intravenski. Acetazolamid se može dodati u dozi od 250 mg 2 puta dnevno.

Prevencija visinske bolesti

Važno je piti puno tekućine, jer udisanje velikih količina suhog zraka na nadmorskoj visini uvelike povećava gubitak vode, a dehidracija s blagom hipovolemijom pogoršava simptome. Najbolje je izbjegavati dodavanje soli. Alkohol pogoršava AMS, pogoršava disanje tijekom spavanja i pogoršava respiratorne tegobe. Prvih nekoliko dana preporučuju se česti mali obroci koji sadrže puno lako probavljivih ugljikohidrata (npr. voće, džemovi, škrob). Iako tjelesna kondicija povećava toleranciju na stres na nadmorskoj visini, ne štiti od razvoja bilo kojeg oblika visinske bolesti.

Uspon. Postupni uspon je neophodan na nadmorskim visinama >2500 m (>8000 stopa). Prva noć trebala bi biti na <2500-3000 m (8000-10000 stopa), s još 2-3 noći na prvom bivaku ako se planiraju daljnji bivaci na većim nadmorskim visinama. Svaki dan nakon toga, visina bivaka može se povećati na približno 300 m (1000 stopa), iako su veći usponi tijekom dana prihvatljivi, ali su silasci radi spavanja obavezni. Sposobnost uspona bez razvoja simptoma visinske bolesti varira među pojedincima, a grupa se obično usredotočuje na najsporijeg člana.

Aklimatizacija brzo završava. Nakon što nekoliko dana ostanu na nižoj nadmorskoj visini, aklimatizirani penjači moraju se ponovno postupno penjati.

Lijekovi. Acetazolamid 125 mg svakih 8 sati smanjuje učestalost akutne planinske bolesti. Dostupan je kao kapsula s produljenim oslobađanjem (500 mg jednom dnevno). Acetazolamid se može započeti uzimati na dan uspona; inhibira ugljičnu anhidrazu i time povećava plućnu ventilaciju. Acetazolamid 125 mg oralno prije spavanja smanjuje brzinu disanja (gotovo univerzalno pomagalo za spavanje na velikoj nadmorskoj visini), čime se sprječavaju akutni padovi parcijalnog tlaka O2 u krvi. Lijek je kontraindiciran kod pacijenata s alergijom na sulfonamidne lijekove. Analozi acetazolamida nemaju prednosti. Acetazolamid može uzrokovati utrnulost i paresteziju prstiju; ovi simptomi su benigni, ali mogu smetati pacijentu. Gazirana pića mogu biti bez okusa pacijentima koji uzimaju acetazolamid.

Isporuka O2 niskim protokom tijekom spavanja na nadmorskoj visini je učinkovita, ali nezgodna zbog glomaznosti opreme.

Pacijentima s anamnezom cerebralnog edema uzrokovanog visokim nadmorskim visinama treba profilaktički davati nifedipin s produljenim oslobađanjem 20-30 mg oralno dva puta dnevno. Inhalacijski beta-adrenergički agonisti mogu biti učinkoviti.

Analgetici mogu spriječiti glavobolju uzrokovanu nadmorskom visinom. Profilaktička primjena deksametazona se ne preporučuje.