Napetost stenokardije: liječenje

Čimbenici rizika koji su podložni korekciji trebaju biti eliminirani što je više moguće. Osobe s ovisnosti o nikotinu trebali prestati pušiti: 2 godine nakon prestanka rizik od infarkta miokarda smanjuje se razina u pacijenata koji nikad nisu pušili. Potrebno je pravilno liječenje hipertenzije, budući da čak i umjerena arterijska hipertenzija dovodi do povećanja opterećenja srca. Smanjena tjelesna težina (čak i kao jedini ispravljivi faktor) često smanjuje ozbiljnost angine pektoris.

Ponekad liječenje čak i manjeg nedostatka lijeve klijetke dovodi do značajnog smanjenja ozbiljnosti angine pektoris. Paradoksalno, digitalis lijekovi ponekad poboljšati angina, vjerojatno zbog povećanja kontraktilnost srčanog mišića i stoga povećati potrebu za kisikom ili zbog povećanog arterijskog ton (ili uz sudjelovanje dvaju mehanizama). Značajno smanjenje u ukupnom iznosu od kolesterola i LDL kolesterola (prehrane i lijekova po potrebi) usporavaju napredovanje bolesti koronarnih arterija, može dovesti do nestanka nekih oštećenja, poboljšava funkciju endotela i na taj način, otpornost na stres arterije. Program vježbanja, uglavnom hodanje, često poboljšava kvalitetu života bolesnika, smanjuje rizik od koronarne bolesti srca i povećava otpornost na fizički stres.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Lijekovi za anginu pektoris

Glavni cilj je smanjiti akutne simptome i spriječiti ili smanjiti opseg ishemije.

U slučaju akutnog napada, nitroglicerin je najučinkovitiji pod jezikom.

Da bi se spriječila ishemija, svi bolesnici s dijagnozom IHD ili visoki rizik od njegovog razvoja trebali bi dnevno uzimati antiagregate. B-Adrenoblockers, ako ih nema kontraindikacije i tolerancije, propisuju se većini bolesnika. Neki pacijenti trebaju blokirajuće kalcijeve kanale ili dugo djelujuće nitrate kako bi spriječili napade.

Antiplateletni agensi ometaju agregaciju trombocita. Acetilsalicilna kiselina se irreverzibilno veže na trombocite i inhibira ciklooksigenazu i agregaciju trombocita. Klopidogrel blokira agregaciju trombocita izazvanu adenozin difosfatom. Svaki lijek može smanjiti rizik ishemijskih komplikacija (infarkt miokarda, iznenadna smrt), ali najveća učinkovitost postiže se istodobnim imenovanjem. Pacijenti s kontraindikacijama za bilo koji lijek bi trebali primiti još jedan, barem jedan. Beta-adrenoblokovi smanjuju manifestacije angine i spriječavaju srčani udar i iznenadnu smrt bolje od ostalih lijekova. Ovi lijekovi blokiraju simpatičke stimulacije srca, smanjuju sistolički krvni tlak, srčani ritam, i srčane kontraktilnost miokarda izlaz, što smanjuje potrebu miokarda za kisikom i povećava otpornost na fizički stres. Oni također povećavaju prag za razvoj ventrikularne fibrilacije. Većina bolesnika dobro podnosi te lijekove. Mnogi b-adrenoblokovi su dostupni i učinkoviti. Doza je odabrana tako da se postupno povećava, sve dok se ne pojavi bradikardija ili nuspojave. Pacijenti koji ne mogu primati B-blokatori, poput astme pacijenata bronihialnoy propisati blokatore kalcijevih kanala s negativnim učinkom kronotropnog (kao što je diltiazem, verapamil).

Lijekovi koji se koriste u ishemijskoj bolesti srca

Ljekoviti proizvod

Doze

Primjena

Antiplateletni lijekovi

Acetilsalicilna kiselina (aspirin)	Uz stabilnu anginu: 81 mg jednom dnevno (topljivi oblik). Kada ACS: 160-325 mg žvakati (tabletirani oblik) nakon dostave u prijemnu sobu, tada 81 mg * 1 puta dnevno tijekom hospitalizacije i nakon ispuštanja	Svi bolesnici s IHD ili visoki rizik od njegovog razvoja, s izuzetkom netolerancije na acetilsalicilnu kiselinu ili kontraindikacije na njegovu upotrebu; primjenjuju se dugo
Clopidogrel (pretežno) ili tiklopidin	75 mg 1 puta dnevno 250 mg 2 puta dnevno	Primijenjeno s acetilsalicilnom kiselinom ili (s netolerancijom acetilsalicilne kiseline) u obliku monoterapije
IIb / IIIa inhibitori receptora glikoproteina	Intravenski tijekom 24-36 h	Neki bolesnici s ACS, uglavnom oni koji obavljaju NDA sa stenting, i pacijenti s
Abciximab	0,25 mg / kg bolusa, zatim 10 ug / min	Nestabilna visokorizična angina ili IM bez povećanja ST segmenta
Eptifibatid	180 μg / kg bolusa, a zatim 2 ug / kg po minuti
Tirofiban	0,4 μg / kg po minuti tijekom 30 minuta, zatim 0,1 ug / kg po minuti

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg nakon 12 sati u akutnoj fazi. 50-100 mg dvaput na dan dugo vremena	Svi bolesnici s ACS, osim netrpeljivosti b-blokatora ili kontraindikacija na njihovu upotrebu, posebno onih s visokim rizikom; primjenjuju se dugo
Metoprolol	1 -3 bolusa od 5 mg se daju u intervalima od 2-5 minuta, prema podnošljivosti (do doze od 15 mg); zatim 25-50 mg svakih 6 sati, počinjući 15 minuta nakon posljednje intravenske injekcije, 48 sati; daljnjih 100 mg 2 puta dnevno ili 200 mg jednom dnevno (po liječničkoj odluci)

Opïatı

Morfin

2-4 mg intravenozno po potrebi

Svi bolesnici s bolovima u prsima zbog ACS

Nitrati kratkog djelovanja

Nitroglicerin sublingvalno (tablete ili sprej)	0,3-0,6 mg svakih 4-5 minuta do Sraz	Svi pacijenti - za brzo ublažavanje boli u prsima; prema potrebi
Nitroglicerin u obliku kontinuirane intravenske primjene	Početna brzina primjene iznosi 5 μg / min uz povećanje od 2,5-5,0 μg svakih nekoliko minuta do isporučene brzine	Neki bolesnici s ACS :. Tijekom prvih 24-48 sati, također bolesnika s zatajenjem srca (osim bolesnika s hipertenzijom), široki prednji MI proteže angina, hipertenzija (krvni tlak smanjen 10-20 mm Hg, ali ne više .. Nego na 80-90 mmHg za sistolički tlak). Za dugotrajnu uporabu - u bolesnika s recidivnom anginom i trajnom plućnom insuficijencijom

Nitrati kontinuiranog djelovanja

Isosorbid dinitrat	10-20 mg 2 puta dnevno; može biti do 40 mg 2 puta dnevno	Pacijenti s nestabilnom anginom nastavljaju otkrivati napadaje nakon postizanja maksimalne doze b-adrenoblokova
Mononitrat u natrij	20 mg 2 puta dnevno s intervalom od 7 sati između prve i druge doze
Isosorbide mononitrat s produženim otpuštanjem	30-60 mg jednom dnevno, moguće s povećanjem do 120 mg, ponekad do 240 mg
Žbuke s nitroglicerinom	0,2-0,8 mg / h, zalijepite između 6 i 9 sati ujutro, uklonite nakon 12-14 sati kako biste spriječili toleranciju
Mast s nitroglicerinom 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm širiti se na gornjoj polovici prsa ili ruku svakih 6-8 sati, povećavajući dozu do 7,5 cm s neučinkovitosti, prekriti celofanom, ukloniti nakon 8-12 sati; dnevno kako bi se spriječilo toleranciju

Antitrombotskih lijekova

Natrij eksiparin	30 mg intravenozno (bolus), zatim 1 mg / kg u sekundi 12 sati, maksimalno 100 mg	Pacijenti s nestabilnom anginom ili MI bez podizanja segmenta Pacijenti mlađi od 75 godina koji primaju tenecteplase. Gotovo svi bolesnici s povećanjem MI i ST segmenta , osim onih koji će dobiti NDA u roku od 90 minuta; liječenje se nastavlja sve do NDA, CABG ili iscjedak
Nefrakcionirani oblik natrij heparina	60-70 jedinica / kg intravenozno (maksimum 5000 jedinica bolus), daljnjih 12-15 jedinica / kg na sat (maksimalno 1000 U / h 3-4 dana	Pacijenti s nestabilnom anginom ili miokardijalnim infarktom bez porasta segmenata mogu koristiti natrij enoksaparin kao alternativu
	60 U / kg intravenski (4000 U maksimum bolus) primijenjen je na početku uvođenja alteplaza, retepla-PS ili tenekteplazu, zatim dalje 12 U / kg na sat (maksimalno 1000 U / h) tijekom 48-72 sata	Bolesnici s infarktom miokarda s elevacijom segmenv može alternativno koristiti enoksaparin natrija, posebno u dobi od 75 godina (od enoksaparin natrija nekteplaza može povećati rizik od hemoragijskog moždanog udara)
Varfarin	Doza je prilagođena da se postigne MHO od 2,5-3,5	Moguća dugoročna upotreba

* Veće doze acetilsalicilne kiseline ne dovode do naglašenog učinka disaggregiranja, već povećavaju rizik od nuspojava. Enoxaparin natrij je prednost u odnosu na ostale oblike natrijeva heparina niske molekulske mase.

Nitroglicerin je snažan relaksant glatkih mišića i vazodilata. Glavne točke primjene njegovog djelovanja nalaze se u perifernom krvožilnom tijelu, posebno u venskom skladištu, kao iu koronarnim posudama. Čak i posude koje su zahvaćene aterosklerotskim procesom mogu se proširiti na mjestima gdje nema ateromatičnih plakova. Nitroglicerin snižava sistolički krvni tlak i proširuje sistemske vene, čime se smanjuje stres zida miokarda - glavni razlog povećanja potražnje za miokardijalnim kisikom. Sublingvalno se propisuje nitroglicerin za ublažavanje akutnog napada angine ili sprečavanje prije fizičkog napora. Izraženi reljef obično dolazi u roku 1,5-3 minute, potpuno zaustavljanje napada - za 5 minuta, učinak traje do 30 minuta. Prijam se može ponoviti 4-5 minuta do 3 puta, ako se puni učinak ne razvije. Pacijenti bi uvijek trebali nositi tablete ili aerosol s nitroglicerinom na pristupačnom mjestu kako bi se brzo koristili na početku napada angine. Tablete se pohranjuju u dobro zatvorenom staklenom spremniku koji ne dopušta svjetlo da zadrži svojstva pripravka. Budući da lijek brzo gubi svoju učinkovitost, poželjno je da ga zadržite u maloj količini, ali često zamijenite novom.

Koriste se nitrati dugog djelovanja (za gutanje ili aktivnu transeksuksu), ako se manifestacije angine ustraju nakon davanja maksimalne doze b-blokatora. Ako se može očekivati pojava napada angine, nitrati se propisuju s očekivanjem "blokiranja" ovog puta. Nitrati za oralno davanje uključuju izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat (aktivni metabolit dinitrat). Njihov učinak javlja se u roku od 1-2 sata i traje od 4 do 6 sati. Oblici isosorbidnog otpuštanja mononitrata s polaganim otpuštanjem djelotvorni su tijekom dana. Žbuke s nitroglicerinom, djelujući perkutano, uvelike su zamijenile masti s nitroglicerinom, prvenstveno zato što su masti neudobne i mogu zamaziti odjeću. Zakrpe polako oslobađaju lijek, što daje produljeni učinak; tolerancija fizičkog opterećenja povećava se nakon 4 sata nakon lijepljenja flastera i traje 18-24 sata. Tolerancija nitrata može se razviti uglavnom u onim slučajevima kada je koncentracija lijeka u krvnoj plazmi konstantna. Budući da je rizik od infarkta miokarda najviši u ranim jutarnjim satima, razumni prekidi u unosu nitrata u ručak i ranim večernjim satima, ako pacijent ne razvije angina napada na ovu pozadinu. Za nitroglicerin može se smatrati dovoljno 8-10 sati. Za izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat može biti potrebno 12-satni interval. Dugotrajni oblici otpuštanja izosorbidnog mononitrata, očigledno, ne dovode do stvaranja tolerancije.

Blokatori kalcijevog kanala mogu se koristiti ako se simptomi angine nastave usprkos upotrebi nitrata ili ako se nitrati ne mogu propisati. Blokatori kalcijevog kanala posebno su indicirani za hipertenziju ili grč koronarne arterije. Različite vrste tih lijekova imaju različite učinke. Diliidropindm (kao što su nifedipin, amlodipin, felopidin) nemaju kronotropnim učinak i razlikuju se samo po svom negativnom inotropni učinak. Dihidropiridine kratkog djelovanja mogu izazvati refleksnu tahikardiju i povećanu smrtnost u bolesnika s IHD; ne smiju se koristiti za liječenje stabilne angine pektoris. Dihidropiridine dugog djelovanja manje od ekspresije "uzrokuju tahikardiju; oni se najčešće koriste s b-adrenoblokovima. U ovoj skupini, najslabiji negativni inotropni učinak amlodipina je da možete koristiti lijeve klijetke sistolički disfunkcije. Diltiazem i verapamil, druge vrste blokatora kalcijevih kanala, imaju negativne kronotropne i inotropne učinke. Oni mogu biti propisane kao jedan lijek u bolesnika s netolerancijom na B-blokatori i normalnog lijeve klijetke sistoličkom funkcijom, ali oni mogu povećati smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u bolesnika s lijeve klijetke sistolički disfunkcije.

Perkutana operacija na koronarnim arterijama

Sposobnost NOVA (npr angioplastika, stentiranje) smatra se u slučajevima kada je angina simptomi nastave, unatoč liječenja lijekovima i narušiti kvalitetu života pacijenta ili anatomske nedostataka koronarne arterije (prepoznat angiografijom) ukazuje na visok rizik od smrti. Izbor između CABG i NOVA ovisi o stupnju i mjestu anatomski defekt, kirurga iskustvo i medicinskom centru, i (donekle) izboru pacijenta. NOVA se obično preferira za leziju jedne ili dvije posude s prikladnim anatomskim obilježjima. Nedostaci u velikoj mjeri ili se nalaze u spoju plovila često postaju zapreka provedbi NOVA. U većini slučajeva, NOVA se izvodi sa stentom, umjesto s dilatacijom balona, a tehnologije za stentiranje poboljšavaju, NOVA se koristi u sve složenijim slučajevima. Rizik koji je stvorio operacija je usporediva s onom CABG-a. Smrtnost je u rasponu od 1 do 3%; učestalost razvoja lijeve klijetke - od 3 do 5%. Manje od 3% slučajeva ima stratifikaciju stijenke krvnih žila, što stvara kritičnu prepreku za protok krvi, što zahtijeva hitnu CABG. Nakon stentiranje dodan acetilsalicilnu kiselinu, klopidogrel, najmanje jedan mjesec, ali po mogućnosti u trajanju od 6-17 mjeseci, kao i statini, ako prije nego što pacijent nije ih dobila. Otprilike 5 do 15% stentova se restenoze nakon nekoliko dana ili tjedana, što zahtijeva postavljanje novog stenta unutar prethodnog stenta ili držanje CABG-a. Ponekad zatvoreni stenti ne uzrokuju simptome. Angiografija izvedena nakon 1 godine otkriva gotovo normalni lumen od oko 30% posuda u kojima je izvršena manipulacija. Pacijenti se mogu brzo vratiti na posao i normalnu tjelesnu aktivnost, ali treba naporno raditi 6 tjedana.

Kirurško zaobišćenje aortoskopije

U aortokoronarnom zaobilaznicom, mjesta autolognih vena (na primjer saphena vena nogu) ili (poželjno) arterije koriste se za zaobilaženje pogođenih područja koronarnih arterija. Nakon 1 godine, otprilike 85% venskih šunkova funkcionira, dok je u 10 godina do 97% shuntova iz unutrašnje funkcije torakalne arterije. Arterije su također u stanju hipertrofija prilagoditi se povećanom protoku krvi. Aortocornary shift je poželjan za bolesnike s lijevom glavnom arterijskom bolesti, patologijom triju žila ili prisutnošću dijabetes melitusa.

Manometar Aortocornary obično se izvodi pomoću umjetnog krvožilnog sustava (AIC) na zaustavljenom srcu. AIC pumpa i kisika krv. Rizik od kirurškog zahvata uključuje moždani udar i miokardijalni infarkt. Kod pacijenata s normalnim veličine srca, bez povijest infarkta miokarda, dobro funkcioniranje ventrikula i odsustvo bilo kakvih dodatnih faktora rizika za perioperativnog infarkta miokarda <5%, udara - od 2 do 3%, smrti - <1%; rizik se povećava s godinama i prisutnošću druge bolesti. Operativna smrtnost u drugom aorto kukuruza je 3-5 puta veća nego u prvom; Dakle, vrijeme prvog pomicanja aortocornarya treba biti optimalno.

Nakon AIC-a, oko 25-30% pacijenata razvija kognitivne poremećaje, vjerojatno uzrokovane mikroembolijama proizvedenim u AIC. Poremećaji se kreću od blagih do teških i mogu trajati tjednima ili čak godinama. Da bi se taj rizik smanjio, neki centri koriste "beating heart" tehniku (tj. Bez AIC-a), u kojem posebni uređaji mehanički stabiliziraju dio srca koji sudjeluje u operaciji.

Pomicanje Aortocornary je vrlo djelotvorno uz pravilan odabir bolesnika s anginom pektoris. Idealan kandidat ima jaku anginu i ograničenu lokalizaciju arterijskih lezija, bez drugih organskih promjena na myo (endo) cardu. Oko 85% pacijenata ima potpuno nestanak simptoma ili značajno smanjenje simptoma. Test stresa s fizičkim poteškoćama pokazuje pozitivnu korelaciju između prohodnosti šuta i povećane otpornosti na vježbanje, ali u nekim slučajevima povećanje tolerancije vježbanja održava se čak i uz okluziju skretanja.

IHD može napredovati usprkos aortocornarovom pomicanju. U postoperativnom razdoblju često se povećava opstrukcija proksimalnih plovnih premosnica. Venski implantati su zatvoreni ranije u slučaju tromboze i kasnije (nakon nekoliko godina) ako ateroskleroza dovodi do sporog degeneracije intime i srednjeg ljuske posude. Acetilsalicilna kiselina produljuje funkcioniranje venskog pomaka; Pušenje ima izražen negativni učinak na funkcioniranje štapa.

Aortocornary pomicanje poboljšava opstanak bolesnika s lijevom glavnom arterijskom bolesti, patologijom triju krvnih žila i niskom funkcijom lijeve klijetke, kao i nekim pacijentima s uključenjem dviju žila. Međutim, u bolesnika s umjerenom ili umjerenom anginom (stupanj I ili II) ili patologijom triju krvnih žila i dobrom ventrikularnom funkcijom, kirurški zahvat aortocornary samo malo poboljšava preživljavanje. U bolesnika s pojedinačnim oštećenjem pluća, rezultati liječenja lijekova, NOVA i aortocornary shunting su usporedivi. Iznimke su lezije lijevog glavnog i proksimalnog dijela lijeve prednje dolazeće arterije, za koje revaskularizacija ima prednosti. Pacijenti s dijabetesom tipa 2 također imaju bolje rezultate nakon kirurškog zahvata aortokopsa nego nakon NDA.

[7], [8], [9], [10]