Tenzijska angina: liječenje

Promjenjive čimbenike rizika treba ukloniti koliko god je to moguće. Osobe s ovisnošću o nikotinu trebaju prestati pušiti: nakon 2 godine prestanka pušenja rizik od infarkta miokarda smanjuje se na razinu pacijenata koji nikada nisu pušili. Potrebno je odgovarajuće liječenje arterijske hipertenzije, budući da čak i umjerena arterijska hipertenzija dovodi do povećanja opterećenja srca. Gubitak težine (čak i kao jedini promjenjivi čimbenik) često smanjuje težinu angine.

Ponekad liječenje čak i blagog zatajenja lijeve klijetke rezultira značajnim poboljšanjem angine. Paradoksalno, pripravci digitalisa ponekad pogoršavaju anginu, moguće povećanjem kontraktilnosti miokarda i time povećanjem potrebe za kisikom, ili povećanjem arterijskog tonusa (ili oboje). Značajno smanjenje ukupnog i LDL kolesterola (dijetom i lijekovima prema potrebi) usporava napredovanje koronarne bolesti srca, može preokrenuti neke od patoloških promjena te poboljšava endotelnu funkciju i time otpornost arterija na stres. Program vježbanja, posebno hodanja, često poboljšava kvalitetu života, smanjuje rizik od koronarne bolesti srca i povećava otpornost na fizički napor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lijekovi za anginu pektoris

Glavni cilj je smanjiti akutne simptome i spriječiti ili smanjiti težinu ishemije.

U slučaju akutnog napadaja, najučinkovitija metoda je uzimanje nitroglicerina sublingvalno.

Kako bi se spriječila ishemija, svi pacijenti s dijagnosticiranom koronarnom bolešću srca ili s visokim rizikom za njezin razvoj trebaju svakodnevno uzimati antitrombocitne lijekove. Većini pacijenata propisuju se β-adrenergički blokatori, osim ako nisu kontraindicirani i dobro se podnose. Nekim pacijentima potrebni su blokatori kalcijevih kanala ili nitrati s produljenim oslobađanjem kako bi se spriječili napadi.

Antitrombocitni lijekovi sprječavaju agregaciju trombocita. Acetilsalicilna kiselina se nepovratno veže na trombocite te inhibira ciklooksigenazu i agregaciju trombocita. Klopidogrel blokira agregaciju trombocita induciranu adenozin difosfatom. Svaki lijek može smanjiti rizik od ishemijskih komplikacija (infarkt miokarda, iznenadna smrt), ali najveća učinkovitost postiže se kada se propisuju istovremeno. Pacijenti s kontraindikacijama za jedan lijek trebali bi primati i drugi, barem jedan. Beta-blokatori smanjuju manifestacije angine i sprječavaju infarkt miokarda i iznenadnu smrt bolje od drugih lijekova. Ovi lijekovi blokiraju simpatičku stimulaciju srca, smanjuju sistolički krvni tlak, broj otkucaja srca, kontraktilnost miokarda i minutni volumen srca, čime se smanjuje potreba miokarda za kisikom i povećava otpornost na fizički napor. Također povećavaju prag za razvoj ventrikularne fibrilacije. Većina pacijenata dobro podnosi ove lijekove. Mnogi beta-blokatori su dostupni i učinkoviti. Doza se odabire postupnim povećanjem dok se ne pojavi bradikardija ili nuspojave. Pacijentima koji ne mogu primati beta-blokatore, poput onih s bronhijalnom astmom, propisuju se blokatori kalcijevih kanala s negativnim kronotropnim učinkom (poput diltiazema, verapamila).

Lijekovi koji se koriste za ishemijsku bolest srca

Lijek

Doze

Primjena

Antitrombocitni lijekovi

Acetilsalicilna kiselina (aspirin)	Za stabilnu anginu: 81 mg 1 put dnevno (topivi oblik). Za AKS: 160-325 mg žvakati (tableta) po dolasku na hitnu, zatim 81 mg* 1 put/dan tijekom hospitalizacije i nakon otpusta.	Svi pacijenti s koronarnom bolešću srca ili visokim rizikom od njezina razvoja, osim intolerancije na acetilsalicilnu kiselinu ili kontraindikacija za njezinu primjenu; koji se koriste dulje vrijeme
Klopidogrel (prvenstveno) ili tiklopidin	75 mg 1 put/dan 250 mg 2 puta/dan	Koristi se s acetilsalicilnom kiselinom ili (u slučaju intolerancije na acetilsalicilnu kiselinu) kao monoterapija
Inhibitori glikoproteinskih receptora IIb/IIIa	Intravenski tijekom 24-36 sati	Neki pacijenti s ACS-om, uglavnom oni koji se podvrgavaju PCI-ju sa stentiranjem, i pacijenti s
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, zatim 10 mcg/min	Visokorizična nestabilna angina ili infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, zatim 2 mcg/kg u minuti
Tirofiban	0,4 mcg/kg u minuti tijekom 30 minuta, zatim 0,1 mcg/kg u minuti

Beta-blokatori

Atenolol	50 mg svakih 12 sati u akutnoj fazi. 50-100 mg 2 puta dnevno dulje vrijeme.	Svi pacijenti s AKS-om, osim onih s intolerancijom na beta-blokatore ili kontraindikacijama za njihovu primjenu, posebno pacijenti visokog rizika; koriste se dugotrajno
Metoprolol	1-3 bolusa od 5 mg primjenjuju se u intervalima od 2-5 minuta, ovisno o podnošljivosti (do doze od 15 mg); zatim 25-50 mg svakih 6 sati, počevši 15 minuta nakon posljednje intravenske primjene, tijekom 48 sati; zatim 100 mg 2 puta dnevno ili 200 mg 1 put dnevno (prema procjeni liječnika)

Opijati

Morfin

2-4 mg intravenski po potrebi

Svi pacijenti s bolovima u prsima uzrokovanim AKS-om

Kratkodjelujući nitrati

Sublingvalni nitroglicerin (tablete ili sprej)	0,3-0,6 mg svakih 4-5 minuta do 3 puta dnevno	Svi pacijenti - za brzo ublažavanje bolova u prsima; uzimati po potrebi
Nitroglicerin kao kontinuirana intravenska primjena	Početna brzina primjene je 5 mcg/min s povećanjem od 2,5-5,0 mcg svakih nekoliko minuta dok se ne postigne podnošljiva brzina.	Neki pacijenti s AKS-om: tijekom prvih 24-48 sati. Također pacijenti sa zatajenjem srca (osim pacijenata s hipertenzijom), opsežnim prednjim infarktom miokarda, tekućim napadom angine pektoris, hipertenzijom (krvni tlak se smanjuje za 10-20 mm Hg, ali ne više od 80-90 mm Hg za sistolički tlak). Za dugotrajnu primjenu - u bolesnika s rekurentnom anginom pektoris i perzistentnom plućnom insuficijencijom

Nitrati dugog djelovanja

Izosorbid dinitrat	10-20 mg 2 puta dnevno; moguće je do 40 mg 2 puta dnevno	Pacijenti s nestabilnom anginom koji nastavljaju imati napadaje nakon postizanja maksimalne doze beta-blokatora
Izosorbid mononitrat	20 mg 2 puta dnevno s razmakom od 7 sati između prve i druge doze
Izosorbid mononitrat s produljenim oslobađanjem	30-60 mg jednom dnevno, moguće povećanje na 120 mg, ponekad do 240 mg
Nitroglicerinski flasteri	0,2-0,8 mg/h, primijeniti između 6 i 9 sati ujutro, ukloniti nakon 12-14 sati kako bi se spriječila tolerancija
Mast s nitroglicerinom 2% (15 mg / 2,5 cm masti)	1,25 cm raspoređeno po gornjem dijelu prsa ili ruci svakih 6-8 sati, povećavajući na 7,5 cm ako nije učinkovito, pokrijte celofanom, uklonite nakon 8-12 sati; svakodnevno kako biste spriječili toleranciju

Antitrombotski lijekovi

Enoksaparin natrij	30 mg IV (bolus), zatim 1 mg/kg q sec tijekom 12 sati, maksimalno 100 mg	Pacijenti s nestabilnom anginom ili infarktom miokarda bez elevacije segmenta Pacijenti mlađi od 75 godina koji primaju tenekteplazu Gotovo svi pacijenti sa STEMI-jem, osim onih koji su podvrgnuti PCI unutar 90 minuta; liječenje se nastavlja do PCI, CABG-a ili otpusta pacijenta
Nefrakcionirani oblik natrijevog heparina	60-70 U/kg intravenski (maksimalno 5000 U bolus), zatim 12-15 U/kg na sat (maksimalno 1000 U/sat tijekom 3-4 dana	Pacijenti s nestabilnom anginom ili NSTEMI-jem mogu koristiti enoksaparin natrij kao alternativu.
	60 U/kg intravenski (maksimalno 4000 U bolus) primjenjuje se na početku primjene alteplaze, reteplaze ili tenekteplaze, a zatim se nastavlja s 12 U/kg na sat (maksimalno 1000 U/sat) tijekom 48-72 sata	Pacijenti sa STEMI-jem mogu koristiti enoksaparin natrij kao alternativu, posebno oni stariji od 75 godina (budući da enoksaparin natrij u kombinaciji s tenekteplazom može povećati rizik od hemoragijskih moždanih udara).
Varfarin	Doza se odabire sve dok INR ne bude unutar 2,5-3,5.	Dugotrajna upotreba je moguća

*Više doze acetilsalicilne kiseline ne dovode do izraženijeg antitrombocitnog učinka, ali povećavaju rizik od nuspojava. Enoksaparin natrij je poželjniji od drugih niskomolekularnih oblika natrijevog heparina.

Nitroglicerin je snažan relaksant glatkih mišića i vazodilatator. Njegove glavne točke djelovanja su u perifernom vaskularnom koritu, posebno u venskom depou, kao i u koronarnim žilama. Čak i žile zahvaćene aterosklerotskim procesom sposobne su se širiti na mjestima gdje nema ateromatoznih plakova. Nitroglicerin snižava sistolički krvni tlak i širi sistemske vene, čime smanjuje napetost stijenke miokarda - glavni uzrok povećane potrebe miokarda za kisikom. Sublingvalni nitroglicerin propisuje se za ublažavanje akutnog napada angine ili za njegovo sprječavanje prije fizičkog napora. Značajno olakšanje obično nastupa unutar 1,5-3 minute, potpuno ublažavanje napada - nakon 5 minuta, učinak traje do 30 minuta. Primjena se može ponoviti nakon 4-5 minuta do 3 puta ako se ne razvije puni učinak. Pacijenti bi uvijek trebali nositi tablete ili aerosole nitroglicerina na pristupačnom mjestu kako bi ih brzo upotrijebili na početku napada angine. Tablete se čuvaju u dobro zatvorenoj staklenoj posudi koja ne propušta svjetlost kako bi se sačuvala svojstva lijeka. Budući da lijek brzo gubi svoju učinkovitost, preporučljivo ga je držati u malim količinama, ali ga često zamjenjivati novim.

Dugotrajni nitrati (oralni ili transdermalni) koriste se ako angina pectoris perzistira nakon primjene maksimalne doze beta-blokatora. Ako se može predvidjeti početak napadaja angine, nitrati se propisuju kako bi se pokrilo to vrijeme. Oralni nitrati uključuju izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat (aktivni metabolit dinitrata). Njihov učinak nastupa unutar 1 do 2 sata i traje od 4 do 6 sati. Oblici izosorbid mononitrata s polaganim oslobađanjem učinkoviti su tijekom cijelog dana. Transdermalni nitroglicerinski flasteri uvelike su zamijenili nitroglicerinske masti, prvenstveno zato što su masti nepraktične i mogu zaprljati odjeću. Flasteri polako oslobađaju lijek, što osigurava produljeni učinak; Tolerancija na vježbanje povećava se 4 sata nakon primjene flastera i traje 18-24 sata. Tolerancija na nitrate može se razviti prvenstveno u slučajevima kada su koncentracije lijeka u plazmi konstantne. Budući da je rizik od infarkta miokarda najveći u ranim jutarnjim satima, razumne su pauze u primjeni nitrata za vrijeme ručka i rano navečer, osim ako pacijent ne razvije napade angine pectoris tijekom tog vremena. Za nitroglicerin su vjerojatno dovoljni intervali od 8-10 sati. Za izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat može biti potreban interval od 12 sati. Čini se da oblici izosorbid mononitrata s produljenim oslobađanjem ne izazivaju toleranciju.

Blokatori kalcijevih kanala mogu se koristiti ako simptomi angine pektoris potraju unatoč nitratima ili ako se nitrati ne mogu primijeniti. Blokatori kalcijevih kanala posebno su indicirani kod hipertenzije ili spazma koronarnih arterija. Različite vrste ovih lijekova imaju različite učinke. Dihidropiridini (poput nifedipina, amlodipina, felodipina) nemaju kronotropni učinak i razlikuju se samo po negativnom inotropnom učinku. Kratkodjelujući dihidropiridini mogu uzrokovati refleksnu tahikardiju i povećanu smrtnost kod pacijenata s koronarnom bolešću srca; ne smiju se koristiti za liječenje stabilne angine pektoris. Dugodjelujući dihidropiridini rjeđe uzrokuju tahikardiju; najčešće se koriste s beta-blokatorima. U ovoj skupini, amlodipin ima najslabiji negativni inotropni učinak, koji se može koristiti kod sistoličke disfunkcije lijeve klijetke. Diltiazem i verapamil, druge vrste blokatora kalcijevih kanala, imaju negativne kronotropne i inotropne učinke. Mogu se davati kao monoterapija pacijentima s intolerancijom na beta-blokatore i normalnom sistoličkom funkcijom lijeve klijetke, ali mogu povećati kardiovaskularnu smrtnost kod pacijenata sa sistoličkom disfunkcijom lijeve klijetke.

Perkutana koronarna arterijska premosnica

NOVA (npr. angioplastika, stentiranje) se razmatra kada simptomi angine pektoris traju unatoč liječenju lijekovima i štetni su za kvalitetu života pacijenta ili kada anatomski defekti koronarnih arterija (otkriveni angiografijom) ukazuju na visok rizik od smrtnosti. Izbor između NOVA i CABG ovisi o opsegu i lokaciji anatomskih defekata, iskustvu kirurga i medicinskog centra te (do određene mjere) izboru pacijenta. NOVA se obično preferira kada su zahvaćene jedna ili dvije žile s odgovarajućim anatomskim značajkama. Defekti koji su dulji ili se nalaze na mjestima grananja često isključuju NOVA. Većina NOVA se izvodi stentiranjem, a ne balonskom dilatacijom, a kako se tehnologija stentiranja poboljšava, NOVA se koristi u sve složenijim slučajevima. Rizici postupka usporedivi su s rizicima CABG-a. Stopa smrtnosti je 1 do 3%; Incidencija stentiranja lijeve klijetke je 3 do 5%. U manje od 3% slučajeva dolazi do disekcije stijenke žile, stvarajući kritičnu opstrukciju protoku krvi, što zahtijeva hitni CABG. Nakon stenta, klopidogrel se dodaje aspirinu najmanje 1 mjesec, ali poželjno 6 do 17 mjeseci, te statinima, ako ih pacijent prije nije primao. Oko 5 do 15% stentova postaje restenotično unutar nekoliko dana ili tjedana, što zahtijeva postavljanje novog stenta unutar prethodnog ili CABG. Ponekad zatvoreni stentovi ne uzrokuju simptome. Angiografija provedena nakon 1 godine otkriva praktički normalan lumen u oko 30% krvnih žila u kojima je provedena manipulacija. Pacijenti se mogu brzo vratiti na posao i normalnoj tjelesnoj aktivnosti, ali treba izbjegavati naporan rad 6 tjedana.

Premosnica koronarne arterije

Premosnica koronarne arterije koristi dijelove autolognih vena (poput vene safene) ili (po mogućnosti) arterija za premosnicu oboljelih dijelova koronarnih arterija. Otprilike 85% venskih graftova funkcionalno je nakon 1 godine, dok je do 97% graftova unutarnje mamarne arterije funkcionalno nakon 10 godina. Arterije se također mogu hipertrofirati kako bi se prilagodile povećanom protoku krvi. Premosnica koronarne arterije poželjna je za pacijente s bolešću glavnog stabla lijeve koronarne arterije, bolešću triju krvnih žila ili dijabetesom.

Aortokoronarni bypass transplantat obično se izvodi pomoću kardiopulmonalnog bypass aparata (CPB) na zaustavljenom srcu. CPB pumpa i oksigenira krv. Rizici postupka uključuju moždani udar i infarkt miokarda. Kod pacijenata s normalnom veličinom srca, bez anamneze infarkta miokarda, dobrom ventrikularnom funkcijom i bez drugih čimbenika koji doprinose, rizik od perioperativnog infarkta miokarda je <5%, moždanog udara je 2% do 3%, a smrti je <1%; rizik se povećava s dobi i prisutnošću druge bolesti. Stopa operativnog mortaliteta za drugi aortokoronarni bypass transplantat je 3-5 puta veća nego za prvi; stoga bi vrijeme prvog aortokoronarnog bypassa trebalo biti optimalno.

Nakon kardiopulmonalnog bajpasa (KPB), otprilike 25% do 30% pacijenata razvija kognitivno oštećenje, moguće uzrokovano mikroembolijama koje nastaju tijekom KPB-a. Oštećenje se kreće od umjerenog do teškog i može trajati tjednima ili čak godinama. Kako bi se taj rizik smanjio, neki centri koriste tehnike isključenja pumpe (tj. off-pump), u kojima posebni uređaji mehanički stabiliziraju dio srca koji se operira.

Aortokoronarni bypass je vrlo učinkovit kada se pacijenti s anginom pektoris pravilno odaberu. Idealni kandidat ima tešku anginu pektoris i lokalizirane arterijske lezije, bez drugih organskih mio(endo)kardijalnih promjena. Otprilike 85% pacijenata doživljava potpuno povlačenje simptoma ili značajno smanjenje simptoma. Testiranje opterećenjem pokazuje pozitivnu korelaciju između prohodnosti bypassa i povećane tolerancije na vježbanje, ali u nekim slučajevima povećanje tolerancije na vježbanje traje čak i uz okluziju bypassa.

IHD može napredovati unatoč aortokoronarnom bypassu. Opstrukcija krvnih žila proksimalnog mjesta bypassa često se povećava u postoperativnom razdoblju. Venski transplantati se zatvaraju ranije u slučaju tromboze, a kasnije (nakon nekoliko godina) ako ateroskleroza dovodi do spore degeneracije intime i medija krvne žile. Acetilsalicilna kiselina produljuje funkcioniranje venskog bypassa; pušenje ima izražen štetan učinak na funkcioniranje bypassa.

Aortokoronarni bypass graft poboljšava preživljavanje u bolesnika s bolešću lijeve glavne arterije, bolešću triju krvnih žila i slabom funkcijom lijeve klijetke, te u nekih bolesnika s bolešću dvije krvne žile. Međutim, u bolesnika s blagom do umjerenom anginom (klasa I ili II) ili bolešću triju krvnih žila i dobrom funkcijom klijetke, aortokoronarni bypass graft samo marginalno poboljšava preživljavanje. U bolesnika s bolešću jedne krvne žile, rezultati medicinske terapije, NOVA i aortokoronarnog bypassa su usporedivi. Iznimke su bolest lijeve glavne arterije i proksimalna lijeva prednja silazna arterija, za koje je revaskularizacija superiornija. Pacijenti s dijabetesom tipa 2 također imaju bolje ishode nakon aortokoronarnog bypassa nego nakon PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]