Nedostaci i deformiteti kože lica i vrata: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Nedostaci i deformacije kože lica i vrata mogu biti kongenitalni ili stečeni (kao posljedica ozljeda, operacija i raznih bolesti: lišmanijaza, eritemski lupus, sifilis itd.).

Posttraumatski (uključujući i post-opeklinske) i postoperativni ožiljci na licu dijele se na atrofične, hipertrofične i keloidne.

Atrofični ožiljci

Atrofični ožiljci su ravni, koža u njihovom području je stanjujena, skuplja se u tanke nabore, nije spojena s temeljnim tkivom. Obično je koža u području ožiljaka jako pigmentirana, što privlači pažnju drugih i stoga posebno brine i deprimira pacijente.

Ponekad je atrofični ožiljak u svom središnjem dijelu i na određenim područjima na periferiji bez pigmenta i još je uočljiviji.

Hipertrofični ožiljci

Hipertrofični ožiljci se dijele na hipertrofične i keloidne. Hipertrofični ožiljci obično izgledaju kao niti koje strše iznad površine kože.

Ove vrpce su tanki valjci prekriveni naboranom kožom, ispod kojih se palpira relativno mekana, bezbolna vezivno tkivna baza ožiljka. Takve vrpce pojavljuju se nakon opeklina, operacija i malih boginja. Lokalizirane su u obrazima, nazolabijalnim naborima i oko usta. Ne uzrokuju značajne deformacije lica koje se opažaju kod keloida.

Keloidni ožiljci

Keloidni ožiljci su vrsta hipertrofičnih ožiljaka. Neki autori s pravom (s onkološkog gledišta) smatraju keloide oblikom dermatofibroma, budući da se odlikuju posebno izraženom hipertrofijom dugih potkožnih niti vezivnog tkiva smještenih paralelno ili okomito na površinu kože, što uzrokuje staničnu strukturu ožiljka.

Epidermis u području ožiljka ima normalan izgled, kožne papile su spljoštene ili odsutne.

Subpapilarni sloj sastoji se od mreže vlakana vezivnog tkiva koja imaju normalan izgled, ali su čvrsto pritisnuta jedno uz drugo.

Mladi keloidi nastaju od gustih kolagenih vlakana koja rastu u normalno tkivo, velikog broja mastocita i fibroblasta na pozadini glavne tvari.

Stari keloidi sadrže manje matične tvari i stanica, ali više kolagenih vlakana.

Keloidni ožiljci (osobito ožiljci od opeklina) koji se razvijaju na velikom području lica i vrata uzrokuju fizičku i psihičku patnju pacijentima: deformiraju krila nosa, izvrću usne i kapke, uzrokuju atreziju nosnih prolaza i kontrakturu vrata. Pacijenti često osjećaju svrbež i bol u području ožiljaka, koji mogu ulcerirati.

Između pojedinačnih ožiljnih niti ponekad se formiraju udubljenja u obliku lijevka obložena nepromijenjenom kožom. Ovdje (kod muškaraca) rastu dlake koje je teško rezati ili brijati; kako rastu, ozljeđuju i iritiraju epidermu iznad ožiljaka, koja ponekad podliježe malignoj transformaciji.

Ožiljci nakon lišmanije

Postleishmanijalni ožiljci na licu dijele se na ravne, deformirajuće udubljene, deformirajuće gomoljaste i miješane.

[ 1 ], [ 2 ]

Klasifikacija ožiljnih deformiteta vrata

Od nesumnjivog praktičnog interesa je topografsko-funkcionalna klasifikacija ožiljnih deformiteta vrata prema A. G. Mamonovu (1967.), koja daje jasnu predodžbu o području gubitka kože na prednjoj i bočnim površinama vrata, kao i o stupnju oštećenja pokretljivosti vrata. Ova klasifikacija uzima u obzir nedostatak kože u dva smjera: vertikalnom (od brade do prsne kosti) i horizontalnom (duž linije ovratnika vrata).

U vertikalnom smjeru:

• I stupanj. Kada je glava u normalnom položaju, nema napetosti na koži; kada se glava pomiče unatrag, javljaju se pojedinačni pramenovi i napetost na tkivima donjeg dijela lica. Pokreti glave su blago ograničeni.
• II stupanj. U normalnom položaju glava je blago nagnuta prema naprijed; kut brade je izglađen. Moguće je vratiti glavu u normalan položaj, ali to značajno isteže meka tkiva donjeg dijela lica.
• Stupanj III. Brada je privučena prema prsima; abdukcija glave je blaga ili nemoguća. Meka tkiva donjeg dijela lica su pomaknuta ožiljcima i napeta.

Djeca s dugotrajnim kontrakturama mogu iskusiti deformaciju donje čeljusti, prognatizam, otvoreni zagriz, divergenciju donjih frontalnih zuba, kao i promjene u vratnoj kralježnici (sploštenost kralježaka).

U horizontalnom smjeru:

• I stupanj. Jedan ili više vertikalno postavljenih pramenova graniče sa zdravom kožom sa strane. Uzimanjem ožiljka u nabor, bez prisilne napetosti, moguće je spojiti rubove zdrave kože. Širina ožiljka duž srednje linije ovratnika ne prelazi 5 cm.
• II stupanj. Širina ožiljka duž srednje linije ovratnika je do 10 cm. Nemoguće je spojiti rubove kože s bočnih dijelova koji graniče s ožiljkom.
• III stupanj. Koža na prednjoj i bočnim površinama vrata je brazgotinsko promijenjena. Širina ožiljka je od 10 do 20 cm ili više. Pomak zdrave kože s posterolateralnih dijelova vrata prema naprijed u horizontalnom smjeru je neznatan. To uključuje i rijetku kružnu leziju kože vrata.

Kako bi se prikazao oblik brazdaste deformacije vrata, stupanj funkcionalnog ograničenja i anatomski poremećaji, potrebno je uzeti najprikladnije pokazatelje gubitka kože u vertikalnom i horizontalnom smjeru prema ovoj klasifikaciji i označiti ih kao razlomak (u brojniku - stupanj dovođenja brade do prsne kosti, a u nazivniku - širina ožiljka duž linije koja okružuje vrat).

[ 3 ], [ 4 ]

Liječenje ožiljaka

Atrofični ožiljci se liječe na sljedeće načine:

1. Ekscizija ožiljka, mobilizacija rubova rane odvajanjem, spajanjem slijepim šavovima. Kao rezultat ove operacije, bezoblični atrofični ožiljak se transformira u uredan postoperativni linearni ožiljak. Ova metoda je indicirana za ožiljke male površine, kada je nakon njihovog izrezivanja moguće spojiti rubove rane bez izazivanja everzije kapka ili usne, bez deformacije krila nosa ili kuta usta.
2. Slobodno presađivanje kože na dio rane nastale nakon ekscizije ožiljka koji se ne može zatvoriti mobilizacijom i šivanjem rubova.
3. Deepitelizacija pigmentiranih ožiljnih slojeva pomoću svrdla ili grubozrnatog karborundskog kamena. Operacija se preporučuje za velike ravne ožiljke čije je uklanjanje s naknadnom zamjenom zdravom kožom iz nekog razloga nemoguće. U nekim slučajevima, pigmentirana područja ožiljka mogu se deepitelizirati pomoću eritemskih doza kvarca.

Ako ožiljak ima bjelkastu boju, može se "obojiti" premazivanjem 10%-tnom otopinom srebrovog nitrata (ili 3-5%-tnom otopinom kalijevog permanganata) ili izlaganjem ultraljubičastom zračenju. Nakon toga ožiljak potamni i postaje manje uočljiv. Liječenje uobičajenih hipertrofičnih ožiljaka i keloida na licu i vratu može biti konzervativno, kirurško ili kombinirano. U ožiljcima nastalim na mjestu cijeljenja rane primarnom namjerom elastična vlakna pojavljuju se ranije i u većim količinama nego u ožiljcima na mjestu cijeljenja rane sekundarnom namjerom. U keloidnim ožiljcima elastična vlakna se ne pojavljuju ni 3-5 godina nakon ozljede.

Kao što su pokazali istraživački podaci, proces stvaranja ožiljaka na licu prati značajna oštećenja histokemijske strukture ožiljaka: kod mladih ožiljaka (2-4 mjeseca) primjećuje se visok sadržaj kiselih mukopolisaharida, zatim se njihov sadržaj progresivno smanjuje, a količina neutralnih mukopolisaharida se povećava.

Kiseli mukopolisaharidi igraju važnu ulogu u barijernoj funkciji vezivnog tkiva, jer imaju sposobnost neutraliziranja toksina i sprječavanja širenja mikroorganizama. Njihovo smanjenje očito može uzrokovati smanjenje otpornosti ožiljnog tkiva na infekciju. Stoga je razumljiva svrsishodnost rane plastične kirurgije ožiljaka.

S druge strane, smanjenje količine kiselih mukopolisaharida u starim ožiljcima objašnjava nisku učinkovitost korištenja enzimskih pripravaka (lidaza, ronidaza) u terapijske svrhe u takvim slučajevima, koji, kao što je poznato, specifično utječu na kisele mukopolisaharide, uzrokujući duboke promjene uglavnom u hijaluronskoj kiselini.

Stoga je preporučljivo koristiti enzimske pripravke poput hijaluronidaze za liječenje samo onih traumatskih ožiljaka koji postoje najviše 6-8 mjeseci. Isto vrijedi i za rendgensku terapiju keloidnih ožiljaka, na koju su najosjetljiviji samo svježi keloidi (ne više od 6-9 mjeseci).

Primjena ultrazvučne terapije (UZT) za liječenje mladih ožiljaka smanjuje mogućnost razvoja deformacije usana, obraza, očnih kapaka i kontrakture vrata. Ultrazvuk otapa ožiljno tkivo cijepanjem snopova kolagenih vlakana na pojedinačne fibrile i odvajanjem od amorfne cementne tvari vezivnog tkiva. Za ultrazvučni tretman, ožiljna koža lica i vrata dijeli se na nekoliko polja - svako površine 150-180 cm2 ^; istovremeno se djeluje na 2 polja tijekom 4 minute.

Kako bi se povećala učinkovitost liječenja, prije ultrazvučne terapije, ožiljci se podmazuju hidrokortizonskom mastom (koja se sastoji od 5,0 g hidrokortizonske emulzije, 25,0 g vazelina i 25,0 g lanolina).

Moguće je kombinirati ultrazvučnu terapiju s terapijom toplinom i blatom. Kod liječenja cikatricijalnih adhezivnih procesa nakon heiloplastike kod djece preporučuje se tretiranje ožiljnog područja ultrazvukom intenziteta 0,2 W/cm2 ^tijekom 2-3 minute; kura od 12 postupaka (svaki drugi dan) (R. I. Mihajlova, S. I. Zheltova, 1976.).

Omekšavanje i smanjenje keloidnih ožiljaka nakon opeklina na licu i vratu olakšava se ispiranjem sumporovodikovom vodom, koja se (ovisno o općem stanju pacijenta, mjestu i stanju ožiljaka) može provesti na jedan od tri načina:

• način rada s niskim utjecajem (temperatura vode 38-39°C, tlak mlaza 1-1,5 atm, trajanje postupka 8-10 min, tečaj - 12-14 postupaka);
• umjereni režim (temperatura - 38-39°C, tlak 1,5 atm, izlaganje - 10-12 min, tečaj - 12-15 postupaka);
• intenzivni način rada (temperatura - 39-40°C, tlak mlaza 1,5-2,0 atm, ekspozicija 12-15 min, tijek 15-20 postupaka).

Prema režimu, postupak se provodi pomoću višemlaznog irigatora ili meke četke za irigator. Takvi se postupci provode tijekom razdoblja sanatorijskog i odmarališnog liječenja pacijenata.

Prilikom pripreme za operaciju ožiljaka potrebno je uzeti u obzir koliko dugo postoje, kao i individualne karakteristike tijela i prirodu fibrinoplastičnog procesa.

Ako se planira operacija za relativno nedavno razvijenu ožiljnu deformaciju lica (ne više od 6-8 mjeseci), preporučljivo je proći kuru liječenja lidazom (hijaluronidazom) kako bi se ožiljci omekšali. Lidazoterapija je posebno učinkovita u prvih 4-6 mjeseci razvoja ožiljaka, kada njihovo tkivo sadrži puno kiselih mukopolisaharida.

Priprema keloidnih ožiljaka za operaciju enzimskim pripravcima provodi se na sljedeći način:

• ronidaza - svakodnevne aplikacije gaze ili vate na područje ožiljka tijekom 30 dana;
• lidaza - 10 injekcija (ispod ožiljka) od 64 U s pauzama od 1-2 ili više dana (ovisno o reakciji na primjenu lijeka).

Vakuumska terapija ožiljaka na licu i vratu daje dobre rezultate: nakon samo 2-3 postupka pacijenti više ne osjećaju neugodne senzacije u području ožiljaka (bol, osjećaj napetosti), oni postaju mekši i njihova boja se približava boji okolne kože.

Nakon primjene vakuumske terapije ožiljaka, opseg kirurške intervencije se smanjuje, a postoperativno zacjeljivanje događa se primarnom namjerom, unatoč činjenici da se operacija izvodi u području ožiljnog tkiva. To se objašnjava činjenicom da vakuumska terapija poboljšava trofiku u području ožiljka lica ili vrata.

U prisutnosti "mladih" postoperativnih keloidnih ili opeklinskih ožiljaka, može se provesti tretman pirogenalom kao priprema za operaciju (stari ožiljci nisu pogodni za ovaj tretman).

Preoperativnu pripremu keloidnih ožiljaka treba provoditi posebno energično i uporno. Ako liječenje pirogenalom ne dovede do željenih rezultata, koristi se rendgenska terapija, a ukupna doza ne smije prelaziti 10 000 R (roentgen) ili 2 600 tC/kg (milikulomba po kilogramu). Ako zračenje ukupnom dozom od 8 000 R (2 064 tC/kg) ne proizvede terapijski učinak, treba ga prekinuti.

Važno je slijediti određeni ritam ozračivanja (ovisno o dozi). Ako se ožiljci nalaze u gornjem dijelu lica, može se koristiti najmanji broj ozračivanja (2-5) s ukupnom dozom od 4848 R (1250,7 mK/kg). Ako su ožiljci u srednjem dijelu, ukupnu dozu ozračivanja treba povećati s 2175 na 8490 R (s 516 na 2190 mK/kg), a u donjem dijelu i na vratu - s 3250 na 10 540 R (s 839 na 2203 mK/kg).

Priroda operacije ovisi o vrsti ožiljka (pravilni hipertrofični ili keloidni).

Zapravo, hipertrofični ožiljci se uklanjaju na jedan od sljedećih načina:

• izrezivanje ožiljka i približavanje rubova rane (za uske i lako pomične ožiljke);
• raspršivanje ožiljaka (izrezivanjem jednog ili više pari suprotnih trokutastih režnjeva kože prema A.A. Limbergu); koristi se u slučajevima kada ožiljak uzrokuje pomicanje kapka, kuta usta, krila nosa ili u prisutnosti "skrivenog" ožiljka, koji nije vidljiv u mirovanju, ali postaje vidljiv pri smiješenju, smihanju ili jelu, poprimajući izgled okomitih presavijenih niti. Keloidni ožiljci uklanjaju se ekscizijom unutar zdravog tkiva, odvajanjem rubova rane, primjenom katgut šavova na potkožno tkivo (kako bi se smanjila napetost, koja može igrati značajnu ulogu u razvoju recidivnog keloida) i šavovima sintetičkih niti na kožu. Takva je operacija moguća u slučajevima kada je ožiljak mali i rana nastala nakon njegovog izrezivanja može se lako eliminirati na štetu susjednih tkiva. Ako to ne uspije, defekt kože zamjenjuje se slobodno transplantiranim režnjem kože ili Filatovljevim stabljikom (potonji se koristi za opsežne ožiljke koji pokrivaju cijelu prednju površinu).

Tablica za izračunavanje rasta tkiva ovisno o veličinama kutova suprotnih trokutastih režnjeva (prema A.A. Limbergu)

Kutne dimenzije	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Budući da je slobodno transplantirani kožni transplantat podložan distrofičnim i nekrobiotičkim promjenama, a u Filatovljevom stablu, kao rezultat njegovog pomicanja, poremećena je cirkulacija krvi i limfe, preporučuje se zasićenje transplantata i područja njegove transplantacije kisikom kako bi se stvorila povoljna mikroklima za prihvaćanje transplantata (kisik dovodi do pojačanih oksidativnih procesa u tkivima).

Komplikacije liječenja ožiljaka

U danima nakon operacije moguće je gnojenje i odbacivanje transplantata ili njegova nekroza bez znakova gnojenja. Uzrok gnojenja može biti nepoštivanje zahtjeva asepse i antisepse tijekom operacije, izbijanje uspavane infekcije koja se gnijezdi u ožiljcima. Stoga bi sprječavanje gnojenja trebalo uključivati pažljivu lokalnu i opću (povećanje otpornosti) pripremu pacijenta za operaciju.

Nekroza transplantata može biti uzrokovana sljedećim razlozima.

• neopravdana upotreba lokalne plastične kirurgije za vrlo opsežne i duboke ožiljke (čije izrezivanje dovodi do stvaranja značajnog defekta koji se mora zatvoriti slobodno transplantiranim režnjem);
• trauma režnja tijekom transplantacije, nepravilna priprema prijemnog ležišta i druge tehničke pogreške.

Ponekad se stari (stariji od godinu dana) keloid izreže, pretvarajući ga u mladi ožiljak, te se zrači Buckyjevim zrakama (koje imaju bionegativan učinak na formirane elemente mladog tkiva). Zračenje se provodi od 1 do 8 puta s razmakom od 1,5-2 mjeseca (10-15 Gy (siva) po sesiji). Prvi put se zrači na dan uklanjanja šavova. Ova metoda je učinkovita kod malih keloidnih ožiljaka, ali njezina upotreba ne sprječava uvijek ponovnu pojavu keloida.

Izbor metode za uklanjanje ožiljnog tkiva i konglomerata u području vrata ovisi o opsegu i dubini lezije kože i temeljnog tkiva, mišića, kao i stupnju ograničenja pokretljivosti vrata.

Prilikom planiranja operacija na vratu korištenjem kontra trokutastih režnjeva kože, potrebno je prije svega odrediti količinu skraćenja u smjeru ožiljka, koja je jednaka razlici u udaljenosti od brade do prsne kosti kod zdrave i bolesne osobe iste dobi; potrebno je dobiti izduženje u smjeru ožiljka za tu količinu. Na temelju tih podataka i koristeći Tablicu 9, potrebno je odabrati oblik kontra trokutastih režnjeva, duljinu rezova i veličinu kutova koji će osigurati potrebno izduženje.

Ako nema vertikalnog skraćivanja vrata, tada treba izrezati uske horizontalne ožiljke, a nastalu ranu zatvoriti spajanjem rubova. U slučaju opsežnih rana koje nastaju nakon izrezivanja širokih ožiljaka, zaliha kože koja se može premjestiti može se povećati dodatnim rezovima u području rubova rane. Takvo premještanje smanjuje potrebu za transplantacijom kože iz udaljenih dijelova tijela.

Kod nekih pacijenata s dugotrajnim opsežnim ožiljcima od opeklina na licu i vratu, koji se protežu do prednje površine prsnog koša (s oštrom deformacijom čeljusti i drugim promjenama), postojeće i široko korištene lokalne plastične metode liječenja na mekim tkivima ne mogu se uvijek uspješno primijeniti. U takvim slučajevima moguće je koristiti kožno-mišićne režnjeve na pedikulu. Tako su AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988.), koji imaju iskustva u korištenju kožno-mišićnih režnjeva s inkluzijama mišića latissimus dorsi u rekonstruktivnim operacijama maksilofacijalne regije, opisali upotrebu takve metode s pozitivnim ishodom kod pacijenta s opsežnim dugotrajnim post-opečenim keloidnim ožiljcima lica, vrata i prednje površine prsnog koša, u kombinaciji s oštrom deformacijom čeljusti i približavanjem brade prsima.

Osim toga, sada je moguća i besplatna transplantacija velikih kožno-mišićnih režnjeva (korištenjem mikrokirurških metoda šivanja krajeva ispresijecanih izvora opskrbe krvlju s transplantacijskim žilama).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rezultati liječenja ožiljaka

Pod uvjetom da se poštuju sva pravila transplantacije i postoperativne njege, liječenje daje dobre rezultate u kozmetičkom i funkcionalnom smislu.

Zaključno s ovim poglavljem, treba napomenuti da je problem šire upotrebe Filatovljeve stabljike, njezinih modifikacija, kao i slobodnog presađivanja kože kod opsežnih defekata lica detaljno obrađen u radovima FM Khitrova (1984.) i NM Aleksandrova (1985.).