Nekomplicirani prijelomi torakalnih i lumbalnih kralježaka

Nekomplicirani kompresijski klinasti prijelomi lumbalnih i torakalnih kralježaka možda su najčešći tip ozljede kralježnice i lokalizirani su u gornjem lumbalnom i donjem torakalnom dijelu kralježnice.

Što uzrokuje nekomplicirane klinaste kompresijske prijelome torakalnih i lumbalnih kralježaka?

Ove ozljede kralježaka nastaju kao posljedica mehanizma fleksije sile. Po svojoj prirodi smatraju se stabilnim ozljedama.

Mišljenje nekih autora da je blaga klinasta kompresija kralježaka potpuno bezopasna i da se lako kompenzira promjenom položaja gornjih i donjih dijelova kralježnice je netočno.

Često čak i vrlo mala kompresija kralježaka u prijelaznoj lumbalno-torakalnoj regiji, gdje se ove ozljede najčešće javljaju, dugoročno dovodi do teških komplikacija u obliku sindroma boli i kompresije anterolateralnih dijelova leđne moždine. Uzrok ovih komplikacija su progresivne degenerativne promjene susjednih intervertebralnih diskova, pogoršane prethodnom ozljedom i naizgled manjom deformacijom kralježaka koja je nastala.

Ovi naizgled bezopasni "manji" prijelomi kralježaka zahtijevaju najozbiljniju pozornost.

Simptomi kompresijskih prijeloma kralježaka

Najčešća i tipična pritužba je prisutnost boli. Obično je bol strogo lokalizirana na razini ozljede i pojačava se pokretom. Ponekad je bol difuzna i širi se u lumbalnu i torakalnu regiju. Sindrom boli najizraženiji je u prvim satima i danima nakon ozljede, a u kasnijoj fazi značajno se ublažava, pa čak i nestaje.

Bol je najizraženija i najizraženija kada je žrtva u uspravnom položaju tijekom hodanja. Njen intenzitet se povećava pri hodanju po neravnom terenu, pri vožnji u automobilu itd. Često su ove boli popraćene osjećajem nesigurnosti u "snagu kralježnice" i nelagodom.

Dijagnoza kompresijskih prijeloma kralježaka

Detaljan pregled anamnestičkih podataka, okolnosti ozljede i mjesta primjene nasilja omogućuje nam sumnju na prisutnost klinastog kompresijskog prijeloma kralježaka i njegovu vjerojatnu lokalizaciju.

[ 1 ], [ 2 ]

Inspekcija

Često su žrtve prilično aktivne. Stupanj postojeće deformacije kralježnice ponekad je toliko slabo izražen da ga otkriva samo iskusno oko. U lumbalnom području ova se deformacija može manifestirati samo zaglađivanjem fiziološke lordoze, naspram koje je kod mršavih ispitanika vidljiv gumbasti spinozni nastavak. Često se ova izbočina spinoznog nastavka određuje samo palpacijom. U torakalnom području kralježnice određuje se određeno povećanje fiziološke kifoze, naspram koje je jasnije vidljiva gumbasta izbočina spinoznog nastavka. Osim deformacije kralježnice u sagitalnoj ravnini, može postojati i lateralna zakrivljenost linije spinoznih nastavaka, što ukazuje na prisutnost lateralne kompresije tijela kralješka.

Blaga deformacija kralježnice može biti prikrivena postojećim oticanjem mekih tkiva na razini prijeloma. Ovo oticanje je odsutno u prvim satima nakon ozljede, a pojavljuje se kasnije.

Prilikom pregleda unesrećenog gotovo je uvijek moguće otkriti napetost u dugim mišićima leđa, određenu okom, ograničenu na područje ozljede ili koja se širi na cijelu lumbalnu i torakalnu kralježnicu. Ponekad se lokalna napetost mišića određuje samo palpacijom, posebno kod ispitanika s izraženim potkožnim tkivom.

Palpacijom se otkriva lokalna bol u razini spinoznog nastavka slomljenog kralješka. U kasnijem posttraumatskom razdoblju, u prisutnosti kifotičke deformacije, lokalna bol se određuje u razini spinoznog nastavka kralješka koji se nalazi iznad slomljenog kralješka. Palpacijom se otkriva povećanje interspinoznog prostora, koje je izraženije što je veća kompresija tijela slomljenog kralješka. Palpacijom se može otkriti i deformacija kralježnice koja nije otkrivena tijekom pregleda.

Simptom boli s aksijalnim opterećenjem kralježnice obično se ne otkriva u ležećem položaju. Nije toliko vrijedan da je potrebno dati žrtvi vertikalni položaj za njegovo otkrivanje, budući da taj položaj nije uvijek siguran za žrtvu.

Pokretljivost kralježnice

Mnogi autori primjećuju ograničenje volumena aktivnih pokreta kod ozljeda kralježnice. Nema sumnje da, kao i kod svake ozljede mišićno-koštanog sustava, postoji ograničenje pokretljivosti kralježnice u slučaju njezine ozljede. Međutim, ovu metodu pregleda unesrećenog u prisutnosti akutne ozljede kralježnice treba isključiti iz kliničke prakse kao neopravdanu i rizičnu za unesrećenog.

Od posebnog je interesa ispitivanje aktivnih pokreta u nogama. Kao što je poznato, kod nekompliciranih ozljeda kralježnice, aktivni pokreti u nogama su očuvani. Ako zamolite žrtvu s kompresijskim klinastim prijelomom tijela kralješka u ležećem položaju da se savije u zglobovima kuka i lagano raširi noge ispravljene u koljenima, tada se bol uvijek javlja u području prijeloma. Ovaj simptom boli traje mnogo dulje od drugih.

Thompsonov simptom može pomoći u dijagnosticiranju nekompliciranog prijeloma kompresijskog klina, koji se sastoji u činjenici da bol u kralježnici na razini ozljede u sjedećem položaju nestaje kada se kralježnica rastereti rukama žrtve koje se odmaraju na sjedalu stolice.

Drugi klinički simptomi uočeni kod nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela mogu uključivati refleksnu retenciju urina, bol u stražnjem trbušnom zidu pri dubokoj palpaciji, koja nastaje zbog prisutnosti retroperitonealnog hematoma.

Ponekad, iz istog razloga, postoji napetost u prednjem trbušnom zidu, ponekad toliko izražena da simulira sliku „akutnog abdomena“, ali zbog čega se izvodi laparotomija.

Spondilografija

Rendgenska metoda pregleda jedna je od najvažnijih i u mnogim slučajevima odlučujućih dopuna kliničkom pregledu kod kompresijskih klinastih prijeloma kralježaka. Spondilografija se izvodi u dvije tipične projekcije - stražnjoj i lateralnoj. Lateralni spondilogram je odlučujući u postavljanju dijagnoze.

Kompresijske klinaste frakture kralježaka karakteriziraju tipični radiološki simptomi koji omogućuju ne samo potvrđivanje ili odbacivanje sumnjive kliničke dijagnoze, već i razjašnjenje i detaljno opisivanje postojećeg oštećenja.

Najtipičniji radiografski simptom je klinasti oblik kralješka s vrhom klina okrenutim neutralno. Stupanj ove klinaste strukture je vrlo varijabilan - od kontroverzne, jedva primjetne, do apsolutno neosporne, dobro definirane i upečatljive. Kolaps, određeno zadebljanje i posebno ruptura ventralne završne ploče čine dijagnozu prijeloma neospornom. Ovi podaci se određuju na profilnom spondilogramu: promjena i neujednačenost koštane strukture tijela kralješka, prikazana na spondilogramima (izravnom i lateralnom) zadebljanjem koštanih greda tijela kralješka duž linije kompresije; ruptura završne ploče, češće kranijalne, tijela kralješka. U torakalnom području oštećenje kranijalne završne ploče često je stupnjevito; kada je završna ploča, češće kranijalna, rupturirana, lateralni spondilogram pokazuje njezino uvlačenje i poremećaj kontinuiteta (akutni Schmorlov čvor). ruptura kranioventralnog kuta tijela kralješka, otkrivena na profilnom spondilogramu; sužavanje intervertebralnog prostora i područja susjednih intervertebralnih diskova, češće u ventralnim dijelovima; povećanje interspinoznog prostora, određeno na prednjem i lateralnom spondilogramu; aksijalna deformacija kralježnice, češće u sagitalnoj, rjeđe u frontalnoj ravnini. U slučaju lateralne kompresije tijela kralješka, klinasta deformacija tijela ne može se otkriti na profilnom spondilogramu, ali je moguće otkriti zbijanje koštane strukture tijela na kranijalnoj završnoj ploči. U tim slučajevima, prednji spondilogram omogućuje nam utvrđivanje lateralne kompresije tijela. U slučaju kompresijskih prijeloma torakalnih kralježaka, zbog značajnog krvarenja nastaje paravertebralni hematom, koji na prednjem spondilogramu tvori vretenastu paravertebralnu sjenu koja nalikuje apscesu.

U nekim slučajevima, spondilografiju u kosim projekcijama možete koristiti. Uz manji stupanj kompresije i odsutnost izrazitih radiografskih simptoma prijeloma tijela kralješka, nije uvijek moguće radiološki potvrditi kliničku dijagnozu postojeće ozljede. U tim slučajevima preporučuje se ponoviti radiografski pregled nakon 6-10 dana. Do tada, zbog resorpcije kosti duž linije prijeloma, njezin prikaz na rendgenskom filmu postaje jasniji.

Na temelju kliničkih i radioloških podataka, u tipičnim slučajevima nije teško prepoznati i dijagnosticirati kompresijski klinasti prijelom lumbalnog i torakalnog kralješka. Spondilografija omogućuje razjašnjenje i detaljno određivanje prirode ozljede, njezinih značajki i nijansi. Mogu se pojaviti ozbiljne poteškoće u prepoznavanju blagih, beznačajnih stupnjeva kompresije kralježaka, posebno u torakalnoj regiji. Dodatni spondilogrami, uključujući ciljane, a ponekad i tomografski pregled, analiza kliničkih i radioloških podataka u dinamici u apsolutnoj većini slučajeva omogućuju približavanje istini.

U prisutnosti relevantnih kliničkih i anamnestičkih podataka koji ukazuju na prijelom tijela kralješka, u nedostatku uvjerljivih radiografskih simptoma, treba se prikloniti dijagnozi prijeloma i tretirati unesrećenog kao da ima prijelom tijela kralješka. Tek kada se naknadno pojave uvjerljivi i nepobitni dokazi o odsutnosti oštećenja, može se napustiti pretpostavljena dijagnoza. Takva taktika će zaštititi unesrećenog od neželjenih, a ponekad i teških kasnih komplikacija koje nastaju u slučaju nedijagnosticiranog oštećenja.

Liječenje nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela torakalnih i lumbalnih kralježaka

U liječenju nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma torakalnih i lumbalnih kralježaka, kao i u liječenju prijeloma općenito, krajnji cilj je vratiti anatomski oblik oštećenog segmenta i vratiti njegovu funkciju. Nema sumnje da, najčešće, vraćanje anatomskog oblika oštećenog koštanog segmenta, uz pravilno liječenje, doprinosi potpunijem obnavljanju funkcije. Nažalost, ovaj naizgled očit položaj najčešće se krši u liječenju nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma kralježaka. Mnogi traumatolozi imaju čvrsto ukorijenjenu ideju da gubitak ispravnog anatomskog oblika tijela jednog kralješka ne predstavlja nikakve probleme za žrtvu i lako se kompenzira promjenom položaja drugih segmenata kralježnice. Upravo je taj koncept jedan od glavnih razloga nezadovoljavajućih pokreta, koji se ne tako rijetko opažaju u liječenju ovih ozljeda.

Idealna metoda liječenja nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma lumbalnih i torakalnih kralježaka je ona koja bi obnovila anatomski oblik oštećenog kralješka, uklonila vertikalno opterećenje na njega, pouzdano održala položaj postignute reklinacije i stvorila dugotrajnu imobilizaciju oštećenog segmenta kralješka tijekom razdoblja potrebnog za zacjeljivanje prijeloma, bez ograničavanja funkcije gornjih i donjih dijelova kralježnice. Općeprihvaćene postojeće metode liječenja kompresijskih klinastih prijeloma kralježaka ne zadovoljavaju sve te zahtjeve. Metoda koju predlažemo korištenjem "veznog" fiksatora nije idealna u punom smislu te riječi.

Među postojećim metodama liječenja nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma lumbalnih i torakalnih kralježaka, glavne su:

• metoda jednofaznog repozicioniranja nakon čega slijedi imobilizacija gipsanim korzetom;
• metoda postupnog premještanja pozornice;
• funkcionalna metoda;
• kirurške metode liječenja;
• složena funkcionalna metoda korištenjem uređaja tipa stezaljke.

Metoda jednostupanjske repozicije s naknadnom imobilizacijom gipsanim korzetom. Svrhovitost i mogućnost vraćanja anatomskog oblika tijela slomljenog kralješka ekstenzijom i hiperekstenzijom kralježnice izrazio je Henle krajem 19. stoljeća. Provedba ove ideje u praksi bila je ograničena strahom od mogućeg oštećenja leđne moždine tijekom repozicije. Godine 1927. Dunlop i Parker u praksi su demonstrirali mogućnost vraćanja anatomskog oblika slomljenog kralješka istezanjem i ekstenzijom kralježnice. Wagner i Stopler (1928.) uspjeli su postići ispravljanje tijela slomljenog kralješka kod niza žrtava, ali ga nisu uspjeli održati u položaju postignute korekcije. Tek nakon 1929., kada su objavljena djela Davisa, a potom Bolilera, Watsona Jonesa, B.A. Petrova, I.E. Kazakevicha, A.P. Velikoretskog i drugih, detaljno razvijena i potkrijepljena metoda jednostupanjske repozicije ušla je u svakodnevnu praksu. U našoj zemlji ova metoda nije postala široko rasprostranjena.

Jednostupanjska repozicija izvodi se pod lokalnom anestezijom Shneckovom metodom. Žrtva se postavlja na bok. Palpacijom, fokusirajući se na lokalnu bol, u usporedbi s podacima spondilografije, određuje se spinalni nastavak oštećenog kralješka. U slučaju oštećenja lumbalnog kralješka, odmaknuvši se 6 cm od linije spinalnih nastavaka na stranu na kojoj leži žrtva, označite mjesto uvođenja igle. Injekcijska igla duljine 16 cm uvodi se kroz navlaženo mjesto odozdo prema gore pod kutom od 35°. Kako igla napreduje, tkivo se anestezira 0,25%-tnom otopinom novokaina. Ovisno o jačini potkožnog masnog tkiva i mišića, na dubini od približno 6-8 cm, vrh igle naslanja se na stražnju površinu poprečnog nastavka. Injekcijska igla se lagano povlači unatrag, njezin kut nagiba se ni na koji način ne mijenja tako da pri pomicanju u dubinu klizi duž gornjeg ruba poprečnog nastavka. Na dubini od 8-10-12 cm, vrh igle naslanja se na posterolateralnu površinu tijela slomljenog kralješka. Štrcaljkom se ubrizgava 5 ml 1%-tne otopine novokaina. Štrcaljka se vadi iz paviljona igle. Ako se iz paviljona igle oslobađa tekućina obojena krvlju, to znači da je igla umetnuta u hematom na području oštećenja. U suprotnom, igla se vadi i ponovno uvodi prema gore opisanoj metodi jedan kralježak više ili niže. U područje slomljenog kralješka ne smije se ubrizgati više od 10 ml 1%-tne otopine novokaina kako bi se izbjegle komplikacije u slučaju uboda dure mater ili prodiranja novokaina kroz moguću rupturu u subarahnoidni prostor.

Prilikom anestezije tijela prsnog kralješka, igla za injekciju uvodi se u razini spinoznog nastavka gornjeg kralješka, budući da su spinozni nastavci prsnih kralježaka smješteni vertikalnije, a njihovi vrhovi ispod odgovarajućeg tijela.

Anestezija slomljenog tijela kralješka može se postići i ubrizgavanjem 40 ml 0,25%-tne otopine novokaina u interspinozni prostor između oštećenog i susjednog kralješka. Jednom kada uđe u hematom, anestetička otopina dospijeva do područja prijeloma. Anestezija slomljenog kralješka može se postići i intraosealnom anestezijom - ubrizgavanjem 10-50 ml 0,25%-tne otopine novokaina u spinalni nastavak oštećenog kralješka. U ovom potonjem slučaju anestezija se postiže vrlo kratko vrijeme, budući da otopinu novokaina brzo odnosi venska krv.

Ako se anestezija tehnički ispravno izvede, bol u području slomljenog kralješka prilično brzo će nestati ili se znatno smanjiti.

Tehnika simultane redukcije

Jednostupanjska repozicija može se postići na različite načine. Bohler izvodi jednostupanjsku prisilnu repoziciju koristeći dva stola različitih visina; postavljeni su u liniju tako da između njih postoji razmak koji omogućuje slobodan pristup trupu žrtve duž lumbalne i većeg dijela torakalne kralježnice. Žrtva se postavlja u ležeći položaj tako da su joj noge i donji dio trupa postavljeni na donji stol, približno do razine prednjih gornjih ilijačnih spina. Odmara se na višem stolu s aksilarnim područjima i rukama savijenim prema naprijed u laktovima. U tom položaju, kralježnica žrtve kao da se uvlači između stolova i "hiperekstenzirana je".

Žrtva ostaje u tom položaju 15-20 minuta, nakon čega se stavlja gipsani korzet koji održava položaj kralježnice postignut tijekom procesa reklinacije.

Watson Jones izvodi jednofaznu prisilnu repoziciju pomoću trakcije kroz blok pričvršćen za strop. Za to se žrtva postavlja na stol u ležeći položaj. U slučaju oštećenja lumbalnih kralježaka, trakcija se provodi posebnim trakama za donje dijelove potkoljenica ispravljenih nogu, u slučaju oštećenja gornjih lumbalnih kralježaka ili donjih prsnih kralježaka - posebnim trakama za prsni koš. U položaju postignute "hiperekstenzije" primjenjuje se i gipsani korzet.

Stupanj postignutog ispravljanja tijela slomljenog kralješka tijekom prisilne jednostepene repozicije prati se pomoću profilnih spondilograma.

Pitanje trajanja nošenja korzeta nakon jednofazne prisilne repozicije vrlo je važno. B. A. Petrov, Bohler smatraju da je razdoblje imobilizacije gipsanim korzetom od 2-3 mjeseca dovoljno, IE. Kazakevich, Watson Jones - 4-6 mjeseci, a Kazmirowicz (1959.) - 8-9 mjeseci. Poznato je da je proces ozdravljenja tijela slomljenog kralješka prilično dug i traje 10-12 mjeseci. Iz tog razloga, vanjska imobilizacija gipsom, a zatim uklonjivim korzetom, trebala bi biti dugotrajna - najmanje 1 godinu, inače može doći do sekundarne kompresije slomljenog kralješka. Nošenje gipsanog i uklonjivog ortopedskog korzeta treba pratiti terapijska masaža i gimnastika usmjerena na sprječavanje razvoja atrofije i slabosti mišića.

Metoda ne predstavlja nikakvu opasnost ako se koristi prema ispravnim indikacijama samo za nekomplicirane klinaste kompresijske prijelome tijela torakalnih i lumbalnih kralježaka.

Glavni nedostatak ove metode liječenja kompresijskih klinastih prijeloma kralježaka je potreba za dugotrajnim nošenjem gipsanog zavoja, a zatim i uklonjivog ortopedskog korzeta. Negativni aspekti imobilizacije korzetom su dobro poznati. To uključuje nehigijenske uvjete, potrebu za imobilizacijom neoštećenih dijelova kralježnice, što dovodi kralježnicu u uvjete pasivnog opuštanja, ograničenje funkcije prsnog koša i njegovih organa, atrofiju i slabost mišića. Najznačajniji nedostatak ove metode liječenja je nemogućnost čestog sprječavanja sekundarne deformacije tijela slomljenog kralješka.

Metoda postupnog repozicioniranja slomljenog kralješka ne sastoji se u jednokratnom, već u postupnom, postupnom ispravljanju. Razni autori predložili su različite uređaje u obliku jastučića, posebnih okvira, nosača itd.

Najjednostavnija i najučinkovitija metoda je postupno repozicioniranje po AV Kaplanu. Radi se o sljedećem. Odmah po prijemu u bolnicu, unesrećeni se postavlja na tvrdi krevet u ležeći položaj. Ispod donjeg dijela leđa postavlja se mali, gusti jastuk. Dan kasnije, ovaj jastuk se zamjenjuje višim, a nakon još 1-2 dana, ispod donjeg dijela leđa postavlja se veliki jastuk širine 15-20 cm i visine 7-10 cm. Kao rezultat "hiperekstenzije" na jastuku, slomljeni kralješak se postupno ispravlja i vraća mu se anatomski integritet. Prema autoru metode, ovu metodu žrtve lakše podnose - postupno se navikavaju na doziranu "hiperekstenziju", dok se crijevna pareza, zadržavanje urina i druge moguće komplikacije ne javljaju, ili se bolje rečeno javljaju rjeđe. U nekim slučajevima autor savjetuje kombiniranje postupnog ispravljanja s jednokratnom vučom duž nagnute ravnine. Tijekom postupnog ispravljanja slomljenog kralješka, spondilografija se koristi za kontrolu tijela.

8.-15. dana se kod "malih pomaka" primjenjuje gipsani korzet u trajanju od 2-3 mjeseca, a kod "velikih" - 4 mjeseca. Radna sposobnost se vraća za 4-6 mjeseci. Pacijenti koji se bave teškim fizičkim radom prebacuju se na lagani rad unutar godine dana od završetka liječenja.

AV Kaplan (1967.) primjećuje da je posljednjih godina, nakon postupnog repozicioniranja, slomljene kralješke fiksirao spinoznim nastavcima metalnim pločicama. To sugerira da postupno repozicioniranje nakon kojeg slijedi dugotrajno nošenje korzeta ne dovodi uvijek do povoljnih ishoda.

Funkcionalna metoda liječenja nekompliciranih klinastih prijeloma lumbalnih i torakalnih kralježaka posebno je raširena u našoj zemlji. Do danas je to metoda izbora za liječenje kompresijskih prijeloma kralježaka u mnogim traumatološkim bolnicama.

Funkcionalna metoda temelji se na konceptu Magnusa (1929., 1931.) i Haumanna (1930.) da se impaktira kompresijski klinasti prijelom tijela lumbalnog ili torakalnog kralješka, a to samo po sebi potiče brže zacjeljivanje prijeloma i eliminira mogućnost sekundarnog pomaka, pa je ispravljanje ovog kralješka neprikladno i malo vjerojatno (Klapp). Prema V. V. Gornnevskoj i EF Drevingu, gipsani korzet, odgađajući regeneraciju slomljenog kralješka i uzrokujući atrofiju mišića, uzrokuje više štete nego koristi.

Na temelju navedenog, autori metode smatraju da je ispravljanje tijela slomljenog kralješka štetno te da tijekom liječenja nema potrebe tražiti obnovu anatomskog oblika slomljenog kralješka. Glavna stvar u liječenju ove vrste ozljede, po njihovom mišljenju, je stvaranje dobrog "mišićnog korzeta", što se postiže terapijskim vježbama; Autori smatraju da terapijske vježbe ubrzavaju procese regeneracije u slomljenom kralješku, da pod utjecajem sustavne "trakcije i doziranog opterećenja" dolazi do odgovarajućeg prestrukturiranja spužvaste tvari tijela slomljenog kralješka, a koštane trabekule se tijekom procesa prestrukturiranja smještaju u statički povoljnim smjerovima.

Kako bi stvorio „mišićni korzet“, EF Dreving je razvio dobro strukturiran sustav terapijske gimnastike, koji uključuje četiri razdoblja.

Bit metode je da se žrtva postavi na tvrdi krevet s nagnutom ravninom za trakciju pomoću Glissonove petlje i prstenova za aksilarna područja. Od prvih sati i dana započinju terapijske vježbe usmjerene na jačanje i razvoj mišića kralježnice, leđa i trbuha. Nakon 2 mjeseca, do trenutka kada žrtva stane na noge, formira se dobro definirani "mišićni korzet" koji drži kralježnicu u stanju određene hiperekstenzije.

Funkcionalni fokus metode, njezina jednostavnost i dostupnost, nedostatak potrebe za aktivnom manipulacijom i nošenjem korzeta doveli su do činjenice da je ova metoda brzo stekla značajnu rasprostranjenost. Iskustvo njezine praktične primjene tijekom 35 godina otkrilo je niz značajnih nedostataka. To uključuje nemogućnost održavanja ispravnog režima tijekom liječenja. Tako, prema AV Timofejeviču (1954.), 50% žrtava liječenih funkcionalnom metodom nije održavalo potreban režim i prijevremeno su otpušteni iz bolnice. Samo 10% žrtava provelo je preporučeno ambulantno liječenje. To se objašnjava činjenicom da se nakon što prođu akutni učinci ozljede, žrtve osjećaju zdravo, zaboravljaju na prijelom kralježnice i ne žele se opterećivati liječenjem. Nije uvijek moguće formirati "mišićni korzet" (osobito kod starijih i pretilih osoba, kod oslabljenih pacijenata s popratnim bolestima) . Nedostatak metode je potreba za dugim boravkom u krevetu itd. Međutim, najozbiljniji nedostatak ove metode je odbijanje vraćanja anatomskog oblika slomljenog kralješka, što je, po našem dubokom uvjerenju, glavni uzrok naknadnih komplikacija.

Kirurške metode liječenja

Kirurške metode liječenja ozljeda kralježnice opisane u literaturi odnose se na liječenje raznih drugih kliničkih oblika njezinih ozljeda i nisu izravno povezane s liječenjem nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalnih i prsnih kralježaka. Tek posljednjih godina neki su autori predložili metode kirurškog liječenja nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalnih i prsnih kralježaka.

Složena funkcionalna metoda korištenjem stezaljke

Metoda koja je blizu idealne za liječenje nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma lumbalnih i donjih torakalnih kralježaka jest ona koja bi omogućila pouzdanu imobilizaciju oštećenog segmenta kralježnice nakon vraćanja anatomskog oblika slomljenog kralješka tijekom razdoblja potrebnog za zacjeljivanje prijeloma, a istovremeno ne bi ometala stvaranje „mišićnog korzeta“, oslobađajući žrtvu potrebe za boravkom u krevetu i nošenjem korzeta.

Složena funkcionalna metoda liječenja privremenom unutarnjom fiksacijom oštećenog dijela kralježnice "veznim" fiksatorom, koju smo predložili i razvili uz sudjelovanje EA Ramikh i AI Koroleva, ispunjava neke od gore navedenih zadataka. Osnova ove metode je privremena unutarnja fiksacija oštećenog dijela kralježnice posebnim metalnim "veznim" fiksatorom.

Upotreba metala za fiksiranje slomljenih kralježaka nije nova. Wilkins (1886.) prvi je podvezao slomljene lukove kralježaka žicom. Novak (1952.) prvi je upotrijebio žičane šavove u liječenju nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela kralježaka u skupini žrtava. Havlin (1961.) modificirao je tehniku primjene žičanih šavova. Ladio (1959.) koristi fenestrirani vijčani metalni fiksator za stabilizaciju prijeloma-iščašenja torakalne i lumbalne lokalizacije.

Indikacije: zatvoreni nekomplicirani kompresijski klinasti prijelomi tijela donjih torakalnih i lumbalnih kralježaka.

U procesu liječenja konvencionalno se razlikuju tri razdoblja. Prvo razdoblje obuhvaća vremenski period od trenutka prijema žrtve u bolnicu do provedbe kirurške interne fiksacije.

Cilj prvog razdoblja je otkloniti akutne učinke prethodne ozljede, poboljšati opće stanje unesrećenog, ispraviti aksijalnu deformaciju kralježnice i vratiti anatomski oblik slomljenog kralješka.

To isto razdoblje je pripremno za naknadnu unutarnju fiksaciju. Njegovo prosječno trajanje je 7-10 dana.

Odmah po prijemu unesrećenog u bolnicu, postavljanju dijagnoze i razjašnjavanju mjesta ozljede, na mjesto ozljede se primjenjuje anestezija.

Anestezija slomljenog tijela kralješka provodi se prema Shnecku. Tehnika anestezije opisana je gore. Unesrećeni se stavlja na tvrdi krevet. Ispod oštećenog dijela kralježnice postavlja se platnena viseća mreža, na krajevima koje se pričvršćuju metalni kablovi, a prebacuju se preko blokova pričvršćenih na dva balkanska okvira na krevetu. Na kablove se objesi teret od 3-5 kg. Tijekom prvih 3-5 dana teret se povećava na 12-18 kg, ovisno o težini unesrećenog. Uz pomoć takvog postupnog rekliniranja moguće je ne samo ispraviti aksijalnu deformaciju kralježnice, već i vratiti anatomski oblik slomljenog tijela kralješka. Korištenje viseće mreže za reklinaciju praktičnije je i za pacijenta i za osoblje od korištenja vreća s pijeskom ili drugih tvrdih reklinatora.

Od drugog dana, žrtva počinje s terapijskim vježbama prema kompleksima koje su razvili A. I. Koroleva i E. A. Ramikh. Ovi gimnastički kompleksi temelje se na metodi E. F. Drevinga, koja je modificirana uzimajući u obzir kratko razdoblje boravka pacijenta u krevetu i naknadnu ranu gimnastiku u stojećem položaju. Prvi kompleks, osmišljen za prva 2-3 dana, uglavnom predviđa opće higijenske vježbe. Velika se pozornost posvećuje vježbama disanja. Istodobno se postupno uključuju vježbe namijenjene jačanju ekstenzora leđa. Na kraju prvog razdoblja uvode se vježbe za aktivniji trening mišića leđa i trbuha, neke vježbe snage za gornje udove, "poluškare", hodanje u mjestu itd.

Drugo razdoblje kompleksnog funkcionalnog liječenja obuhvaća kratko vremensko razdoblje potrebno za izvođenje unutarnje fiksacije oštećenog dijela kralježnice kirurškim putem metalnom stezaljkom.

Stezaljka-"vezica" sastoji se od spojne čahure i dvije kuke. Spojna čahura je cilindrična cijev duljine 50 mm. Njezin unutarnji promjer je 4,5 mm, vanjski - 6 mm.

Anestezija se obično provodi lokalnom slojevitom infiltracijom s 0,25% otopinom novokaina i nadopunjuje se uvođenjem 1% otopine novokaina u tijelo slomljenog kralješka. Sasvim je prihvatljiva, a kod posebno reaktivnih pacijenata poželjnija je endotrahealna anestezija. U tim slučajevima se u određenim trenucima intervencije provodi relaksacija mišića. Tijekom tog razdoblja pacijent se prenosi na kontrolirano disanje.

Koristi se univerzalni kirurški operacijski stol na kojem se žrtva postavlja u ležeći položaj.

Vođen anatomskim orijentirima, u usporedbi s dostupnim anteroposteriornim spondilogramom, lokalizira se spinalni nastavak slomljenog kralješka, koji se označava metalnom iglom za injekciju umetnutom u njegov vrh. Treba imati na umu da nije uvijek lako i jednostavno odrediti spinalni nastavak slomljenog kralješka, budući da se obično do trenutka operacije eliminira aksijalna deformacija kralježnice i nestaje bolna reakcija na pritisak.

Tehnika operacije unutarnje fiksacije oštećenog dijela kralježnice je sljedeća. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj medijalnom linearnom incizijom duž linije koja spaja vrhove spinoznih nastavaka. Vrhovi spinoznih nastavaka prekriveni supraspinoznim ligamentom su izloženi. Desno ili lijevo, ovisno o prirodi spinalne deformacije u mostu ozljede, lumbosakralna fascija secira na lateralnoj površini spinoznih nastavaka 0,5 cm od srednje linije. Izbor strane disekcije fascije, a u konačnici i strane ugradnje "kravatnog" fiksatora ovisi o tome postoji li kutna deformacija kralježnice u stranu. Ako postoji, povoljnije je ugraditi fiksator na konveksnu stranu deformacije; ako nema kutne deformacije, tada nije važno na kojoj je strani fiksator ugrađen.

Veličina reza kože približno je jednaka duljini 4-5 kralježaka. Pomoću skalpela, škara i spinalnog raspatorija dugi mišići leđa odvajaju se od bočne površine spinoznih nastavaka i lukova dijelom oštro, dijelom tupo, duž duljine slomljenog gornjeg i donjeg kralješka. Neizbježno krvarenje zaustavlja se prilično brzo tamponadom gaznim ubrusima natopljenim vrućom fiziološkom otopinom. U rani postaju vidljive baze triju spinoznih nastavaka i interspinozni prostori ispunjeni interspinoznim ligamentima.

Jedna od kuka stezaljke-spojnice odvija se iz spojnice. Kuke stezaljke-spojnice, od kojih je jedna ostavljena u vezi sa spojnicom, umetnute su u interspinozni prostor svojim oštrim zakrivljenim krajem, pokrivaju gornju površinu spinoznog nastavka kralješka koji se nalazi iznad slomljenog kralješka. Spojnica se postavlja u podnožje spinoznih nastavaka duž njihove bočne površine. Druga kuka, prethodno odvrnuta, umetne se u interspinozni prostor svojim vrhom, pokriva donju površinu spinoznog nastavka kralješka koji se nalazi ispod slomljenog kralješka, a njezin kraj, koji nosi navoj, dodiruje spojnicu. Obično se fiksiraju tri kralješka: oštećeni, gornji i donji. Sukladno tome, ugrađuju se kuke stezaljke-spojnice. Izvodi se kontrolna radiografija u anteroposteriornoj projekciji, pomoću koje se kirurg uvjerava da je stezaljka ispravno umetnuta.

Nakon što se uvjerio u točan položaj stezaljke, kirurg anestezira područje slomljenog tijela ubrizgavanjem 10 ml 1% otopine novokaina. Naravno, ova se manipulacija izvodi samo ako se intervencija izvodi pod lokalnom anestezijom!

Pacijentu se daje ekstenzijski položaj. Ako je slomljen lumbalni kralježak, tada se veća hiperekstenzija daje kraju tijela u području stopala; ako je oštećen donji prsni kralježak, tada se hiperekstenzija daje kraju tijela u području glave. Ovaj položaj se pacijentu daje uz pomoć sajle, pričvršćene kožnom manžetom ili na potkoljenicama žrtve ili na prsima i položaju operacijskog stola.

U položaju hiperekstenzije, fiksator "veze" uvija i stabilizira oštećeni dio kralježnice u položaju postignute korekcije. Ako komprimirani kralježak nije u potpunosti ispravljen, njegovo se tijelo dodatno ispravlja zatezanjem fiksatora. U položaju hiperekstenzije, glavno opterećenje nadležnog dijela kralježnice pada na stražnji, neoštećeni dio kralježnice, što potiče brže zacjeljivanje prijeloma.

Treba znati da je prilikom izvođenja kirurške intervencije pod lokalnom anestezijom položaj hiperekstenzije koji se daje žrtvi prilično neugodan za nju. Stoga bi u tom položaju trebao ostati minimalno vrijeme.

Tijekom operacije provodi se pažljiva hemostaza. Kirurška rana se šiva sloj po sloj. Gumena traka se umetne u potkožno tkivo na 24 sata. Stavlja se aseptični zavoj.

Nakon stjecanja određene vještine pažljivim, dosljednim i pedantnim izvršavanjem operacije, njezina provedba nije teška i traje minimalno vremena.

Treće razdoblje kompleksnog funkcionalnog liječenja je najduže. Počinje zapravo od trenutka završetka kirurškog zahvata i završava oporavkom pacijenta.

Cilj trećeg razdoblja je što ranija rehabilitacija žrtve i njezin povratak korisnom radu.

Prisutnost snažne i pouzdane fiksacije oštećenog dijela kralježnice, postignute uz pomoć fiksatora "kravate", stvara optimalne uvjete za aktivnu funkcionalnu terapiju, koja potiče najbrže zacjeljivanje prijeloma i stvaranje "mišićnog korzeta".

Zbog pouzdane unutarnje fiksacije oštećenog dijela kralježnice, 14-16 dana nakon operacije, žrtva se može postaviti na noge i provoditi aktivne terapijske vježbe u stojećem položaju. Učinkovitost ranih terapijskih vježbi u stojećem položaju u odsutnosti funkcionalnih ograničenja u neoštećenim dijelovima kralježnice je sasvim očita.

Pacijent se stavlja na krevet sa štitom u ležećem položaju. Ispod leđa u razini oštećenog dijela kralježnice postavlja se viseća mreža s utezima na krajevima od 3-5 kg sa svake strane. Tijekom prvih postoperativnih dana unesrećeni obično prima lijekove protiv bolova i antibiotike. Po potrebi se primjenjuje odgovarajuće simptomatsko liječenje.

Od prvog dana nakon operacije, žrtva počinje s terapijskim vježbama. Skup gimnastičkih vježbi 1. - 3. dana osmišljen je za 10-15 minuta i sastoji se od općih higijenskih i općih vježbi jačanja. To su uglavnom statičke i dinamičke vježbe disanja (puno disanje, trbušno disanje prema IM Sarkizov-Siraziniju). Vježbe se odabiru strogo individualno, uzimajući u obzir stanje pacijenta.

Drugog dana nakon operacije, žrtvi se dopušta da se pažljivo okrene na bok. Zavoj se mijenja, gumeni dren se uklanja, rana se pregleda. Stavlja se aseptični zavoj.

Četvrtog dana nakon operacije uvodi se set vježbi, osmišljenih za jačanje mišića donjih ekstremiteta i ekstenzora leđa. Nastavljaju se vježbe disanja. Ovim gimnastičkim vježbama žrtva se postupno priprema za prijelaz iz horizontalnog u vertikalni položaj. Set vježbi je osmišljen za 15-20 minuta i ponavlja se 5-6 puta tijekom dana.

Počevši od 7. dana uvodi se treći set gimnastičkih vježbi. Ovaj set omogućuje još intenzivniji trening mišića leđa i donjih udova. Dodatno se uključuju vježbe u ležećem položaju. 8.-9. dana skidaju se šavovi. 4.-16. dana unesrećenom je dopušteno ustati. Gimnastičke vježbe ovog razdoblja kombiniraju se u četvrti set. Obično počinje nizom vježbi iz prethodnih setova, nakon čega se unesrećeni prebacuje u vertikalni položaj. Prvog dana unesrećeni se obično navikava na vertikalni položaj, stoji uz krevet i pokušava hodati po odjelu. Gimnastika završava nizom dinamičkih vježbi disanja u ležećem položaju.

Tri do četiri dana nakon što se unesrećeni pomakne u vertikalni položaj, gimnastičke vježbe se izvode uglavnom iz stojećeg položaja. Uz vježbe snage prethodnih kompleksa, uključuju se vježbe za donje ekstremitete i zdjelicu te za ekstenzore leđa. Kao odmor između vježbi služe slobodno hodanje i vježbe disanja. Ovaj peti kompleks je osmišljen u trajanju od 35-40 minuta.

Obično do kraja 3. - početka 4. tjedna nakon operacije interne fiksacije, žrtva se otpušta u dobrom stanju na ambulantno liječenje. Kod kuće nastavlja s terapijskim vježbama, uglavnom iz petog kompleksa. Trajanje vježbi je 30-40 minuta 3-4 puta dnevno.

Otprilike do kraja drugog mjeseca nakon operacije dopušten je rad koji nije povezan sa značajnim fizičkim naporom. Nakon toga, sustavna, stalna terapija vježbanjem je vrlo poželjna.

Ovo je opća shema složenog funkcionalnog liječenja nekompliciranih klinastih kompresijskih prijeloma lumbalnih i donjih torakalnih kralježaka. Naravno, ovisno o individualnim karakteristikama žrtve, prirodi i mjestu ozljede, dobi itd., ova shema može varirati.

Opisana složena funkcionalna metoda liječenja korištenjem "kravatnog" fiksatora metoda je izbora u liječenju različitih vrsta nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalne i torakalne kralježnice, a posebno nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalnih i torakalnih kralježaka s različitim stupnjevima smanjenja njihove visine, nekompliciranih kompresijskih klinastih prijeloma tijela lumbalnih i torakalnih kralježaka s rupturom kranioventralnog kuta, kompresijskih prijeloma lumbalnih kralježaka s rupturom lamina interdigitata - tzv. penetrirajućih prijeloma.

S. S. Tkačenko (1970.) modificirao je stezaljku-"vezicu", nazvavši je "posebnom", te promijenio tehniku njezine primjene. Modifikacija "vezice" sastoji se u maloj promjeni kuta nagiba kukica. Po našem mišljenju, to donekle smanjuje mogućnost njezina "rada" na uvrtanje. Ozbiljniji prigovori dostupni su u vezi s tehnikom intervencije koju preporučuje S. S. Tkačenko. Kuke-"vezice" pričvršćuju se na spinalne nastavke, a na poluluk, za koji se prvo odlijepe žuti ligamenti, izvodi se "djelomična resekcija dijela luka" u blizini njegovog korijena. Kuke-"vezice" ubacuju se u defekte nastale tijekom djelomične resekcije lukova. Tako se u lumen spinalnog kanala unose strana metalna tijela, na čije će prekidanje epiduralno tkivo sigurno reagirati. Teško je reći kakav će učinak svi ovi čimbenici naknadno imati na odnos leđne moždine sa stijenkama spinalnog kanala.

Autorove preporuke da se u slučaju prijeloma jednog kralješka fiksiraju ne 3, već 4 kralješka teško da su opravdane.

[ 3 ], [ 4 ]

Prednja spondilodeza u liječenju zatvorenih nekompliciranih, "penetrirajućih" prijeloma torakalnih kralježaka

Zatvoreni kompresijski klinasti prijelomi torakalnih kralježaka nastaju fleksijskim mehanizmom nasilja. U slučajevima oštećenja kranijalne ili, rjeđe, kaudalne završne ploče, oštećen je i intervertebralni disk - takav prijelom treba klasificirati kao teži "penetrirajući" prijelom.

Kompresijski prijelomi lumbalnih kralježaka s rupturom kranioventralnog kuta također su u biti "penetrirajući". Međutim, kod ovih ozljeda, snažni lumbalni intervertebralni disk ili ne pati ili se njegovo oštećenje naknadno do određene mjere kompenzira ožiljnim zarastanjem diska. U torakalnom području, intervertebralni diskovi su slabi i, u pravilu, njihovo oštećenje povlači za sobom naknadnu pojavu intervertebralne osteohondroze.

Poznato je da svaki patološki proces u prednjem dijelu kralježnice povlači za sobom razvoj kifotičke deformacije. To je posebno karakteristično za torakalnu kralježnicu, čija je anatomska norma umjerena fiziološka kifoza. U pravilu, ova kifoza se povećava i poprima patološki karakter nakon kompresijskih prijeloma tijela torakalnih kralježaka. To se događa zbog gotovo neizbježnog sekundarnog smanjenja visine tijela slomljenog kralješka. Neki kirurzi smatraju da klinasta kompresija jednog kralješka, pa čak i aksijalna deformacija kralježnice, ne utječu na njegovu funkciju i ne uzrokuju patološke pojave. Naša brojna opažanja to ne potvrđuju. Relativno mala klinasta deformacija tijela samo jednog kralješka, bez grube aksijalne deformacije kralježnice, može dovesti do boli, funkcionalnog zatajenja kralježnice, a u nekim slučajevima i do invaliditeta.

Postojeće metode liječenja ovih ozljeda kralježnice nisu uvijek u stanju spriječiti pojavu ovih patoloških pojava. Iskustvo pokazuje da čak i rana stražnja spondilodeza u tim slučajevima može biti neučinkovita,

Indikacija za prednju torakalnu fuziju su "penetrirajući" kompresijski prijelomi torakalnih kralježaka kod mladih pacijenata.

Glavni cilj prednje spondilodeze je održavanje normalne visine prednjeg dijela oštećenog segmenta kralježnice, sprječavanje sekundarne kompresije tijela oštećenih kralježaka i aksijalne deformacije kralježnice te sprječavanje razvoja intervertebralne osteohondroze u oštećenim diskovima. Najpovoljnije vrijeme za intervenciju u odsutnosti kontraindikacija je 5-7 dana nakon ozljede. Ublažavanje boli je endotrahealna anestezija s kontroliranim disanjem.

Žrtva se postavlja na operacijski stol na lijevi bok i lagano okreće na leđa. Desna ruka je ispružena prema gore. Lijeva noga je savijena u koljenu i kuku.

Kirurški pristup. Prednost treba dati desnostranom transpleuralnom pristupu, ali po potrebi se može koristiti i lijevi pristup. Ovisno o stupnju oštećenja, odabire se razina pristupa: za donji torakalni dio - razina IX rebra, za srednji torakalni dio - razina VI rebra.

Rez kože se pravi duž odgovarajućeg rebra od paravertebralne do prednje aksilarne linije. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju sloj po sloj. Površinski list periosta secira se duž rebra koje se resecira. Rebro se izolira subperiostalno i resecira duž cijele duljine od vrata do prednje aksilarne linije. Duboki list periosta i parijetalna pleura se seciraju. Pleuralna šupljina se otvara i pregledava.

Ako su prisutne intrapleuralne priraslice, one se odvajaju tupom ili oštrim disekcijom ovisno o njihovoj prirodi. Rubovi rane na prsima se razmiču pomoću vijčanog retraktora. Plućno krilo se pomiče prema korijenu - anterolateralna površina prsnih kralježaka postaje vidljiva i dostupna za manipulaciju. Kroz prozirnu medijastinalnu pleuru vidljive su međurebrene žile koje prolaze duž prednje površine tijela prsnih kralježaka, grane velikog splanhničkog živca i intervertebralni diskovi koji strše u obliku grebena. Pulsirajuća torakalna aorta jasno je vidljiva duž lijeve aksijalne površine kralježnice. S desne strane, bliže stražnjoj lateralnoj površini tijela prsnih kralježaka, vidljiva je vena azygos. Oštećeni kralježak se lako prepoznaje po smanjenju visine njegove ventralne stijenke, po suženim diskovima ili diskovima koji su izgubili svoj karakteristični oblik grebena. Subpleuralno krvarenje često pomaže u orijentaciji.

Ako postoji i najmanja poteškoća u lokalizaciji područja oštećenja, treba se pribjeći kontrolnoj radiografiji s prethodnim označavanjem sumnjivog mjesta oštećenja injekcijskim iglama.

Medijastinalna pleura se disecira linearnim rezovima duž duge osi kralježnice, malo desno od splanhničke linije.

Rez medijastinalne pleure treba napraviti desno od srednje linije kako bi se izbjegao sukob s torakalnim duktusom. Medijastinalna pleura se ljušti u strane. Po potrebi se aorti, lijevoj lateralnoj površini kralježaka i lijevom paravertebralnom području može pristupiti s desne strane. Nakon reza medijastinalne pleure, otkriva se prednji uzdužni ligament i strukture koje leže na njemu. Interkostalne arterije i vene koje prolaze duž prednje površine kralježaka se izoliraju, ligiraju i diseciraju. Grane velikog splanhničkog živca se izoliraju i retrahiraju na lateralne površine. Otkriva se anterolateralna površina kralježaka, prednji uzdužni ligament i intervertebralni diskovi. Duljina otkrivanja prednje površine kralježnice ovisi o broju oštećenih kralježaka.

[ 5 ], [ 6 ]