Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Nekrotizirajući paraproktitis
Posljednji pregledao: 07.07.2025
Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
Izdvajanje ove patologije u zasebnu skupinu posljedica je opsega i težine infekcije masnog tkiva, mišića i fascije u rektumu i perineumu, te specifičnosti liječenja. Bolest nekrotičnog paraproktitisa karakterizira brza generalizacija infekcije, razvoj višestruke organske disfunkcije te zahtijeva nekrektomiju i intenzivnu njegu. Teške lezije mekog tkiva mogu biti uzrokovane i pojedinačnim mikroorganizmima i udruženjima aeroba, anaeroba i fakultativnih anaeroba.
Anaerobni klostridijalni paraproktitis
Anaerobni klostridijski nekrotični paraproktitis je najteži oblik. Uzročnici bolesti su Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum i Cl. histotyticum.
Inkubacija bolesti je vrlo kratka, ponekad iznosi samo 3-6 sati, rjeđe 1-2 dana. Početak plinske infekcije očituje se činjenicom da pacijent, na pozadini relativnog blagostanja, razvija neobjašnjivu anksioznost, puls se brzo povećava, krvni tlak se smanjuje, a često je vidljiva sivo-plava obojenost lica. Istodobno se javlja jaka bol u međici koja pritiska, često jednostavno nepodnošljiva. Najjača bol može se objasniti ishemijom tkiva.
Klostridije proizvode toksine koji uzrokuju hemolizu, uništavanje stanica i međuprodukata te remete cirkulaciju krvi. Ovisno o vrsti patogena, može prevladavati edem tkiva ili stvaranje plinova; u nekim slučajevima mišićna i druga tkiva se brzo raspadaju, pretvarajući se u amorfnu masu, što dovodi do truljenja. Zbog plinova i edema povećava se intratkivni tlak, što dovodi do djelomične ili potpune kompresije prvo venskih, a zatim arterijskih žila.
Prilikom pregleda međice ne otkriva se hiperemija karakteristična za upalne procese; zbog edema tkiva koža postaje bijela i sjajna, kasnije, zbog hemolitičkih procesa, prvo postaje smećkasta, a zatim crno-siva. Palpacijom se osjeća krepitacija - "pucanje" mjehurića plina u tkivima. Hiperemija i lokalno povišenje temperature su odsutni, limfni čvorovi se obično ne povećavaju. Prilikom punkcije, umjesto gnoja, otkriva se mutna žuto-smeđa tekućina neugodnog slatkasto-gnjilog mirisa; prilikom rezanja tkiva istječe tekućina koja sadrži mjehuriće plina. Mišići su mlohavi i raspadaju se kako se nekroza povećava. Zahvaćene su i fascijalne pregrade.
Jaka bol, teško opće stanje, odsutnost znakova banalne upale (hiperemija, gnoj), oticanje tkiva, promjena boje i izgleda kože trebali bi ukazivati na mogućnost plinske infekcije. Ako se pojavi krepitus, dijagnoza je sigurna. Rendgenske snimke pokazuju karakterističnu "perjastost" zbog raslojavanja mišića pod utjecajem plina. Klostridijska infekcija potvrđuje se bakterioskopski i bakteriološki. Razmaz s rane (s površine mišića) boji se otopinom metilenskog plavog; prisutnost plinske gangrene naznačena je "nespretnim" štapićima (poput šibica razasutih iz kutije šibica), miolizom, mjehurićima plina i odsutnošću leukocita. Za bakteriološku potvrdu dijagnoze treba uzeti komadić mišića iz rane.
Anaerobni neklostridijalni nekrotični paraproktitis
Anaerobni neklostridijalni nekrotični paraproktitis uzrokovan je anaerobima koji ne stvaraju spore - bakteroidima i fuzobakterijama. Predisponirajući čimbenici za razvoj neklostridijalne infekcije su nekrotična ili slabo prokrvljena tkiva, lokalno smanjenje aktivnosti oksidativnih procesa, slabljenje imunološkog sustava, tkivna acidoza i selekcija anaeroba zbog upotrebe antibiotika.
Kod neklostridijskih infekcija, upala se može pojaviti u celulozi (celulitis), mišićima (miozitis), fasciji (fasciitis). Opaža se edem i nekroza tkiva, ponekad sa stvaranjem mjehurića plina. Nema hiperemije ni gnoja. Prilikom rezanja tkiva nalaze se detritus i mutna tekućina jakog mirisa (tzv. kolibacili), uzrokovana prisutnošću bakteroida. Razvoj prati vrućica, zimica i teško opće stanje zbog toksemije.
Dijagnoza se obično postavlja na temelju kliničkih znakova. Bakteriološka potvrda dijagnoze nije uvijek moguća. Poteškoće nastaju već u trenutku uzimanja materijala za istraživanje - ono se mora provoditi u potpunoj odsutnosti kisika. Isti zahtjevi trebaju se poštivati tijekom transporta i obrade razmaza. Uzgoj mikroorganizama zahtijeva znatne troškove i traje 4-6 dana.
[ 8 ]
Gnojni nekrotični paraproktitis
Drugi teški oblik, identificiran kao putrefaktivni nekrotični paraproktitis, uzrokovan je udruženjem anaeroba koji ne stvaraju spore (bakteroidi, fusobakteriaceae, peptokoki), E. coli i Proteusa. Putrefaktivni nekrotični paraproktitis često se javlja na pozadini dijabetesa melitusa, smanjenog imuniteta zbog pothranjenosti, hipotermije i teških vaskularnih bolesti.
Proces zahvaća pararektalno tkivo, a zatim se može proširiti na druga područja (prednji trbušni zid, lumbalna regija). Vrlo često se kod muškaraca nekroza tkiva širi na skrotum, pa čak i penis. Taj je proces poznat kao Fournierova gangrena. Masno tkivo i koža postaju nekrotični, oslobađajući tekućinu neugodnog mirisa, ponekad s mjehurićima plina ("močvarni" plin). Trulni proces uzrokuje tešku intoksikaciju.
Kako se liječi nekrotični paraproktitis?
Liječenje nekrotičnog paraproktitisa treba započeti odmah. Uključuje hitnu operaciju, intenzivnu infuzijsku i antibakterijsku terapiju, korekciju disfunkcije organa.
Kirurška intervencija uključuje široko otvaranje zahvaćenih staničnih prostora uz obavezno izrezivanje devitaliziranih tkiva dok rubovi rane ne počnu krvariti, ispiranje i drenažu šupljina. Tijekom naknadnih previjanja često je potrebno izrezati novootkrivena neživotna tkiva, što rezultira stvaranjem velikih i dubokih defekata tkiva. Operacija bolesti poput nekrotičnog paraproktitisa ne uključuje traženje i izrezivanje zahvaćene kripte. Terapija zahtijeva stvaranje širokog pristupa kisika žarištima infekcije, što se osigurava otvorenim zbrinjavanjem rana i liječenjem u tlačnoj komori. Principi antibakterijske i intenzivne terapije, kao i metode za ispravljanje disfunkcija organa kod sepse, odražavaju se u zasebnim poglavljima ovog priručnika.
Kakva je prognoza za nekrotični paraproktitis?
Kašnjenje kirurške intervencije i neadekvatna intenzivna i antibakterijska terapija čine prognozu izuzetno nepovoljnom.