Klizanje mjehurića

Hidatiformni madež je proliferacija trofoblastnog tkiva kod trudnica ili nedavno trudnih žena. Simptomi mogu uključivati hiperekstenziju maternice, povraćanje, vaginalno krvarenje i preeklampsiju, posebno u ranoj trudnoći. Dijagnoza se postavlja beta-hCG-om i ultrazvukom zdjelice, a potvrđuje biopsijom. Tumori se uklanjaju zasebnom dijagnostičkom kiretažom. Ako bolest perzistira nakon uklanjanja tumora, propisuje se kemoterapija.

Epidemiologija

Gestacijska trofoblastna bolest obično se javlja kod žena reproduktivne dobi, s tek nekoliko slučajeva kod žena u perimenopauzi. Iznimno je rijetka kod žena u postmenopauzi. [ 1 ]

Hidatiformna madež je najčešći kod žena mlađih od 17 ili starijih od 35 godina. U Sjedinjenim Državama ovi se tumori dijagnosticiraju s učestalošću od 1 na 2000 trudnoća. U azijskim zemljama, iz nepoznatih razloga, otkrivaju se s učestalošću od 2 na 1000 trudnoća. [ 2 ] Više od 80% slučajeva hidatiformne madeža su benigni i spontano se povlače. U drugim slučajevima, tumori mogu perzistirati, imati tendenciju invazivnog rasta; u 23% slučajeva mogu postati maligni i formirati koriokarcinom.

Koriokarcinom se javlja u otprilike 1 od 20 000 do 40 000 trudnoća u Sjedinjenim Državama i 3 do 9 od 40 000 trudnoća u jugoistočnoj Aziji i Japanu.[ 3 ]

Što uzrokuje hidatiformnu madež?

Gestacijska trofoblastna bolest je tumor koji potječe iz trofoblasta, okružuje blastocistu i prodire u korion i amnion. Ova bolest se može pojaviti tijekom ili nakon intrauterine ili izvanmaternične trudnoće. Ako se bolest pojavi tijekom trudnoće, spontanog pobačaja, tada je karakteristična prisutnost eklampsije, intrauterine fetalne smrti; fetus rijetko preživi. Neki oblici tumora su maligni, ali su zabilježeni benigni tumori koji se ponašaju agresivno. [ 4 ]

Čimbenici rizika uključuju kasnu trudnoću, višestruke trudnoće, spontani pobačaj u anamnezi, prehranu s visokim udjelom beta-karotena, prehranu s visokim udjelom masti, etničku pripadnost, izloženost toksinima iz okoliša, pušenje, konzumaciju alkohola, socioekonomski status, izloženost herbicidima itd. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfologija

Klasifikacija bolesti temelji se na morfološkim podacima. Hidatiformna mola je patološka trudnoća u kojoj resice postaju edematozne, a trofoblastno tkivo proliferira. Destruktivni korioadenom (invazivni hidatiformni mol) je lokalna invazija miometrija hidatiformnom molom.

Koriokarcinom je invazivni, obično široko metastatski tumor sastavljen od malignih trofoblastnih stanica i defektnih edematoznih resica; većina ovih tumora razvija se nakon hidatidiformnog madeža. Trofoblastni tumori placente (najrjeđi) sastoje se od intermedijarnih trofoblastnih stanica koje perzistiraju i nakon trudnoće. Mogu prodrijeti u susjedna tkiva ili metastazirati.[ 7 ]

Rizik od koriokarcinoma povećava se kod žena mlađih od 20 godina i kod žena starijih od 39 godina. [ 8 ]

Simptomi hidatiformne madeže

Početni simptomi hidatiformne madeže najčešće se opažaju u ranoj trudnoći, maternica postaje veća od očekivanog i povećava se do 10.-16. tjedna trudnoće. Ovu patologiju karakterizira krvavi iscjedak, nedostatak pokreta fetusa, nedostatak embrionalnih srčanih zvukova i teško povraćanje kod trudnice. Otkrivanje tkiva nalik grožđu može se koristiti za sumnju na ovu bolest. Susreću se komplikacije poput zaraznih bolesti maternice, sepse, hemoragijskog šoka i preeklampsije, koje se mogu primijetiti u ranoj trudnoći. Placentalni dio trofoblastnog tumora može uzrokovati krvarenje.

Koriokarcinom se simptomatski manifestira kao posljedica metastaza. Hidatiformna mola ne narušava plodnost, ali predisponira za prenatalne ili perinatalne komplikacije (npr. kongenitalne malformacije, spontane pobačaje).

Dijagnostika

Ako se sumnja na hidatiformni madež, provode se mjerenje razine hCG u serumu i ultrazvuk zdjelice. Ako se otkriju visoke razine hCG, dijagnoza se može pretpostaviti i potvrditi biopsijom. [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje hidatiformne madeže

Hidatiformni madež, invazivni madež i placentalni dio trofoblastnog tumora evakuiraju se vakuumskom kiretažom. Ako porod nije planiran, histerektomija može biti alternativa. Nakon uklanjanja tumora, gestacijska trofoblastna bolest obično se klinički klasificira kako bi se utvrdila potreba za dodatnim liječenjem. Ponovljena kiretaža maternice čini se da sprječava perzistentnu bolest i smanjuje potrebu za naknadnom kemoterapijom.[ 11 ]

Klinička klasifikacija ne odgovara morfološkoj klasifikaciji. Izvodi se rendgenska snimka prsnog koša i određuju se razine hCG-a u serumu. Ako se razina hCG-a ne normalizira unutar 10 tjedana, bolest se klasificira kao perzistentna. Ako bolest perzistira, treba napraviti CT mozga, prsnog koša, abdomena i zdjelice. Na temelju podataka pregleda, hidatiformni madež treba klasificirati kao nemetastatski ili metastatski. Kod metastatske bolesti rizik od smrti može biti nizak ili visok.

Prognostički kriteriji NIH-a (Nacionalnog instituta za zdravlje) za metastatsku gestacijsku trofoblastičnu bolest

• Izlučivanje hCG-a urinom veće od 100 000 IU unutar 24 sata
• Trajanje bolesti dulje od 4 mjeseca (počevši od prethodne trudnoće)
• Metastaze u mozgu ili jetri
• Bolest nakon trudnoće (nakon poroda)
• Sadržaj hCG-a u krvnom serumu je veći od 40 000 mIU/ml
• Neučinkovita prethodna kemoterapija s više od 8 ciklusa (WHO)

Perzistentna trofoblastna bolest obično se liječi kemoterapijom. Liječenje hidatidiformne madeže smatra se uspješnim ako su tri uzastopne razine beta-hCG u serumu normalne (u tjednim intervalima). Prihvatljivi oralni kontraceptivi obično se propisuju tijekom 6-12 mjeseci; alternativno se može koristiti bilo koja učinkovita metoda kontracepcije. Nemetastatska bolest može se liječiti monokemoterapijom korištenjem jednog kemoterapijskog lijeka (metotreksat ili daktinomicin). Od odobrenih lijekova, metotreksat (MTX) se najčešće koristi s dobrim terapijskim indeksom. [ 12 ] Alternativno, histerektomija se može izvesti kod pacijenata starijih od 40 godina ili kod pacijenata koji žele sterilizaciju, kao i kod pacijenata s teškom infekcijom ili nekontroliranim krvarenjem.

Ako je monokemoterapija neučinkovita, propisuje se histerektomija ili polikemoterapija. Zapravo, 100% pacijenata s nemetastatskom bolešću može se izliječiti. [ 13 ]

Najčešće korišteni režim polikemoterapije je etopozid, metotreksat i aktinomicin D naizmjenično s ciklofosfamidom i vinkristinom (EMA-CO) kao terapija prve linije za pacijente s visokorizičnom bolešću.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Metastatska bolest niskog rizika liječi se mono- ili polikemoterapijom. Metastatska bolest visokog rizika zahtijeva agresivnu polikemoterapiju. Izlječenje se javlja u 90-95% bolesnika s bolešću niskog rizika i u 60-80% s bolešću visokog rizika.

Kakva je prognoza za hidatiformnu madež?

Nadzor nakon kemoterapije trebao bi uključivati ultrazvučni nadzor nakon liječenja. Dupleks ultrazvuk igra važnu ulogu u nadzoru bolesti niskog rizika, a pomno praćenje serumskog β-hCG-a je ključno. Većina relapsa javlja se unutar prve godine nakon završetka kemoterapije. Općenito prihvaćeni raspored nadzora β-hCG-a je tjedno mjerenje β-hCG-a tijekom 6 tjedana nakon kemoterapije, nakon čega slijede mjerenja svaka dva tjedna do 6 mjeseci nakon kemoterapije. Nakon toga, mjerenje β-hCG-a provodi se dva puta godišnje tijekom 5 godina. [ 17 ]

Hidatiformna madež se ponavlja u otprilike 1% sljedećih trudnoća. Pacijenticama koje su imale hidatiformnu madež radi se ultrazvuk u ranoj fazi sljedećih trudnoća.