Nerazvijenost mandibule (mikrogenija, retrognatija): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kongenitalni potpuni nedostatak donje čeljusti ili njezinih pojedinačnih fragmenata, kao i "dvostruka" čeljust, izuzetno su rijetki u praksi. Obično kirurg susreće ili nerazvijenost ili pretjeranu razvijenost donje čeljusti, tj. mikrogeniju ili progeniju.

Prevalencija i težina ovih deformacija kod različitih pacijenata uvelike varira. Mogu biti totalne, subtotalne, parcijalne; simetrične (obostrane) i asimetrične. Stoga se pri analizi deformacije donje čeljusti u našoj klinici predlaže razlikovanje njezinih komponenti: mikroramije (skraćivanje čeljusne grane), mikrobodija (skraćivanje tijela čeljusti), kao i makroramiga i makrobodija. To nam omogućuje da točno utvrdimo bit deformacija i ciljano odredimo plan liječenja.

Dijagnostičke znakove i liječenje ovih deformacija detaljno su proučavali i opisali V. F. Rudko, A. T. Titova i drugi. V. F. Rudko ističe da se pri dijagnosticiranju nerazvijenosti donje čeljusti treba voditi trima glavnim kriterijima: vanjskim manifestacijama deformacije, stanjem zagriza i radiološkim manifestacijama.

Kongenitalna unilateralna mikrogenija obično se kombinira s nerazvijenošću cijele polovice lica, makrostomom itd., a kod mikrogenije stečene u ranom djetinjstvu primarno skraćivanje čeljusti kombinira se sa sekundarnim deformacijama susjednih zdravih dijelova lica.

Simptomi nerazvijenosti donje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Kod kombiniranih deformacija čeljusti prema mikrogeničnom tipu, mogu se uočiti patološke promjene u ORL organima u obliku devijacije nosne pregrade, kroničnog rinitisa i smanjenog osjeta mirisa.

Najznačajnije promjene na vanjskom uhu opažaju se kod kongenitalne mikrogenije. Takvi pacijenti ponekad imaju potpuno odsutan ušni kanal i vanjski slušni kanal, oštećenu prohodnost slušne (Eustahijeve) cijevi, adhezivni ili kronični gnojni otitis, značajno oštećenje sluha i pojedinačne pokazatelje funkcije vanjskog disanja (smanjeni VC i povećani MV).

Liječenje nerazvijenosti donje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Nerazvijenost donje čeljusti može se kirurški liječiti tek nakon što se liječnik uvjeri da ortodontsko liječenje ne može dati željeni rezultat. Stoga je, čak i prije hospitalizacije pacijenta, potrebno konzultirati ga s visokokvalificiranim ortodontom. U tom slučaju potrebno je, prvo, utvrditi stupanj funkcionalnih i kozmetičkih poremećaja kako bi se usporedio sa stupnjem uvijek neizbježnog kirurškog rizika i očekivanim učinkom planiranog kirurškog zahvata. Ovu okolnost treba uzeti u obzir kod svih rekonstruktivnih operacija u maksilofacijalnom području.

Drugo, potrebno je odlučiti o optimalnom vremenu za planiranu intervenciju. U tom smislu, mišljenja znanstvenika su prilično jasna. Na primjer, AA Limberg preporučuje rane intervencije u slučaju nerazvijenosti donje čeljusti.

VF Rudko s pravom smatra da rana korekcija oblika čeljusti omogućuje rješavanje sljedećih problema:

1. stvaranje uvjeta za njegov pravilniji daljnji rast;
2. sprječavanje razvoja sekundarne deformacije gornje čeljusti i cijelog lica lubanje;
3. uklanjanje postojećeg kozmetičkog defekta lica. Ako se nerazvijenost donje čeljusti kombinira s ankilozom temporomandibularnog zgloba, kirurg mora istovremeno eliminirati mikrogeniju i ankilozu.

Postoje različite metode kirurškog liječenja nerazvijenosti donje čeljusti. U nekim slučajevima, kirurški zahvati se izvode u obliku pomicanja cijele donje čeljusti prema naprijed postavljanjem komadića rebarne hrskavice između stražnjeg ruba zglobne glave i prednjeg ruba koštane izbočine na vanjskom slušnom kanalu; ako je retrognatija kombinirana s deformirajućom artrozom, V. Heiss (1957.) je postavio zglobni disk iza zglobne glave bez oštećenja ligamenta diska.

Nažalost, takav retrokondilarni razmaknik (hrskavica, disk) može poremetiti funkciju zgloba i u konačnici uzrokovati upalu cijelog zgloba i njegovu ankilozu. To nam ne daje osnovu za preporuku takve intervencije. Obećavajuća opcija može biti produljenje cijelog alveolarnog nastavka prema O. Hoferu (1942.) ili H. Koleu (1959.).

Često se koriste operacije koje mogu produžiti tijelo donje čeljusti: prema metodi G. Eiselsperga (1913.), M. Grayra (1913.), P. Gadda (1910.), V. Kasanjiana (1924.) ili druge intervencije koje istovremeno rješavaju dva problema: produljenje tijela donje čeljusti i uklanjanje otvorenog (ili obrnutog) zagriza.

Nažalost, svi su povezani s neizbježnom disekcijom sluznice desni, a time i s infekcijom diseciranog koštanog tkiva, mogućnošću razvoja postoperativnog osteomijelitisa i nepredvidivim ishodom. Stoga se mogu provoditi samo "pod okriljem" učinkovite antibakterijske profilakse prije i poslije operacije.

U tom smislu, manje „prijeteće“ su operacije na grani čeljusti, ali provedene kroz submandibularni pristup, tj. ekstraoralno: osteotomija prema V. Blairu (1920.), A. A. Limbergu (1924.), A. Lindemannu (1922.), G. Pertesu (1958.), M. Wassmundu (1953.), G. Perthesu, E. Sclossmannu (1958.), AI Evdokimovu (1959.), A. Smithu (1953.) (slika 277).

Daljnji razvoj ideje o intervencijama na granama donje čeljusti pronađen je u radovima V. Caldvella, W. Amorala (1960.), H. Obwegessera (1960.). Dal Ponta (1961.; sl. 276, 279), kao i u radovima o ovom problemu u razdoblju 1961.-1996.: K. Thoma (1961.), K. Chistensen (1962.), V. Convers (1963.), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977., 1984.), AG Katz (1981., 1984.) i drugih.

Ekstraoralni pristup također ima značajne nedostatke: mogućnost ozljede grana facijalnog živca, grana vanjske karotidne arterije, parenhima parotidne žlijezde slinovnice; ostavljanje "traga" operacije - ožiljka na koži. Stoga se posljednjih godina operacije na granama sve više provode intraoralnim pristupom, ali uz proučavanje (prije operacije) osjetljivosti oralne mikroflore na antibiotike i uvođenje najprikladnijih od njih neposredno prije i nakon operacije.

MM Solovjov. VN Trizubov i sur. (1991.) u slučaju mezijalnog zagriza, kada razmak duž sagitalne linije između središnjih sjekutića dosegne 10 mm ili više, radi normalizacije zagriza, istovremeno se izvodi intervencija na obje čeljusti - horizontalna osteotomija gornje čeljusti i bilateralna osteotomija u području grana donje čeljusti s njihovim naknadnim suprotnim pomicanjem. Smatramo da se to može učiniti pod dva apsolutno neophodna uvjeta: odsutnost pokazatelja smanjenja općeg otpora tijela (pozadinske bolesti) kod pacijenta i prisutnost ne samo velikog iskustva kirurga, već i svih potrebnih instrumenata kako bi se operacija završila u najkraćem mogućem roku, uz minimalan gubitak krvi pacijenta, uz visokoprofesionalnu anesteziološku podršku za tako traumatsku operaciju, tijekom koje će reagirati svih 12 pari kranijalnih živaca. U ovom slučaju preporučljivo je koristiti najnježnije tehnike osteotomije.

U slučaju kombinacije mikrogenije s ankilozom temporomandibularnog zgloba, grana donje čeljusti se istovremeno produžuje, a zglobna glava se formira pomoću liofiliziranog homobona ili autografta - koronoidnog nastavka, metatarzalne kosti s metatarzofalangealnim zglobom ili rebra.

Posljednjih godina često se koriste i endoproteze izrađene od tantala ili titana itd.

Različiti nedostaci samo u području brade mogu se eliminirati metodom H. Obwegessera, V. Conversa i D. Smitha, korištenjem kosti uzete s područja brade ili tijela čeljusti, plastičnog implantata, zdrobljene hrskavice, Filatovljevog stabla, masnog tkiva itd.

Ako pacijentov zagriz nije poremećen, moguće se ograničiti na uklanjanje izbočenja brade na nerazvijenoj strani i pomicanje kožno-mišićnog režnja u željenom smjeru; nažalost, kod pacijenata mlađih od 15-16 godina takva operacija ne postiže željeni rezultat: nakon 2 godine otkriva se određeno spljoštenje zdrave strane (zbog njenog kontinuiranog rasta i zaostajanja u razvoju suprotne strane), što zatim zahtijeva korekciju.

Kirurška intervencija se često nadopunjuje ortodontskim i ortopedskim liječenjem.

Kako bi se spriječile razne pogreške i komplikacije tijekom operacija zbog nerazvijenosti donje čeljusti, potrebno je slijediti sljedeće preporuke.

1. Nakon temeljite analize svih rezultata dobivenih tijekom pregleda pacijenta (anamneza, palpacija, laboratorijski testovi, panoramska radiografija, tomografija itd.), potrebno je izraditi dobro utemeljen i jasno formuliran plan liječenja, uzimajući u obzir dob i spol pacijenta, njegovo opće stanje, stupanj deformacije donje čeljusti i susjednih područja lica.
2. Ako je pacijent stariji od 15 godina, a skraćivanje donje čeljusti ne prelazi 1 cm, u nedostatku izbočenja gornje čeljusti i očuvanja zagriza, konturna plastična kirurgija treba biti ograničena.
3. Ako je donja čeljust skraćena za više od 1 cm, što uzrokuje vanjsko unakaženo lice i malokluziju, potrebno je ispraviti položaj donje čeljusti (u bilo kojoj dobi), a zatim izvršiti konturnu plastičnu kirurgiju i ortodontsku korekciju zagriza.
4. Produljenje tijela čeljusti presađivanjem kosti treba izvesti nakon završetka glavnog razdoblja formiranja facijalnog dijela lubanje, tj. kod djece starije od 12-13 godina.
5. Ako je potrebno produljenje donje čeljusti, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:
   • Koji dio čeljusti treba produžiti?
   • Je li dovoljno za ovo napraviti plastičnu osteotomiju ili će biti potrebna transplantacija kosti?
   • Što će biti izvor transplantata (auto-, kseno-, alograft)?
   • Hoće li tijekom operacije postojati veza između rane i usne šupljine? Hoće li biti potrebe za antibakterijskom terapijom?
   • Kakva je mikroflora usne šupljine i na koje je antibiotike najosjetljivija?
   • Kako će se mandibula i transplantat imobilizirati nakon operacije?
   • Kako će se pacijent hraniti i kakvu će dijetu koristiti (šoljica za gutljaj, Nesmejanovljeva žlica itd.)?
   • Koja vrsta ublažavanja boli je optimalna za ovog pacijenta?
   • Tko će točno pružati individualnu njegu i hranjenje pacijenta u prvim danima nakon operacije?

Horizontalna osteotomija čeljusne grane

Horizontalnu osteotomiju čeljusne grane bolje je izvesti kroz vertikalni intraoralni rez ispred nje. Fragmenti grane mogu se pričvrstiti poliamidnim koncem ili kromnim katgutom. Posljednjih godina kirurzi gotovo nikada nisu koristili vertikalnu osteotomiju čeljusne grane.

Stepenasta osteotomija tijela čeljusti

Stepenasta osteotomija tijela čeljusti može se izvesti intraoralnim pristupom, izbjegavajući vanjske rezove, moguću ozljedu marginalne grane mandibule facijalnog živca i vidljive postoperativne ožiljke kože.

Ovo je prilično traumatična i složena operacija, stoga je mora izvesti iskusni kirurg.

Vertikalna osteotomija tijela čeljusti

Vertikalna osteotomija tijela čeljusti (s naknadnom osteoplastikom) najbolje se izvodi neposredno iza zubnog luka, gdje je sluznica koja prekriva retromolarno područje i prednji rub grane dovoljno pokretna i lako se odvaja. Time se izbjegava komunikacija rane s usnom šupljinom. Za jačanje koštanog mladica može se koristiti kromirani (dugotrajni) katgut br. 6-8, a za fiksiranje odvojenih fragmenata mogu se koristiti zubne žičane udlage s kukama za intermaksilarno pričvršćivanje ili titanske mini-pločice.

Vertikalna L-oblika osteotomije grane i tijela čeljusti

Vertikalna osteotomija u obliku slova L započinje u području prednjeg dijela čeljusne grane u razini mandibularnog foramena, zatim se spušta duž projekcije mandibularnog kanala i disecira donji dio grane i kut čeljusti na prednje i stražnje fragmente, a u slučaju intervencije na tijelu čeljusti - na gornje i donje; u razini drugog premolara ili prvog molara, linija disekcije se okreće prema dolje i dovodi do donjeg ruba čeljusti. Slična intervencija se izvodi na suprotnoj strani. Zatim se brada povlači prema naprijed do potrebne razine i, nakon bušenja rupa iznad i ispod linije reza tijela čeljusti, njezini fragmenti se spajaju čeličnom žicom, poliamidnim koncem ili dugotrajno neapsorbirajućim katgutom.

Artroplastika dvostrukim ili trostrukim deepidermiziranim kožnim režnjem prema Yu. I. Vernadskom

Artroplastika dvostrukim ili trostrukim deepidermiziranim kožnim režnjem prema Yu. I. Vernadskom indicirana je samo u slučajevima relativno blage (do 5 mm) nerazvijenosti čeljusti zbog ankiloze.

Interosealni jastučić s Filatovljevog stabla prema A. A. Limbergu

Interossealni jastučić izrađen od Filatovljevog stabla prema A. A. Limbergu zahtijeva višestupanjsko kirurško liječenje, pa ga je bolje ne koristiti, posebno kod djece i oslabljenih odraslih osoba.

Ako je potrebno značajnije pomicanje čeljusne grane prema naprijed, bolje je koristiti koštani ili koštano-hrskavični transplantat umjesto mekotkivnih jastučića.

Kozmetička i funkcionalna učinkovitost operacija (za mikrogeniju i ankilozu) korištenjem transplantacije koštane plastike znatno je veća čak i dugoročno.

Restauracija čeljusne grane slobodnom transplantacijom autolognog rebra stvaranjem zgloba u području ljuske temporalne kosti prema A. T. Titovoj

Operacija je indicirana u slučajevima mikrogenije uzrokovane sindromom branhijalnog luka II ili osteomijelitičkim uništenjem čeljusne grane u djetinjstvu.

Nakon izolacije preostalog dijela čeljusne grane od ožiljnog tkiva (ako postoji), koronoidni nastavak se horizontalno križa, grana se spušta i čeljust se pomiče naprijed dok brada ne bude u ispravnom položaju.

Džep sa slijepim dnom stvara se korištenjem mekih tkiva u području koronoidnog nastavka. Kako bi se stvorilo ležište za postavljanje autorebrnog transplantata (s hrskavičnim dijelom okrenutim prema gore), meka tkiva u području subkoronoidne jame temporalne kosti između zigomatičnog nastavka i ljuske temporalne kosti se stratificiraju.

Koštani kraj mladice postavlja se na kut čeljusti, prethodno lišen kortikalne koštane ploče, i zašiva se. Rana se zašiva sloj po sloj, zatim se stavlja koštana stezaljka za istezanje čeljusti tijekom 10-12 dana (ako postoji odstojnik između zuba) i izrađuje se udlaga MM Vankevich.

U ovom obliku mikrogenije može se koristiti i artroplastika prema V. S. Yovčevu.

Nakon osteoplastike zbog mikrogenije, pacijenta treba uputiti ortodontu ili ortopedu radi ispravljanja zagriza.

Ishodi i komplikacije liječenja nerazvijenosti donje čeljusti (mikrogenija, retrognatija)

Prema dostupnim podacima, prirastanje presađenog tkiva nakon konturne plastične operacije s zdrobljenom autohrskavicom opaženo je kod 98,4% pacijenata, a obnova prirodnih kontura lica ili maksimalni kozmetički učinak postiže se kod 80,5% pacijenata.

Kada se implantiraju autodermalni potkožni transplantati i ksenogene proteinske membrane, kozmetički učinak u neposrednom razdoblju (1-2 godine) nakon operacije je zadovoljavajući, ali postupno se smanjuje zbog resorpcije transplantata i njegove neadekvatne zamjene vezivnim tkivom.

Nakon kirurškog produljenja čeljusti, komplikacije se javljaju u prosjeku kod 20% pacijenata u obliku sekvestracije krajeva segmenata donje čeljusti, nekroze cijelog ili dijela sadnice. Uzrok ovih komplikacija je infekcija ležišta sadnice zbog perforacije oralne sluznice prilikom izlaganja krajeva koštanog defekta i njegovog pomicanja u ispravan položaj.

Prevencija komplikacija nerazvijenosti donje čeljusti (mikrognatija, retrognatija)

Prevencija upalnih komplikacija sastoji se od ciljane antibakterijske terapije, počevši od prvih sati nakon operacije.