Sinkopa (gubitak svijesti)

Nesvjestica (sinkopa) je kratkotrajni gubitak svijesti uzrokovan cerebralnom anemijom i praćen slabljenjem srčanog i dišnog sustava. Patofiziološka osnova za njezin razvoj je kratkotrajni poremećaj opskrbe krvlju mozga.

Ne uvijek se razvija potpuni gubitak svijesti. Ponekad je sve ograničeno na iznenadni osjećaj mučnine, zujanje ili buku u ušima, nesistemsku vrtoglavicu, pojavu parestezije, slabost mišića i zamućenje svijesti, zbog čega pacijent ne pada, već postupno tone.

Većina epizoda kratkotrajnog gubitka svijesti povezana je s nesvjesticom (sinkopom) ili, rjeđe, epilepsijom. Prilikom oporavka od ovog stanja, zadovoljavajuće ili dobro zdravlje se vraća prilično brzo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje nesvjesticu?

Nesvjestica može biti uzrokovana funkcionalnim promjenama i organskim bolestima. Nesvjestica se često javlja kod osoba s labilnim živčanim sustavom kada su umorne, vide krv, uplašene su, osjećaju bol, nalaze se u zagušljivoj prostoriji itd. Nesvjestica može biti simptom različitih somatskih bolesti (srčane mane, krvarenje, poremećaji srčanog ritma i provođenja, epilepsija itd.).

Vazovagalna (jednostavna) nesvjestica - uzrokovana povećanim tonusom vagusnog živca. Provocirajući čimbenici su obično bol, strah, uzbuđenje, hipoksija (na primjer, pri boravku u zagušljivoj prostoriji). Gubitak svijesti obično se javlja u stojećem položaju, rijetko - sjedeći ili ležeći. Nesvjestica se ne javlja tijekom fizičkog napora, ali se može razviti nakon velikog fizičkog napora. Prije nesvjestice mnogi često osjećaju slabost, mučninu, znojenje, osjećaj vrućine ili zimice. Kako se nesvjestica razvija, pacijent "tone", izgleda blijedo. Svijest je odsutna ne dulje od minute.

Nesvjestica koja se javlja tijekom Valsalvinog manevra (naprezanje sa zatvorenim glotisom) smatra se jednom od varijanti vazovagalne sinkope.

Vazovagalna sinkopa može se pojaviti i kada se pritisne područje karotidnog sinusa.

U slučaju takve nesvjestice, pacijenta prvo treba pravilno namjestiti - glava treba biti niža od tijela. Istodobno se provodi terapija laganom iritacijom, na primjer, brisanje lica hladnom vodom, držanje amonijaka na nosu.

Ortostatska sinkopa (kao manifestacija ortostatske arterijske hipotenzije) nastaje kao posljedica poremećaja vazomotornih refleksa tijekom brzog prijelaza pacijenta iz ležećeg u stojeći položaj. Najčešći uzrok je uzimanje različitih antihipertenzivnih lijekova. Ortostatska hipotenzija se često razvija kod starijih pacijenata, posebno kod dugotrajnog mirovanja u krevetu.

Sinkopa uzrokovana kašljem (tijekom napadaja kašlja) ponekad se opaža kod kroničnog bronhitisa kod pretilih, punokrvnih pacijenata koji puše i zlorabe alkohol.

Kardiogena sinkopa. Najčešći uzroci su aritmija, plućna embolija, infarkt miokarda i stanja praćena sužavanjem izlaznog trakta lijeve klijetke (aortna stenoza, hipertrofična kardiomiopatija). Postoji pravilo: "Nesvjestica koja se javlja tijekom fizičkog napora povezana je s patologijom srca."

Neurološka nesvjestica opaža se kod tranzitornih ishemijskih napadaja, vertebrobazilarne insuficijencije i migrene. Kod vertebrobazilarne insuficijencije, često praćene vrtoglavicom ili diplopijom (dvostrukim vidom), nesvjestica se može izazvati okretanjem ili zabacivanjem glave unatrag.

Gubitak svijesti povezan s epileptičkim napadajima. Epileptički napadaj karakterizira nagli početak i napredovanje konvulzija, često praćenih nevoljnim mokrenjem i grizenjem jezika.

Iznenadni pad može uzrokovati ozljedu glave. Ponekad gubitak svijesti traje nekoliko sekundi i nije popraćen konvulzijama.

Oštećenje svijesti tijekom napada histerije. Napadi histerije javljaju se samo u prisutnosti ljudi. Pokreti udova obično su koordinirani i često agresivno usmjereni protiv drugih. Histerični napadi nisu popraćeni potpunim gubitkom svijesti, a manifestacije poput inkontinencije urina i stolice, grizenja jezika obično su odsutne. Pacijenti su često uplašeni, jer ne razumiju što se s njima događa. Vrlo karakteristična manifestacija histerije je tzv. histerična knedla (globus hystericus) u grlu: osjećaj grča, kuglice koja se kotrlja do grla, što se javlja na početku histeričnog napadaja.

Sljedeći čimbenici doprinose razvoju nesvjestice kod starijih osoba:

1. poremećaj mehanizama za održavanje krvnog tlaka (smanjenje broja otkucaja srca pri promjeni položaja tijela, poremećaj sposobnosti bubrega da sačuvaju natrij, smanjenje barorefleksnih mehanizama);
2. kratkoća daha i hiperventilacija kod zatajenja srca (cerebralni protok krvi može se smanjiti i do 40%); visoka prevalencija kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti i anemija koje smanjuju zasićenost krvi kisikom;
3. nagla promjena vaskularnog tonusa ili srčane učinkovitosti: iznenadni poremećaj srčanog ritma, uzimanje antihipertenzivnih lijekova, bolesti s teškom intoksikacijom, mokrenje i defekacija, jedenje, promjena položaja tijela. Na temelju uzroka razvoja, nesvjestica se može podijeliti na sljedeći način:
   • srčani (s aortnom stenozom, koronarnom bolešću srca, tahi- i bradiaritmijom, blokadama, sindromom bolesnog sinusa);
   • vazomotorni (s ortostatskom hipotenzijom, sindromom karotidnog sinusa, iritacijom završetaka vagusnog živca itd.);
   • cerebralni (zbog akutnog i kroničnog cerebrovaskularnog inzulta);
   • hipovolemijski (s nedovoljnim unosom ili prekomjernim gubitkom tekućine iz tijela);
   • metabolički (tijekom gladovanja mozga kisikom zbog teške hipoksemije ili zbog nedostatka energetskih tvari zbog hipoglikemije).

Kako se razvija nesvjestica?

Sljedeći patološki procesi su u osnovi različitih stanja nesvjestice:

1. Neravnoteža između volumena cirkulirajuće krvi i kapaciteta vaskularnog korita zbog neadekvatnosti vazomotornih mehanizama refleksne prirode (60-70% slučajeva nesvjestice). Prema ovom mehanizmu razvija se vazopresorski, ortostatski, sinus-karotidni, hipovolemijski i kolaps kašlja.
2. Bolesti srca s nedovoljnim minutnim volumenom srca (srčane mane, miksom, slobodni tromb lijevog atrija, aritmija, blok provodnog sustava, asistola). U 15-20% slučajeva pojava nesvjestice povezana je s manifestacijama srčanih bolesti.
3. Neurološke i mentalne bolesti (stenoza ekstrakranijalnih cerebralnih žila, hipertenzivna encefalopatija, histerija, epilepsija). Otprilike 5-10% nesvjestica uzrokovano je ovim bolestima.
4. Metabolički poremećaji (hipoglikemija, hiperventilacija itd.) - preostalih 5-10%.

Starije i starije osobe češće doživljavaju:

1. ortostatska hipotenzija (visok rizik od njezina razvoja naznačen je padom sistoličkog krvnog tlaka za 20 mm Hg ili više pri naglom ustajanju);
2. postprandijalna hipotenzija (smanjenje sistoličkog krvnog tlaka tijekom prvog sata nakon jela zbog povećanog protoka krvi u gastrointestinalnom traktu i neadekvatnog odgovora simpatičkog živčanog sustava na to);
3. sindrom karotidnog sinusa - nesvjestica koja se javlja pri naglom okretanju ili zabacivanju glave unatrag.

Kako se nesvjestica manifestira?

Vazopresorna sinkopa uzrokovana je iznenadnom izraženom dilatacijom arteriola s padom efektivnog cerebralnog protoka krvi i sistemskog arterijskog tlaka na pozadini odsutnosti kompenzacijskog povećanja udarnog volumena i srčane frekvencije. Smanjenje ukupnog perifernog otpora uzrokovano je uglavnom dilatacijom perifernih, uglavnom mišićnih žila. U većini slučajeva, jednostavna vazopresorna sinkopa razvija se kod naizgled zdravih osoba s labilnim živčanim sustavom.

Nesvjestica može biti uzrokovana i nedovoljnim tonusom adrenergičke inervacije kod organskih lezija kardiovaskularnog sustava.

Klinički se vazopresorna sinkopa manifestira razvojem nesvjesnog stanja. Gubitak svijesti ne nastupa odmah. Obično se opaža kratko prodromalno razdoblje koje karakterizira vrtoglavica, zujanje u ušima, zamračenje pred očima, mučnina, zamagljenje svijesti itd. Primjećuje se bljedilo kože i pojačano znojenje.

Ovi simptomi su uglavnom povezani s neravnotežom u regulaciji autonomnog živčanog sustava, posebno s povećanim lučenjem kateholamina i antidiuretskog hormona.

U prodromalnom razdoblju, otkucaji srca su nepromijenjeni ili blago povećani. Na vrhuncu nesvjestice, puls je slab, a krvni tlak smanjen. Otkucaji srca variraju ovisno o uzroku nesvjestice. Kako se stanje nesvjestice razvija, mišićna slabost se povećava, pacijent gubi ravnotežu i svijest. Na vrhuncu nesvjestice, mišićni tonus je naglo smanjen, a refleksi depresivni. Disanje je plitko i brzo. Na encefalogramu se bilježe spori valovi velike amplitude.

Trajanje nesvjestice je obično nekoliko desetaka sekundi. U horizontalnom položaju svijest se brzo vraća i opće stanje pacijenta se poboljšava. Opća slabost, blijeda koža, pojačano znojenje i mučnina traju neko vrijeme nakon nesvjestice. Zbog širenja perifernih žila, koža nakon nesvjestice je obično topla.

Ako trajanje nesvjesnog stanja prelazi 20-30 sekundi, tada je moguć razvoj konvulzivnog sindroma.

Ortostatska sinkopa karakterizirana je razvojem nesvjesnog stanja kao posljedica naglog prelaska osobe iz horizontalnog u vertikalni položaj. Rjeđe je uzrokovana dugotrajnim boravkom osobe u vertikalnom položaju. Neposredni mehanizam za razvoj ove vrste akutne vaskularne insuficijencije je taloženje krvi u žilama donjeg dijela tijela i, kao posljedica toga, smanjenje venskog povratka u srce.

Ortostatska sinkopa često se razvija nakon duljeg mirovanja u krevetu, tijekom uzimanja adrenolitičkih, diuretičkih lijekova itd. Normalno, prijelaz iz horizontalnog u vertikalni položaj prati malo kratkotrajno sniženje krvnog tlaka. Nakon nekoliko sekundi vraća se na prvobitnu razinu ili je čak neznatno premašuje. Brzo vraćanje krvnog tlaka normalno je povezano s kompenzacijskom vazokonstrikcijom uzrokovanom aktivacijom mehanoreceptora aortnog luka i karotidnih sinusa.

Ovaj adaptivni mehanizam ne funkcionira kada je simpatički dio autonomnog živčanog sustava oštećen, kao ni kada su funkcije njegovih perifernih dijelova isključene. Ne razvija se kompenzacijska vazokonstrikcija, što dovodi do nakupljanja krvi u venskoj mreži sistemske cirkulacije, smanjenja venskog povratka, smanjenja arterijskog tlaka i poremećaja opskrbe mozga krvlju.

Klinička slika posturalne sinkope je prilično tipična. Obično se gubitak svijesti razvija ujutro nakon što pacijent ustane iz kreveta.

Za razliku od vazopresorske sinkope, razvija se trenutno, bez prodromalnog razdoblja ili prekursora. Bradikardija se ne opaža. Također nema znakova povećanog punjenja krvlju kožnih žila. Nakon prijelaza u horizontalno stanje, svijest se brzo vraća.

Sinkopa karotidnog sinusa razvija se zbog povećane osjetljivosti karotidnog sinusa na mehaničke podražaje. Normalno, karotidni sinus je uključen u regulaciju otkucaja srca i sistemskog arterijskog tlaka.

U području bifurkacije zajedničke karotidne arterije nalaze se brojni živčani završetci koji tvore sinusni živac Heringa. Njegova vlakna kao dio glosofaringealnog živca idu u vazomotorni centar. Kada su mehanoreceptori karotidnog sinusa iritirani, krvne žile kože, mišića i trbušnih organa se šire, a otkucaji srca se usporavaju.

Ukupni volumen cirkulirajuće krvi se ne smanjuje, već se samo preraspodjeljuje iz arterijskog u venski korito. Kod zdrave osobe, smanjenje arterijskog tlaka s iritacijom karotidnog sinusa iznosi 10-40 mm Hg. S povećanom osjetljivošću karotidnog sinusa, čak i blaga iritacija dovodi do značajnog smanjenja arterijskog tlaka i izražene bradikardije. Često se razvija kratkotrajni gubitak svijesti. Moguć je razvoj produljenog stanja nesvjestice s konvulzivnim sindromom.

Dijagnoza sinkope karotidnog sinusa postavlja se ako mehanička iritacija karotidnog sinusa proizvodi karakterističnu kliničku sliku.

Najčešće je uzrok patologije karotidnog sinusa aterosklerotska okluzija karotidne ili vertebralne arterije, rjeđe - patološki procesi u području sinusa (tumori itd.).

Ovisno o vrsti hemodinamskih poremećaja, postoje dva glavna oblika sinkope karotidnog sinusa: kardioinhibitorni i depresorni. Kardioinhibitorni oblik je češći, a manifestira se izraženom bradikardijom, potpunim atrioventrikularnim blokom ili kratkotrajnom ekstrasistolom. Depresorni oblik je mnogo rjeđi i ovisi o dilataciji perifernih žila.

Nesvjestice srčanog podrijetla najčešće su uzrokovane ishemijskom bolešću srca, srčanim manama, vaskularnom stenozom itd. Značajan udio "srčanih" nesvjestica uzrokovan je različitim vrstama poremećaja srčanog ritma i provođenja (Adams-Stokes-Morgagnijev sindrom).

Općenito je prihvaćeno da se cerebralni protok krvi održava na dovoljnoj razini uz značajne fluktuacije otkucaja srca (od 40 do 180 u minuti). Pridružena srčana patologija dovodi do pogoršanja tolerancije srčanih aritmija i razvoja poremećaja svijesti povezanih s nedovoljnom opskrbom mozga krvlju. U pravilu postoji opsežna simptomatologija srčanih bolesti (kratkoća daha, cijanoza, angina, plućna kongestija itd.).

Veza između napadaja nesvjestice i poremećaja srčanog ritma i srčane provodljivosti utvrđuje se elektrokardiografskim pregledom.

Gubitak svijesti može biti uzrokovan kratkotrajnim napadima fibrilacije kod sindroma odgođene repolarizacije. Kod ovog sindroma, s porastom broja otkucaja srca, ne dolazi do smanjenja trajanja QT intervala. Naprotiv, on se produljuje. Izvan napadaja, produljeni QT interval je jedina manifestacija bolesti.

Drugi uzroci nesvjestice. Uz opisane vrste nesvjestice, treba imati na umu mogućnost oštećenja svijesti zbog akutnih cerebrovaskularnih inzulta, epilepsije, hipoglikemije, hiperventilacije, akutne hipovolemije, plućne hipertenzije itd.

Prva pomoć kod nesvjestice

Nesvjestica nije neovisna nozološka cjelina, već je manifestacija velike skupine funkcionalnih poremećaja i organskih bolesti. Stoga se, kako bi se zaustavili, provodi i simptomatska terapija i posebno liječenje osnovne bolesti. Pacijentima s jednostavnom nesvjesticom (vazopresornom, posturalnom) obično nije potrebna intenzivna njega i hospitalizacija.

Preporučuje se pridržavanje sljedećeg slijeda mjera liječenja:

1. Postavite pacijenta u ležeći položaj s podignutim nogama.
2. Osigurajte pristup svježem zraku (otvorite prozor, otkopčajte ovratnik, olabavite usku odjeću).
3. Toplinska iritacija kožnih receptora tijela (brisanje ili prskanje hladnom vodom).
4. Prinesite vatu s amonijakom nosu.
5. Ako su ove mjere neučinkovite, indicirana je subkutana primjena 1 ml 10%-tne otopine kofeina i/ili 2 ml kordiamina.
6. Ako je prisutna bradikardija, može se subkutano primijeniti 0,3-1 ml 0,1%-tne otopine atropina.

Ako ove mjere ne pomognu i pacijent se ne osvijesti, treba pomisliti na prisutnost ozbiljne bolesti. Kako bi se isključila akutna srčana patologija, treba napraviti elektrokardiogram. Ako se sumnja na organsku bolest, pacijenta treba hospitalizirati na pregled.

U slučaju prolazne asistolije uzrokovane intrakardijalnim blokadama, sindromom bolesnog sinusa, treba riješiti pitanje ugradnje trajnog pacemakera. Ako je uzrok nesvjestice paroksizmalna tahiaritmija, provodi se terapija lijekovima ili elektroimpulsima prema općim načelima. Ako su uzroci nesvjestice teške opstruktivne bolesti srca, stenoza ekstrakranijalnih žila ili intraatrijalna tromboza, tada je indicirana kardiokirurška intervencija.

Prilikom skrbi za gerijatrijske pacijente sklone nesvjestici, treba imati na umu sljedeće:

• Bitno je otkriti uvjete pod kojima dolazi do nesvjestice;
• Nesvjestica može biti uzrokovana uzimanjem sljedećih lijekova: antidepresivi, fenotiazidi (tablete za spavanje), rezerpin ili klonidin (kao i drugi lijekovi sa simpatolitičkom aktivnošću), diuretici, vazodilatatori (na primjer, nitrati, alkohol);
• kontrolirati učestalost obroka pacijenta: male porcije 5-6 puta dnevno;
• Kako bi se utvrdio rizik od nesvjestice, treba pratiti krvni tlak i puls prije i poslije obroka (visok rizik postprandijalne hipotenzije naznačen je smanjenjem sistoličkog krvnog tlaka za 10 mm Hg ili više), kao i prije i nakon (u prvoj i trećoj minuti) ustajanja. U tom slučaju, odsutnost promjena u otkucajima srca može biti znak kršenja barorefleksnih mehanizama, a pretjerano visoko povećanje otkucaja srca može ukazivati na gubitak tekućine;
• periodično (1-2 puta tjedno) mjeriti ravnotežu vode i, ako je potrebno, povećati unos kuhinjske soli (ako postoji kršenje sposobnosti bubrega da zadrže natrij);
• u slučaju sindroma karotidnog sinusa, beta-blokatori, antagonisti kalcija, pripravci digitalisa i metildope uzimaju se s oprezom;
• u slučaju ortostatske hipotenzije potrebno je podići uzglavlje kreveta, podučiti pacijenta pravilima postupnog ustajanja i nošenja elastičnih čarapa;
• kako bi se spriječila pojava hemodinamskih stanja za nesvjesticu, pacijenti trebaju izbjegavati slučajeve naglog porasta intraabdominalnog tlaka tijekom naprezanja - provesti pravovremenu prevenciju zatvora, učinkovito liječenje adenoma prostate i kašlja;
• U prostorijama u kojima se nalaze osobe s izraženim znakovima starenja potrebno je održavati intenzivan režim ventilacije, pacijentima se preporučuje izvođenje vježbi disanja koje potiču oksigenaciju krvi. Liječenje pacijenata s visokim rizikom od nesvjestice treba biti usmjereno na uklanjanje uzročnika bolesti i prilagodbu promjenama povezanim sa starenjem.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]