Neurogeni mjehur - simptomi i dijagnoza

Simptomi neurogenog mjehura

Simptomi neurogenog mokraćnog mjehura uglavnom su predstavljeni karakterističnim znakovima nakupljanja: hitno (imperativno) i često mokrenje tijekom dana i noći, kao i hitna urinarna inkontinencija. Ovi simptomi karakteristični su za neurogenu preaktivnost detrusora.

Simptomi pražnjenja mjehura uključuju tanak, slab mlaz urina, potrebu za pritiskom na trbuh tijekom mokrenja, povremeno mokrenje i osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura. Javljaju se sa smanjenom kontraktilnošću detrusora i nedovoljnim opuštanjem poprečno-prugastog sfinktera uretre.

Često se opaža kombinacija simptoma zadržavanja i pražnjenja mjehura. Ova klinička slika karakteristična je za disinergiju detrusora i sfinktera.

Također je potrebno obratiti pozornost na simptome neurogenog mokraćnog mjehura kao što su bol, hematurija, vrućica i zimica. Javljaju se kod akutnog i kroničnog pijelonefritisa, ureterohidronefroze, upale prostate, skrotuma i uretre, koji često prate neurogenu disfunkciju donjeg mokraćnog sustava.

Dijagnoza neurogenog mokraćnog mjehura

Važno je zapamtiti da je kasna dijagnoza neurogenog mokraćnog mjehura opasna zbog nepovratnih promjena u anatomskom i funkcionalnom stanju mokraćnog mjehura i gornjeg mokraćnog sustava, stoga dijagnozu i naknadno liječenje neurogenih poremećaja donjeg mokraćnog sustava treba započeti što je prije moguće.

Pregled započinje anketom i prikupljanjem anamneze, te se razjašnjavaju pacijentove tegobe. Često neurološki pacijenti, zbog govornih ili kognitivnih poremećaja, ne mogu jasno opisati svoje tegobe i povijest bolesti. Stoga je, uz proučavanje medicinske dokumentacije, potrebno detaljno ispitati pacijentovu rodbinu.

Dobiveni rezultati, uz podatke prethodnih neuroloških pregleda, izuzetno su važni, budući da samo neurolog može kompetentno utvrditi neurološku bolest, provesti lokalnu dijagnostiku, utvrditi prevalenciju oštećenja živčanog sustava i dati prognozu. Osim toga, procjenjuje se pacijentovo mentalno stanje i inteligencija, pamćenje, pažnja, stav prema vlastitom položaju, sposobnost snalaženja u prostoru i vremenu itd.

Za utvrđivanje integriteta senzorne inervacije provodi se ispitivanje osjetljivosti kože u perineumu, perianalnom području, stražnjoj strani bedara u zoni dermatoma S2 te u glutealnoj regiji u zonama S3 i S4. Smanjenje ili potpuni gubitak osjetljivosti kože ukazuje na generaliziranu perifernu neuropatiju (zbog dijabetesa melitusa, alkoholne opijenosti, toksičnih učinaka), oštećenje leđne moždine ili korijena živaca.

Ispitivanje tetivnih refleksa pruža korisne informacije o segmentalnim i suprasegmentalnim funkcijama leđne moždine. Povećana aktivnost dubokog tetivnog refleksa (Babinskijev refleks) ukazuje na oštećenje živčanih putova od mozga do prednjih rogova leđne moždine iznad razine S1-S2 (gornji motorni neuron) i obično je povezana s neurogenom preaktivnošću detrusora. Smanjena aktivnost ovog refleksa ukazuje na oštećenje živčanih putova od prednjih rogova leđne moždine na razini S1-S2 do perifernih organa (donji motorni neuron).

Određivanje analnih i bulbokavernoznih (ili klitoralnih) refleksa pomaže u procjeni integriteta sakralne leđne moždine. Kada se ovi refleksi reproduciraju, iritacija duž aferentnih vlakana pudendalnog i/ili zdjeličnog živca ulazi u sakralnu leđnu moždinu i vraća se duž eferentnih vlakana pudendalnog živca.

Analni refleks se određuje laganim dodirom mukokutanog spoja anusa, što normalno uzrokuje refleksnu, golim okom vidljivu, kontrakciju analnog sfinktera. Odsutnost kontrakcije obično ukazuje na oštećenje sakralnog živca (iznimka su starije osobe, kod kojih njezina odsutnost ne služi uvijek kao patološki znak).

Bulbokavernozni (ili klitoralni) refleks određuje se bilježenjem kontrakcije analnog sfinktera i mišića dna zdjelice kao odgovor na stiskanje klitorisa ili glavića penisa prstima. Odsutnost bulbokavernoznog refleksa smatra se posljedicom oštećenja sakralnih živaca ili S2-S4 segmenata leđne moždine. Međutim, treba uzeti u obzir da otprilike 20% ljudi normalno nema bulbokavernozni refleks.

Važno je procijeniti tonus analnog sfinktera i njegovu sposobnost voljne kontrakcije. Prisutnost tonusa u odsutnosti voljnih kontrakcija anusa ukazuje na suprasakralnu leziju živčanih puteva, kod koje se može posumnjati na neurogenu distrusornu hiperaktivnost.

Neurološki pregled često uključuje evocirane potencijale iz stražnjeg tibijalnog živca kako bi se utvrdila prohodnost živčanih vlakana.

Urološki pregled započinje procjenom simptoma karakterističnih za bolesti donjeg mokraćnog sustava. Analizira se vrijeme njihove pojave i dinamika, što je važno u utvrđivanju uzroka poremećaja mokrenja.

Simptomi neurogenog mokraćnog mjehura mogu se pojaviti odmah nakon početka neurološke bolesti (moždani udar i druge) ili oštećenja živčanog sustava (ozljeda leđne moždine) ili u kasnijoj fazi. Vrijedno je napomenuti da je kod otprilike 12% pacijenata s multiplom sklerozom prvi simptom bolesti kršenje čina mokrenja.

Dnevnik mokrenja i međunarodni upitnik na IPSS sustavu bodovanja koriste se za procjenu simptoma bolesti donjeg mokraćnog sustava. Vođenje dnevnika mokrenja uključuje bilježenje broja mokrenja i epizoda hitnih poriva, volumena svakog mokrenja i epizoda hitne urinarne inkontinencije tijekom najmanje 72 sata. Dnevnik mokrenja važan je u procjeni pritužbi pacijenata s oštećenom funkcijom mjehura.

U početku je IPSS upitnik predložen za procjenu poremećaja mokrenja kod bolesti prostate, ali se trenutno uspješno koristi za procjenu simptoma bolesti donjeg mokraćnog sustava uzrokovanih drugim bolestima, uključujući neurološke. IPSS upitnik uključuje 7 pitanja koja se odnose na simptome poremećaja zadržavanja i pražnjenja mjehura.

Simptomi karakteristični za bolesti donjeg mokraćnog sustava mogu biti posljedica ne samo neuroloških bolesti i poremećaja, već i različitih uroloških nozologija, stoga je važno provesti potpuni urološki pregled, posebno kod muškaraca.

Laboratorijska dijagnostika neurogenog mokraćnog mjehura uključuje biokemijske i kliničke pretrage krvi, analizu sedimenta urina i bakteriološku analizu urina. Rezultati biokemijskih pretraga krvi mogu otkriti povišene razine kreatinina i uree zbog oštećene funkcije bubrega za izlučivanje dušika. To je često uzrokovano vezikoureteralnim refluksom i ureterohidronefrozom kod neuroloških bolesnika s oštećenom funkcijom pražnjenja mjehura. Prilikom pregleda sedimenta urina, glavni fokus je na prisutnosti bakterija i broju leukocita. Bakteriološka analiza urina omogućuje određivanje vrste mikroorganizama i njihove osjetljivosti na antibiotike.

Ultrazvučno snimanje bubrega, mjehura, prostate kod muškaraca i određivanje rezidualnog urina obvezna je metoda pregleda svih pacijenata s neurogenom disfunkcijom donjeg mokraćnog sustava. Pozornost se posvećuje anatomskom stanju gornjeg mokraćnog sustava (smanjenje veličine bubrega, stanjivanje parenhima, širenje bubrežne zdjelice i uretera), određuje se volumen mjehura i rezidualni urin. Kada se kod neuroloških pacijenata otkrije adenom prostate, važno je utvrditi dominantni uzrok simptoma poremećaja pražnjenja mjehura.

Rendgenska dijagnostika neurogenog mjehura u obliku ekskretorne urografije i retrogradne uretrocistografije koristi se prema indikacijama. Retrogradna uretrocistografija najčešće se koristi za isključivanje strikture uretre.

Glavna moderna metoda za dijagnosticiranje neurogene disfunkcije donjeg mokraćnog sustava je urinarna inkontinencija (UDI). Istraživači vjeruju da je liječenje ove kategorije pacijenata moguće tek nakon utvrđivanja oblika disfunkcije donjeg mokraćnog sustava urodinamskim pregledom. 48 sati prije UDI potrebno je otkazati (ako je moguće) lijekove koji mogu utjecati na funkciju donjeg mokraćnog sustava. Svim pacijentima s oštećenjem vratne i prsne kralježnice treba pratiti krvni tlak tijekom studije, budući da imaju povećan rizik od autonomne disrefleksije (simpatičkog refleksa) kao odgovor na punjenje mjehura u obliku glavobolje, povišenog krvnog tlaka, crvenila lica i znojenja.

Ultrazvuk (UFM) je neinvazivna urodinamska metoda za određivanje parametara protoka urina. UFM, uz ultrazvučno određivanje volumena rezidualnog urina, glavne su instrumentalne metode za procjenu disfunkcije donjeg mokraćnog sustava. Za ispravno određivanje parametara protoka urina i volumena rezidualnog urina preporučuje se njihovo ponavljanje nekoliko puta u različito doba dana i uvijek prije izvođenja invazivnih metoda istraživanja. Poremećaj funkcije pražnjenja mjehura karakterizira smanjenje maksimalne i prosječne brzine protoka urina, prekid protoka urina, povećanje vremena mokrenja i vremena protoka urina.

Cistometrija je snimanje odnosa između volumena mjehura i tlaka u njemu tijekom punjenja i pražnjenja. Cistometrija se obično izvodi uz istovremeni EMG mišića dna zdjelice. Sposobnost detrusora da se istegne kao odgovor na tekućinu koja ulazi u mjehur i održi tlak u njemu na dovoljno niskoj razini (ne više od 15 cm H2O), koja ne uzrokuje kontrakciju detrusora, naziva se adaptivni kapacitet detrusora. Oštećenje ove sposobnosti javlja se kod suprasakralnih ozljeda i dovodi do fazne ili terminalne hiperaktivnosti detrusora (povećanje tlaka za više od 5 cm H2O).

Cistometrija punjenja određuje osjetljivost mjehura kao odgovor na uvođenje tekućine. Normalno, pacijent, kao odgovor na punjenje mjehura, primjećuje povećanje poriva za mokrenjem do izraženog i neodoljivog poriva, ali nema nevoljnih kontrakcija detrusora. Povećana osjetljivost mjehura karakterizira se pojavom prvog osjećaja njegovog punjenja, kao i prvim i jakim porivom za mokrenjem kao odgovor na smanjeni volumen tekućine unesene u mjehur. Sa smanjenom osjetljivošću mjehura opaža se slabljenje poriva za mokrenjem kada se mjehur napuni do njegovog potpunog izostanka.

Najvažniji parametar cistometrije punjenja je tlak točke curenja detrusora. To je najniži tlak detrusora pri kojem urin curi kroz uretru u odsutnosti naprezanja trbuha ili kontrakcije detrusora. Ako je tlak točke curenja detrusora veći od 40 cm H2O, postoji visok rizik od vezikoureteralnog refluksa i ozljede gornjeg mokraćnog sustava.

Odsutnost povećanja elektromiografske aktivnosti mišića zdjeličnog dna tijekom cistometrije punjenja, posebno s velikim volumenima ubrizgane tekućine, kao i s povećanjem abdominalnog tlaka, ukazuje na odsutnost kontraktilne aktivnosti poprečno-prugastog sfinktera uretre.

Studija tlaka/protoka uključuje istovremeno snimanje intravezikalnog i abdominalnog tlaka (s automatskim izračunom njihove razlike, tlaka detrusora), kao i parametara protoka urina. Kod neuroloških pacijenata, elektromiografska aktivnost poprečno-prugastog sfinktera uretre uvijek se bilježi istovremeno. Studija tlaka i protoka omogućuje procjenu koordinacije između kontrakcije detrusora i opuštanja poprečno-prugastog sfinktera uretre i mišića dna zdjelice tijekom mokrenja. Rezultati studije tlaka i protoka koriste se za određivanje funkcije detrusora i poprečno-prugastog sfinktera uretre. Normalno, pri voljnoj kontrakciji detrusora, poprečno-prugasti sfinkter uretre i mišići dna zdjelice se opuštaju, nakon čega slijedi pražnjenje mjehura bez zaostalog urina. Smanjena aktivnost detrusora karakterizira se kontrakcijom detrusora smanjene snage ili duljine tijekom pražnjenja mjehura. Nedostatak aktivnosti detrusora očituje se neuspjehom kontrakcije detrusora tijekom pokušaja pražnjenja mjehura. Disfunkcija poprečno-prugastog sfinktera uretre sastoji se u odsutnosti adekvatnog opuštanja potonjeg tijekom mokrenja (bilježi se elektromiografska aktivnost). Samo tijekom studije "tlak/protok" može se otkriti takvo urodinamsko stanje kao što je vanjska detruzorsko-sfinkterska disinergija, tj. nevoljna kontrakcija poprečno-prugastog sfinktera uretre i mišića zdjeličnog dna tijekom kontrakcije detruzora. Vanjska detruzorsko-sfinkterska disinergija očituje se povećanom elektromiografskom aktivnošću tijekom pražnjenja mjehura.

Video urodinamski pregled omogućuje snimanje gore navedenih parametara faza punjenja (cistometrija) i pražnjenja („tlak-protok“ i EMG poprečno-prugastog sfinktera uretre i mišića zdjeličnog dna) mokraćnog mjehura uz istovremeno radiografsko snimanje gornjeg i donjeg mokraćnog sustava. Tijekom video urodinamskog pregleda, za razliku od standardnog UDI-ja, moguće je otkriti poremećenu relaksaciju glatkih mišićnih struktura vrata mokraćnog mjehura (disinergija unutarnjeg detrusora-sfinktera) i vezikoureteralni refluks.

Prema indikacijama, tijekom UDI-a provode se posebni testovi: test hladnom vodom. Test hladnom vodom sastoji se od mjerenja tlaka detrusora brzim uvođenjem ohlađene destilirane vode u mjehur. Kod pacijenata s oštećenjem gornjeg motornog neurona dolazi do oštre kontrakcije detrusora kao odgovor na brzo uvođenje ohlađene tekućine, često praćene hitnom urinarnom inkontinencijom.

Pozitivan rezultat testa ukazuje na oštećenje donjih segmenata leđne moždine ili živaca mokraćnog mjehura.

Dakle, urodinamske metode ispitivanja omogućuju otkrivanje svih postojećih oblika neurogene disfunkcije donjeg mokraćnog sustava. Cistometrija punjenja omogućuje procjenu faze akumulacije mjehura i utvrđivanje smanjenja ili povećanja osjetljivosti mjehura, smanjenja adaptivnog kapaciteta (podnošljivosti) detrusora, povećanja volumena mjehura, hiperaktivnosti detrusora i akontraktilnosti sfinktera.

"Tlak-protok" s istovremenim EMG-om mišića zdjeličnog dna pomaže u procjeni faze pražnjenja mjehura i utvrđivanju smanjenja ili odsutnosti kontraktilne aktivnosti detrusora, vanjske disinergije detrusora-sfinktera i kršenja adekvatne relaksacije poprečno-prugastog sfinktera uretre.

Videourodinamski pregled omogućuje dijagnosticiranje disinergije unutarnjeg detrusora-sfinktera i poremećene adekvatne relaksacije vrata mokraćnog mjehura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]