Nozokomijalna pneumonija

Prema trenutno prihvaćenim kriterijima, nozokomijalna pneumonija (sinonimi: bolnička pneumonija, pneumonija povezana s ventilatorom) uključuje samo slučajeve infektivnog oštećenja pluća koje se razvilo najranije 48 sati nakon prijema pacijenta u medicinsku ustanovu. Nozokomijalna pneumonija (NP) povezana s mehaničkom ventilacijom (NPIVL) je upalno oštećenje pluća koje se razvilo najranije 48 sati nakon intubacije i početka mehaničke ventilacije, u odsutnosti znakova plućne infekcije u vrijeme intubacije. Međutim, u mnogim slučajevima, kod kirurških pacijenata, manifestacija nozokomijalne pneumonije moguća je i u ranijem vremenu.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija nozokomijalne pneumonije

Nozokomijalna pneumonija zauzima drugo mjesto u strukturi svih bolničkih zaraznih komplikacija i čini 15-18%. Incidencija NP kod kirurških pacijenata nakon elektivnih operacija iznosi 6%, nakon hitnih abdominalnih operacija (upalne i destruktivne bolesti) - 15%. NP je najčešća zarazna komplikacija na intenzivnoj njezi. NPVL čini 36% svih slučajeva postoperativne pneumonije. Incidencija NPVL-a iznosi 22-55% kod elektivne operacije s mehaničkom ventilacijom dulje od 2 dana, kod hitne abdominalne operacije - 34,5%, s ARDS-om - 55%. Incidencija nozokomijalne pneumonije kod pacijenata kirurških jedinica intenzivne njege koji se ne podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji ne prelazi 15%. Mortalitet s NPV-om iznosi 19-45% (ovisno o težini osnovne bolesti i opsegu operacije). Mortalitet s NPILV-om u gnojno-septičnoj abdominalnoj kirurgiji doseže 50-70% ovisno o osnovnoj bolesti, patogenu i adekvatnosti taktike liječenja. Pripisana smrtnost s NPILV-om iznosi 23% ili više. Prevalencija NPILV-a na određenoj jedinici intenzivnog liječenja tijekom određenog vremenskog razdoblja izračunava se pomoću formule:

Učestalost razvoja NPVL-a x 1000 / Ukupan broj dana mehaničke ventilacije

Mortalitet kod NPVL-a također ovisi o patogenu otkrivenom u odjelu.

Smrtnost kod nozokomijalne pneumonije povezane s umjetnom ventilacijom pluća, ovisno o uzročniku

Patogeni	Smrtnost, %
Ps. aeruginosa	70-80
Gram-pozitivne bakterije	5-20
Aerobne gram-negativne bakterije	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Etiološka struktura nozokomijalne pneumonije

Spektar uzročnika nozokomijalne pneumonije ovisi o "mikrobiološkom krajoliku" određene medicinske ustanove i jedinice intenzivnog liječenja. Osim toga, na etiološku strukturu nozokomijalne pneumonije utječu istodobne bolesti (posebno KOPB) i priroda temeljnog patološkog procesa koji je zahtijevao primjenu mehaničke ventilacije (traumatski šok s aspiracijom, teška sepsa, kirurške intervencije kod pacijenata s visokim rizikom). Općenito, kod NPV-a kod kirurških pacijenata prevladavaju gram-negativni mikroorganizmi: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, predstavnici porodice Enterobactriaceae, H. Influenzae se otkriva mnogo rjeđe. Među gram-pozitivnim kokima, Staphylococcus aureus zauzima posebno mjesto u razvoju nozokomijalne pneumonije, značajno nadmašujući S. pneumoniae u svojoj etiološkoj ulozi. U nekim slučajevima (4-6%), gljive roda Candida igraju određenu ulogu u održavanju pneumonije.

Patogeneza nozokomijalne pneumonije povezane s umjetnom ventilacijom pluća

Postoje dva izvora infekcije za pacijente na intenzivnoj njezi:

• egzogeni,
• endogeni.

Egzogeni izvori plućne infekcije uključuju predmete u vanjskom okruženju koji izravno ili neizravno dolaze u kontakt s dišnim putovima pacijenta: zrak, udahnuti medicinski plinovi, oprema za mehaničku ventilaciju (endotrahealne i traheostomske cijevi, respiratori, dišni krugovi, kateteri za sanitaciju traheobronhijalnog stabla, bronhoskopi), kao i mikrofloru drugih pacijenata i medicinskog osoblja.

Endogeni izvor infekcije pluća je mikroflora orofarinksa, gastrointestinalnog trakta, kože, mokraćnog sustava, paranazalnih sinusa, nazofarinksa, kao i patogeni iz alternativnih žarišta infekcije.

Visoko kontaminirani orofaringealni sekreti ulaze u traheobronhijalno stablo mikroaspiracijom. Rizik od aspiracije orofaringealnog sekreta povećava se kod pacijenata koji se podvrgavaju mehaničkoj ventilaciji zbog prisutnosti endotrahealne cijevi, koja oštećuje sluznicu orofarinksa i dušnika, remeti funkciju cilijarnog epitela i sprječava i spontano iskašljavanje sputuma i čin gutanja. Bakterijska kolonizacija orofarinksa povećava rizik od razvoja NPVL-a zbog mogućnosti migracije bakterija u blizini manžete endotrahealne cijevi.

Translokacija oportunističkih bakterija iz gastrointestinalnog trakta igra glavnu ulogu u patogenezi nozokomijalne pneumonije. Gastrointestinalni trakt zdrave osobe naseljen je velikim brojem mikroba - i anaeroba i aeroba. Oni održavaju adekvatne motoričke, sekretorne i metaboličke funkcije gastrointestinalnog trakta. Upravo anaerobni dio crijevne mikroflore pruža otpornost na kolonizaciju i potiskuje rast potencijalno patogene aerobne bakterijske mikroflore. Međutim, pod utjecajem ozljeda, hemodinamskih i metaboličkih poremećaja ili drugih patoloških stanja, razvija se ishemija crijevne stijenke, a motorička, sekretorna i barijerna funkcija crijeva su oštećene. Dolazi do retrogradne kolonizacije gornjeg gastrointestinalnog trakta crijevnom mikroflorom, kao i, zbog oštećene barijerne funkcije enterocita, do translokacije bakterija i njihovih toksina u portalni i sistemski krvotok. Multisistemska multifaktorijalna bakteriološka analiza kod pacijenata na intenzivnoj njezi potvrdila je da dinamika kontaminacije trbušne šupljine, gastrointestinalnog trakta, krvotoka i plućnog tkiva ovisi o morfofunkcionalnoj insuficijenciji crijeva.

Razvoj infektivnog procesa u plućima može se smatrati rezultatom neravnoteže između agresivnih čimbenika koji olakšavaju ulazak velikog broja visoko virulentnih mikroorganizama u dišni sustav i čimbenika antiinfektivne zaštite. Samo u uvjetima kritičnog slabljenja zaštitnih čimbenika patogeni mogu pokazati svoju patogenost i uzrokovati razvoj infektivnog procesa.

Značajke nozokomijalne pneumonije u kirurgiji

• Rani razvoj (u prvih 3-5 dana postoperativnog razdoblja - 60-70% svih nozokomijalnih pneumonija)
• Multifaktorijalna infekcija.
• Teškoće u nozološkoj i diferencijalnoj dijagnozi.
• Složenost propisivanja empirijske terapije.
• Učestalost razvoja NPI kod pacijenata s gnojno-upalnim žarištima u trbušnoj šupljini iznosi 64%.

Razlozi za visoku incidenciju NP kod pacijenata s abdominalnom sepsom:

• dugotrajna mehanička ventilacija,
• ponovljene operacije i anestezija,
• korištenje "invazivnih" medicinskih i dijagnostičkih postupaka,
• sindrom teške crijevne insuficijencije, koji predisponira za translokaciju patogenih mikroorganizama i njihovih toksina iz gastrointestinalnog trakta,
• mogućnost hematogene i limfogene infekcije iz septičkih žarišta u trbušnoj šupljini,
• Sindrom akutnog oštećenja pluća povezan s abdominalnom sepsom je „plodno“ tlo za razvoj nozokomijalne pneumonije.

Čimbenici koji doprinose ranom razvoju nozokomijalne pneumonije:

• težina stanja (visok APACHE II rezultat),
• abdominalna sepsa,
• ogromna aspiracija,
• dob preko 60 godina,
• istodobna KOPB,
• poremećaj svijesti,
• hitna intubacija,
• provođenje dugotrajne (više od 72 sata) mehaničke ventilacije,
• korištenje invazivnih metoda liječenja i dijagnostike, što povećava rizik od egzogene infekcije,
• razvoj akutnog respiratornog distres sindroma kao nespecifične reakcije pluća,
• neadekvatnost prethodne antibakterijske terapije,
• ponovna hospitalizacija unutar 6 mjeseci,
• torakalne ili abdominalne operacije,
• nazotrahealna i nazogastrična intubacija,
• položaj na leđima sa spuštenim uzglavljem kreveta (kut manji od 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dijagnoza nozokomijalne pneumonije

Preporuke za zdravlje. A. Odbor za znanstvenu politiku Američkog kolegija torakalnih liječnika, 2000.

Sumnja na nozokomijalnu pneumoniju tijekom mehaničke ventilacije trebala bi se pojaviti u prisutnosti dva ili više sljedećih znakova:

• gnojna priroda sputuma,
• vrućica >38 °C ili hipotermija <36 °C,
• leukocitoza >11x109 ^/ ml ili leukopenija <4x109 ^/ ml, pomak leukocitne formule ulijevo (>20% trakastih neutrofila ili bilo koji broj juvenilne forme),
• paO2 /FiO2 _{(respiratorni} indeks) <300.

U odsutnosti gore navedenih simptoma, nema potrebe za daljnjim pregledom, ali se preporučuje promatranje (razina dokaza II).

Ako su prisutna dva ili više gore navedenih simptoma, potreban je rendgenski pregled. Ako je rendgenska snimka normalna, potrebno je tražiti alternativne uzroke simptoma (razina dokaza III).

Ako na radiografiji postoje infiltrati, moguće su dvije taktičke opcije (razina dokaza III).

Ako su na radiografiji prisutni infiltrati, treba provesti mikrobiološki pregled (kvantitativne metode endobronhijalni aspirat, BAL, zaštićene četkice, bronhoskopske metode) i propisati empirijsku antibiotsku terapiju (ABT). Adekvatna empirijska ABT u bolesnika sa sumnjom na pneumoniju povećava preživljavanje (razina dokaza II). U nedostatku bakteriološke potvrde u stabilnog bolesnika, ABT se može prekinuti.

Za objektivizaciju procjene kliničkih, laboratorijskih i radioloških podataka kod pacijenata sa sumnjom na NPI, preporučljivo je koristiti CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) ljestvicu.

• Temperatura, °C
  • 36,5-38,4 - 0 bodova,
  • >38,5 ili <38,9 - 1 bod,
  • >39 ili <36 - 2 boda
• Leukociti, ^x109
  • 4-11 - 0 bodova,
  • <4 ili >11 - 1 bod + 1 bod ako postoje mladi oblici
• Bronhijalni sekret
  • potreba za TBD sanitacijom <14 puta dnevno - 0 bodova,
  • potreba za sanacijom TBD-a >14 = 1 bod + 1 bod ako su sekreti gnojni
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 ili OPL/ARDS - 0 bodova,
  • <240 u odsutnosti ALI/ARDS-a - 1 bod
• Rendgenska snimka pluća
  • odsutnost infiltrata - 0 bodova,
  • difuzni infiltrati - 1 bod,
  • lokalizirani infiltrat - 2 boda.
• Mikrobiološka analiza trahealnog aspirata (semikvantitativna metoda 0, +, ++ ili +++)
  • bez rasta ili 0-+ - 0 bodova.
  • ++-+++ - 1 bod + 1 bod, kada je izoliran isti mikroorganizam (bojenje po Gramu).

Dijagnoza NPVL-a smatra se potvrđenom s rezultatom 7 ili više na CPIS ljestvici.

S obzirom na to da je CPIS nezgodan u rutinskoj praksi, njegova modificirana verzija, DOP skala (dijagnostička i procjenska skala za težinu pneumonije), koja je prikazana u tablici, postala je prihvatljivija.

Osjetljivost ljestvice je 92%, specifičnost - 88%. Rezultat od 6-7 bodova odgovara umjerenoj pneumoniji, 8-9 - teškoj, 10 i više - izuzetno teškoj pneumoniji. Dijagnostička vrijednost DOP ljestvice je dokazana. Njena upotreba je preporučljiva za dinamičko praćenje pacijenata, kao i za procjenu učinkovitosti terapije.

Ljestvica za dijagnostiku i ocjenjivanje težine upale pluća

Indikator	Značenje	Bodovi
Tjelesna temperatura, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 ili >39,0	0 1 2
Broj leukocita, x109	4,9-10,9 11 0-17 0 ili >20 štapićastih oblika >17,0 ili prisutnost bilo kojeg broja juvenilnih oblika	0 1 2
Respiratorni indeks paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronhijalni sekret	+/-	0
	+++	2
Infiltrati u plućima (na temelju rezultata rendgenske snimke)	Odsutnost	0
	Lokalno	1
	Konfluentna, bilateralna, s formiranjem apscesa	2

Među pacijentima sa sumnjom na NPVL mogu se razlikovati tri dijagnostičke skupine

• Skupina I - dijagnoza pneumonije je pouzdana u prisutnosti kliničkih, radioloških i mikrobioloških kriterija. Kao što kliničko iskustvo pokazuje, cijeli niz dijagnostičkih znakova može se identificirati kod 31% pacijenata.
• Skupina II - vjerojatna dijagnoza upale pluća, uz prisutnost samo kliničkih i laboratorijskih, ili kliničkih i radioloških, ili laboratorijskih i radioloških kriterija. Takav "dijagnostički set" može se identificirati kod 47% pacijenata.
• Skupina III - sumnjiva dijagnoza pneumonije - postoje samo klinički, ili samo laboratorijski, ili samo radiološki znakovi pneumonije. Ova dijagnostička skupina čini 22% svih pacijenata sa sumnjom na NPVL.

Antimikrobna terapija je obavezna za pacijente dijagnostičkih skupina I i II. U slučaju sumnje na dijagnozu nozokomijalne pneumonije, preporučljivo je daljnje dinamičko promatranje.

[ 13 ], [ 14 ]

Značajke mikrobiološke dijagnostike nozokomijalne pneumonije

Uzimanje materijala za mikrobiološku pretragu mora se obaviti prije početka (ili promjene) antibakterijske terapije.

Za prikupljanje i provođenje mikrobiološkog pregleda materijala iz traheobronhijalnog stabla najčešće se koriste sljedeće metode.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnostička bronhoskopija i bronhoalveolarna lavaža

Studiji prethodi preoksigenacija s FiO2 ₌ 1,0 tijekom 10-15 min. Postupak se provodi pod totalnom intravenskom anestezijom, budući da je upotreba lokalnih anestetika ograničena s obzirom na njihov mogući baktericidni učinak. Uzorak se uzima s područja najvećeg oštećenja, određenog rendgenskim podacima i vizualno. U slučaju difuznog infiltrativnog oštećenja pluća, uzorci materijala uzimaju se iz srednjeg režnja desnog plućnog krila ili iz lingvalnog segmenta lijevog plućnog krila. Iscjedak (tekućina za ispiranje) donjih dišnih putova iz unutarnjeg katetera stavlja se u sterilnu epruvetu i odmah dostavlja u mikrobiološki laboratorij.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tehnika korištenja slijepog zaštićenog katetera

Nakon 5 minuta preoksigenacije s FiO2 ₌ 1,0, kateter se uvodi što je moguće distalnije kroz endotrahealnu ili traheostomsku cijev. Unutarnji kateter se zatim izvlači (time se uništava film koji štiti unutarnji kateter od kontaminacije trakta). Aspiracija se provodi pomoću sterilne štrcaljke od 20 ml pričvršćene na proksimalni kraj unutarnjeg katetera. Uređaj se zatim uklanja iz endotrahealne cijevi, a sekreti donjih dišnih putova iz unutarnjeg katetera stavljaju se u sterilnu epruvetu i odmah dostavljaju u mikrobiološki laboratorij.

Dijagnostička vrijednost kvantitativnih kultura endotrahealnih aspirata ovisi o stupnju bakterijske kontaminacije i prethodnoj upotrebi antibiotika.

Osjetljivost i specifičnost kvantitativnih dijagnostičkih metoda za nozokomijalnu pneumoniju povezanu s umjetnom ventilacijom pluća

Metodologija	Dijagnostička vrijednost, CFU/ml	Osjetljivost, %	Specifičnost, %
Kvantitativna endotrahealna aspiracija	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Zaštićena" biopsija četkicom	>10 3	64-100	60-95
LOPTA	>10 4	72-100	69-100
"Zaštićeni" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Zaštićeni slijepi" kateter	>10 4	100	82,2

Bronhoskopske (invazivne) metode zahtijevaju upotrebu posebne opreme, dodatnog osoblja i imaju nisku ponovljivost. "Invazivna" dijagnostika NPI ne dovodi do pouzdanog poboljšanja dugoročnih rezultata liječenja.

Kriteriji za tešku nozokomijalnu pneumoniju

• Teško respiratorno zatajenje (RR > 30 u minuti).
• Razvoj kardiovaskularnog zatajenja (sistolični krvni tlak <100 mm Hg, dijastolični krvni tlak <60 mm Hg).
• Tjelesna temperatura >39 °C ili <36 °C.
• Oštećena svijest.
• Multilobarna ili bilateralna lezija.
• Klinički znakovi disfunkcije organa.
• Hiperleukocitoza (>30x10 ⁹ /l) ili leukopenija (<4x10 ⁹ /l).
• Hipoksemija (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakterijska terapija nozokomijalne pneumonije u kirurških bolesnika

Za propisivanje adekvatne empirijske terapije, treba uzeti u obzir sljedeće temeljne čimbenike:

• utjecaj trajanja boravka pacijenta na jedinici intenzivnog liječenja i trajanja mehaničke ventilacije na pretpostavljenu etiologiju bolesti,
• značajke vrstnog sastava patogena NPILV-a i njihova osjetljivost na antimikrobne lijekove u određenoj medicinskoj ustanovi,
• utjecaj prethodne antibakterijske terapije na etiološki spektar NPI i na osjetljivost patogena na antimikrobne lijekove.

Sheme empirijske antibakterijske terapije za nozokomijalnu pneumoniju u kirurških bolesnika

Klinička situacija	Režim antibakterijske terapije
Nozokomijalna pneumonija u bolesnika kirurškog odjela	Cefalosporini druge generacije (cefuroksim), cefalosporini treće generacije bez antipseudomonasnog djelovanja (ceftriakson, cefotaksim), fluorokinoloni (ciprofloksacin, pefloksacin, levofloksacin), amoksicilin/klavulanat
Nozokomijalna pneumonija u bolesnika na intenzivnoj njezi bez mehaničke ventilacije	Cefalosporini treće generacije s antipseudomonasnim djelovanjem (ceftazidim cefoperazon), Cefalosporini četvrte generacije, Fluorokinoloni Cefoperazon + sulbaktam
Nozokomijalna pneumonija bez MVD (APACHE II manje od 15)	Cefalosporini treće generacije s antipseudomonasnim djelovanjem (ceftazidim, cefoperazon) + amikacin Cefalosporini četvrte generacije (cefepim) Cefoperazon + sulbaktam Fluorokinoloni (ciprofloksacin)
NP ivl + MODOVI (APACHE II više od 15)	Imipenem + cilastatin Meropenem Cefalosporini IV. generacije (cefepim) ± amikacin Cefoperazon + sulbaktam

Bilješke

• Ako postoji opravdana sumnja na MRSA, bilo koji od režima može se nadopuniti vankomicinom ili linezolidom.
• U slučaju visokog rizika od aspiracije ili njegove provjere kliničkim dijagnostičkim metodama, preporučljivo je kombinirati antibakterijske lijekove koji nisu aktivni protiv anaerobnih patogena s metronidazolom ili klindamicinom.

Razlozi neučinkovitosti antibakterijske terapije za nozokomijalnu pneumoniju:

• nesanitizirano žarište kirurške infekcije,
• težina pacijentovog stanja (APACHE II >25),
• visoka otpornost NPI patogena na antibiotike,
• perzistencija problematičnih patogena (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• mikroorganizmi "izvan spektra" djelovanja empirijske terapije (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• razvoj superinfekcije (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., gljivice, Clostridium difficile),
• neadekvatan izbor lijekova,
• kasni početak odgovarajuće antibakterijske terapije,
• nepoštivanje režima doziranja lijeka (način primjene, pojedinačna doza, razmak između primjene),
• niske doze i koncentracije antibiotika u plazmi i tkivima.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prevencija nozokomijalne pneumonije

Prevencija nozokomijalne pneumonije može biti učinkovita samo ako se provodi u okviru općeg sustava kontrole infekcija koji obuhvaća sve elemente procesa liječenja i dijagnostike te je usmjeren na sprječavanje različitih vrsta bolničkih infekcija. Ovdje su navedene samo neke od mjera koje su najizravnije usmjerene na sprječavanje nozokomijalne pneumonije. Mjere poput, na primjer, izolacije pacijenata sa zaraznim komplikacijama, primjene načela "jedna medicinska sestra - jedan pacijent", skraćenja predoperativnog razdoblja, pravovremenog otkrivanja i adekvatne kirurške sanacije alternativnih žarišta infekcije, svakako igraju važnu ulogu u sprječavanju nozokomijalne pneumonije, kao i drugih oblika bolničkih infekcija, ali su univerzalnije prirode i nisu razmatrane u ovom dokumentu.

Svi zahtjevi navedeni u ovom pododjeljku temelje se na rezultatima znanstvenih istraživanja i praktičnog iskustva, uzimaju u obzir zahtjeve zakonodavstva Ruske Federacije i međunarodne prakse. Ovdje se primjenjuje sljedeći sustav rangiranja događaja prema stupnju njihove opravdanosti.

Zahtjevi koji su obvezni i uvjerljivo opravdani podacima iz metodološki ispravnih eksperimentalnih, kliničkih ili epidemioloških studija (meta-analize, sustavni pregledi randomiziranih kontroliranih ispitivanja (RCT), pojedinačni dobro organizirani RCT-ovi). U tekstu su označeni - 1A.

Zahtjevi koji su obvezni i opravdani podacima iz niza značajnih eksperimentalnih, kliničkih ili epidemioloških studija s niskom vjerojatnošću sustavne pogreške i visokom vjerojatnošću uzročno-posljedične veze (kohortne studije bez randomizacije, studije slučaj-kontrola itd.) i koji imaju uvjerljivo teorijsko opravdanje. U tekstu su označeni kao 1B.

Zahtjevi čije je obvezno ispunjenje propisano važećim saveznim ili lokalnim zakonodavstvom. U tekstu su označeni - 1B.

Zahtjevi preporučeni za provedbu, koji se temelje na hipotetskim podacima iz kliničkih ili epidemioloških studija i imaju određeno teorijsko opravdanje (na temelju mišljenja brojnih autoritativnih stručnjaka). U tekstu su označeni brojem 2.

Zahtjevi koji se tradicionalno preporučuju za provedbu, ali ne postoje uvjerljivi dokazi ni za ni protiv njihove provedbe, a mišljenja stručnjaka se razlikuju. U tekstu su označeni brojem 3.

Navedeni sustav rangiranja ne podrazumijeva procjenu učinkovitosti mjera i odražava samo kvalitetu i količinu studija čiji su podaci činili osnovu za razvoj predloženih mjera.

Borba protiv endogene infekcije

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Sprječavanje aspiracije

• Invazivni uređaji poput endotrahealnih, traheostomskih i/ili enteralnih (nazo-, orogastričnih, intestinalnih) sondi trebaju se odmah ukloniti kada klinička indikacija za njihovu upotrebu više ne postoji (1B).
• Kod septičke akutne ozljede pluća (ALI) ili akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), neinvazivna mehanička ventilacija je neučinkovita i opasna po život.
• Ponovljenu endotrahealnu intubaciju treba izbjegavati kad god je to moguće kod pacijenata koji su bili na mehaničkoj ventilaciji (1B).
• Rizik od razvoja NPVL-a kod nazotrahealne intubacije je veći nego kod orotrahealne intubacije (1B).
• Preporučuje se kontinuirana aspiracija sekreta iz suprakufalnog prostora (1B).
• Prije ekstubacije dušnika (ispuhavanja manžete), provjerite je li sekret uklonjen iz suprakufalnog prostora (1B).
• Kod pacijenata s visokim rizikom od aspiracijske pneumonije (oni na mehaničkoj ventilaciji, s nazogastričnom ili nazointestinalnom sondom), uzglavlje kreveta treba podići za 30-45° (1B).
• Kako bi se spriječila kolonizacija orofarinksa, treba provesti adekvatnu toaletu orofarinksa - aspiraciju sluzi posebnim kateterom, kao i liječenje antiseptičkim otopinama (npr. 0,12%-tnom otopinom klorheksidin biglukonata) kod pacijenata nakon operacije srca (2) i drugih pacijenata s visokim rizikom od razvoja upale pluća (3).

Borba protiv egzogene infekcije

[ 34 ], [ 35 ]

Higijena ruku medicinskog osoblja

• Higijena ruku medicinskih radnika opći je pojam koji se odnosi na niz aktivnosti, uključujući pranje ruku, antisepsu ruku i kozmetičku njegu kože ruku medicinskog osoblja.
• U slučaju kontaminacije, operite ruke vodom i sapunom. U ostalim slučajevima provedite higijensku antisepsu ruku alkoholnim antiseptikom (1A). Higijenska antisepsa ruku je antisepsa ruku medicinskog osoblja čija se svrha smatra uklanjanjem ili uništavanjem prolazne mikroflore.
• Higijena ruku treba se provoditi čak i ako ruke nisu vidljivo prljave (1A)

Higijenska antisepsa ruku treba se provoditi:

• prije izravnog kontakta s pacijentom,
• prije stavljanja sterilnih rukavica prilikom uvođenja centralnog intravaskularnog katetera,
• prije umetanja urinarnih katetera, perifernih vaskularnih katetera ili drugih invazivnih uređaja, osim ako ti postupci zahtijevaju kiruršku intervenciju,
• nakon kontakta s neoštećenom kožom pacijenta (na primjer, prilikom mjerenja pulsa ili krvnog tlaka, pomicanja pacijenta itd.),
• nakon skidanja rukavica (1B).

Higijenska antisepsa ruku prilikom izvođenja postupaka njege pacijenta treba se provoditi prilikom prelaska s kontaminiranih područja pacijentovog tijela na čista, kao i nakon kontakta s predmetima iz okoliša (uključujući medicinsku opremu) koji se nalaze u neposrednoj blizini pacijenta (2).

Ne koristite maramice/kuglice impregnirane antiseptikom za antisepsu ruku (1B).

Aktivnosti poboljšanja higijene ruku trebale bi biti sastavni dio programa kontrole infekcija u zdravstvenoj ustanovi i trebale bi imati prioritetno financiranje (1B).

Briga za pacijente s traheostomom

Traheostomiju treba izvesti u sterilnim uvjetima (1B).

Promjene traheostomskih cijevi treba provoditi u sterilnim uvjetima, a traheostomske cijevi treba sterilizirati ili podvrgnuti visokoj razini dezinfekcije (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Sanacija dišnih putova

Prilikom sanitacije traheobronhijalnog stabla (TBT) treba nositi sterilne ili čiste rukavice za jednokratnu upotrebu (3).

Pri korištenju otvorenih sustava za aspiraciju respiratornih sekreta treba koristiti sterilne katetere za jednokratnu upotrebu (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Briga o respiratornoj opremi

Dišni krug ne smije se mijenjati za upotrebu kod istog pacijenta isključivo na temelju trajanja upotrebe bez specifičnih indikacija (očita kontaminacija, kvar itd.) (1A).

Višekratne dišne kruhove treba sterilizirati ili podvrgnuti visokorazinskoj dezinfekciji (IB-C) prije upotrebe.

Svaki kondenzat u krugu (1A) mora se odmah ukloniti.

Preporučuje se korištenje bakterijskih filtera prilikom umjetne ventilacije (2).

Za punjenje spremnika ovlaživača zraka (1B) treba koristiti sterilnu ili pasteriziranu destiliranu vodu.

Preporučuje se korištenje filtera za izmjenu topline i vlage (HME) (2).

Zatvoreni aspiracijski sustavi (CAS) namijenjeni su za izvođenje sanitacije, ispiranja traheobronhijalnog stabla i sakupljanja sekreta traheobronhijalnog stabla (TBT) za mikrobiološku analizu u zatvorenom načinu rada, tj. u uvjetima potpuno odvojenim od okoline. Svrha stvaranja takvih sustava bila je isključiti kontaminaciju donjih dišnih putova kroz lumen endotrahealne cijevi tijekom "tradicionalne" sanitacije TBT-a te smanjiti negativan utjecaj postupka sanitacije traheje na parametre ventilacije tijekom "agresivnih" načina mehaničke ventilacije. Zatvoreni aspiracijski sustav ugrađen je u krug "pacijent-ventilator" između filtera za disanje i endotrahealne cijevi. Ako se tijekom mehaničke ventilacije koristi aktivno ovlaživanje pomoću stacionarnog ovlaživača, sustav se ugrađuje između endotrahealne cijevi i Y-oblikovanog konektora dišnog kruga.

Na taj se način stvara jedinstveni zatvoreni hermetički prostor: "aparat za umjetnu ventilaciju - respiratorni filter - zatvoreni aspiracijski sustav - endotrahealna cijev - pacijent". U distalnom dijelu sustava nalazi se gumb za upravljanje vakuumom i konektor na koji se spaja vakuumska aspiracijska cijev i, po potrebi, uređaj za uzimanje traheobronhijalnog aspirata za laboratorijska i mikrobiološka istraživanja. Budući da zatvoreni aspiracijski sustav podrazumijeva zaštitu aspiracijskog katetera od kontakta s vanjskom okolinom, on je prekriven posebnim zaštitnim rukavom, čija prisutnost isključuje kontakt ruku osoblja s površinom katetera. Istovremeno, zrak u zaštitnom rukavu (potencijalno kontaminiran pacijentovom florom) uklanja se u vanjsko okruženje kada se kateter umetne u endotrahealnu cijev, a zrak koji ulazi iz vanjskog okruženja u zaštitni rukav kada se kateter izvadi iz dušnika može, pak, biti kontaminiran florom stranom pacijentu. Ponavljano nesmetano kretanje zraka u oba smjera tijekom ponovljenih epizoda trahealne sanitacije postaje izvor međusobne infekcije pacijenta i okoline odjela. Očito je da bi idealno zrak koji se kreće iz zaštitnog rukava i natrag trebao proći mikrobiološko "čišćenje". S tog gledišta, na intenzivnoj njezi poželjnije je koristiti istinski zatvorene aspiracijske sustave koji su opremljeni vlastitim ugrađenim antibakterijskim filterom, čime se eliminira mogućnost međusobne kontaminacije okoliša intenzivnog odjela i pacijenta patogenom mikroflorom. Trenutno akumulirani podaci o korištenju ZAS-a s ugrađenim filterom ukazuju na značajno smanjenje učestalosti nozokomijalnog traheobronhitisa i pneumonije povezanih s mehaničkom ventilacijom, značajno povećanje prosječnog vremena od početka mehaničke ventilacije do početka pneumonije, što može biti učinkovito sredstvo za sprječavanje infekcija dišnih putova kod pacijenata s dugotrajnom mehaničkom ventilacijom.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]