Teška pneumonija stečena u zajednici

Zajednica stečena upala pluća je najčešća zarazna bolest čovjeka. Učestalost pneumonije stečene u zajednici u Europi kreće se od 2 do 15 na 1.000 ljudi godišnje, u Rusiji do 10-15 na 1000 ljudi godišnje. Ova brojka je znatno veća u starijih bolesnika 25-44 1000 osoba-godina u bolesnika starijih od 70 godina i do 68-114 po 1000 ljudi godišnje u starijih bolesnika u staračkim domovima i domovima u SAD-u 5-6 milijuna slučajeva zabilježenih godišnje EP, s 20% pacijenata treba hospitalizaciju. Po grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva u zajednici stečena pneumonija (pneumonija, otežan zbog akutne respiratorne insuficijencije, pneumonija, komplicirano s teškim sepsa ili septički šok) iznosi oko 20 pacijenata koji zahtijevaju bolničko liječenje, od kojih oko 10% - u jedinici intenzivne skrbi.

ICD-10 kod

• J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonija uzrokovana Haemophilus influenzae
• J15 Bakterijska pneumonija, koja nije drugdje razvrstana
  • J15.0 Pneumonija uzrokovana Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonija uzrokovana Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonija uzrokovana Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonija uzrokovana drugim aerobnim gram-negativnim bakterijama
  • J15.7 Pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Druga bakterijska upala pluća
  • J15.9 Bakterijska pneumonija, neodređena etiologija
• J16.0 Pneumonija uzrokovana Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonija uzrokovana drugim utvrđenim patogenima
• A48.1 Bolest legionara

Procjena težine i rizika od smrti zajednice stečene pneumonije

Cilj procjene ozbiljnosti stanja pacijenta - osnovni alat za definiranje pravila pacijenta, rješavanje problema transporta, optimalno postavljanje terapije pacijenta (specijalizirani odjel, jedinica intenzivnog liječenja, itd) Za usporedbu ishoda bolesti, ovisno o načinu liječenja, kvaliteta skrbi ,

Korištenje težine ozbiljnosti upale pluća, kao i preporuke konferencija pomirenja respiratornih zajednica, mogu značajno smanjiti troškove liječenja i značajno smanjiti neuspjeh terapije.

Jedna od najčešćih mjerila za procjenu ozbiljnosti i prognoze pneumonije stečene u zajednici je ljestvica PSI (Pneumonia Severity Index) koju je 1997. Predložila Fine. Koristeći ovaj algoritam, moguće je klasificirati pacijente prema dostupnim čimbenicima rizika. Prema ovoj skali, glavni kriteriji za ozbiljnost upale pluća su dob, popratna patologija, promjene u vitalnim parametrima. Međutim, broj PSI zahtijeva dodatne laboratorijske studije, analizu plina krvi i pluća radiografije. Što više pacijenata ima, to je vjerojatnije da je to loša prognoza. Pacijenti pete klase, u pravilu, imaju tešku upalu pluća i zahtijevaju intenzivnu terapiju.

Pneumonija sedamdeset indeksna skala za ozbiljnost pacijenata s pneumonijom koja je stekla u zajednici

Karakteristike pacijenata	Bodova	Karakteristike pacijenata	Bodova
Dob muškaraca	Dob u godinama	Brzina disanja> 30 u minuti	20
Dob žene	Dob u godinama minus 10	Krvni tlak <90 mm Hg	20
Ostanite u domu za njegu	10	Tjelesnu temperaturu <36 ° C ili> 40 ° C	15
Maligni tumori	30	Hematocrit <30%	30
Bolesti jetre	20	PH <7,35	30
Kongestivno zatajenje srca	10	Urea> 11 mmol / 1	20
Cerebrovaskularne bolesti	10	Natrijev serum krvi <130 meq / L	20
Bolesti bubrega	10	Hematocrit <30%	10
Opći cerebralni simptomi	30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Srčani ritam> 125 u minuti	10	Plovernyj vyplot	10

Smrtnost bolesnika s pneumonijom stečenim u zajednici, ovisno o procjeni bolesnika na ljestvici Pneumonia Severity Index

Klase rizika	oznaka	smrtnost%	Mjesto liječenja
Ja	Pacijenti stariji od 50 godina, bez popratnih bolesti i promjena u vitalnim znakovima	0.1	Dispanzerski
II	<70	0.6	Dispanzerski
III	71-90	0,9	Bolnica
IV	91-130	9.3	Bolnica
V	> 130	27,0	Bolnica

Curb-65 Indeks se sastoji od pet pokazatelja (četiri i jedna klinička laboratorijska), za koje je pokazano da imaju visoku potencijalnu prognostičku pneumonija u hospitaliziranih bolesnika. Ti pokazatelji odražavaju dob, ODN, te znakove teške sepne ili septičkog šoka. Bolesnici s 0-1 bodova, nazivaju minimalan rizik (mortalitet 1,5%), dok su oni koji imaju 2 ili 3-5 bodova, rizik od smrti 9 i 22%, respektivno. Pacijenti s 4-5 bolesnika trebaju primiti terapiju u uvjetima ICU-a. Pojednostavljeno indeks CRB-65 (bez indeksa uree kao kriterij procjene), kao i je potvrđen visok prognostičku vrijednost. Indeksi rubnik-65 i CRB-65 imaju prednost u odnosu na indeks PSI se temelji na težini ZPP-a, a ne komorbiditeta koji izbjegava podcjenjivanje težine upale pluća kod mlađih pacijenata ili potencijalne pogreške zbog nedijagnosticiranih komorbiditet, osim toga, njihov lakše izračunati.

Relativno nedavno, predložena je nova ljestvica PS-CURXO-80 temeljena na osam pokazatelja. Prema preliminarnim podacima, ova skala je pouzdaniji instrument za određivanje indikacija za hospitalizaciju pacijenata u ICU nego PSI i CURB-65 vaga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klasifikacija i definicija

Suvremena klasifikacija podvrgava upalu pluća u nekoliko skupina ovisno o uvjetima nastanka bolesti:

• Pneumonija stečena u zajednici (nabavljena izvan zdravstvenih ustanova),
• Nosokomična (bolnička) upala pluća (stečena u medicinskim ustanovama),
• aspiracijska upala pluća,
• upala pluća u osoba s imunodeficijentnim stanjima.

Ova klasifikacija opravdana je različitim uzročnim faktorima upale pluća i različitim pristupima izboru antibiotske terapije.

Sve izvanbolničke upale pluća može se uvjetno podijeliti u tri skupine prema stupnju ozbiljnosti:

• pneumonija, koja ne zahtijeva hospitalizaciju (pacijenti s blagom upalom pluća mogu primati terapiju u ambulantnim uvjetima, letalnost ne prelazi 1-5%),
• pneumonija, koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenata u bolnici (bolesnici s kroničnim bolestima i ozbiljnim kliničkim simptomima, rizik od smrtnosti hospitaliziranih pacijenata doseže 12%),
• pneumonija, koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenata u ICU (bolesnici s teškom zajednicom stečenom pneumonijom, letalnost je oko 40%).

Stoga, teška pneumonija stečena u zajednici je upala pluća koja karakterizira visoki rizik od smrti i zahtijeva upravljanje pacijentima u ICU.

Glavni znakovi teške pneumonije stečene u zajednici, koje određuju odluku o upućivanju pacijenta u ICU:

• respiratorna insuficijencija,
• teška sepsa ili septički šok,
• prevalencija plućnih infiltrata prema prsima radiografije.

Američko trbušno društvo predložilo je kriterije za tešku pneumoniju stečenu u zajednici, u nastavku je donesena nova izmjena kriterija (GOBA / ATB, 2007)

Prisutnost najmanje tri mala ili jednog velikog kriterija potvrđuje ozbiljnu komorbiditet. Pneumonija, tj. Upale pluća, koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenta u ICU.

[9],

Kriteriji za tešku pneumoniju stečenu u zajednici

Mali kriteriji koji se procjenjuju na hospitalizaciji:

• brzina disanja> 30 u minuti,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Hg. Članak,
• multilobarni infiltrati (prema prsima X-zraka),
• zbunjenost ili dezorijentacija,
• uremia (dušik ureje u krvi> 20 mg / dL),
• Leukopenija (bijelih krvnih stanica <4000 po 1 mm ³ ) kao posljedica infekcije,
• Trombocitopenije (krv trombocite <100 mm ³ ),
• hipotermija (tjelesna temperatura <36 ° C),
• hipotenzija (sistolički krvni tlak <90 mm Hg ili dijastolički krvni tlak <60 mm Hg), ako su potrebne otopine.

Veliki kriteriji koji se ocjenjuju tijekom hospitalizacije ili tijekom cijelog razdoblja bolesti:

• potreba za mehaničkom ventilacijom,
• septički šok s potrebom za vazopresorima.

Ostali potencijalni kriteriji uključuju hipoglikemiju (u bolesnika bez šećerne bolesti), alkoholizam, hyponatremiju, metaboličku acidozu ili povišenu razinu laktata, cirozu, aspiriju.

[10], [11], [12], [13]

Kako se prepoznaje teška upala pluća?

Najčešći simptomi pneumonije stečene u zajednici su:

• kašalj
• proizvodnja sputuma,
• groznica,
• otežano disanje,
• bol u prsima,
• zimice,
• hemoptiza.

Manje uobičajeni simptomi:

• glavobolja,
• slabost
• mialgije,
• artralgija,
• sinkopa,
• proljev,
• mučnina,
• povraćanje.

Fizički pregled otkriva povišenu temperaturu, tachypneu, cijanozu, teško disanje, duljašu zvuka udaraljki, povišenu glatku glasa i bronfofoniju, znakove pleuralnog izljeva.

Klasični znakovi pneumokokne upale pluća:

• nagli napad (24-48 h),
• visoka vrućica,
• zimice,
• pleuralna bol,
• odvajanje hrđe sputuma,
• Tijekom pregleda često se nalaze labavni herpes, znakovi plućne konsolidacije i križanja.

Klinička slika upale pluća u starijih bolesnika može se značajno razlikovati od one kod mladih bolesnika. U bolesnika starije od 75 godina, groznica i kašalj odsutni su u 15% i 40%. Ponekad su jedini znakovi upale pluća kod starijih pacijenata tachypnea, tahikardija i zbunjena svijest (50-75% pacijenata).

Radiografija prsa - "zlatni standard" za dijagnozu upale pluća. Sindrom lobarne lobare (gusti homogeni infiltrati) sa bronhogramima zraka tipično je za upalu pluća uzrokovana "tipičnim" bakterijama. Bilateralni bazalni međuprostorni ili retikulonodularni infiltrati češći su kod upale pluća uzrokovanih atipičnim mikroorganizmima. Međutim, rendgenska slika, poput kliničkih podataka, ne dopušta pouzdano utvrditi etiologiju upale pluća.

Bez obzira na vrstu patogena, najčešće upalni proces utječe na donje režnja pluća. U pneumokoknoj upalu pluća, komplicirano bakteremijom, u procesu se uočava češće uključivanje nekoliko režnja i pleuralni izljev. Karakteristični nalaz radiografije u stafilokoknoj upalu pluća, lezija multidola, apsces, pneumatologija, spontani pneumotoraks. Za upalu pluća uzrokovanu K. Pneumoniae, tipična je uključenost gornjih režnja (češće desno) i uništavanje plućne parenhima s nastankom apscesa. čir formacija je također zabilježena u pneumonija uzrokovana anaerobe, gljivice, mikobakterija, a gotovo ne javljaju zbog upale pluća uzrokovane M. S. Pneumoniae, C. Pneumoniae pneumoniae.

Vrlo rijetko, škrgave rendgenske snimke u bolesnika s pneumonijom dobivaju lažno negativne rezultate:

• kada dehidriraju pacijenti,
• s neutropenijom,
• s pneumocystis pneumonija,
• u ranoj fazi bolesti (do 24 sata od razvoja bolesti).

U teškim slučajevima, moguće je izvršiti CT prsa, jer je ova metoda osjetljivija.

Laboratorijske metode istraživanja

Laboratorijska ispitivanja u ICU trebaju uključivati analizu plina arterijske krvi i osnovne krvne vrijednosti. Opći test krvi je rutinski dijagnostički test kod bolesnika s upalom pluća. Broj leukocita preko 15x10 ⁹ / L - je jak argument u korist bakterijske upale pluća (najčešće pneumokokne), iako niže vrijednosti ne isključuju bakterijske podrijetla. Uobičajeno se izvode neki biokemijski testovi (ureja, glukoza, elektroliti, markeri funkcije jetre) kako bi se procijenila ozbiljnost bolesti i identificirali istodobnu patologiju (bubrežnu ili jetrenu insuficijenciju).

C-reaktivni protein se ne može koristiti u diferencijalnoj dijagnostici bakterijske i ne-bakterijske upale pluća. Njegova je razina slabo povezana s njegovom težinom. Klinički tijek pneumonije odgovara promjenama koncentracije C-reaktivnog proteina. C-reaktivni protein, IL-6 i procalcitonin imaju nezavisnu prognostičku vrijednost.

Mikrobiološko ispitivanje

Mikrobiološke studije mogu pomoći u izboru liječenja, posebno kod najtežih pacijenata. Svi pacijenti s teškom upalom pluća hospitalizirani u ICU preporučuju se provesti sljedeće mikrobiološke studije:

• proučavanje krvi,
• Gram boje mrlje i sputuma ili materijala iz donjeg respiratornog trakta,
• analiza pleuralne tekućine (ako postoji),
• proučavanje Legionella spp i S. Pneumoniae antigena u urinu,
• proučavanje materijala iz donjih dijelova dišnog trakta izravnom imunofluorescencijom za otkrivanje virusa influence i RS virusa zimi,
• ispitivanje materijala s donjih dišnih putova pomoću PCR ili kulture za detekciju Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella spp. Uz dostupnost pouzdanih testova,
• serološki testovi na Legionella spp. I atipičnih patogena početkom i dinamikom u odsutnosti PCR dijagnostike.

Mikrobiološka studija krvi (krv uzeta s dva mjesta) treba biti provedena prije bilo kakve antibiotske terapije i što je ranije moguće. Ukupno, pozitivna kultura krvi otkrivena je u 4-18% slučajeva, pri čemu je glavni patogen S. Pneumoniae.

Uzorak sputuma dobiven dubokim kašljem smatra se pogodnim za analizu. Kod pacijenata koji su na umjetnoj ventilaciji, za bakteriološko ispitivanje koristi se traheobronhijalni aspirat. Negativni rezultati usjeva pri korištenju ovih metoda dobiveni su u 30-65% svih slučajeva. Neki problemi povezani su s činjenicom da 10-30% pacijenata s upalom pluća nema sputuma, a do 15-30% pacijenata već je primilo antibiotike prije uzimanja sputum za analizu.

Kao ekspresne metode mikrobiološke dijagnoze koriste se metode za otkrivanje antigena mikroorganizama u mokraći. Trenutno dostupni testovi za detekciju antigena S. Pneumoniae i Legionella pneumophila serotipa 1 (odgovoran za 80% od svih slučajeva infekcija Legionella), osjetljivosti metode 50-84% i specifičnosti - više od 90%.

Kao brzu metodu za izolaciju određenih mikroorganizama (Chlamydophila, Mycoplasma i Legionella) iz sputuma i aspirata, može se koristiti PCR metoda. Međutim, ova je metoda još uvijek slabo standardizirana, a tumačenje rezultata može biti teško.

Serološke metode ne pomažu u početnoj procjeni etiološkog faktora upale pluća, i obično se ne preporučuju za rutinsku upotrebu. Oni mogu biti od velike važnosti za retrospektivnu analizu. Serološki testovi obično se provode kako bi se identificirali atipične bakterije i uključuju procjenu razine IgG antitijela u paru seruma (u intervalima od 2-4 tjedna). Povećanje titra hladnih hemaglutinina više od 1 64 zabilježeno je u 30-60% slučajeva kod bolesnika s infekcijom M. Pneumoniae. Međutim, ovaj test postaje pozitivan samo tjedan dana nakon pojave bolesti. Da bi se postigao dijagnostički titar IgM do M pneumoniae, potrebno je otprilike tjedan dana i za dostizanje dijagnostičkog titra IgM na C. Pneumoniae - oko tri tjedna. Otkrivanje pojedinačnog IgG titra na Legionella spp. Više od 1 256 smatra dovoljnim za otkrivanje akutne legionelozne infekcije, ali osjetljivost metode je samo 15%.

Nedostatak analize ispljuvka i aspirata - kontaminacije uzorka s mikroflora orofarinksa. Prevladavanje ovog nedostatka su takve metode kao transtrahealna aspiracija, transtorakatska aspiracija s tankom iglom i bronhoskopijom uz provedbu zaštićene biopsije četkanja i BAL. Prve dvije metode praktički se ne koriste u praksi, budući da su prilično traumatske i praćene su razvojem nuspojava. Bronhoskopske metode se uglavnom koriste u bolesnika s bolničkom upalom pluća, s pneumonijom stečenim u zajednici koja se koristi samo u teškim pacijentima. Prilikom izvođenja zaštićenog biopsija četkica, broj jedinica za stvaranje kolonija u 1 ml više od 10 ³ smatra se dijagnostičkim titrom bakterija za dijagnozu upale pluća , a više od 10 ⁴ za BALF .

Mikrobiologija zajednice stečene pneumonije

Mikrobiološka identifikacija patogena je moguća samo u 40-60% slučajeva svih pneumonija. U nastavku je prikazana struktura uzročnika EP, na temelju rezultata prospektivnih istraživanja provedenih u Europi.

Etiologija zajednice stečene pneumonije

Pneumonija, u kojoj nema potrebe hospitalizirati pacijenta	Pneumonija, koja zahtijeva hospitalizaciju u bolnici	Pneumonija, koja zahtijeva hospitalizaciju u ICU
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negativne bakterije
Virusi (a)	Legionella spp
	Anaerobe (s aspiriranjem)
	Virusi (a)

Napomena: virusi influence A i B, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence.

Streptococcus pneumoniae - primarni uzročnik teških pneumonija (oko 22%), što čini do dvije trećine svih uzroka upale pluća s baketrijemije Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila i gram-negativnih bakterija (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, itd) također igraju važnu ulogu u genezi teškog zajednici stečena pneumonija. Legionella spp infekcije se uglavnom nalaze u područjima s toplom klimom (mediteranske zemlje) i rijetko - u nordijskim zemljama. Uloga anaerobnih mikroorganizama u genezi upale pluća malih, ali značajnih povećanja aspiracije upala pluća - do 50% svih uzroka Virusne infekcije odgovorne su za oko 5% teških pneumonija. U tom slučaju, glavni značaj je virus gripe, manje - parainfluence virusi, adenovirusi, respiratornim sincicijskim virusom. Virusne upale pluća se razlikovati sezonski pojavu uglavnom u jesen i zimu.

Poznavanje epidemioloških čimbenika i zemljopisne situacije može pomoći u pretpostavljanju etiološkog čimbenika pneumonije stečene u zajednici.

Faktori rizika za razvoj zajednice stečene pneumonije poznate etiologije

Čimbenici rizika	patogeni
KOPB i / ili bronhocitozu	Haemophilus influenzae, gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavna hospitalizacija	Gram-negativni enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavno liječenje antibioticima	Gram-negativni enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Mala težnja	Mješovita infekcija, anaerobna
Masivna težnja	Gram-negativni enterobakteri, Pseudomonas aeruginosa, anaerobni
Gripa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontaktirajte sa stočarstvom	Coxiella burnetii
Kontakt s pticama	Chlamydia psittaci
Upotreba intravenoznih lijekova	Staphylococcus aureus (meticilin-osjetljiv ili rezistentan na meticilin)
Nedavna putovanja na mediteransku obalu	Legionella spp
Nedavna putovanja na Bliski Istok ili na jugu Sjedinjenih Država	Histoplasma cAPSulatum
Dugotrajno liječenje glukokortikoidima	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Udio sojeva S. Pneumoniae rezistentnih na penicilin u nekim zemljama prelazi 60%. Prema ruskim istraživanjima, učestalost Pneumokokima su otporni na penicilin, ne prelazi 10% otpora pneumokoka na makrolide u ruskom također niska (6-9%), ali u isto vrijeme vrlo visoku otpornost na tetraciklin i ko-trimoksazol (30 i 41%).

Čimbenici rizika za razvoj pneumokokne rezistencije na antibiotike:

• dobi pacijenata starijih od 65 godina,
• ostati u domovima za njegu,
• terapija β-laktamskim antibioticima tijekom posljednja 3 mjeseca,
• alkoholizam,
• višestrukih popratnih bolesti.

Razina otpornosti Haemophilus influenzae na aminopeniciline u našoj zemlji je također mala i ne prelazi 5%, međutim, oko 30% svih sojeva H. Influenzae nisu osjetljivi na ko-trimoksazol.

Liječenje teške pneumonije stečene u zajednici

Ciljevi liječenja

Otklanjanje patogena, rješavanje kliničke slike o pneumonije stečene u zajednici, osiguravanje adekvatne izmjene plina, terapija i prevencija komplikacija.

Antibiotska terapija

Početna terapija treba biti empirijska. Brzi početak adekvatne terapije antibioticima ključ je uspješnog liječenja. Liječenje treba započeti unutar prvih 2-4 sata nakon hospitalizacije pacijenta u bolnici i unutar sat vremena od trenutka prijema u ICU.

Početni odabir antimikrobnog pripravka provodi se empirijski (tj. Do dobivanja rezultata mikrobiološke studije), budući da:

• u polovici slučajeva odgovoran mikroorganizam ne može se otkriti ni uz pomoć najnovijih suvremenih metoda istraživanja, a postojeće mikrobiološke metode su prilično nespecifične i neosjetljive,
• bilo kakvo kašnjenje u etiotropnoj terapiji pneumonije prati povećani rizik od komplikacija i smrtonosnosti upale pluća, dok pravodobna, pravilno odabrana empirijska terapija može poboljšati ishod bolesti,
• procjena kliničke slike, radiološke promjene, popratne bolesti, faktori rizika i težina upale pluća u većini slučajeva omogućuje nam da donesemo pravu odluku o odabiru odgovarajuće terapije.

Obvezni zahtjev je adekvatnost početne antibiotske terapije, jer su štetni ishodi često povezani s neprikladnim propisivanjem antibiotika. Prva empirijska antibakterijska terapija treba razmotriti:

• najvjerojatniji spektar patogena ovisno o težini pneumonije i dodatnim čimbenicima rizika,
• lokalne značajke antibakterijskog otpora,
• podnošljivost i toksičnost antibiotika za određeni pacijent.

U teškim upalu pluća, kombinacija treće generacije cefalosporina (ili amoksicilina u kombinaciji s klavulanskom kiselinom) i makrolida je propisana kao početna terapija. Prema nekoliko retrospektivnih studija, takav režim može biti popraćeno smanjenjem mortaliteta, što se objašnjava ne samo djelovanje kombinacije lijekova u tipičnim i atipičnim mikroorganizama, nego i sposobnost da se smanji na proupalnu učinak makrolida bakterijske produkte. Alternativni režim je kombinacija cefalosporina treće generacije i respiratornih fluorokinolona. Ako sumnjate na infekciju s Legionella spp. Parenteralni rifampicin se dodaje ovim preparatima.

To je bitno jer to zahtijeva drugačiju početnu empirijsko antibiotska terapija za pacijente s teškim zajednici stečena pneumonija Gram identifikacije faktora rizika enterobakterija i / ili P. Aeruginosa. Prema jednoj studiji, prisutnost tri od četiri faktora rizika (KOPB / bronchiectasis, nedavno hospitalizacija, nedavna antibiotska terapija a procjenjuje se aspiracija) znači pedeset posto rizik od infekcije gram-negativne enterobakterija i P. Aeruginosa. P. Aeruginosa infekcija Treba imati na umu kod pacijenata tretiranih s kontinuirano glukokortikoid terapija (> 10 mg dnevno prednizona), kao i iz bilo kojeg bolesnika s pušenjem rapidno progresivne pneumonije.

Empirijska antimikrobna terapija kod pacijenata s pneumonija s visokim rizikom za P. Aeruginosa uključuje treću generaciju cefalosporin sa antipseudomonalni aktivnosti (ceftazidim, cefepim) ili karbapenemi (imipenem, meropenem), u kombinaciji s ciprofloksacin ili aminoglikozidi.

Preporučeni tretmani za bolesnike s teškom pneumonijom stečenom u zajednici

Ne postoje čimbenici rizika za infekciju P aeruginosa

Cefotaksim u / ili ceftriakson u / na ili amoksicilina s klavulanovoy kislotoy na / u i makrolida u / na (azitromicin ili klaritromicin) cefotaksim u / na ili ceftriaksonska u / ili amoksicilin s klavulanovoy kislotoy u / i respiratornыy ftorhinolon u / iz (moksifloksacin ili levofloksacin)

Čimbenici rizika za infekciju s P Aeruginosa

Antipseudomonasno beta-laktamski / u (ceftazidim ili cefepima ili piperacilin / ili tazobactam imipenem ili meropenem) i fluorokinolona / u (ciprofloksacin ili levofloksacina) antipseudomonasno beta-laktamski / v (vidi gore) i u aminoglikozida / azitromicina antipseudomonalni beta laktamski / v (vidjeti gore) i u aminoglikozid / s respiratornim fluorokinolona / u (levofloksacina ili moksifloksacin)

Za koje se sumnja aspiracije nastanka upale pluća propisane amoksicilin, klavulanska kiselina, s cefoperazona s sulbaktam, klavulanska kiselina, tikarcilin piperacilina / tazobactam, karbapeneme (meropenema, imipenem). Kombinacije različitih uzročnika može naći u 5-38% bolesnika, ali još uvijek nije uspostavljen njihov utjecaj na ishod bolesti.

Istodobno, pacijenti s teškom pneumonijom stečenim u zajednici trebali bi nastojati poboljšati etiološku dijagnozu, jer takav pristup može utjecati na ishod bolesti. Prednosti "usmjerene" terapije smanjuju broj propisanih lijekova, smanjuju troškove liječenja, smanjuju broj nuspojava terapije i smanjuju selekcijski potencijal rezistentnih sojeva mikroorganizama. Kada su izolirani specifični patogeni, provodi se odgovarajuće liječenje.

Preporučeno liječenje za identificirane specifične patogene

Uzročnik	Preporučeni tretman
Umjereno otporni Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Visoke doze amoksicilina, treće generacije cefalosporina, respiratorni fluorokinoloni
Visoko otporni Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL	Respiratorni fluorokinoloni, vankomicin, linezolid
Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin	Cefalosporini druge generacije, klindamicin, respiratorni fluorokinoloni
Staphylococcus aureus otporan na meticilin	Vankomicin, možda rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae otporni na ampicilin	Amoksicilin / klavulanat i amoksicilin / sulbaktam, transfekcijske tablete
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Chlamydia pneumoniae	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Legionella spp	Respiratorni fluorokinoloni, makrolidi, eventualno rifampicin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni
Enterobactenaceae	Treće generacije cefalosporina, karbopenema (lijekovi za izbora u slučaju proizvođača beta-laktamaza iz proširenog spektra), beta-laktame zaštićene inhibitorima, fluorokinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagični beta-laktam i ciprofloksacin ili lefofloksacin
Acmetobacter baumannu	Treće generacije cefalosporina i aminoglikozida
Burkholderia pseudomallei	Karbopenemi, ceftazidim, fluorokinoloni, ko-trimoksosol
Anaerobe (s aspiriranjem)	Beta-laktami zaštićeni inhibitorima, klindamicin, karbopenemi

Odgovor na antimikrobnu terapiju ovisi o imunološkoj reaktivnosti organizma, o ozbiljnosti bolesti, o uzročnom patogenu, o dužini upale pluća prema radiografskoj slici. Subjektivni odgovor na terapiju antibioticima obično se opaža unutar 1-3 dana od početka terapije. Ciljni odgovor uključuje procjenu vrućice, kliničke simptome, laboratorijske pokazatelje i radiografske promjene.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kriteriji za stabilizaciju pacijenta s pneumonijom stečenim u zajednici

• tjelesna temperatura <37,8 ° C,
• puls <100 u minuti,
• CHDD <24 u minuti,
• sistolički krvni tlak> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% ili Pa02> 90 mm Hg,
• sposobnost primanja tekućine i hrane po os,
• normalni mentalni status

S stabilizacijom kliničkog stanja moguće je prebacivati iz intravenskih na oralne antimikrobne lijekove. Taj se pristup definira kao "stupnjevita" terapija ako se koristi isti antibiotik ili kao "sekvencijska" terapija ako je jedan intravenozni antibiotik zamijenjen drugim oralnim lijekom. Korištenje postupnog ili uzastopnog liječenja može značajno smanjiti troškove liječenja i skratiti trajanje boravka pacijenata u bolnici. Oralni antibiotik sa sekvencijalnom terapijom treba imati visoku biodostupnost.

Trajanje terapije antibioticima za tešku zajednicu stečenu pneumoniju obično nije manje od 10 dana. Za upalu pluća uzrokovanu unutarstaničnim patogenima, npr. Legionella spp, liječenje treba nastaviti najmanje 14 dana. Osim toga, preporučuje se dulje trajanje antimikrobne terapije (14-21 dan) u bolesnika s AE uzrokovanim S aureusom i Gram-negativnim bakterijama.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Liječenje sustavnih poremećaja

Antibakterijska - temelj terapije za pacijente s upalom pluća, ali u situaciji bolesnika s teškom upalom pluća je vrlo važno tretman za prevenciju komplikacija upale pluća (zatajenje dišnog sustava, septički šok, itd).

Umjerenim hipoksije (S = O ₂ 80-89%), pod uvjetima koji su dovoljni dišnih naporom pacijenta, spremljene svijest i unatrag dinamika infekcije moguće je korekcija hipoksija kisika inhalirati jednostavnim nazalnim maske (FIO ₂ 45-50%), odnosno maske za punjenje vreća (FI02 75-90%).

Indikacije i pristupe mehaničkoj ventilaciji u teškom zajednici stečenom pneumoniju bez značajne asimetrije između pluća ne razlikuju se značajno od taktike upravljanja bolesnicima s ARDS-om.

Alternativa tradicionalnoj tehničkoj zaštiti - NVL s maskama za lice. Prema jednoj od studija, NVL može poboljšati razmjenu plinova u 75% bolesnika i izbjeći intubaciju traheje u 60% bolesnika s pneumonijom stečenim u zajednici. Dobar pozitivan učinak NVL-a postiže se u bolesnika s KOPB koji pate od teške pneumonije stečene u zajednici. Potreba za uporabom NVP u bolesnika s drugim popratnim patologijama je kontroverzna. Načela neinvazivne ventilacije su ista kao u svim drugim situacijama.

Indikacije za neinvazivnu plućnu ventilaciju kod žestokih pneumonija stečenih u zajednici:

• progresivna disfunkcija u mirovanju, CRP> 30 u minuti,
• PAO ₂ / FIO ₂ <250 mm Hg,
• PACO ₂ > 50 mm Hg ili pH <7,3.

Korištenje NVP-a u teškoj pneumoniji stečene u zajednici opravdano je kod bolesnika s pozadinskim bolestima KOPB, pod uvjetom da je dišni put dobro pročišćen iu ranim fazama razvoja ODN-a.

Posebna je poteškoća predstavljena problemom provođenja ventilacijske pomoći pacijentima s ODN-om na pozadini jednostranih (asimetričnih) ozljeda pluća. Predloženo je nekoliko pristupa za poboljšanje oksigenacije kod pacijenta s jednostranom upalom pluća:

• uporaba farmakoloških lijekova (almitrin, udahnuti dušikov oksid),
• periodično davanje pacijenta položaj na zdravoj strani,
• odvojenu ventilaciju pluća, uzimajući u obzir različite usklađenosti i različite potrebe PEEP-a u zdravom i "bolesnom" pluću.

Indikacije za samostalno (odvojeno) prozračivanje:

• hipoksemije, vatrostalnog prema visokom FiO ₂ i PEEP,
• PEP-inducirano pogoršanje oksigenacije i povećanje frakcije protoka krvi iz krvi,
• hiperinflacija nedirnutog pluća i razvoj kolapsa pogođenog pluća,
• značajno pogoršanje hemodinamike kao odgovor na uporabu PEEP-a.

Ova vrsta ventilacije omogućuje selektivnu upotrebu PEEP samo u zahvaćenom pluća, čime se smanjuje rizik od razvoja barotrauma i hemodinamskih poremećaja. Pri obavljanju neovisne ventilacije koriste se epruvete za intubaciju s dva kanala i dvije manžete na napuhavanje.

Pacijenti s teškim sepse i septičkog šoka u prvom koraku terapija daje otopina ispuniti volumen tekućine koji cirkulira (najviše koloida). U nekim slučajevima, primjena rješenja može biti dovoljan za korekciju cirkulacijskih poremećaja. Ako njihove neučinkovitosti propisati vasopressors. Učinkovitost kortikosteroida za teške pneumonija još nije dokazano. Pod „vatrostalnog” septičkog šoka, u slučaju sumnje na adrenalne insuficijencije (bolesnika s prethodnim glukokortikoida prihvatnim) moguća upotreba niskih doza glukokortikoida (hidrokortizon 100 mg 3 puta dnevno na dane 5-10).

Među novim preporukama za liječenje bolesnika s teškim pneumonija sa septičkim šokom uključuju korištenje aktiviranog proteina C - drotrecogin alfa. Lijek se preporučuje u bolesnika sa septičkim šokom, s ukupnim rezultatom od APACHE II rezultatom iznad 25 godina Najveće smanjenje smrtnosti kod korištenja drotrecogin alfa navedeno u bolesnika s teškim CAP uzrokovane S. Pneumoniae. Osim težini pacijenta APACHE II odgovarajućom indikacija drotrecogin alfa u bolesnika s teškom pneumonija ili septički šok je prisutnost neuspjeha najmanje dva organskih sustava.

Profilaktička terapija LMWH (enoksaparin natrij 40 mg / dan nadroparin kalcija ili 0,4-0,6 ml / dan) u bolesnika s tromboembolijskog ODN smanjuje učestalost od 15 do 5,5%, a sprečava emboličnih komplikacija

S pneumonijom stečenom u zajednici, uporaba takvih lijekova kao što su nistatin, NSAID, antihistaminici nije indicirana.

Koja je prognoza za tešku pneumoniju stečenu u zajednici?

Smrtnost bolesnika s teškom pneumonijom koja je hospitalizirana u zajednici hospitalizirana u ICU je visoka (22-54%). U prospektivnim studijama o prognozi bolesnika s teškom pneumonijom stečenom u zajednici, glavni parametri povezani s nepovoljnom prognozom bili su:

• stariji od 70 godina,
• provodeći mehaničku ventilaciju,
• bilateralna lokalizacija pneumonije,
• bakterijemija,
• sepsa,
• potreba za inotropnom podrškom,
• neučinkovitost pokretanja antibiotske terapije,
• infekcija P. Aeruginosa.

Potvrđeni indeksi PSI, CURB-65 i CRB-65 postali su dobar alat za predviđanje tijeka pneumonije stečene u zajednici. Osim toga, neke jednostavne algoritme i čine ga moguće identificirati pacijente s teškim pneumonija, s povećanim rizikom od smrti, na primjer, prisutnost dva od tri parametra (otkucaja srca> 90 minuti, BP _Syst <80 mm Hg, a LDH> 260 IU / L) povećava rizik od smrti bolesnika šest puta u usporedbi s pacijentima bez tih simptoma.

Pozitivni faktor također utječe na prognozu smrtnosti pacijenata značajno se povećava kod otkrivanja mikroorganizama kao što su S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.