Teška izvanbolnička pneumonija

Upala pluća stečena u zajednici najčešća je zarazna bolest kod ljudi. Učestalost upale pluća stečene u zajednici u Europi kreće se od 2 do 15 na 1000 ljudi godišnje, u Rusiji do 10-15 na 1000 ljudi godišnje. Ta je brojka znatno veća kod starijih pacijenata 25-44 na 1000 ljudi godišnje kod pacijenata starijih od 70 godina i do 68-114 na 1000 ljudi godišnje kod starijih pacijenata u domovima za starije i nemoćne. U Sjedinjenim Državama godišnje se registrira 5-6 milijuna slučajeva upale pluća stečene u zajednici, pri čemu 20% zaraženih zahtijeva hospitalizaciju. Prema grubim procjenama, na svakih 100 slučajeva upale pluća stečene u zajednici (upala pluća stečena u zajednici komplicirana akutnim respiratornim zatajenjem, upala pluća stečena u zajednici komplicirana teškom sepsom ili septičkim šokom), oko 20 pacijenata zahtijeva bolničko liječenje, od čega oko 10% - na odjelima intenzivne njege.

ICD-10 kod

• J13 Pneumonija uzrokovana Streptococcus pneumoniae
• J14 Upala pluća uzrokovana Haemophilus influenzae
• J15 Bakterijska pneumonija, nesvrstana drugdje
  • J15.0 Pneumonija uzrokovana Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonija uzrokovana Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonija uzrokovana Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonija uzrokovana drugim aerobnim gram-negativnim bakterijama
  • J15.7 Pneumonija uzrokovana Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Druge bakterijske pneumonije
  • J15.9 Bakterijska pneumonija neodređene etiologije
• J16.0 Pneumonija uzrokovana Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonija uzrokovana drugim specificiranim patogenima
• A48.1 Legionarska bolest

Procjena težine i rizika smrti kod upale pluća stečene u zajednici

Objektivna procjena težine pacijentovog stanja nužan je alat za određivanje taktike liječenja pacijenata, rješavanje pitanja prijevoza pacijenata, optimalnog mjesta za terapiju pacijenata (specijalizirani odjel, jedinica intenzivne njege itd.), za usporedbu ishoda bolesti ovisno o metodama terapije i kvaliteti pružene skrbi.

Korištenje ljestvica težine pneumonije, kao i preporuke konsenzusnih konferencija respiratornih društava, može značajno smanjiti troškove liječenja i značajno smanjiti neuspjeh liječenja.

Jedna od najčešćih ljestvica za procjenu težine i prognoze pneumonije stečene u zajednici je ljestvica PSI (Pneumonia Severity Index), koju je predložio Fine 1997. godine. Pomoću ovog algoritma moguće je klasificirati pacijente prema postojećim čimbenicima rizika. Prema ovoj ljestvici, glavni kriteriji za težinu pneumonije su dob, istodobna patologija i promjene vitalnih parametara. Međutim, izračun PSI-ja zahtijeva dodatne laboratorijske pretrage, analizu plinova u krvi i rendgensku snimku prsnog koša. Što je veći rezultat, veća je vjerojatnost da je prognoza bolesti loša. Pacijenti u petoj klasi obično imaju tešku pneumoniju i zahtijevaju intenzivnu njegu.

Ljestvica indeksa pneumonije Seventy za procjenu težine pacijenata s izvanbolnički stečenom pneumonijom

Karakteristike pacijenata	Bodovi	Karakteristike pacijenata	Bodovi
Dob muškaraca	Dob u godinama	Frekvencija disanja >30 u minuti	+20
Dob žena	Dob u godinama minus 10	TK <90 mmHg	+20
Boravak u domu za starije osobe	+10	Tjelesna temperatura <36 °C ili >40 °C	+15
Maligni tumori	+30	Hematokrit <30%	+30
Bolesti jetre	+20	PH <7,35	+30
Kongestivno zatajenje srca	+10	Urea >11 mmol/l	+20
Cerebrovaskularne bolesti	+10	Serumski natrij <130 mEq/L	+20
Bolesti bubrega	+10	Hematokrit <30%	+10
Opći cerebralni simptomi	+30	PaO2 <60 mm Hg	+10
Puls >125 otkucaja u minuti	+10	Pleuralni izljev	+10

Mortalitet pacijenata s izvanbolničkom pneumonijom ovisno o procjeni pacijenata na ljestvici indeksa težine pneumonije

Klase rizika	Postići	Smrtnost, %	Mjesto liječenja
Ja	Pacijenti stariji od 50 godina, bez popratnih bolesti i promjena vitalnih znakova	0,1	Ambulantno
Drugi	<70	0,6	Ambulantno
III.	71-90	0,9	Stacionarni
IV.	91-130	9.3	Stacionarni
V	>130	27,0	Stacionarni

Indeks CURB-65 sastoji se od pet parametara (četiri klinička i jedan laboratorijski), za koje je dokazano da imaju visok prognostički potencijal kod upale pluća kod hospitaliziranih pacijenata. Ovi parametri odražavaju dob, akutno sepsu pluća (ARF) i znakove teške sepse ili septičkog šoka. Pacijenti s rezultatom 0-1 smatraju se minimalno rizičnima (stopa smrtnosti od oko 1,5%), dok oni s rezultatom 2 ili 3-5 bodova imaju rizik od smrtnosti od 9 odnosno 22%. Pacijenti s rezultatom 4-5 bodova trebaju se liječiti na jedinici intenzivnog liječenja. Pojednostavljeni indeks CRB-65 (bez uree kao kriterija procjene) također je dobro validiran i ima visoku prognostičku vrijednost. Indeksi CURB-65 i CRB-65 imaju prednosti u odnosu na PSI indeks jer se temelje na težini pneumonije, a ne na komorbiditetima, što izbjegava podcjenjivanje težine upale pluća kod mladih pacijenata ili moguće pogreške zbog neotkrivenih komorbiditeta, a lakše ih je izračunati.

Relativno nedavno predložena je nova skala PS-CURXO-80 temeljena na osam pokazatelja. Prema preliminarnim podacima, ova skala je pouzdaniji alat za određivanje indikacija za hospitalizaciju pacijenata na intenzivnoj njezi od skala PSI i CURB-65.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikacija i definicija

Suvremene klasifikacije dijele upalu pluća u nekoliko skupina ovisno o uvjetima pod kojima se bolest javlja:

• upala pluća stečena u zajednici (stečena izvan medicinskih ustanova),
• nozokomijalna (bolnička) pneumonija (stečena u medicinskim ustanovama),
• aspiracijska pneumonija,
• pneumonija kod osoba s imunodeficijencijskim stanjima.

Ova klasifikacija temelji se na različitim uzročnim čimbenicima upale pluća i različitim pristupima odabiru antibakterijske terapije.

Sve pneumonije stečene u zajednici mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine prema težini:

• upala pluća, koja ne zahtijeva hospitalizaciju (pacijenti s blagom upalom pluća mogu primati terapiju ambulantno, stopa smrtnosti ne prelazi 1-5%),
• upala pluća, koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenata (pacijenti s kroničnim bolestima u osnovi i izraženim kliničkim simptomima, rizik smrtnosti hospitaliziranih pacijenata doseže 12%),
• upala pluća, koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenata na intenzivnoj njezi (pacijenti s teškom upalom pluća stečenom u zajednici, stopa smrtnosti je oko 40%).

Dakle, teška pneumonija stečena u zajednici je pneumonija koju karakterizira visok rizik od smrti i koja zahtijeva liječenje pacijenata na jedinici intenzivnog liječenja.

Glavni znakovi teške upale pluća stečene u zajednici koji određuju odluku o slanju pacijenta na jedinicu intenzivne njege:

• respiratorni neuspjeh,
• teška sepsa ili septički šok,
• Prevalencija plućnih infiltrata na temelju radiografije prsnog koša.

Američko torakalno društvo predložilo je kriterije za tešku upalu pluća stečenu u zajednici, a nova modifikacija kriterija dana je u nastavku (GOBA/ATS, 2007.)

Prisutnost najmanje tri mala ili jednog glavnog kriterija potvrđuje tešku izvanbolničku pneumoniju, tj. pneumoniju koja zahtijeva hospitalizaciju pacijenta na jedinici intenzivnog liječenja.

[ 9 ]

Kriteriji za tešku upalu pluća stečenu u zajednici

Manji kriteriji koji se procjenjuju tijekom hospitalizacije:

• frekvencija disanja >30 u minuti,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mm} Hg st,
• multilobarni infiltrati (prema podacima rendgenske snimke prsnog koša),
• zbunjenost ili dezorijentacija,
• uremija (urea u krvi >20 mg/dL),
• leukopenija (leukociti u krvi <4000 u 1 mm3 ⁾ kao posljedica infekcije,
• trombocitopenija (trombociti u krvi <100/mm3 ⁾,
• hipotermija (tjelesna temperatura <36 °C),
• hipotenzija (sistolički krvni tlak <90 mmHg ili dijastolički krvni tlak <60 mmHg), ako je primjena otopina neophodna.

Glavni kriteriji koji se procjenjuju tijekom hospitalizacije ili tijekom cijele bolesti:

• potreba za mehaničkom ventilacijom,
• septički šok koji zahtijeva vazopresore.

Drugi potencijalni kriteriji uključuju hipoglikemiju (kod pacijenata bez dijabetesa), alkoholizam, hiponatremiju, metaboličku acidozu ili povišene razine laktata, cirozu i aspleniju.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kako se prepoznaje teška upala pluća?

Najčešći simptomi upale pluća stečene u zajednici su:

• kašalj,
• stvaranje sputuma,
• vrućica,
• dispneja,
• bol u prsima,
• zimica,
• hemoptiza.

Manje uobičajeni simptomi:

• glavobolja,
• slabost,
• mialgija,
• artralgija,
• sinkopa,
• proljev,
• mučnina,
• povraćanje.

Fizikalnim pregledom otkrivaju se vrućica, tahipneja, cijanoza, piskanje, tupost na perkusiju, pojačan vokalni fremitus i bronhofonija te znakovi pleuralnog izljeva.

Klasični znakovi pneumokokne pneumonije:

• iznenadni početak (24-48 sati),
• visoka temperatura,
• zimica,
• pleuralna bol,
• odvajanje "zarđalog" sputuma,
• Tijekom pregleda često se otkrivaju labialni herpes, znakovi plućne konsolidacije i krepitus.

Klinička slika pneumonije u starijih bolesnika može se značajno razlikovati od one u mlađih bolesnika. U bolesnika starijih od 75 godina, vrućica i kašalj su odsutni u 15% odnosno 40%. Ponekad su jedini znakovi pneumonije u starijih bolesnika tahipneja, tahikardija i konfuzija (50-75% bolesnika).

Rendgenska snimka prsnog koša je "zlatni standard" za dijagnosticiranje pneumonije. Sindrom lobarne konsolidacije (gusti homogeni infiltrati) sa zračnim bronhogramima tipičan je za pneumoniju uzrokovanu "tipičnim" bakterijama. Bilateralni bazalni intersticijski ili retikulonodularni infiltrati češći su kod pneumonije uzrokovane atipičnim mikroorganizmima. Međutim, rendgenska slika, kao ni klinički podaci, ne omogućuje pouzdano određivanje etiologije pneumonije.

Bez obzira na vrstu uzročnika, upalni proces najčešće zahvaća donje režnjeve pluća. Kod pneumokokne pneumonije komplicirane bakterijemijom najčešće se opaža zahvaćenost nekoliko režnjeva pluća i prisutnost pleuralnog izljeva. Karakteristični radiografski nalazi kod stafilokokne pneumonije su multilobarne lezije, stvaranje apscesa, pneumatokela, spontani pneumotoraks. Za pneumoniju uzrokovanu K. pneumoniae tipičnije su zahvaćenost gornjih režnjeva (obično s desne strane) i uništavanje plućnog parenhima s nastankom apscesa. Nastanak apscesa opaža se i kod pneumonija uzrokovanih anaerobima, gljivicama, mikobakterijama, a praktički se ne susreće kod pneumonija uzrokovanih S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.

Vrlo je rijetko da rendgenske snimke prsnog koša daju lažno negativne rezultate kod pacijenata s upalom pluća:

• u slučaju dehidracije pacijenata,
• u slučaju neutropenije,
• kod pneumocistne pneumonije,
• u ranim fazama bolesti (do 24 sata od razvoja bolesti).

U složenim slučajevima može se izvesti CT prsnog koša, jer je ova metoda osjetljivija.

Laboratorijske metode istraživanja

Laboratorijski testovi na intenzivnoj njezi trebali bi uključivati analizu plinova u arterijskoj krvi i osnovne krvne parametre. Kompletna krvna slika rutinski je dijagnostički test kod pacijenata s upalom pluća. Broj bijelih krvnih stanica veći od 15x10 ⁹ /l snažan je argument u korist bakterijskog podrijetla upale pluća (obično pneumokoknog), iako niže vrijednosti ne isključuju bakterijsko podrijetlo. Obično se provode neki biokemijski testovi (urea, glukoza, elektroliti, markeri jetrene funkcije) kako bi se procijenila težina bolesti i identificirala popratna patologija (bubrežno ili jetreno zatajenje).

C-reaktivni protein ne može se koristiti u diferencijalnoj dijagnostici bakterijske i nebakterijske pneumonije. Njegova razina slabo korelira s njezinom težinom. Ali klinički tijek pneumonije dobro odgovara promjenama u koncentraciji C-reaktivnog proteina. C-reaktivni protein, IL-6 i prokalcitonin imaju neovisnu prognostičku vrijednost.

Mikrobiološka istraživanja

Mikrobiološke studije mogu pomoći u donošenju odluka o liječenju, posebno kod najteže bolesnih pacijenata. Sljedeće mikrobiološke studije preporučuju se za sve pacijente s teškom upalom pluća primljene na jedinicu intenzivne njege:

• krvna slika,
• Bojenje po Gramu i kultura sputuma ili materijala donjih dišnih putova,
• analiza pleuralne tekućine (ako je dostupna),
• proučavanje antigena Legionella spp i S. pneumoniae u urinu,
• proučavanje materijala iz donjih dišnih putova metodom direktne imunofluorescencije za detekciju virusa influence i virusa RS u zimskom razdoblju,
• testiranje materijala donjih dišnih putova PCR-om ili kulturom za otkrivanje Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i Legionella spp. ako su dostupni pouzdani testovi,
• serološke studije za Legionella spp. i atipične patogene inicijalno i dinamički u odsutnosti PCR dijagnostike.

Mikrobiološko testiranje krvi (krv se uzima s dva mjesta) treba provesti prije bilo kakve antibakterijske terapije i što je prije moguće. Sveukupno, pozitivne hemokulture nalaze se u 4-18% slučajeva, a glavni uzročnik je S. pneumoniae.

Uzorak sputuma dobiven dubokim kašljanjem smatra se prikladnim za analizu. Kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji, traheobronhijalni aspirat se koristi za bakteriološki pregled. Negativni rezultati kulture korištenjem ovih metoda dobivaju se u 30-65% svih slučajeva. Određeni problemi povezani su s činjenicom da 10-30% pacijenata s upalom pluća nema sputum, a do 15-30% pacijenata već je primilo antibiotike prije prikupljanja sputuma za analizu.

Ekspresne metode mikrobiološke dijagnostike koriste metode za otkrivanje antigena mikroorganizama u urinu. Trenutno su dostupni testovi za otkrivanje antigena S. pneumoniae i Legionella pneumophila seroskupine 1 (odgovornih za 80% svih slučajeva infekcije legionelom), osjetljivost metoda je 50-84%, a specifičnost je veća od 90%.

PCR se može koristiti kao brza metoda za izolaciju nekih mikroorganizama (klamidije, mikoplazme i legionele) iz sputuma i aspirata. Međutim, ova metoda je slabo standardizirana i interpretacija rezultata može biti teška.

Serološki testovi nisu od pomoći u početnoj procjeni etiološkog uzročnika upale pluća i općenito se ne preporučuju za rutinsku upotrebu. Mogu biti od velike vrijednosti za retrospektivnu analizu. Serološki testovi se obično provode za otkrivanje atipičnih bakterija i uključuju procjenu razine IgG antitijela u parnim serumima (u razmaku od 2-4 tjedna). Povećanje titra hladnog hemaglutinina većeg od 1:64 opaženo je u 30-60% slučajeva kod pacijenata s infekcijom M. pneumoniae. Međutim, ovaj test postaje pozitivan tek nakon tjedan dana od početka bolesti. Također je potrebno oko tjedan dana za postizanje dijagnostičkog titra IgM protiv M. pneumoniae, a oko tri tjedna za postizanje dijagnostičkog titra IgM protiv C. pneumoniae. Detekcija jednog titra IgG protiv Legionella spp. većeg od 1:256 smatra se dovoljnim za otkrivanje akutne infekcije Legionella, ali osjetljivost metode je samo 15%.

Nedostatak analize sputuma i aspirata je kontaminacija uzorka orofaringealnom mikroflorom. Metode poput transtrahealne aspiracije, transtorakalne aspiracije tankom iglom i bronhoskopije sa zaštićenom biopsijom četkice i BAL-om mogu prevladati ovaj nedostatak. Prve dvije metode se gotovo nikada ne koriste u praksi, jer su prilično traumatične i popraćene su razvojem nuspojava. Bronhoskopske metode se koriste uglavnom kod pacijenata s bolničkom upalom pluća, a kod upale pluća stečene u zajednici koriste se samo kod teško bolesnih pacijenata. Prilikom izvođenja zaštićene biopsije četkice, dijagnostički značajnim bakterijskim titrom za dijagnosticiranje upale pluća smatra se broj jedinica koje stvaraju kolonije u 1 ml veći od 10³ ^, a prilikom izvođenja BAL-a - veći od ^10⁴.

Mikrobiologija pneumonije stečene u zajednici

Mikrobiološka identifikacija patogena moguća je samo u 40-60% svih slučajeva pneumonije. Struktura patogena CAP-a, temeljena na rezultatima prospektivnih studija provedenih u Europi, prikazana je u nastavku.

Etiologija pneumonije stečene u zajednici

Pneumonije koje ne zahtijevaju hospitalizaciju	Upala pluća koja zahtijeva hospitalizaciju	Upala pluća koja zahtijeva hospitalizaciju na intenzivnoj njezi
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Zlatni stafilokok
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp.
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negativne bakterije
Virusi (a)	Legionella spp.
	Anazrobes (za aspiraciju)
	Virusi (a)

Napomena a - virusi influence A i B, adenovirusi, respiratorni sincicijski virus, virus parainfluence.

Streptococcus pneumoniae glavni je uzročnik teške izvanbolničke pneumonije (oko 22%), čineći do dvije trećine svih uzroka pneumonije s bakterijemijom. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila i gram-negativne bakterije (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa itd.) također igraju značajnu ulogu u nastanku teške izvanbolničke pneumonije. Infekcije Legionella spp nalaze se uglavnom u regijama s toplom klimom (mediteranske zemlje) i prilično rijetko u sjevernoeuropskim zemljama. Uloga anaerobnih mikroorganizama u nastanku izvanbolničke pneumonije je mala, ali značajno raste kod aspiracijske pneumonije - do 50% svih uzroka. Virusne infekcije uzrokuju oko 5% svih teških izvanbolničkih pneumonija. Virus influence je od primarne važnosti, dok su virusi parainfluence, adenovirusi i respiratorni sincicijski virus od manje važnosti. Virusne pneumonije karakterizira sezonalnost pojavljivanja, uglavnom u jesen i zimu.

Poznavanje epidemioloških čimbenika i geografske situacije može pomoći u sugeriranju etiološkog čimbenika pneumonije stečene u zajednici.

Čimbenici rizika za razvoj vanbolnički stečene pneumonije poznate etiologije

Faktori rizika	Patogeni
KOPB i/ili bronhitis	Haemophilus influenzae, gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavna hospitalizacija	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Nedavno liječenje antibioticima	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa
Manja aspiracija	Mješovita infekcija, anasrobes
Masivna aspiracija	Gram-negativne enterobakterije, Pseudomonas aeruginosa, anaerobi
Gripa	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt sa stokom	Coxiella burnetii
Kontakt s pticama	Klamidija psitaci
Intravenska primjena droga	Staphylococcus aureus (osjetljiv na meticilin ili otporan na meticilin)
Nedavna putovanja na mediteransku obalu	Legionella spp.
Nedavno putovanje na Bliski istok ili jug SAD-a	Histoplasma cAPSulatum
Dugotrajno liječenje glukokortikoidima	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp.

Udio sojeva S. pneumoniae otpornih na penicilin u nekim zemljama prelazi 60%. Prema ruskim studijama, učestalost pneumokoknih sojeva otpornih na penicilin ne prelazi 10%. Pneumokočna otpornost na makrolide u Rusiji također je niska (6-9%), ali istovremeno je otpornost na tetracikline i kotrimoksazol vrlo visoka (30 odnosno 41%).

Faktori rizika za razvoj pneumokokne rezistencije na antibiotike:

• dob pacijenata je starija od 65 godina,
• boravak u staračkim domovima,
• terapija ß-laktamskim antibioticima unutar posljednja 3 mjeseca,
• alkoholizam,
• više komorbiditeta.

Razina otpornosti Haemophilus influenzae na aminopeniciline u našoj zemlji također je niska i ne prelazi 5%, međutim, oko 30% svih sojeva H. influenzae neosjetljivo je na kotrimoksazol.

Liječenje teške upale pluća stečene u zajednici

Ciljevi liječenja

Iskorenjivanje uzročnika, rješavanje kliničke slike pneumonije stečene u zajednici, osiguravanje adekvatne izmjene plinova, terapija i sprječavanje komplikacija.

Antibakterijska terapija

Početna terapija treba biti empirijska. Brzo započinjanje adekvatne antibakterijske terapije najvažnije je jamstvo uspješnog liječenja. Liječenje treba započeti unutar prva 2-4 sata nakon prijema u bolnicu i unutar sat vremena od prijema na jedinicu intenzivne njege.

Početni izbor antimikrobnog lijeka vrši se empirijski (tj. prije dobivanja rezultata mikrobiološkog ispitivanja), budući da:

• U najmanje polovici slučajeva odgovorni mikroorganizam ne može se identificirati čak ni korištenjem najnovijih modernih istraživačkih metoda, a postojeće mikrobiološke metode su prilično nespecifične i neosjetljive,
• Svako odgađanje etiotropne terapije pneumonije prati povećani rizik od komplikacija i smrtnosti od pneumonije, dok pravovremena, pravilno odabrana empirijska terapija može poboljšati ishod bolesti.
• Procjena kliničke slike, radioloških promjena, popratnih bolesti, čimbenika rizika i težine upale pluća u većini slučajeva omogućuje donošenje ispravne odluke o izboru adekvatne terapije.

Adekvatnost početne antibakterijske terapije je neophodna jer su neželjeni ishodi često povezani s neprimjerenom upotrebom antibiotika. Početna empirijska antibakterijska terapija treba uzeti u obzir:

• najvjerojatniji spektar patogena ovisno o težini upale pluća i dodatnim čimbenicima rizika,
• lokalne značajke antibakterijske rezistencije,
• podnošljivost i toksičnost antibiotika za određenog pacijenta.

Kod teške pneumonije, kao početna terapija propisuje se kombinacija cefalosporina treće generacije (ili amoksicilina u kombinaciji s klavulanskom kiselinom) i makrolida. Prema nekoliko retrospektivnih studija, takav terapijski režim može biti popraćen smanjenjem smrtnosti, što se objašnjava ne samo aktivnošću kombinacije lijekova protiv tipičnih i atipičnih mikroorganizama, već i sposobnošću makrolida da smanje proinflamatorni učinak bakterijskih produkata. Alternativni režim je kombinacija cefalosporina treće generacije i respiratornih fluorokinolona. Ako se sumnja na infekciju Legionella spp., tim se lijekovima dodaje parenteralni rifampicin.

Kod pacijenata s teškom izvanbolničkom upalom pluća, identifikacija čimbenika rizika za gram-negativne enterobakterije i/ili P. aeruginosa je ključna jer diktira različitu početnu empirijsku antimikrobnu terapiju. U jednoj studiji, prisutnost tri od četiri čimbenika rizika (KOPB/bronhiektazije, nedavna hospitalizacija, nedavna antimikrobna terapija i sumnja na aspiraciju) prevela se u 50%-tni rizik od zaraze gram-negativnim enterobakterijama ili P. aeruginosa. Infekciju P. aeruginosa treba uzeti u obzir kod pacijenata koji primaju kroničnu terapiju glukokortikoidima (>10 mg prednizolona dnevno) i kod svakog pacijenta s brzo progresivnom upalom pluća koji puši.

Empirijska antimikrobna terapija za pacijente s izvanbolničkom pneumonijom s visokim rizikom od P. aeruginosa trebala bi uključivati cefalosporine treće generacije s antipseudomonasnim djelovanjem (ceftazidim, cefepim) ili karbapeneme (imipenem, meropenem) u kombinaciji s ciprofloksacinom ili aminoglikozidima.

Preporučeni režimi liječenja za pacijente s teškom upalom pluća stečenom u zajednici

Ne postoje faktori rizika za infekciju P. aeruginosa.	IV cefotaksim ili IV ceftriakson ili IV amoksicilin s klavulanskom kiselinom i IV makrolid (azitromicin ili klaritromicin) IV cefotaksim ili IV ceftriakson ili IV amoksicilin s klavulanskom kiselinom i IV respiratorni fluorokinolon (moksifloksacin ili levofloksacin)
Čimbenici rizika za infekciju P. aeruginosa	Antipseudomonasni beta-laktam IV (ceftazidim ili cefepim ili piperacilin/tazobaktam ili imipenem ili meropenem) i fluorokinolon IV (ciprofloksacin ili levofloksacin) Antipseudomonasni beta-laktam IV (vidi gore) i aminoglikozid IV s azitromicinom Antipseudomonasni beta-laktam IV (vidi gore) i aminoglikozid IV s respiratornim fluorokinolonom IV (moksifloksacin ili levofloksacin)

Ako se sumnja na aspiracijsku genezu teške vanbolnički stečene pneumonije, propisuju se amoksicilin s klavulanskom kiselinom, cefoperazon sa sulbaktamom, tikarcilin s klavulanskom kiselinom, piperacilin/tazobaktam, karbapenemi (meropenem, imipenem). Kombinacije različitih uzročnika mogu se naći u 5-38% pacijenata, ali njihov učinak na ishod bolesti još nije utvrđen.

Istodobno, kod pacijenata s teškom izvanbolničkom pneumonijom potrebno je nastojati razjasniti etiološku dijagnozu, budući da takav pristup može utjecati na ishod bolesti. Prednosti "ciljane" terapije su smanjenje broja propisanih lijekova, smanjenje troškova liječenja, smanjenje broja nuspojava terapije i smanjenje potencijala za selekciju rezistentnih sojeva mikroorganizama. Kada se izoliraju specifični patogeni, provodi se odgovarajuće liječenje.

Preporučeni tretman kada se identificiraju specifični patogeni

Pobudivač	Preporučeni tretman
Umjereno otporan Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL	Visoke doze amoksicilina, cefalosporina treće generacije, respiratornih fluorokinolona
Visokorezistentni Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL	Respiratorni fluorokinoloni, vankomicin, linezolid
Staphylococcus aureus osjetljiv na meticilin	Cefalosporini druge generacije, klindamicin, respiratorni fluorokinoloni
Staphylococcus aureus otporan na meticilin	Vankomicin, moguće rifampicin, linezolid
Haemophilus influenzae otporan na ampicilin	Amoksicilin/klavulanat i amoksicilin/sulbaktam, respiratorni fluorokinoloni
Mycoplasma pneumoniae	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Klamidija pneumonije	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin
Legionella spp.	Respiratorni fluorokinoloni, makrolidi, moguće rifampin, azitromicin
Coxiella burnetii	Makrolidi, respiratorni fluorokinoloni
Enterobaktenaceae	Cefalosporini treće generacije, karbapenemi (lijekovi izbora u slučaju producenata beta-laktamaza širokog spektra), inhibitorno zaštićeni beta-laktami, fluorokinoloni
Pseudomonas aeruginosa	Antipseudomonasni beta-laktam i ciprofloksacin ili lefofloksacin
Acmetobacter baumannu	Cefalosporini treće generacije i aminoglikozidi
Burkholderia pseudomallei	Karbapenemi, ceftazidim, fluorokinoloni, kotrimaksazol
Anaerobi (aspiracijom)	Beta-laktami zaštićeni inhibitorima, klindamicin, karbapenemi

Odgovor na antimikrobnu terapiju ovisi o imunološkoj reaktivnosti tijela, težini bolesti, uzročniku i opsegu upale pluća prema radiografskoj slici. Subjektivni odgovor na antibiotsku terapiju obično se opaža unutar 1-3 dana od početka terapije. Objektivni odgovor uključuje procjenu vrućice, kliničkih simptoma, laboratorijskih parametara i radiografskih promjena.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kriteriji za stabilizaciju pacijenta s izvanbolničkom pneumonijom

• tjelesna temperatura <37,8 °C,
• puls <100 u minuti,
• Frekvencija disanja <24 u minuti,
• sistolički krvni tlak >90 mm Hg,
• SaO2 >90% ili _PaO2 >90 mm Hg,
• sposobnost peroralnog uzimanja tekućine i hrane,
• normalno mentalno stanje

Kada se kliničko stanje stabilizira, moguće je prijeći s intravenskih na oralne antimikrobne lijekove. Ovaj pristup se definira kao "stupanjska" terapija ako se koristi isti antibiotik ili kao "sekvencijalna" terapija ako se jedan intravenski antibiotik zamjenjuje drugim oralnim lijekom. Primjena stupanjske ili sekvencijalne terapije može značajno smanjiti troškove liječenja i skratiti trajanje boravka u bolnici. Oralni antibiotik u sekvencijalnoj terapiji mora imati visoku bioraspoloživost.

Trajanje antimikrobne terapije za tešku pneumoniju stečenu u zajednici obično je najmanje 10 dana. Za pneumoniju uzrokovanu unutarstaničnim patogenima, poput Legionella spp., liječenje treba nastaviti najmanje 14 dana. Osim toga, preporučuje se dulje trajanje antimikrobne terapije (14-21 dan) za pacijente s opće upalom pluća uzrokovanom S. aureusom i gram-negativnim bakterijama.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Liječenje sistemskih poremećaja

Antibakterijski lijekovi su osnova terapije za pacijente s upalom pluća, međutim, u situaciji liječenja pacijenata s teškom upalom pluća, liječenje usmjereno na sprječavanje komplikacija upale pluća (respiratorno zatajenje, septički šok itd.) od velike je važnosti.

U slučaju umjerene hipoksemije (SO2 _80-89 %), pod uvjetom da pacijent ima dovoljan respiratorni napor, svijest je očuvana i da se infektivni proces brzo poništava, hipoksemija se može korigirati udisanjem kisika pomoću jednostavne nazalne maske (FiO2 _45-50 %) ili maske s jednokratnom vrećicom (FIO2 75-90%).

Indikacije i pristupi mehaničkoj ventilaciji kod teške vanbolnički stečene pneumonije bez izražene asimetrije između pluća ne razlikuju se značajno od taktike liječenja pacijenata s ARDS-om.

Alternativa tradicionalnoj respiratornoj potpori je NIVL pomoću maski za lice. Prema jednoj studiji, NIVL poboljšava izmjenu plinova kod 75% pacijenata i izbjegava intubaciju dušnika kod 60% pacijenata s izvanbolničkom pneumonijom. Dobar pozitivan učinak NIVL-a postiže se kod pacijenata s KOPB-om koji pate od teške izvanbolničke pneumonije. Potreba za primjenom NIVL-a kod pacijenata s drugim istodobnim patologijama je kontroverzna. Principi korištenja neinvazivne ventilacije isti su kao i u svim ostalim situacijama.

Indikacije za neinvazivnu ventilaciju kod teške pneumonije stečene u zajednici:

• teška dispneja u mirovanju, frekvencija disanja >30 u minuti,
• PaO2 /FiO2 _< 250 _mmHg
• PaCO2 >50 mm Hg ili pH <7,3 _.

Primjena NIV-a kod teške izvanbolnički stečene pneumonije opravdana je kod pacijenata s temeljnom KOPB-om, pod uvjetom da postoji dobra drenaža dišnih putova i u ranim fazama razvoja ARF-a.

Problem pružanja ventilacijske pomoći pacijentima s ARF-om na pozadini jednostranog (asimetričnog) oštećenja pluća posebno je težak. Predloženo je nekoliko pristupa za poboljšanje oksigenacije kod pacijenta s jednostranom pneumonijom:

• upotreba farmakoloških lijekova (almitrin, inhalirani dušikov oksid),
• periodično stavljanje pacijenta na zdravu stranu,
• odvojena ventilacija pluća uzimajući u obzir različitu podložnost i različite PEEP potrebe u zdravim i „bolesnim“ plućima.

Indikacije za neovisnu (odvojenu) ventilaciju pluća:

• hipoksemija refraktorna na visoki FiO2 _i PEEP,
• Pogoršanje oksigenacije i povećanje frakcije šantnog protoka uzrokovano PEEP-om,
• hiperinflacija nezahvaćenog pluća i razvoj kolapsa zahvaćenog pluća,
• značajno pogoršanje hemodinamskog statusa kao odgovor na primjenu PEEP-a.

Ova vrsta ventilacijskog pomagala omogućuje selektivnu primjenu PEEP-a samo u zahvaćenom pluću, čime se smanjuje rizik od barotraume i hemodinamskih poremećaja. Prilikom izvođenja neovisne ventilacije pluća koriste se intubacijske cijevi s dva kanala i dvije napuhane manžete.

Kod pacijenata s teškom sepsom i septičkim šokom, u prvoj fazi terapije propisuju se otopine za nadoknadu volumena cirkulirajuće tekućine (obično koloidi). U nekim slučajevima, primjena otopina može biti dovoljna za ispravljanje poremećaja cirkulacije. Ako su neučinkovite, propisuju se vazopresori. Učinkovitost glukokortikoida kod teške upale pluća stečene u zajednici još nije dokazana. Kod "refraktornog" septičkog šoka, sa sumnjom na insuficijenciju nadbubrežne žlijezde (pacijenti s prethodnim uzimanjem glukokortikoida), mogu se koristiti niske doze glukokortikoida (hidrokortizon 100 mg 3 puta dnevno tijekom 5-10 dana).

Nove preporuke za liječenje teških bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom sa septičkim šokom uključuju primjenu aktiviranog proteina C - drotrekogina alfa. Lijek se preporučuje bolesnicima sa septičkim šokom s ukupnim rezultatom na APACHE II ljestvici većim od 25. Najveće smanjenje smrtnosti pri primjeni drotrekogina alfa uočava se kod bolesnika s teškom izvanbolničkom pneumonijom uzrokovanom S. pneumoniae. Uz težinu bolesnika prema APACHE II, adekvatna indikacija za primjenu drotrekogina alfa kod bolesnika s teškom izvanbolnički stečenom pneumonijom i septičkim šokom je prisutnost zatajenja najmanje dva organska sustava.

Preventivna terapija heparinima niske molekularne težine (enoksaparin natrij 40 mg/dan ili nadroparin kalcij 0,4-0,6 ml/dan) u bolesnika s ARF-om smanjuje incidenciju tromboembolije s 15 na 5,5% i sprječava tromboembolijske komplikacije.

U slučaju pneumonije stečene u zajednici, upotreba lijekova poput nistatina, NSAID-a i antihistaminika nije indicirana.

Kakva je prognoza za tešku upalu pluća stečenu u zajednici?

Mortalitet kod pacijenata s teškom izvanbolničkom pneumonijom hospitaliziranih na jedinici intenzivnog liječenja je visok (22-54%). U prospektivnim studijama posvećenim prognozi pacijenata s teškom izvanbolničkom pneumonijom, glavni parametri povezani s nepovoljnom prognozom bili su:

• dob preko 70 godina,
• provođenje umjetne ventilacije,
• bilateralna lokalizacija pneumonije,
• bakterijemija,
• sepsa,
• potreba za inotropnom podrškom,
• neučinkovitost početne antibiotske terapije,
• Infekcija P. aeruginosa.

Validirani indeksi PSI, CURB-65 i CRB-65 postali su dobar alat za predviđanje tijeka izvanbolničke pneumonije. Osim toga, neki jednostavni algoritmi omogućuju i identifikaciju pacijenata s teškom izvanbolničkom pneumonijom koji imaju povećan rizik od smrti, na primjer, prisutnost dva od tri pokazatelja (HR> 90 u minuti, _sistolički krvni tlak <80 mm Hg i LDH> 260 jedinica/L) povećava rizik od smrti pacijenata šest puta u usporedbi s pacijentima bez ovih znakova.

Uzročni faktor također utječe na prognozu: stopa smrtnosti pacijenata značajno se povećava kada se otkriju mikroorganizmi poput S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.