Odabir lijeka za liječenje osteoartritisa

Farmakoekonomija je znanost čiji je cilj ekonomska evaluacija učinkovitosti troškova i rezultata povezanih s primjenom lijekova. U zapadnoeuropskim zemljama razvija se od 60-ih-70-ih godina 20. stoljeća.

Predmet istraživanja u farmakoekonomiji je:

1. rezultati farmakoterapije, ako je moguće, provođenjem komparativne analize najmanje dva različita režima liječenja (tehnologije),
2. sigurnost i učinkovitost novih lijekova,
3. ekonomski troškovi provođenja farmakoterapije i dijagnostike,
4. farmakoepidemiološka statistika koja odražava odnos između izloženosti lijeku i njegovog profila koristi/rizika tijekom liječenja određene bolesti u određenoj populaciji nakon što je lijek uveden na tržište,
5. podaci iz randomiziranih kliničkih ispitivanja lijeka u skupini pacijenata (populaciji),
6. podaci o farmaceutskoj opskrbi pacijenata, analiza potrošnje i predviđanje potreba za lijekom,
7. potreba za lijekovima (izračunata u apsolutnom i relativnom smislu, kao i u ekonomskim pokazateljima).

Predmeti proučavanja farmakoekonomije su:

1. troškovi (u vrijednosnom smislu) za učinkovitu farmakoterapiju korištenjem različitih tehnologija, gdje je jedna od tehnologija povezana s farmakoterapijom, dok druga može uključivati dodatne terapijske mjere,
2. učinkovitost farmakoterapije izražena u biološkim zdravstvenim parametrima (na primjer, promjene u razini glikemije kod pacijenata s dijabetesom, razina lipida, produljenje života),
3. učinkovitost režima liječenja (utvrđena farmakoepidemiološkim studijama; tijekom promatranja bilježe se i pokazatelji učinkovitosti lijeka i sve uočene nuspojave u populaciji).

Opća struktura ekonomskih troškova bolesti podijeljena je na izravne, neizravne i dodatne.

1. Izravni troškovi uključuju:
   • Troškovi dijagnosticiranja bolesti.
   • Trošak lijeka potrebnog za tijek liječenja.
   • Troškovi laboratorijskih ispitivanja.
   • Troškovi uklanjanja nuspojava lijeka.
   • Cijena po krevetu-danu.
   • Plaće medicinskih radnika.
   • Troškovi dostave lijekova, prehrana pacijenata.
   • Troškovi isplate invalidnine (iz fondova socijalnog osiguranja).
2. Neizravni ili neizravni medicinski troškovi - povezani s ekonomskom štetom od smanjenja vremena zaposlenja pacijenta, njegove prerane smrti. To su troškovi povezani s nemogućnošću građanina tijekom bolesti da bude koristan društvu, da sudjeluje u proizvodnom procesu.
3. Dodatni nematerijalni troškovi povezani s bolešću uzrokovani su psihoemocionalnim iskustvima pacijenta i pogoršanjem kvalitete njegovog života (iz tih razloga teško ih je kvantificirati).

Ekonomski troškovi osteoartritisa su od posebnog interesa zbog visokog medicinskog, socijalnog i ekonomskog opterećenja društva uzrokovanog ovom bolešću (zajedno s reumatoidnim artritisom).

Studija troškova mišićno-koštanih bolesti (artritis) u Sjedinjenim Američkim Državama

Godina	Troškovi za pacijente s artritisom
	Ukupno, milijarde dolara	Izravni, % ukupnih troškova
1992.	64,8	23
1995.	82,4	23,6

Napomena: *59% izravnih troškova odnosilo se na socijalnu skrb pacijenata i posjete medicinskih sestara; 15,5% izravnih troškova odnosilo se na liječenje lijekovima, a većina ih je bila posljedica upotrebe NSAID-a.

Posljednjih godina došlo je do intenzivnog rasta farmakoekonomskih istraživanja, što je povezano s nizom razloga, uključujući: povećanje troškova zdravstvene zaštite, potrebu rješavanja problema liječenja niza bolesti (HIV, rak), pojavu novih tehnologija, poboljšanje kvalitete života, povećanje očekivanog životnog vijeka, kao i hitnu potrebu za analizom omjera troškova i učinkovitosti.

Sljedeće metode farmakoekonomske analize su temeljne za farmakoekonomiju:

1. „Analiza isplativosti“ (CEA) – procjenjuje promjene bilo kojeg parametra koji se mijenja u patofiziološkom stanju, na primjer: pokazatelji krvnog tlaka, kao i smanjenje financijskih troškova.
2. „Analiza troškova i koristi“ (CBA) je ekonomska analiza omjera troškova i koristi, u kojoj se korist dobivena primjenom određenog lijeka izražava u novčanom smislu kroz troškove ako izravne uštede troškova nisu odmah očite.
3. Analiza troškova i korisnosti (CUA) je analiza u kojoj se učinci izražavaju u smislu njihove korisnosti za potrošača, a procjenjuju se troškovi nekog dodatnog povećanja očekivanog životnog vijeka (na primjer, trošak dodatne godine punog života) ili drugi pokazatelj vrijednosti za pacijenta.
4. "Minimiziranje troškova" je procjena smanjenja financijskih troškova liječenja.
5. Analiza odnosa između ekonomskih troškova liječenja i kvalitete života pacijenta, koja se procjenjuje pokazateljem dodatnog broja godina standardne kvalitete života (QALY indeks - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomske procjene mogu se koristiti, posebno, za donošenje odluka o specifičnim tehnologijama (standardima) liječenja, registraciji i kupnji lijeka, određivanju cijena, pri procjeni rezultata kliničkih ispitivanja itd. Dakle, često puni tijek liječenja skupljim lijekom košta pacijenta znatno manje nego pri korištenju jeftinog lijeka, zbog brze i trajne manifestacije terapijskog učinka i smanjenja trajanja hospitalizacije, budući da trošak lijekova iznosi samo 10-20% ukupnih troškova bolnice.

Provođenje stručnih procjena lijekova uključuje procjenu sljedećih parametara:

• Trenutni klinički učinci.
• Učestalost komplikacija.
• Spašene godine života.
• Učestalost invaliditeta prema VTEK izvješćima o nesposobnosti za rad.
• Promjena u kvaliteti života.
• Spašene godine "kvalitetnog" života.
• Zadovoljstvo očekivanja ili preferencija pacijenta (40% se smatra normalnim).
• Sociodemografski pokazatelji.
• Proračunski troškovi.

Dobiveni rezultati interpretiraju se u izračune koji služe kao osnova za izradu popisa vitalnih lijekova i nacionalnih smjernica za liječnike o uporabi lijekova, izradu protokola za liječenje pacijenata, razvoj popisa lijekova i sastavljanje popisa lijekova.

Primjer farmakoekonomske studije je ekonomska evaluacija meloksikama u odnosu na diklofenak, piroksimam i rofekoksib provedena u Velikoj Britaniji, na temelju koje su modelirane terapijske strategije u liječenju osteoartritisa. Analiza troškova i učinkovitosti dvaju tradicionalnih i najčešće propisivanih NSAID-a (diklofenak s modificiranim oslobađanjem i piroksimam) i dvaju novih COX-2 inhibitora (meloksikam i rofekoksib), kao i procjena utjecaja ovih lijekova na proračun nacionalnog zdravstvenog sustava Ujedinjenog Kraljevstva, pokazuje sljedeće.

Sljedeće pretpostavke poslužile su kao osnova za provođenje studije:

• Globalno tržište NSAID-a za liječenje osteoartritisa i reumatoidnog artritisa iznosi 12,1 milijardi dolara;
• Reumatske bolesti jedan su od najčešćih razloga posjeta liječnicima opće prakse i pogađaju jednu od deset osoba diljem svijeta;
• Godine 1998. napisano je 33 milijuna recepata za mišićno-koštane bolesti u vrijednosti od 254 milijuna funti;
• U 1997. godini ukupni trošak artritisa (zbroj izravnih i neizravnih troškova) iznosio je 733 milijuna funti;
• Osteoartritis je najvažniji uzrok invaliditeta, a drugi je po važnosti uzrok teškog invaliditeta nakon kardiovaskularnih bolesti;
• U Ujedinjenom Kraljevstvu svake se godine dijagnosticira 500-600 novih slučajeva osteoartritisa na 250 000 ljudi;
• prevalencija osteoartritisa raste s 2% kod žena mlađih od 45 godina na 30% u dobi od 45-64 godine i do 68% kod žena starijih od 65 godina;
• za muškarce te brojke iznose 3,25 odnosno 58%;
• Utvrđeno je da je oko 50% svih propisanih NSAID-a namijenjeno liječenju boli uzrokovane osteoartritisom, 15% - reumatoidnom artritisu;
• Meloxicam je lansiran na tržište Ujedinjenog Kraljevstva 1996. godine;
• In vitro i eksperimentalne farmakološke studije pokazale su da je meloksikam selektivni inhibitor COX-2;
• Meloxicam uzrokuje manje gastrointestinalnih nuspojava od tradicionalnih NSAID-a poput diklofenaka;
• učinkovitost meloksikama i rofekoksiba jednaka je onoj tradicionalnih NSAID-a;
• Primjena NSAID-a povezana je s nuspojavama koje se kreću od blage dispepsije do ulcerogenih učinaka i njihovih komplikacija u obliku perforacije i krvarenja, kao i komplikacija s strane bubrega, jetre i kardiovaskularnog sustava kod pacijenata s rizikom.

Budući da se podaci o četiri NSAID-a nisu mogli prikupiti tijekom istog vremenskog razdoblja, ispitana su dva razdoblja ispitivanja: 4 tjedna i 6 mjeseci.

Razdoblje istraživanja u trajanju od 4 tjedna. Podaci o meloksikamu, diklofenaku i piroksikamu (učestalost nuspojava i trajanje hospitalizacije tijekom razdoblja od 4 tjedna) temeljili su se na rezultatima dva velika, dvostruko slijepa, randomizirana klinička ispitivanja s paralelnim skupinama, MELISSA i SELECT (meloksikam 7,5 mg uspoređen je s neselektivnim NSAID-ima diklofenak MR - 100 mg i piroksikam - 20 mg). Oba ispitivanja odražavala su analizu propisivanja NSAID-a. U studiji MELISSA, 4635 pacijenata primalo je meloksikam, a 4688 pacijenata diklofenak, dok je u studiji SELECT, 4320 pacijenata primalo meloksikam, a 4336 pacijenata piroksikam. Pacijenti uključeni u ispitivanja bili su stariji od 18 godina i dijagnosticiran im je osteoartritis, koji prvenstveno zahvaća zglobove kuka, koljena, gornjih ekstremiteta i kralježnice u akutnoj fazi.

Razdoblje istraživanja u trajanju od 6 mjeseci. Usporedivi podaci za rofekoksib prikupljeni su tijekom razdoblja od 6 mjeseci. Podaci za rofekoksib i diklofenak dobiveni su iz FDA Medical Advisory Report (Trial 069, n=2812). Podaci za meloksikam u razdoblju od 6 mjeseci temeljili su se na rezultatima dvaju dvostruko slijepih studija koje su koristile lijek u dozi od 7,5 mg (n=169) i u dozi od 15 mg (n=306). Treba napomenuti da je izvješće FDA uključivalo samo podatke o gastrointestinalnim nuspojavama, dok su dva klinička ispitivanja za meloksikam uključivala podatke o svim nuspojavama.

Usporedni podaci o učestalosti razvoja nuspojava (NU) iz probavnog trakta pri uzimanju NSAID-a jakog meloksikama i diklofenaka - (prema MELISSA ispitivanju)

Indikator	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Broj pacijenata koji uzimaju NSAID-ove	35	4688
Broj hospitalizacija zbog neželjenih događaja	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Prosječno trajanje boravka u bolnici zbog neželjenih događaja	1,7 dana	11,3 dana
Ukupan broj dana hospitalizacije zbog neželjenih događaja	5	121
Ukupan broj dana provedenih na jedinici intenzivne njege zbog PE	0	31

Za modeliranje troškova liječenja svakim NSAID-om korišten je model, koji se naziva i „stablo odlučivanja“, uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

1. Čimbenici rizika za razvoj gastrointestinalnih nuspojava uključuju dob, anamnezu peptičkog ulkusa, istodobnu primjenu kortikosteroida i antikoagulanata.
2. Otprilike 25% osoba koje uzimaju NSAID-ove imaju endoskopski potvrđene ulkuse.
3. Iako su ozbiljne nuspojave (čir, krvarenje, perforacija) relativno rijetke, mogu uzrokovati smrt.
4. Svake godine u Sjedinjenim Državama, gastropatija uzrokovana NSAID-ima uzrok je više od 70 000 hospitalizacija i više od 7 000 smrtnih slučajeva.

Iako je incidencija krvarenja, ulceracija i perforacija niska, povezani troškovi mogu biti značajni (laparoskopija 848-1200 funti, endoskopija 139-200 funti, prijem na jedinicu intenzivne njege 910-2500 funti).

Cijena različitih NSAID-a za 28-dnevni tretman

Priprema	Cijena NSAID-a po ciklusu liječenja (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksicam 20 mg	3,95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksib	21,58

Trošak liječenja različitim NSAID-ima po pacijentu

Priprema	Cijena po pacijentu (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksicam 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Napomena: Trošak je izračunat po cijenama iz 1998. godine.

Rezultati 6-mjesečne studije pokazali su da je meloksikam jeftiniji za liječenje (146 funti) od rofekoksiba (166 funti), što je rezultiralo uštedom od 3,33 funte po pacijentu mjesečno. Uzimajući u obzir godišnju potrošnju (broj napisanih recepata) meloksikama, diklofenaka i piroksikama, ukupna ušteda troškova s meloksikamom iznosi više od 25 milijuna funti godišnje.

Godišnja potrošnja različitih NSAID-a (izračunato na temelju broja izdanih recepata)

Priprema	Broj recepata za NSAID propisan za osteoartritis	Tržišni udio NSAID-a prema količini recepata, %
Meloksikam	303 900	7.46
Piroksicam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Od velikog su interesa sažeti podaci iz komparativne farmakoekonomske analize troškova liječenja generičkim i robnim NSAID-ima provedene u Švicarskoj.

Druga studija analizirala je farmakoekonomske pokazatelje 6-mjesečnog liječenja celekoksibom u bolesnika s osteoartritisom i reumatoidnim artritisom u usporedbi s drugim režimima liječenja: referentni NSAID, NSAID + blokator protonske pumpe, NSAID + antagonist H2- _receptora, NSAID + misoprostol, diklofenak / misoprostol. U tu svrhu razvijen je analitički model - Alat za procjenu ishoda liječenja celekoksibom (COMET), koji je omogućio procjenu relativnog utjecaja niza pokazatelja (rizik od komplikacija iz probavnog trakta, učinak doze na trošak liječenja celekoksibom dnevno, trošak liječenja komplikacija, relativni rizik od nuspojava liječenja celekoksibom u usporedbi s drugim NSAID-ima) na očekivane troškove liječenja celekoksibom.

Prosječne doze pojedinačnih NSAID-a i ukupni dnevni troškovi liječenja NSAID-ima

Priprema	Prosječna doza (mg/dan)	Prosječni trošak (švicarski franci) po danu
Generički NSAID-i
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Svi generički NSAID-i		1,49
NSAID-ovi robne marke
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroksikam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9,71	2,04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproksen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikam)	13.3	1,68
Proxen (naproksen)	760	2,53
Svi brendirani NSAID-i		1,87

Očekivani troškovi za 6 mjeseci liječenja celekoksibom i drugim režimima

Uzorak za pečenje	Očekivani troškovi (švicarski franci)
	Apsolutno	Razlika u odnosu na celekoksib
Celekoksib	435,06
NSAID-i	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID-i + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID+H2 RA	1201,09	766,03
NSAID-i + BPN	1414,72	979,66

Napomena: H2 RA- antagonisti H2-receptora, BPN-blokatori protonske pumpe.

Analiza očekivanih troškova ovisno o riziku od razvoja nuspojava iz gastrointestinalnog trakta pokazala je da je liječenje celekoksibom karakterizirano najnižim troškovima; maksimalni očekivani troškovi utvrđeni su pri korištenju kombinacija NSAID-a + misoprostol, NSAID-a + H2 R i NSAID-a + BPN.

Dakle, u usporedbi s drugim režimima liječenja korištenim u ovoj studiji, terapija celekoksibom pokazala je optimalan omjer cijene i učinkovitosti.

Od 1992. do 1995. ukupni troškovi (izravni i dodatni) povećali su se za 27,1%. Od 1988. do 1995. ukupni troškovi povećali su se za 70,6%.

Dakle, prikazani podaci o farmakoekonomiji na primjeru osteoartroze ukazuju na potrebu implementacije ove prakse u Ukrajini. Preliminarna analiza stava reumatologa prema ovom problemu ukazuje na nedovoljnu procjenu važnosti farmakoekonomije u njihovim praktičnim aktivnostima. Prema rezultatima ankete provedene tijekom nastave u školi reumatologa, 34% liječnika prvi put čuje izvješće o farmakoekonomiji, 97% ispitanika koristi farmakoekonomski pristup pri odabiru lijeka u odnosu na financijske mogućnosti pacijenta i smatra potrebnim implementirati iskustvo poznato u svjetskoj praksi u Ukrajini. Međutim, 53% smatra da farmakoekonomiju ne treba uzimati u obzir u praktičnim aktivnostima reumatologa. Daljnje formiranje liječničkog svjetonazora u pitanjima racionalne upotrebe lijeka trebalo bi imati sustavni pristup, koji uključuje i administrativne i obrazovne aktivnosti, počevši od institucija Ministarstva zdravstva i Akademije medicinskih znanosti Ukrajine, pa sve do liječnika u praksi. Naravno, takav rad treba provoditi uzimajući u obzir interese pacijenata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]