Odabir lijeka za liječenje osteoartritisa

Pharmacoeconomics je znanost čiji je cilj ekonomski procijeniti učinkovitost troškova i rezultata povezanih s korištenjem lijekova. U Zapadnoj Europi, ona se razvija od 60-70-ih godina XX stoljeća.

Predmet istraživanja farmakoekonomike su:

1. rezultati farmakoterapije, ako je moguće, komparativna analiza najmanje dva različita režima liječenja (tehnologije),
2. sigurnost i učinkovitost novih lijekova,
3. ekonomski troškovi farmakoterapije i dijagnostike,
4. farmakoepidemiološke statistike koje odražavaju odnos između izloženosti lijeku i njegovog pokazatelja koristi / rizika tijekom liječenja određene bolesti u određenoj populaciji nakon uvođenja lijeka na tržište,
5. podaci randomiziranih kliničkih ispitivanja lijeka u skupini pacijenata (populacija),
6. podaci o farmaceutskoj opskrbi bolesnika, analiza potrošnje i predviđanje potrebe za lijekom,
7. potreba za lijekovima (izračunata u apsolutnom i relativnom, kao iu ekonomskim pokazateljima).

Predmeti studija farmakoekonomije su:

1. troškovi (u parametrima troškova) za učinkovitu farmakoterapiju s različitim tehnologijama, jedna od tehnologija povezanih s farmakoterapijom, a druga mogu uključivati dodatne terapeutske mjere,
2. ef ko jom farmakoterapija, izražen u biološkim parametrima zdravstvene (npr promjena razine glukoze u krvi kod pacijenata s dijabetesom, razina hiperlipidemija, produženje života)
3. Učinkovitost režima liječenja (određena uz pomoć farmakokepidemioloških istraživanja, kada se opaža, bilježe se i učinkovitost lijeka i sve promatrane nuspojave u populaciji).

Ukupna struktura ekonomskih troškova bolesti podijeljena je na izravnu, neizravnu i dodatnu.

1. Izravni troškovi uključuju:
   • Troškovi za dijagnozu bolesti.
   • Trošak lijekova potrebnih za liječenje.
   • Trošak laboratorijskih istraživanja.
   • Troškovi eliminiranja nuspojava lijeka.
   • Trošak noćenja.
   • Plaća medicinskih radnika.
   • Troškovi isporuke lijeka, hrane za pacijenta.
   • Troškovi za isplatu pomoći zbog invalidnosti (iz sredstava socijalnog osiguranja).
2. Neizravni ili posredni medicinski troškovi - povezani s ekonomskom štetom zbog smanjenja vremena zapošljavanja pacijenta, njegove prerane smrti. To je trošak povezan s nemogućnošću građanina u razdoblju bolesti da bude korisno društvu, sudjelujući u proizvodnom procesu. 
3. Dodatni nematerijalni troškovi povezani s tom bolestom su zbog psiho-emocionalnih iskustava pacijenta i pogoršanja kvalitete života (zbog kojih se teško može kvantificirati). 

Ekonomske troškove osteoartritisa su od posebnog interesa zbog visokog socio-ekonomskog i ekonomskog opterećenja društva zbog ove bolesti (zajedno s reumatoidnim artritisom).

Istraživanje izdataka za bolesti mišićno-koštanog sustava (artritis) u SAD-u

Godine	Troškovi za pacijente s artritisom
	Ukupno, milijarde dolara	Izravni,% ukupnih troškova
1992	64,8	23
1995	82,4	23.6

Napomena. * 59% izravnih troškova odnosi se na socijalnu skrb pacijenata i posjet medicinskih sestara; 15,5% izravnih troškova bili su troškovi liječenja, a većina je zbog uporabe NSAID-a.

U posljednjih nekoliko godina došlo je do brzog rasta farmakoekonomskih studija, zbog nekoliko razloga, koji uključuju: rast troškova zdravstvene zaštite, potreba za rješavanje liječenje brojnih bolesti (HIV, rak), nastanak novih tehnologija, poboljšanje kvalitete života i povećati životni vijek, i hitnu potrebu analiziranja omjera trošak / učinkovitost.

Glavne metode za farmakoekonomiju su sljedeće metode farmakoekonomske analize:

1. "Analiza troškovne učinkovitosti" (CEA) - procijeniti promjene u bilo kojem parametru koji se mijenja u patofiziološkom stanju, na primjer: pokazatelji krvnog tlaka, kao i smanjenje financijskih troškova. 
2. Analiza troškova i koristi (Cost-Benefit Analysis, CBA) je ekonomska analiza troškova i koristi u kojoj su koristi koje proizlaze iz korištenja određenog lijeka izražene u novčanom izrazu kroz troškove ako izravna ušteda nije odmah vidljiva.
3. „Cost-program» (troškova komunalnih analiza - CUA) - analiza u kojima su učinci izražava u smislu njihove korisnosti za potrošača, te procjenu troškova nekog dodatnog povećanja životnog vijeka (npr, cijena još jednu godinu punu života) ili neki drugi pokazatelj koji imaju vrijednost za pacijenta.
4. "Minimiziranje troškova" (smanjenje troškova) - procjena smanjenja financijskih troškova liječenja. 
5. Analiza odnosa između ekonomskih troškova liječenja i kvalitete života pacijenta, što se procjenjuje indikatorom dodatnih godina standardne kvalitete života (QALY indeks - Kvaliteta prilagođene životne godine).

Farmakoekonomskih procjena može se koristiti, osobito, da se odlučite na određenu tehnologiju (norme) za obradu, registraciju i kupnju medikamentoznog cijena, u procjeni kliničkih ispitivanja, itd Dakle, često puni tijekom liječenja skuplje košta lijek pacijentu je mnogo jeftinije od low-cost droga, zbog brzog i ustrajnog manifestacije terapijskog učinka i smanjenje duljine hospitalizacije, jer je cijena lijekova je samo 10-20% od ukupnih troškova u bolnicama.

Provođenje stručnih procjena lijekova uključuje procjenu sljedećih parametara:

• Neposredni klinički učinci.
• Učestalost komplikacija.
• Spasio godina života.
• Učestalost invalidnosti koju je WTEC poslao o nesposobnosti za rad.
• Promjena u kvaliteti života.
• Spremljene godine "kvalitetnog" života.
• Zadovoljstvo bolesnikovih očekivanja ili preferencija (40% se smatra normom).
• Socio-demografski pokazatelji.
• Proračunski troškovi.

Rezultati se interpretiraju u kalkulacijama koje služe kao osnova za izradu popisa vitalnih lijekova i nacionalnih smjernica za liječnike o korištenju lijekova, pripremi evidencija pacijenata, razvoj formulacija lijekova i sastavljanje popisa formata.

Primjer farmakoekonomskih studija može se provesti u Velikoj Britaniji ekonomskoj ocjeni meloksikam u odnosu na diklofenak, piroksikam i rofekoksib, na temelju koje su po uzoru terapijske strategije u liječenju osteoartritisa. Analiza troškova / učinkovitosti dvaju tradicionalnih i najčešće propisane NSAR (diklofenaks prilagođenim oslobađanjem i piroksikam) i dvije nove COX-2 inhibitori (Rofecobix i meloksikama), kao i procjenu utjecaja tih lijekova na državnog proračuna za sustav zdravstvene skrbi u Velikoj Britaniji pokazuje sljedeće.

Osnova za proučavanje bili su sljedeći preduvjeti:

• globalno tržište za NSAID za liječenje osteoartritisa i reumatoidnog artritisa je 12,1 milijarde dolara;
• Reumatske bolesti jedan su od najčešćih uzroka liječenja liječnika opće prakse i utječu na svakih deset ljudi u svijetu;
• 1998. Godine izdano je 33 milijuna recepata za iznos od 254 milijuna funti sterilnih za mišićno-koštani poremećaji;
• u 1997. Godini ukupni trošak artritisa (zbroj izravnih i neizravnih troškova) iznosio je 733 milijuna funti sterlinga;
• osteoartritis je najvažniji uzrok invalidnosti, drugi samo za kardiovaskularne bolesti kao uzrok teške invalidnosti;
• 250 000 ljudi u Velikoj Britaniji dijagnosticira se svake godine s 500-600 novih slučajeva osteoartritisa;
• prevalencija osteoartritisa povećava se od 2% žena - do 45 godina do 30% u dobi od 45-64 godine i 68% - preko 65 godina;
• kod muškaraca ove brojke iznose 3,25 i 58%;
• utvrđeno je da je oko 50% svih propisanih NSAID-a namijenjeno liječenju boli zbog osteoartritisa, 15% za reumatoidni artritis;
• meloksikam je 1996. Godine ušao u UK tržište;
• u in vitro studijama i eksperimentalnim farmakološkim istraživanjima utvrđeno je da je meloksikam selektivni inhibitor COX-2;
• meloksikam uzrokuje manje nuspojava iz probavnog trakta u usporedbi s tradicionalnim NSAID-om, kao što je diklofenak;
• učinkovitost meloksikama i rofekoksiba je ekvivalentna onoj konvencionalnih NSAID-a;
• primjena NSAID povezana s nuspojavama koje se kreću od blagog do dispepsija stupnjeva ulcerogeno djelovanje i njegovih komplikacija kao što su perforacije i krvarenja, kao i komplikacija iz bubrega, jetre i kardiovaskularnog sustava kod pacijenata s rizikom.

Budući da se podaci o četiri NSAR-a nisu mogli prikupljati u istom vremenskom razdoblju, ispitivana su 2 perioda testiranja od 4 tjedna i 6 mjeseci.

4 tjedna ispitnog razdoblja. Podaci za meloksikam, piroksikam i diklofenak (incidenciju nuspojava i trajanja hospitalizacije za period od 4 tjedna), na temelju rezultata 2 randomizirana, dvostruko slijepa velika uključuje paralelno skupina kliničkih pokusa Melissa i SELECT (usporedbi meloksikam 7,5 mg do neselektivnih NSAID diklofenaka MR - 100 mg i piroksikam - 20 mg). Oba testa pokazala su analizu oznake NSAID. U studiji na 4635 bolesnika primljenih Melissa meloksikam i diklofenak-4688, A 4320 studija dobila SELECT meloksikam i 4336 - piroksikam. Uključeno u suđenju, pacijenti su bili u dobi od 18 godina ili stariji su s osteoartritisom dijagnoze, uglavnom utječu kuka, koljena i zglobova, zglobovi gornjih ekstremiteta i kralježnice u akutnoj fazi.

6-mjesečno razdoblje ispitivanja. Prikupljeni su usporedivi podaci o rofecoxibu tijekom 6 mjeseci. Podaci o rofekoksibu i diklofenaku dobiveni su iz izvješća medicinskih savjetnika FDA (test 069, n = 2812). Podaci za 6 mjeseci na meloksikamu temelje se na rezultatima dviju dvostrukih slijepih ispitivanja primjenom lijeka u dozi od 7,5 mg (n = 169) i doza od 15 mg (n = 306). Treba imati na umu da izvješće FDA sadrži samo podatke o nuspojavama probavnog trakta, dok su dva klinička ispitivanja meloksikama - podaci o svim štetnim nuspojavama.

Usporedni podaci o incidenciji nuspojava (PE) iz probavnog trakta tijekom unosa jakih meloksikama i diklofenaka - (prema MELISSA testu)

Pokazatelj	Meloksikam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Broj pacijenata koji uzimaju NSAID	35	4688
Broj hospitalizacija zbog nuspojava	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Prosječna hospitalizacija zbog nuspojava	1,7 dana	11,3 dana
Ukupan broj dana hospitalizacije zbog nuspojava	5	121
Ukupan broj dana provedenih u reanimacijskom odjelu zbog PE-a	0	31

Za modeliranje troškova liječenja za svaki NSAID, korišten je model, koji se naziva i stablo odluke, uzimajući u obzir sljedeće čimbenike:

1. Čimbenici rizika za nuspojave iz probavnog trakta uključuju starost, prisutnost peptičkog ulkusa u anamnezi, istodobna primjena GCS i antikoagulanata.
2. Oko 25% ljudi koji uzimaju NSAID-ove endoskopski su potvrdili ulkus.
3. Iako su ozbiljne nuspojave (ulkus, krvarenje, perforacija) relativno rijetke, mogu biti uzrok smrti.
4. Svake godine u Sjedinjenim Državama, gastropatije inducirane NSAID-om razlog su za više od 70.000 hospitalizacija i uzrokuju više od 7.000 smrtnih slučajeva.

Iako je incidencija krvarenja, ulceracija i perforacija je niska, zbog njihove cijene mogu biti značajne (laparoskopija - 848-1200 funti, endoskopija - 139-200 funti, hospitalizacija u jedinici intenzivne njege - 910 £ 2,500).

Trošak raznih NSAID-ova za liječenje u trajanju od 28 dana

Lijek	Trošak NSAID-a za liječenje (funti sterlinga)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksikam 20 mg	3.95
Meloksikam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

Troškovi liječenja s različitim NSAIDs po jedan pacijent

Lijek	Trošak po bolesniku (funti sterling)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikam 20 mg	35
Meloksikam 7,5 mg	30

Napomena. Trošak je izračunat 1998. Godine.

Rezultati 6-mjesečnih studija pokazali su da je trošak liječenja meloksikama manji (£ 146 funti) u usporedbi s rofecoxibom (£ 166), što dovodi do uštede od 3,33 funti sterlinga po pacijentu mjesečno. Uzimajući u obzir godišnju potrošnju (broj propisanih zapisa) meloksikama, diklofenaka i piroksikama, ukupna ušteda troškova meloksikama je više od 25 milijuna funti godišnje.

Godišnji unos različitih NSAID-ova (izračunat na temelju broja napisanih recepata)

Lijek	Broj propisa koji se propisuju za NSAID za OA	Udio NSAID tržišta prema broju recepata,%
Mcloksikam	303900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
Diklofenak	1184900	29.09

Od velikog su interesa generalizirani podaci švicarske komparativne farmakoekonomijske analize troškova liječenja s generičkim i brandiranim NSAID-ovima.

U drugoj studiji farmakoekonomskih parametri analizirani 6 mjeseci tretmana s celekoksiba pacijenata sa osteoartritisom i reumatoidnim artritisom, u usporedbi s drugim shemama terapiji: referentna NSAID, inhibitori NSAID + protonske pumpe, NSAID antagonista + H ₂ receptor antagonisti, NSAID + mizoprostol, diklofenak / mizoprostol. U tu svrhu razvili analitički model - što celekoksib Ishod alat za mjerenje Evaluacija ( komet), što nam je omogućilo procijeniti relativni utjecaj niza pokazatelja (rizik od razvoja komplikacija iz probavnog trakta, učinak doze na trošak liječenja celekoksib dnevno, trošak liječenja komplikacija, relativni rizik od strane učinci liječenja celekoksib u usporedbi s drugim NSAR) na očekivanih troškova liječenja celekoksib.

Prosječne doze pojedinačnih NSAID-a i ukupni dnevni troškovi liječenja NSAR-a

Lijek	Prosječna doza (mg / dan)	Prosječni troškovi (švicarski franci) po danu
Generic NSAIDs
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofen	1206	1.34
Flurbiprofcn	193	1.60
Svi NSAID su općenito		1.49
NSAID s markom
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1.55
Tilur (acemetacin)	143	2.03
Aulin (nimesulid)	198	1.24
Felden (piroksikam)	24.2	1.65
Dušik (larythulid)	222	1.3
Mobicox (meloksikam)	9.71	2.04
Lidija (etodolak)	636	2.81
Apranaks (naproksen)	996	2.85
Indocid (indometacin)	116	0.93
Ticolyl (tenoksikam)	13.3	1.68
Proxen (naproksen)	760	2.53
Svi NSAID s markom		1.87

Očekivani troškovi 6-mjesečnog liječenja celekoksibom i ostalim režimima

Shema pečenja	Očekivani troškovi (švicarski franci)
	Apsolutan	Razlika u odnosu na celekoksib
Celekoksib	435,06
NPVP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostol	521,95	86,89
NSAID + misoprostol	1.033,63	598,57
NSAID + H 2 -Ra	1.201,09	766,03
NFIP + BPN	1.414,72	979,66

Napomena. H ₂ -RA- antagonista H2 receptora, blokatori BPN protonske pumpe.

Analiza očekivanih troškova, ovisno o riziku nuspojava iz probavnog trakta, pokazala je da je liječenje celekoksibom najmanje skupo; maksimalni očekivani troškovi su detektirane kombinacijom NSAID + mizoprostol, NSAID + H ₂ -P + NSAID i BPN.

Dakle, u usporedbi s drugim režimima liječenja korištenih u ovoj studiji, optimalni omjer troškovne učinkovitosti zabilježen je s terapijom celekoksiba.

Od 1992. Do 1995. Godine ukupni troškovi (izravni i dodatni) porasli su za 27,1%. Od 1988. Do 1995. Godine, ukupni troškovi porasli su za 70,6%.

Stoga, prikazani podaci o farmakoekonomiji s primjerom osteoartritisa svjedoče o potrebi uvođenja ove prakse u Ukrajinu. Preliminarna analiza stava reumatologa na ovaj problem ukazuje na nedovoljnu procjenu važnosti farmakoekonomije u njihovim praktičnim aktivnostima. Prema istraživanju koje je proveo u školi reumatologa učionica, 34% liječnika prvi čuti izvješće o farmakoekonomike, 97% ispitanika koristi farmakoekonomskih pristup pri odabiru lekartsva u odnosu na financijskim mogućnostima pacijenta i razmotriti potrebu za uvođenjem u Ukrajini, poznat u svijetu iskustva. Međutim, 53% smatra da farmakoekonomija ne treba uzeti u obzir u praksi reumatologa. Daljnje formiranje doktora filozofije na racionalno korištenje lijeka treba imati sustavan pristup koji uključuje i upravne i prosvjetne mjere, počevši od Ministarstva zdravstva i medicinskih znanosti Ukrajine institucija, a završava s zdravstveni djelatnici. Bez sumnje, takav se rad treba provesti uzimajući u obzir interese bolesnika.

[1], [2], [3], [4]