Odabir pacijenata za transplantaciju jetre

Transplantacija jetre je indicirana za pacijente s nepovratnim, progresivnim oštećenjem jetre, kada nema alternativnih metoda liječenja. Pacijent i njegovi rođaci trebaju biti svjesni složenosti operacije i biti spremni za moguće teške komplikacije ranog postoperativnog razdoblja i za cjeloživotnu imunosupresivnu terapiju.

Selekcija pacijenata za operaciju je osobito teška zbog nedostatka donora. Provodi ga Odbor za odabir pacijenata za transplantaciju. Zbog ozbiljnosti stanja, potencijalni primatelji su podijeljeni na niske, umjerene i visoke rizične skupine. Nažalost, kako se očekuje operacija, stanje bolesnika može se pogoršati, što uzrokuje prijelaz na skupinu s većom rizikom. U bolesnika koji pripadaju skupini niskog rizika (ambulantno), rezultati liječenja su mnogo bolji, a trošak je manji nego kod visokorizičnih bolesnika koji zahtijevaju intenzivnu terapiju tijekom procesa čekanja.

U SAD-u broj pacijenata kojima je potrebna transplantacija jetre raste, ali broj donatora varira neznatno. Broj pacijenata uključenih u listu čekanja transplantacije jetre sada premašuje broj operacija provedenih tijekom godine. Pacijenti s niskim rizikom mogu pričekati donatorski organ za 6-12 mjeseci. Pacijent s fulminantnom insuficijencijom jetre (FPN) može ga čekati samo 4 dana. Pacijenti s rijetkim skupinama krvi AB (III) i AB (IV), koji su rijetki u ABO sustavu, najduže su preostali u redu. Prikladan donator za djecu može se naći vrlo rijetko, što je pridonijelo razvoju metode transplantacije podijeljene jetre.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Potencijalni primatelji za transplantaciju jetre

U Europi se ažuriraju apsolutne indikacije za transplantaciju jetre. Glavna naznaka za operaciju je ciroza, uključujući primarnu bilijarnu cirozu (PBC). Češće su počeli djelovati pacijenti s akutnim i subakutnim zatajivanjem jetre i atresijom žučnog trakta, au bolesnika s transplantacijom karcinoma jetre rjeđe.

Ciroza jetre

Pitanje mogućnosti obavljanja transplantacije jetre treba razmotriti u svim pacijentima s terminalnom fazom ciroze. Teško je utvrditi optimalno vrijeme za operaciju. U bolesnika koji su u stanju umiranja, šanse za uspjeh su minimalne, a pacijenti koji dugo mogu voditi relativno normalan životni stil, operacija nije potrebna.

Indikacije za operaciju su povećanje protrombinskog vremena (PV) za više od 5 sekundi, smanjenje razine albumina manja od 30 g / l i otporno na terapiju ascitesima. Indikacija je krvarenje iz varikoznih dilatačnih jednjaka u odsustvu učinka konzervativne terapije, uključujući skleroterapiju. Trošak transplantacije jetre ne značajno premašuje troškove produženog konzervativnog i kirurškog liječenja komplikacija kao što su krvarenje, koma i ascites.

Operacija kod ovih bolesnika povezana je s visokim rizikom zbog poremećaja u sustavu zgrušavanja krvi i prisutnosti portalne hipertenzije, što dovodi do velikog gubitka krvi. Uz cirozu jetre, operacija je tehnički složenija, posebno kada je jetra malena i teško je ukloniti. Preživljavanje u svim oblicima ciroze gotovo je jednako.

[7], [8], [9]

Kronični autoimuni hepatitis

Transplantacija jetre se provodi u fazi ciroze, kao i sa izraženim nuspojavama kortikosteroidne terapije, kao što je osteoporoza i recidivirajuće infekcije. Nakon transplantacije, bolest jetre se ne ponavlja (vidi poglavlje 17).

Preživljavanje među 9966 bolesnika s cirozom jetre, akutnim zatajivanjem jetre i rakom jetre (podaci iz Europskog registra transplantacija jetre, 1993)

Dijagnoza	Godišnja stopa preživljavanja,%	Dvogodišnja stopa preživljavanja,%	Trogodišnja stopa preživljavanja,%
Ciroza jetre	80	73	71
Akutno zatajenje jetre	60	56	54
Rak jetre	64	42	36

Bolesti u kojima postoji potreba za transplantacijom jetre

ciroza

• kriptogeni
• Autoimmunnyi
• Hepatitis B (HBV-DNA-negativan)
• Hepatitis D
• Hepatitis C
• alkoholičar

Kolestatska bolest jetre

• Primarna bilijarna ciroza
• Atresija žučnog trakta
• Primarni sklerozni kolangitis
• Sekundarni sklerozni kolangitis
• Bolest graft versus host
• Kronično odbacivanje jetre
• Sarcoidoza jetre s sindromom kolestaze
• Kronične reakcije na lijekove (rijetke)

Primarni metabolički poremećaji

Fulminantni zatajenje jetre

Maligni tumori

• Hepatocelularni karcinom
• Epithelioid hemangiendothelioma
• hepatoblastom

Ostale bolesti

• Badda-Chiari sindrom
• Sindrom tankog crijeva

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantacija za kronični virusni hepatitis

Transplantacija jetre izvedena za akutni fulminantni hepatitis (A, B, D i E) nije praćena reinfekcijom transplantata zbog vrlo male razine viremije. Međutim, kod kroničnog hepatitisa, graft je vrlo često podložan ponovnoj infekciji.

Hepatitis B

Rezultati transplantacije jetre u bolesnika s kroničnim hepatitisom B su nezadovoljavajući, vjerojatno zbog izvanhepatičke replikacije virusa, posebno kod monocita. Godišnja stopa preživljavanja iznosi 80%, ali stopa preživljavanja od 2 godine iznosi samo 50-60%. Transplantacija bi trebala biti izvedena samo ako nema serumskog HBV DNA i HBeAg. U HBV pozitivnim pacijentima, tijek perioda nakon transplantacije je obično teška, s progresivnim tijekom bolesti; U 2-3 godine, ciroza jetre ili ciroze i raka se razvija. Kada se ponovno implantira, remisija je još kraća i brzo zamijenjena recidivom i zatajenjem jetre.

U razdoblju nakon transplantacije može razviti teškog fibrozna kolestatske hepatitis s balonom degeneracija stanica jetre, te mat ostakljeni hepatocitima. To može biti zbog visoke ekspresije virusnih antigena u citoplazmi na pozadini imunosupresije. HBV ponekad može dati citopatski učinak. Pokušaji za sprečavanje ponovne zaraze presadaka terapiju interferonom (IFN) za uglavnom su bili neuspješni. Dugotrajno korištenje anti-HBV imunoglobulina smanjuje vjerojatnost povratne infekcije u bolesnika HBV-DNA-pozitivne, ako je uveden na bespechonochnom fazi operacije, a onda svaki dan za tjedan dana, a zatim svaki mjesec za 1 godinu, a možda i duže. Ovo je vrlo skupe metode prevencije. Uvođenje lamivudina prije i nakon transplantacije može spriječiti ponovnu infekciju. Ganciklovir može smanjiti replikaciju HBV-a. U transplantiranoj jetri može se razviti hepatocelularni karcinom.

Hepatitis D

Nakon transplantacije jetre u hepatitisu D gotovo se uvijek opaža infekcija transplantata. U transplantiranoj jetri može se otkriti HDV-RNA i HDAg, te u serumu - HDV-RNA. Hepatitis se razvija samo s ko-infekcijom ili superinfekcijom s HBV.

HBV je potisnut HDV-om, a infekcija HDV-om može smanjiti učestalost recidiva hepatitisa B. Općenito, preživljavanje nakon transplantacije jetre kod pacijenata zaraženih HDV-om je visoka. Godišnja stopa preživljavanja je 76%, a dvogodišnja stopa preživljavanja je 71%.

Hepatitis C

Terminalni stupanj hepatitisa C sve više služi kao pokazatelj transplantacije jetre; Trenutno, u trećini bolesnika, operacija se obavlja upravo u vezi s tim stanjem.

Gotovo svi pacijenti nakon transplantacije ponovno infekcije donorskog organa. Izvor reinfekcije je organizam domaćin jer je genotip virusa prije i nakon transplantacije sličan. Čimbenici koji utječu na učestalost recidiva uključuju genotip 1b. Bolest se može prenijeti iz anti-HCV-pozitivnog donora. Trenutno, ovaj put infekcije se opaža rjeđe u vezi sa screeningom donora za HCV. Unatoč velikoj transfuzi krvi, vjerojatnost transfuzije HCV pozitivne krvi i razvoj hepatitisa C nije se povećala.

Godišnje, dvogodišnje i trogodišnje preživljavanje pacijenata s dobrom funkcijom transplantacija je visok, au bolesnika s cirozom jetre 94, 89 i 87%.

Nakon transplantacije, čak iu odsutnosti histoloških znakova hepatitisa, postoji 10-struko povećanje razine HCV-RNA u serumu. Češće, aktivnost procesa ovisi o količini kortikosteroida i drugih kemoterapijskih lijekova koji se primjenjuju.

Reinfekcija se češće primjećuje nakon višestrukih epizoda odbacivanja.

Hepatitis transplantata ima drugačiju težinu. Tipično, blagi tečaj i visoka preživljavanja su karakteristični. Međutim, dulji follow-up pokazuje povećanje broja pacijenata koji razvijaju kronični hepatitis i cirozu. Postojanje HCV može uzrokovati ozbiljnu štetu transplantaciji, osobito s genotipom lb virusa.

Liječenje interferonom daje samo privremeni učinak i može povećati učestalost odbacivanja presatka. Kombinirani tretman s interferonom i ribavirinom izgleda učinkovitiji; poboljšava se histološka slika tkiva jetre i smanjuje učestalost odbacivanja donorskog organa.

Neonatalni hepatitis

Ova bolest nepoznate etiologije popraćena je žuticom, razvojem hepatitisa velikih stanica i rijetkim slučajevima zatajenja jetre, koja zahtijeva presađivanje jetre, što dovodi do liječenja.

Alkoholna bolest jetre

U zapadnim zemljama, ti pacijenti čine većinu među onima koji trebaju transplantaciju jetre.

[16], [17], [18], [19], [20]

Kolestatska bolest jetre

Terminalna faza bolesti bilijarnog trakta, koja se obično nastavlja s lezijom malih intrahepatičnih žučnih kanala, povoljna je indikacija za transplantaciju jetre. Funkcija hepatocita obično traje dulje vrijeme, a lako je odabrati optimalno vrijeme za operaciju. U svim pacijentima jetre postoje znakovi široko rasprostranjene bilijarne ciroze, često u kombinaciji s nestankom žučnih kanala ( sindrom nestanka žučnih kanala).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Primarna bilijarna ciroza

Godišnja stopa preživljavanja nakon transplantacije jetre prelazi 75%. Opisana opažanje kada je više od primarne bilijarne ciroze i primarna plućna hipertenzija izvedena transplantacija organa (jetra tri, pluća i srce), s dobrim rezultatima kod 7 godina.

Atresija extrahepatičnih žučnih kanala

Ova bolest je znak za transplantaciju jetre kod djece u 35 do 67% slučajeva. Rezultati operacije su dobri, a uz visoku stopu preživljavanja, opažen je normalan fizički i mentalni razvoj.

Prema istraživačima iz Pittsburgha, razdoblje praćenja za 12 od 20 djece nakon transplantacije jetre bilo je od 1 do 56 mjeseci, od čega 19% zahtjeva ponovni presađivanje i 37% u raznim rekonstruktivnim operacijama. Prema drugoj studiji, u skupini od 36 djece, čija je srednja dob u vrijeme transplantacije jetre bila 30 mjeseci, trogodišnja stopa preživljavanja bila je 75%.

Prethodna operacija Kasaija komplicira implementaciju transplantacije i povećava broj komplikacija.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajilov sindrom

Transplantacija jetre se provodi samo u slučajevima teške bolesti. Istodobna kardiopulmna bolest može biti uzrok smrti, pa je potrebno temeljito preoperativno ispitivanje.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Primarni sklerozni kolangitis

Sepsis i prethodne kirurške intervencije na žučnim kanalima otežavaju obavljanje transplantacije jetre. Ipak, rezultati transplantacije su dobri, godišnja stopa preživljavanja je 70%, a stopa preživljavanja od 5 godina je 57%. Cholangiocarcinoma je komplikacija koja značajno smanjuje očekivano trajanje života. Najčešći uzrok smrti je rak debelog crijeva.

Histiocitoza, uzrokovana proliferacijom Langerhansovih stanica, čini 15-39% slučajeva sklerozirajućeg holangitisa. Rezultati transplantacije jetre s ovom bolešću pokazali su se dobrim.

Druge kolestatske bolesti u terminalnoj fazi

Transplantacija je izvedena na primatelja koštane srži, koja je razvila cirozu zbog bolesti transplantata ("graft-versus-host" (GVHD). Ostale rijetke indikacije za operaciju uključuju sarkoidozu jetre s sindromom holestaze i kronične reakcije na lijekove (na primjer, toksični učinak aminazina).

Primarni metabolički poremećaji

Presađena jetra zadržava svoju inherentnu metaboličku aktivnost. U svezi s tim, transplantacija jetre provodi se u bolesnika s defektima funkcije jetre, što dovodi do kongenitalnih metaboličkih poremećaja. U pacijenata koji pate od ovih bolesti jetre, transplantacija daje dobre rezultate. Prilikom odabira bolesnika, uzmite u obzir prognozu bolesti i vjerojatnost razvijanja u dugoročnim primarnim tumorima jetre.

Indikacije za transplantaciju jetre u metaboličkim poremećajima:

1. terminalnoj fazi bolesti jetre ili prekanceroznim uvjetima,
2. značajne extrahepaticne manifestacije.

Ukupna stopa preživljavanja za razdoblje promatranja od više od 5,5 godina iznosi 85,9%.

Nedostatnost alfa-antitripsina

Ovo je najčešći metabolički poremećaj, što je znak za transplantaciju jetre. Ozbiljna oštećenja jetre opažena je samo u malom broju bolesnika, ali velika čvorova ciroza se razvija oko 15% prije nego što dostigne dob od 20 godina. Komplikacija je hepatocelularni karcinom. Nakon transplantacije jetre, razina a1-antitripsina u plazmi se normalizira i oštećenja pluća stabiliziraju. Teške promjene u plućima su kontraindikacija kirurškim zahvatima, ako istodobno s transplantacijom jetre nema plana transplantacije pluća.

Wilsonova bolest

Transplantacija jetre treba provesti u bolesnika s kliničkim znakovima fulminantnog hepatitisa u mladih bolesnika s teškom jetrenom dekompenziranom ciroze i odsutnosti učinka 3 mjeseca adekvatne terapije penicilamin je i penicilamin su učinkovito liječiti pacijente u slučaju teških dekompenziranom bolesti nakon prekida. Godišnja stopa preživljavanja nakon transplantacije jetre iznosi oko 68%. Razmjena bakra je normalizirana.

Neurološke manifestacije riješene su različitim frekvencijama

Transplantacija jetre u metaboličkim poremećajima

End-stage bolest jetre ili pretancerozni uvjeti

• Nedostatnost a1-antitripsina
• Wilsonova bolest
• tyrosinemia
• galaktozemija
• Bolesti akumulacije glikogena
• Protoporfyryya
• Hemochromatoza je neonatalna
• beta talasemija
• Cistična fibroza
• Bolest Bylera

Značajni extrahepatični poremećaji

• Oksalaturia primarne tip I
• Homozigotna hiperkolesterolemija
• Kriegler-Nayarov sindrom
• Primarni poremećaji u sustavu koagulacije krvi (čimbenici VIII, IX, protein C)
• Nedostaci ciklusa sinteze ureje
• Nedostaci u mitohondrijskom respiratornom lancu
• Primarna obiteljska amiloidoza

Bolesti akumulacije glikogena

Transplantacija jetre uspješno se provodi s glikogenazama tipa I i IV; dok pacijenti žive do odraslog stanja.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galaktozemija

Mali broj pacijenata s kasno dijagnosticiranom bolesti ima progresivni razvoj ciroze u djetinjstvu i mladoj dobi. Takav pacijent pokazuje transplantaciju jetre.

Protoporfyryya

Ova bolest može dovesti do terminalne faze ciroze, što je znak za transplantaciju jetre. U postoperativnom razdoblju visoka razina protoporfirina zadržana je u eritrocitima i u izmetu, tj. Bolest se ne izliječi.

Tyrosinemia

Transplantacija jetre radikalna je metoda liječenja, potrebno je provesti u ranoj fazi bolesti, prije razvoja hepatocelularnog karcinoma.

Neonatalna hemokromatoza

Neonatalna hemochromatosis može brzo dovesti do smrti. On je manifestacija nekoliko bolesti. Rezultati transplantacije su dvosmisleni.

Beta talasemija

Postoji izvješće o kombiniranom presađivanju srca i jetre kod odraslog bolesnika s homozigotnom beta-talasemijom u terminalnoj fazi zatajenja organa uzrokovanih preopterećenjem željeza.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Cistična fibroza

Transplantacija jetre naznačena je dominantnom ozljedom jetre. Komplikacije mogu biti infekcija uzrokovana Pseudomonas spp. i Aspergillus spp. Moguće je poboljšati funkciju pluća nakon transplantacije.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Bolest Bylera

Ova obiteljska bolest, koja se javlja kod intrahepatične kolestaze, dovodi do smrti od ciroze ili zatajenja srca. Transplantacija jetre, izvedena s cirozom, dovodi do normalizacije niže koncentracije apolipoproteina A1 u serumu.

Oksalaturiya

Primarna vrsta oksalaturiya I uzrokovan nedostatak enzima koji se nalazi u peroksisom alaninglioksalataminotransferazy korekcija istovremeno transplantaciju jetre i bubrega. Funkcija srca je obnovljena. Možda se transplantacija jetre treba obaviti prije razvoja oštećenja bubrega.

Homozigotna hiperkolesterolemija

Transplantacija jetre dovodi do smanjenja razine lipida u serumu za 80%. Obično je također potrebno provesti transplantaciju srca ili koronarni zaobilaznica.

Kriegler-Nayarov sindrom

Transplantacija jetre je indicirana za prevenciju neuroloških komplikacija, kada je razina serumskog bilirubina vrlo visoka i nije kontrolirana fototerapijom.

Primarni poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi

Transplantacija jetre izvodi na krajnjim fazama ciroza, virusni hepatitis, koji se pojavio ishod ili C Kao rezultat, održava normalne krvi faktora VIII i IX i hemofilija suhe. Nedostatak proteina C je korigiran.

Nedostatak enzima ciklusa sinteze ureje

Transplantacija je provedena s nedostatkom ornitin karbamoiltransferaze, budući da su enzimi za sintezu ureje lokalizirani prvenstveno u jetri. Nije lako donijeti odluku o potrebi transplantacije jetre, jer u nekim bolestima povezanim s kršenjem ciklusa sinteze ureje ostaje normalna kvaliteta života.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Nedostaci u mitohondrijskom respiratornom lancu

Ovi nedostaci nalaze se u srcu bolesti jetre kod novorođenčadi, a manifestiraju se hipoglikemijom i hiperlactacidemijom koja nastaje nakon ingestije. Transplantacija jetre dovela je do liječenja takve djece.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Primarna obiteljska amiloidoza

Transplantacija jetre provodi se s neizlječivom polineuropatijom. Stupanj poboljšanja neuroloških simptoma nakon operacije je drugačiji.

Fulminantni zatajenje jetre

Indikacije za transplantaciju jetre su fulminantnog hepatitisa, Wilsonova bolest, akutna masna jetra trudnica, predoziranje lijekova (na primjer, paracetamol), hepatitis uzrokovana lijekovima (npr uzrokovana prihvat isoniazidom i rifampicinom).

Maligni tumori

Rezultati transplantacije u bolesnika s malignim tumorima jetre su loši, usprkos pažljivoj preoperativnoj isključenosti extrahepatičnog širenja tumora. U bolesnika s rakom, operativna smrtnost je niska, ali dugoročno opstanak je najgori. Obično je uzrok smrti karcinomatoza. Tumor se ponavlja u 60% slučajeva, što može biti posljedica upotrebe imunosupresiva kako bi se spriječilo odbacivanje.

Perioperativni opstanak je 76%, ali godišnja stopa preživljavanja iznosi samo 50%, a preživljavanje od 2 godine je 31%. Bez obzira na vrstu tumora za koju je izvedena transplatacija jetre, stopa preživljavanja od 5 godina je 20,4%. Takvi rezultati opravdavaju provedbu transplantacije.

Hepatocelularni karcinom

Veličina tumora ne smije biti veći od 5 cm. U slučaju transplantacije multifokalne lezije proizvedene u prisutnosti do tri tumora žarišta veličine ne veće od 3 cm. U vrijeme transplantacije, važnu ulogu igraju laparoskopiju, oplemenjuje stadij bolesti [118]. Prisutnost čak i mikroskopske invazije krvnih žila s tumorom povećava učestalost recidiva i smrtonosnosti. Preoperativna kemoterapija ili kemoterapija mogu odgoditi pojavu recidiva.

Preživljavanje u 2 godine iznosi 50%, dok je za bolesti koje nisu povezane s malignim tumorima 83%. S tim u vezi, postavlja se pitanje je li transplantacija donorske jetre opravdana u bolesnika s malignim tumorima.

Transplantacija može biti poželjna za resekciju s povremenim otkrivanjem malih tumora kod pacijenta s kompenziranom cirozom jetre.

Fibrolamelarni karcinom

Tumor je lokaliziran u jetri, a ciroza je odsutna. Ovi bolesnici su najprikladniji "kandidati" za transplantaciju kod svih pacijenata s malignim tumorima jetre.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epithelioid hemangiendothelioma

Ovaj tumor je predstavljen s više žarišnih lezija oba režnja jetre, razvijajući se na pozadini nepromijenjene parenhima. Tijek bolesti je nepredvidljiv, a vjerojatnost recidiva je 50%. Prisutnost metastaza nije kontraindikacija operacije i ne korelira preživljavanje. Transplantacija jetre može biti uspješna.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastom

Kao rezultat transplantacije, 50% pacijenata živi 24-70 mjeseci. Loši prognostički znakovi su mikroskopska invazija krvnih žila i anaplasia epitela s extrahepaticnom diseminacijom.

Apodoma jetre

Transplantacija se ponekad provodi kao palijativna intervencija čak iu prisutnosti sekundarnih lezija tumora.

Transplantacija kompleksa trbušnih organa s malignim tumorima u desnom gornjem kvadrantu abdomena

Većina organa podrijetlom iz embrijskog prednjeg crijeva, uključujući jetru, duodenum, gušteraču, želudac i tankog crijeva, uklanjaju se. Zbog upotrebe moćnih imunosupresiva, donorske limfoetetske stanice cirkuliraju bez da uzrokuju kliničke znakove GVHD-a i postanu intrinsične primatelju; čime se sprečava odbacivanje. Transplantacija kompleksa organa teško je opravdana, budući da pacijenti obično umiru od recidiva tumora.

Holangiokarcinoma

Rezultati transplantacije s ovom bolešću su nezadovoljavajući jer se tumor obično ponavlja, a očekivani životni vijek ne doseže 1 godinu.

[88], [89], [90],

Badda-Chiari sindrom

Unatoč slučajevima uspješne transplantacije jetre, ponavljanje tromboze je visoka, posebno u sindromu Budd Chiari, koji se razvio kao rezultat mijeloproliferativne bolesti.

[91], [92], [93]

Sindrom tankog crijeva

Kompleksna transplantacija tankog crijeva i jetre izvodi pacijenti s sindromom kratkog crijeva s sekundarnim oštećenjem jetre.

Transplantacija jetre je također naznačena u cističnoj fibrozi s istodobnom cirozom jetre i Niemann-Pickovom bolešću kod odraslih osoba.