Odvajanje mrežnice - Preventivni tretman

Suze mrežnice

Kada su uvjeti povoljni za odvajanje mrežnice, svaki prijelom se smatra opasnim, ali neki su posebno opasni. Glavni kriteriji za odabir pacijenata za preventivno liječenje su: vrsta prijeloma, druge značajke.

Vrsta prekida

• Rupture su opasnije od rupa jer su praćene dinamičkom vitreoretinalnom trakcijom.
• Velike rupture su opasnije od malih zbog povećanog pristupa subretinalnom prostoru.
• Simptomatske rupture su opasnije od onih otkrivenih slučajno, jer su praćene dinamičkom vitreoretinalnom trakcijom.
• Gornje retinalne pukotine su opasnije od donjih jer se retinalna tekućina može brže kretati.
• Ekvatorijalni prijelomi su opasniji od onih u području nazubljene linije i često su komplicirani odvajanjem mrežnice.
• Subkliničko odvajanje mrežnice uključuje pukotinu okruženu vrlo malom količinom SRH. U nekim slučajevima, SRH se može proširiti i odvajanje mrežnice postaje "kliničko" u vrlo kratkom vremenu.
• Pigmentacija oko rupture ukazuje na to da proces traje već dugo vremena s niskim rizikom od razvoja odvajanja mrežnice.

Ostale značajke

1. Afakija je faktor rizika za odvajanje mrežnice, posebno ako je tijekom operacije došlo do gubitka staklastog tijela. Iako relativno sigurne, male periferne okrugle rupice nakon operacije katarakte mogu u nekim slučajevima izazvati odvajanje mrežnice.
2. Kratkovidnost je glavni faktor rizika za odvajanje mrežnice. Kratkovidne frakture zahtijevaju pažljivije praćenje od nekratkovidnih fraktura.
3. Jedno oko s rupturom treba pažljivo pratiti, posebno ako je uzrok gubitka vida u drugom oku bilo odvajanje mrežnice.
4. Nasljednost ponekad igra ulogu; pacijente sa suzama ili degenerativnim promjenama, u čijoj obitelji postoje slučajevi odvajanja mrežnice, potrebno je posebno pažljivo pratiti.
5. Sistemske bolesti s povećanim rizikom od razvoja odvajanja mrežnice uključuju Marfanov sindrom, Sticklerov sindrom i Ehlers-Danlosov sindrom. Ovi pacijenti imaju lošu prognozu za razvoj odvajanja mrežnice, stoga je profilaktičko liječenje indicirano za bilo kakve prijelome ili distrofije.

Klinički primjeri

• U slučaju opsežnih ekvatorijalnih prijeloma u obliku slova U praćenih subkliničkim odvajanjem mrežnice i lokaliziranih u gornjem temporalnom kvadrantu, indicirano je profilaktičko liječenje bez odgađanja, budući da je rizik od progresije do kliničkog odvajanja mrežnice vrlo visok. Prijelom se nalazi u gornjem temporalnom kvadrantu, pa je moguće rano propuštanje SRH u makularnu regiju;
• U očima sa simptomatskim, akutnim odvajanjem stražnjeg staklastog tijela, opsežni prijelomi u obliku slova U u superotemporalnom kvadrantu zahtijevaju hitno liječenje zbog visokog rizika od progresije do kliničkog odvajanja mrežnice;
• u slučaju rupture s "kapicom" koja prelazi preko krvne žile, liječenje je indicirano zbog činjenice da stalna dinamička vitreoretinalna trakcija križajuće krvne žile može dovesti do ponovljenih krvarenja u staklastom tijelu;
• ruptura sa slobodno plutajućim "poklopcem" u inferotemporalnom kvadrantu, otkrivena slučajno, prilično je sigurna, budući da nema vitreoretinalne trakcije. U nedostatku drugih čimbenika rizika, profilaktičko liječenje nije potrebno;
• Pukotina u obliku slova U u donjem dijelu, kao i pukotina okružena pigmentom, otkrivena slučajno, klasificiraju se kao dugoročne promjene s niskim rizikom;
• Degenerativna retinoshiza, čak i ako postoje prekidi u oba sloja, ne zahtijeva liječenje. Iako je ova promjena duboki defekt senzorne mrežnice, tekućina u "shizis" šupljini je obično viskozna i rijetko se pomiče u subretinalni prostor;
• Dva mala asimptomatska otvora u blizini nazubljene linije ne zahtijevaju liječenje; rizik od odvajanja mrežnice izuzetno je nizak, budući da se nalaze u podnožju staklastog tijela. Takve promjene nalaze se kod oko 5% svjetske populacije;
• Male rupice u unutarnjem sloju retinoshize također predstavljaju izuzetno nizak rizik od odvajanja mrežnice, budući da ne postoji veza između staklaste šupljine i subretinalnog prostora.

Periferne retinalne distrofije koje predisponiraju na odvajanje mrežnice

U odsutnosti pridruženih ruptura, rešetkasta distrofija i distrofija u obliku puža ne zahtijevaju profilaktičko liječenje osim ako ih prati jedan ili više čimbenika rizika.

• Odvajanje mrežnice u drugom oku je najčešći pokazatelj.
• Afakija ili pseudofakija, posebno ako je potrebna stražnja laserska kapsulotomija.
• Kratkovidnost visokog stupnja, posebno ako je popraćena izraženom "rešetkastom" distrofijom.
• Utvrđeni slučajevi odvajanja mrežnice u obitelji.
• Sistemske bolesti za koje se zna da predisponiraju razvoj odvajanja mrežnice (Marfanov sindrom, Sticklerov sindrom i Ehlers-Danlosov sindrom).

Metode liječenja

Odabir metode

Preventivne metode liječenja uključuju: krioterapiju, lasersku koagulaciju procjepnom lampom, lasersku koagulaciju s indirektnom oftalmoskopijom u kombinaciji sa sklerokompresijom. U većini slučajeva izbor se vrši ovisno o individualnim preferencijama i iskustvu, kao i dostupnosti opreme. Osim toga, uzimaju se u obzir sljedeći čimbenici.

Lokalizacija distrofija

• U slučaju ekvatorijalnih distrofija mogu se provesti i laserska koagulacija i krioterapija.
• U slučaju postekvatorijalnih distrofija, indicirana je samo laserska koagulacija ako nema konjunktivalnih rezova.
• Kod distrofija u blizini "nazubljene" linije indicirana je krioterapija ili laserska koagulacija pomoću indirektnog oftalmoskopskog sustava, u kombinaciji s kompresijom. Laserska koagulacija pomoću sustava procjepne lampe u takvim je slučajevima teža i može dovesti do neadekvatnog liječenja baze rupture u obliku slova U.

Prozirnost medija. Kada je medij mutan, krioterapiju je lakše izvesti.

Veličina zjenice. Krioterapiju je lakše izvoditi s malim zjenicama.

Krioterapija

Tehnika

• anestezija se provodi štapićem natopljenim otopinom ametokaina ili subkonjunktivalnom injekcijom lidokaina u kvadrantu distrofije;
• kod postekvatorijalnih distrofija može biti potrebno napraviti mali konjunktivalni rez kako bi se vrhom bolje doseglo potrebno područje;
• Tijekom indirektne oftalmoskopije, vrši se nježna kompresija bjeloočnice vrhom nastavka;
• distrofični fokus je ograničen na jedan red kriokoagulanata; učinak je završen kada mrežnica postane blijeda;
• Kriotip se uklanja tek nakon potpunog odmrzavanja, budući da prerano uklanjanje može uzrokovati rupturu koroide i krvarenje iz koroide;
• Na oko se stavlja zavoj 4 sata kako bi se spriječio razvoj kemoze, a pacijentu se savjetuje da se tjedan dana suzdrži od značajne tjelesne aktivnosti. Otprilike 2 dana zahvaćeno područje je blijedo zbog edema. Nakon 5 dana počinje se pojavljivati pigmentacija. U početku je blaga; kasnije postaje izraženija i povezana je s različitim stupnjevima korioretinalne atrofije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Moguće komplikacije

• Kemoza i edem očnih kapaka su česte i bezopasne komplikacije.
• Prolazna diplopija ako je ekstraokularni mišić oštećen tijekom kriokoagulacije.
• Vitreit može nastati zbog izloženosti širokom području.
• Makulopatija je rijetka.

Razlozi za neuspjehe

Glavni razlozi neuspješne prevencije: neadekvatan tretman, stvaranje nove rupture.

Neadekvatan tretman može biti uzrokovan sljedećim razlozima:

• Nedovoljno ograničenje rupture tijekom laserske koagulacije u dva reda, posebno u bazi rupture u obliku slova U, najčešći je uzrok neuspjeha. Ako je najperiferniji dio rupture nedostupan za lasersku koagulaciju, krioterapija je neophodna.
• Nedovoljno blisko postavljanje koagulanata tijekom koagulacije opsežnih ruptura i pukotina.
• Nedovoljna ekscizija dinamičke vitreoretinalne trakcije s opsežnim U-oblikovanim pukotinom s umetanjem eksplantata i neuspjelim pokušajem upotrebe eksplantata u oku sa subkliničkim odvajanjem mrežnice.

Stvaranje novog jaza moguće je u zonama:

• Unutar ili blizu zone koagulacije, često zbog prekoračenja njegove doze, posebno u području "rešetkaste" distrofije.
• Na mrežnici koja izgleda „normalno“ unatoč adekvatnom liječenju distrofije koja je predisponira za rupturu, što je jedno od ograničenja preventivnog liječenja.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prekršaji koji ne zahtijevaju sprječavanje

Važno je znati sljedeće periferne retinalne distrofije koje nisu opasne i ne zahtijevaju preventivno liječenje:

• mikrocistična degeneracija - mali mjehurići s nejasnim rubovima na sivkasto-bijeloj pozadini, što mrežnici daje zadebljan i manje proziran izgled;
• „pahuljice snijega“ – sjajne, žućkasto-bijele mrlje koje su difuzno raspršene po periferiji fundusa. Područja gdje se otkrivaju samo distrofije tipa pahuljica snijega su sigurna i ne zahtijevaju liječenje;

Međutim, distrofija pahuljice smatra se klinički važnom jer je često popraćena rešetkastom distrofijom, distrofijom puževih tragova ili stečenom retinoshizom, kao što je ranije spomenuto.

• Distrofija kaldrme karakterizirana je diskretnim žućkasto-bijelim žarištima lokalizirane korioretinalne atrofije, koja se, prema nekim podacima, normalno nalazi u 25% očiju;
• saćasta ili retikularna degeneracija - promjena povezana sa starenjem koju karakterizira fina mreža perivaskularne pigmentacije koja se može protezati do ekvatora;
• Druze ili koloidna tijela predstavljena su malim blijedim nakupinama, ponekad s hiperpigmentacijom na rubovima.
• Perioralna pigmentna degeneracija je promjena povezana sa starenjem koju karakterizira traka hiperpigmentacije duž "dentatne" linije.